Romatoid Artritli Hastalarda ‹kinci Basamak ‹laç
Kullan›m Sürelerinin Toplam Hastal›k Sürelerine
Oranlar› ve ‹laçlar›n Kesilme Nedenleri
The Ratio of Second-Line Drug Usage Time to Disease Duration and Reasons for
Drug Cessation in Rheumatoid Arthritis Patients
Ö Özzeett
A
Ammaaçç:: Romatoid artritli (RA) hastalarda tedavideki amaç hastal›k aktivi-tesini kontrol alt›na almaya yönelik ilaçlar› (DMARD) kullanarak eklem hasar›n› ve özürlülü¤ü minimuma indirmektir. Ancak bu ilaçlar›n etki ve yan etki profilleri ilaç kullan›m›n› s›n›rland›rabilmektedir.
G
Geerreeçç vvee YYöönntteemm:: Bu çal›flmada 85 RA'l› hastan›n DMARD kullanma ora-n›, ilaç kullanma süresinin (ay) toplam hastal›k süresine (ay) bölünmesiy-le % (yüzde) olarak hesaplanm›fl; ilaçlar›n yan etkibölünmesiy-leri ve ilaç kesilme ne-denleri sorgulanm›flt›r.
B
Buullgguullaarr:: Hastal›k süresince en uzun kullan›lan ilaç sulfasalazin (%27) olarak bulunmufltur. Sülfasalazin ve antimalaryaller en fazla etkisizlik (s›ras›yla %35,7, %47,8), metotreksat gastrointestinal intolerans› (%36,4), siklosporin nefrotoksisite (%71,4), leflunomid hematolojik yan etki ve hepatotoksisite (%37,5), alt›n preperatlar› yeni ilaçlar›n ç›kmas› (%70,8) nedeniyle kesilmifltir.
S
Soonnuuçç:: RA tedavisinde etkinin maksimum, yan etkinin minimum oldu¤u ilaçlara halen ihtiyaç duyulmaktad›r.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52:158-62 A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr: Romatoid artrit, hastal›k modifiye edici ilaçlar, yan etki
S
Suummmmaarryy
O
Obbjjeeccttiivvee:: The aim in the treatment of rheumatoid arthritis (RA) is to reduce disability and articular destruction to a minimum with the help of disease modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs). However, their efficacy and side effects profile may limit the usage of these drugs.
M
Maatteerriiaallss aanndd MMeetthhooddss:: In this study, DMARDs usage ratio was calculated by dividing total drug usage time (month) by disease duration (month). The side effects and reasons for drug cessation were investigated in 85 RA patients.
R
Reessuullttss:: Sulfasalazine was determined as the drug used for the longest period (27%) during the disease duration. Sulfasalazine and antimalarial drugs were stopped for their ineffectiveness at rates of 35.7% and 47.8%, respectively. Methotrexate was stopped for gastrointestinal intolerance (36.4%), cyclosporin for nephrotoxicity (71.4%), leflunomide for hematologic side effects and hepatotoxicity (37.5%), and gold salts due to unavailability (70.8%).
C
Coonncclluussiioonn:: Drugs having maximum efficacy and minimum side effects are still needed in rheumatoid arthritis treatment.
Turk J Phys Med Rehab, 2006;52:158-62 K
Keeyy WWoorrddss:: Rheumatoid arthritis, disease modifying anti-rheumatic drugs, side effects
Reyhan TUNCAY, Emel EKfi‹O⁄LU, Eda GÜRÇAY, Aytül ÇAKCI
Sa¤l›k Bakanl›¤› D›flkap› Y›ld›r›m Beyaz›t E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, Ankara, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Eda Gürçay, Sa¤l›k Bakanl›¤› Ankara D›flkap› Y›ld›r›m Beyaz›t E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, Ankara, Türkiye Tel.: 0312 307 05 05 Faks: 0312 213 98 96 E-posta: dredagurcay@gmail.com KKaabbuull TTaarriihhii:: Ekim 2006
G
Giir
riifl
fl
Romatoid artrit (RA), etiyolojisi belli olmayan, simetrik, eroziv sinovit ile karakterli, kronik, progresif, sistemik, otoimmun bir has-tal›kt›r (1-4).
RA tedavisi, semptomlar› gidermeye yönelik non-steroid
anti-inflamatuvar ilaçlar (NSA‹‹) ve steroidlerin yan›s›ra, hastal›k ak-tivitesini kontrol alt›na almaya yönelik ilaçlar (DMARD) ile fizik teda-vi ve rehabilitasyon uygulamalar›ndan oluflur. RA tedateda-visinde kulla-n›lan DMARD'lar yaln›zca a¤r› ve özürlülü¤ü azaltmay›p; ayn› za-manda eklem hasar›n›n›n ilerlemesini yavafllatarak RA'ya ba¤l› ola-rak uzun dönemde geliflen sosyal ve ekonomik kay›plar› azaltabilir
(5,6). DMARD'lar›n bu etkilerine ra¤men klinik ve gözlemsel çal›fl-malar bu ilaçlar›n ço¤unlukla 2-3 y›l içinde kesildi¤ini göstermekte-dir (7). Özellikle uzun dönemde tedaviye cevap elde edilememesi; hastal›k aktivitesinin artmas› ve hastal›¤›n ilerlemesinin kontrol al-t›na al›namamas› ilaç kesilmesi problemlerine neden olmaktad›r (5). Ayr›ca ilaç tedavisi s›ras›nda ortaya ç›kan yan etkilerde bu du-rumun artmas›na katk›da bulunmaktad›r (8).
Bu çal›flman›n amac›; klini¤imizde takip edilen RA'l› hastalarda her bir DMARD'›n kullan›m süresinin, toplam hastal›k süresine ora-n›n› belirlemek, ilaca ba¤l› yan etkileri ve ilaçlar›n kesilme nedenle-rini ortaya koymakt›r.
G
Ge
er
re
eç
ç v
ve
e Y
Yö
ön
ntte
em
m
SB Ankara D›flkap› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon poliklini¤ine Eylül 2002-Ocak 2004 tarihleri ara-s›nda baflvuran, 1987 American College of Rheumatology (ACR) (9) kriterlerine göre RA tan›s› alm›fl, takipte olan 18 yafl›ndan bü-yük 85 hasta ard›fl›k olarak çal›flmaya al›nd›. Hastalar›n yafl, cinsi-yet, meslek, hastal›k süresi (y›l) kaydedildi.
Hastalar›n geçmiflte ve halen kulland›klar› DMARD'lar› kullanma süreleri (ay) sorguland›. Her hasta için bu ilaçlar› kullanma oran›; ilaç kullan›m süresinin (ay), toplam hastal›k süresine (ay) bölünmesiyle yüzde (%) olarak hesapland›. Kombine tedavi alan hastalarda kulla-n›lan DMARD'lar süre ve yan etki aç›s›ndan ayr› ayr› sorguland›.
‹laç kesilme öyküleri ve yan etkiler hasta ile yüzyüze görüflme yöntemi ile hastalar›n bildikleri kadar söyledikleri ile elde edildi (örne¤in hepatotoksisite; karaci¤er testlerim yükseldi veya ilaç kara-ci¤erime dokundu, hematolojik yan etki; kan›mda düflme oldu, nefro-toksisite; böbrek testlerim bozuldu). Kesilme nedenleri etkisizlik, re-misyon, gastrointestinal (G‹S) intolerans›, G‹S kanama, hematolojik yan etki, hepatotoksisite, akci¤er (AC) toksisitesi, nefrotoksisite, göz toksisitesi, yeni ilaçlar›n ç›kmas›, allerji ve di¤er olarak grupland›r›ld›.
‹statistik sonuçlar› gruplar normal da¤›l›ma uymad›¤› için or-tanca, 25. ve 75. yüzdelik dilim olarak, di¤er sonuçlar say› ve yüz-de fleklinyüz-de verildi.
B
Bu
ullg
gu
ulla
ar
r
Hastalar›n 72'si (%84,7) kad›n, 13'ü (%15,3) erkekti. Yafl ortala-mas› 49,32±11, 80 y›l, hastal›k süresi ortalaortala-mas› 17,75±6,3 y›l idi. Hastalar›n 69'u (%81,2) ev han›m›, 13'ü (%15,3) emekli, 3'ü (%3,5) çal›fl›yordu. Hastalar›n e¤itim durumlar› incelendi¤inde %84,7'si-nin okuma yazmas›n›n olmad›¤›, ilkokul öncesi veya ilkokul mezu-nu olduklar› dikkati çekmekte idi (Tablo 1).
Hastalar›n kulland›¤› ilaçlar›n da¤›l›m› Tablo 2'de sunuldu. RA tedavisinde kulland›klar› ilaçlar›n kullan›m süresi oranlar› hesap-land›¤›nda hastal›k süresince en uzun süre kulland›klar› DMARD'›n sülfasalazin (SAZ) (%27) oldu¤u bulundu. Tüm DMARD'lar›n kulla-n›m oran› ortanca, 25. ve 75. yüzdelik dilim de¤erleri Tablo 3'de be-lirtildi. DMARD tedavisinin kesildi¤i hastalar›n kesilme nedenleri Tablo 4'de sunuldu. Baz› hastalar›n ilaçlar›n›n kesilmesinde birden fazla faktörün etkili odu¤u görüldü.
SAZ kullanan 76 hastan›n 26's›nda (%34,2) ilaç kesilmiflti. ‹laç ke-silmesinin nedenleri s›kl›k s›ras›yla ilaç etkisizli¤i (%35,7), G‹S intole-rans› (%17,9) ve hematolojik yan etki (%14,3) olarak tespit edildi.
Metotreksat (MTX) kullanan 70 hastan›n 19'unda (%27,1) teda-vi kesilmiflti. MTX kesilmesi için en s›k rastlanan neden %36,4 ile G‹S intolerans› olarak saptand›.
Antimalaryallerle tedavi görmüfl 49 hastan›n 23'ünde (%46,9) ilaç kesilmiflti. Kesilme nedenleri 11 hastada (%47,8) ilaç etkisizli¤i, 4 hastada (%17,4) göz toksisitesi, 4 hastada (%17,4) G‹S intoleran-s› ve 4 hastada (%17,4) allerji fleklinde belirlendi.
Siklosporin kullanan 12 hastan›n 7'sinde (%58,3) ilaç kesilmifl-ti, nedenleri 5'inde (%71.4) ilaç nefrotoksisitesi, 2'sinde (%28,6) etkisizlik olarak kaydedildi.
Leflunomid (LEF) kullanan 23 hastadan 8'inde (%34,7) olan ilaç kesilme sebepleri: 3 hastada (%37,5) hematolojik yan etki, 3 hastada (%37,5) hepatotoksisite, 1'inde (%12,5) allerji, 1'inde (%12,5) di¤er nedenler olarak s›ralan›yordu.
Halen alt›n preparatlar› kullanan yoktu, ancak daha önce kulla-n›p b›rakan 24 hasta vard›. Hastalardan 17'si (%70,8) yeni ilaçlar ç›k-t›¤› için ilaçlar›n›n de¤ifltirildi¤ini bildirirken, 5'i (%20,8) etkisizlik, 1'i (%4,2) remisyon, 1'i (%4,2) G‹S intolerans› geliflti¤ini ifade etti.
Tedavi süresine ba¤l› yan etki s›kl›¤› incelendi¤inde; SAZ için al-lerji, G‹S kanama, G‹S intolerans› ve hematolojik yan etkinin erken dönemde ortaya ç›kt›¤›, hepatotoksisitenin geç dönemde, ilaç
etki-E
E¤¤iittiimm dduurruummuu NN %%
Okuma yazma yok 25 29,4
‹lkokul öncesi 8 9,4 ‹lkokul mezunu 39 45,9 Ortaokul mezunu 6 7,1 Lise mezunu 6 7,1 Üniversite 1 1,2 Toplam 85 100
Tablo 1. Hastalar›n e¤itim durumlar›.
H
Haalleenn kkuullllaannaann hhaassttaa ssaayy››ss›› KKuullllaann››pp bb››rraakkaann hhaassttaa ssaayy››ss›› TTooppllaamm
Sülfasalazin 50 (%65,8) 26 (%34,2) 76 Metotreksat 51 (%72,9) 19 (%27,1) 70 Antimalaryal 26 (%53,1) 23 (%46,9) 49 Siklosporin 5 (%41,7) 7 (%58,3) 12 Leflunomid 15 (%65,3) 8 (%34,7) 23 Alt›n Preparatlar› 0 24 (%100) 24 ‹nfliksimab 6 (%100) 0 6 Steroid 41 (%67,2) 20 (%32,8) 61 NSA‹‹ 66 (%100) 0 66
sizli¤inin ise herhangi bir zamanda olabilece¤i dikkati çekmektedir (Grafik 1). MTX'de ise alerji ve hepatotoksisite erken dönemde; nef-rotoksiste ve hematolojik yan etkiler daha geç dönemde ç›km›flt›r (Grafik 2). Antimalaryal ilaçlarda ise göz toksisitesi ve G‹S intole-rans› erken dönemde, ilaç etkisizli¤i ise herhangi bir dönemde ola-bilmektedir (Grafik 3).
T
Ta
ar
rtt››fl
flm
ma
a
RA'n›n ilaç tedavisi, semptomlar› bask›lay›c› özelliklerine ra¤-men hastal›¤›n seyri üzerine etkinli¤i olmayan steroid ve NSA‹‹'lar ve hastal›¤› kontrol eden DMARD'lardan oluflur.
RA tedavisinde s›k kullan›lan DMARD'lardan biri SAZ'd›r. Bizim hastalar›m›zda hastal›klar› boyunca SAZ'›n en yüksek oranda kulla-n›ld›¤› (%27), kesilme nedenlerinin ise en fazla etkisizlik (%35,7), daha sonra G‹S intolerans› (%17,9) ve hematolojik yan etki (%14,3) oldu¤u tespit edilmifltir. Benzer flekilde RA'l› 102 hastan›n 5 y›ll›k ta-kibinde, etkisizli¤e ba¤l› kesilme oran› %40, yan etki geliflme oran› %25,4 olarak tespit edilmifltir (10). Befl y›l›n sonunda SAZ kullan›m oran›n› Jones %22 (11), Porter %26 (12); Wijnands ise 3 y›l›n sonun-da bu oran› %50 olarak bildirmifltir (13). Bir meta analizde 15 y›l›n sonunda SAZ ortalama kullan›m süresi 4,8 y›l, yan etkiler %43,4 ile G‹S intolerans›, %20,7 ile allerjik reaksiyonlar olarak bulunmufltur (14). SAZ, LEF ve MTX'in karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada kullan›m sü-resi ortalama 23 ay ve yan etki en s›k ilaç kesilme sebebi bulunmufl-tur (15). Ülkemizde yap›lan bir çal›flmada ilaç kullan›m süresi
ortala-mas› 36,37±28,45 ay, ilaç etkisizli¤i %14.7, yan etki nedeniyle kesil-me oran› %31,1 olarak bulunmufltur (16). SAZ tedavisinin etkinli¤ini ve yan etkilerini araflt›ran bir meta-analiz, G‹S'deki yan etkileri %10, dermatolojik yan etkileri %7, hepatotoksisiteyi %4 ve nötropeniyi %2 kesilme nedeni olarak tespit etmifltir (17). ‹lac›n etkisizli¤ine ba¤l› kesilme oran› literatürde %21,2-%53 aras›nda de¤iflmektedir (18,19). Baflka bir çal›flmada SAZ kullananlarda üst abdominal rahat-s›zl›klar (%39) ve bulant›n›n (%7,3) s›k görüldü¤ü bildirilmifltir (20). Bizim hastalar›m›zda SAZ kullan›m›nda tolerabilite yüksek olmakla birlikte, ilaç etkisizli¤i uzun süreli kullan›m›n› s›n›rland›rm›flt›r.
MTX, RA'l› hastalarda alt›n standart bir ilaçt›r. Çal›flmam›zda MTX'in kullan›m oran› %17, en s›k kesilme nedeni G‹S intolerans› %36,4 olarak bulunmufltur. Keysser ve ark.'› (14) 15 y›l takip ettik-leri 1681 RA'l› hastan›n %39,6's›n›n MTX'e devam etti¤ini ve ortala-ma 4,6 y›l kullan›ld›klar›n›, en s›k yan etkinin G‹S intolerans› ¤unu (%37,4) ve etkisizlik nedeniyle en az kesilen ilac›n MTX oldu-¤unu kaydetmifllerdir. Benzer bir çal›flmada MTX kullanan 460 has-ta 12 y›l has-takip edilmifl ve sonuçhas-ta %53 hashas-tan›n ilaca devam etti¤i; %17 hastada ise yan etki nedeniyle kesildi¤i, en s›k yan etkinin ise G‹S yan etkiler oldu¤u bulunmufltur (21). Wolfe (22) ortalama ilac›n kesilme süresini 23 ay, Van Gestel (23) ise yaklafl›k 53 ay, Aletaha ve arkadafllar› (15) ise 28 ay olarak bulmufltur. MTX alan 425 has-tan›n bir y›ll›k takibinde ilk alt› ayda %52,3; ikinci alt› ayda %36,6 kullan›m oran› tesbit edilmifltir (24). Farkl› bir çal›flmada MTX'in yüksek etki, düflük toksisite ve uzun kullan›m süresi ile en çok re-çete edilen DMARD oldu¤u gösterilmifltir. Bu çal›flmada 5 y›l›n
so-K
Kuullllaann››mm oorraannllaarr›› oorrttaannccaa KKuullllaann››mm oorraann›› %% 2255 ddiilliimm KKuullllaann››mm oorraann›› %% 7755 ddiilliimm
Sülfasalazin 27 10 64,5 Metotreksat 17 8 33 Antimalaryal 8 3 25,5 Siklosporin 3,5 2,25 6,75 Leflunomid 1,5 1 4,25 Alt›n Preparatlar› 4,5 2 17,75 ‹nfliksimab 6,5 3 14,25
Tablo 3. Hastalar›n DMARD'lar› kullan›m oranlar›.
SSüüllffaassaallaazziinn MMeettoottrreekkssaatt AAnnttiimmaallaarryyaall SiikSklloossppoorriinn LLeefflluunnoommiidd AAlltt››nn pprreeppeerraattllaarr›› % % %% %% %% %% %% Remisyon 0 0 0 0 0 4,2 Etkisizlik 35,7 0 47,8 28,6 0 20,8 Gastrointestinal intolerans 17,9 36,4 17,4 0 0 4,2 Gastrointestinal kanama 3,6 9,1 0 0 0 0
Hematolojik yan etki 14,3 13,6 0 0 37,5 0
Hepatotoksisite 7,1 9,1 0 0 37,5 0
Akci¤er toksisitesi 0 18,2 0 0 0 0
Nefrotoksisiste 0 0 0 71,4 0 0
Göz toksisistesi 0 0 17,4 0 0 0
Yeni ilaçlar›n ç›kmas› 0 0 0 0 0 70,8
Allerji 10,7 4,5 17,4 0 12,5 0
Di¤er 10,7 9,1 0 0 12,5 0
nunda MTX almaya devam eden hasta oran› %55 olarak tesbit edilmifltir (8). MTX'in uzun dönem kullan›m›n›n araflt›r›ld›¤› bir ça-l›flmada 5 y›l›n sonunda ilac› almaya devam oran› %64,9 y›l sonun-da %50 bulunmufltur. Bu çal›flmasonun-da MTX ile birlikte folik asit ve dü-flük doz prednizolon alan hastalar›n daha uzun süre MTX
kulland›-¤› tesbit edilmifltir (25). DMARD'lar›n uzun dönem kullan›m›n›n araflt›r›ld›¤› bir çal›flmada en uzun kullan›lan DMARD'›n MTX oldu-¤u; folik asit alanlarda 61,7 ay, almayanlarda 30,3 ay bulunmufltur (7). Çal›flmam›zda MTX ile birlikte kombine steroid ve folik asit kul-lanan hastalar ayr›ca de¤erlendirilmemifltir. Yap›lan bir meta ana-lizde 60 ayl›k sürede MTX'in kesilme süresi 41 ay bulunmufl; MTX'in etkisizlikten ziyade toksisite nedeniyle kesildi¤i saptanm›flt›r (18). Ülkemizde yap›lan bir çal›flmada MTX'in kullan›m süresi 37,40±16,64 ay, yan etki nedeniyle kesilme oran› %8,53 olarak bu-lunmufl ancak ilaç etkisizli¤i nedeniyle ilaç sonland›r›lmas› bizim çal›flmam›za benzer flekilde saptanmam›flt›r (16). Di¤er bir araflt›r-mada sonuçlar›m›z› destekler flekilde MTX'in belirgin flekilde üst gastrointestinal toksisite (%32,2) yapt›¤› bulunmufltur (20). Felson ve ark.'n›n (26) ikinci basamak ilaçlar›n etkinli¤ini ve toksisitesinin karfl›laflt›rd›¤› meta-analizde MTX'in hepatotoksisite nedeniyle ke-silme oran› %10,3 olarak tespit edilmifltir ki bizim oran›m›zda da benzer flekilde %9,1 olarak bulunmufltur. Bu sonuçlar bize MTX'in RA tedavisinde etkin bir ilaç olmas›na karfl›n özellikle G‹S yan etki profili nedeniyle kullan›m oran›n›n düfltü¤ünü göstermifltir.
Antimalaryaller uzun etkili ilaçlar içinde en güvenilir olanlard›r, ancak etkinlikleri zay›ft›r. Hidroksiklorokinin (HCQ) 5 y›l›n üzerinde kullanma oran› literatürde %19 olarak belirlenmifl, genellikle teda-vinin ilk 2 y›l›nda etkisizlik nedeniyle kesildi¤i bildirilmifltir (22). Ül-kemizde yap›lan bir çal›flmada etkisizli¤e ba¤l› kesilme klorokinde (CQ) %15,78; HCQ'da %14,28 olarak saptanm›flt›r. Ayn› çal›flmada CQ kullan›m süresi ortalama 71,95±45,61 ay; HCQ için 56±22,44 ay olarak bulunmufltur (16). Wolfe ve ark. (22) HCQ'nun kesilme süre-sini 2,01 y›l olarak bulmufllar, nedenleri ise s›ras›yla gastrointesti-nal, döküntü ve oftalmik yan etkiler olarak kaydetmifllerdir. ‹laç uyumsuzlu¤u da CQ ve HCQ'nun kesilme nedenlerinden biridir. Y›l-maz ve ark. (16) CQ kullanan 25 hastadan biri periyodik göz kont-rollerini yapt›rmad›¤› için ilaç kesilmifl, 3 hasta düzenli kontrol yap-t›rd›¤› halde geliflebilecek retinal toksisiteden korktu¤u için ve
160 140 120 100 80 60 40 20 0 0 YE1 S A Z S Ü R E 2 4 6 8 10 12 14
Grafik 1. Sülfasalazin tedavi süresi (ay), yan etki s›kl›¤›.
1. Etkisizlik 2. Remisyon 3. Allerji 4. Gastrointestinal kanama 5. Hematolojik yan etki 6. Hepatotoksisite 7. Göz toksisitesi 8. Akci¤er toksisitesi 9. Nefrotoksisite 10. Yeni ilaçlar›n ç›kmas› 11. Gastrointestinal intolerans 12. Di¤er
140 120 100 80 60 40 20 0 2 4 6 8 10 12 14 YE2 M IT X S Ü R E
Grafik 2. Metotreksat tedavi süresi (ay), yan etki s›kl›¤›.
1. Etkisizlik 2. Remisyon 3. Allerji 4. Gastrointestinal kanama 5. Hematolojik yan etki 6. Hepatotoksisite 7. Göz toksisitesi 8. Akci¤er toksisitesi 9. Nefrotoksisite 10. Yeni ilaçlar›n ç›kmas› 11. Gastrointestinal intolerans 12. Di¤er
100 80 60 40 20 0 12 10 8 6 4 2 0 K IN S Ü R E
Grafik 3. Antimalaryal ilaçlar›n tedavi süresi (ay), yan etki s›kl›¤›. 1. Etkisizlik 2. Remisyon 3. Allerji 4. Gastrointestinal kanama 5. Hematolojik yan etki 6. Hepatotoksisite 7. Göz toksisitesi 8. Akci¤er toksisitesi 9. Nefrotoksisite 10. Yeni ilaçlar›n ç›kmas› 11. Gastrointestinal intolerans 12. Di¤er
4 hasta ekonomik nedenlerle ilac› kendileri kesmifltir. Bizim çal›fl-mam›zda antimalaryal kullan›m oran› %8 bulunmufl; en önemli ke-silme nedeni ise etkisizlik (%47,8) olarak saptanm›flt›r. Di¤er çal›fl-malardan farkl› olarak göz tutulumu ve G‹S yan etkisi eflit oranda (%17,4) tespit edilmifltir. Antimalaryal ilaçlar›n temininin ülkemiz koflullar›nda zor olmas› hastan›n ilaca uyumunu bozmufl olabilece-¤i ve sonuçta etkisizlik oran›m›z›n yüksek oldu¤u düflünülmüfltür.
Leflunomid son y›llarda RA tedavisine giren bir ilaç olmas›na ra¤men hastalar›n %1,5 oran›nda ilaca devam etti¤i saptanm›flt›r. Leflunomid kullanan 479 hastan›n 3 y›l takip edildi¤i bir çal›flmada %62 hastan›n tedaviyi b›rakt›¤› tesbit edilmifltir (27). Aletaha ve ark. (15) ise ortalama kullan›m süresini 20 ay ve bu ilac›n MTX'e k›-yasla yan etki nedeniyle daha önce kesildi¤ini, en önemli yan etki-lerinin diare (%5-15), döküntü, alopesi ve karaci¤er enzim yüksek-li¤i oldu¤unu kaydetmifllerdir (%5). Çal›flmam›zda ise diare hiçbir hastam›zda saptanmazken en s›k hepatotoksisite ve hematolojik yan etkiler gözlenmifltir.
Halen alt›n tedavisi kullanan hastam›z olmamas›na ra¤men da-ha önceden kullanan 24 da-hastan›n %4,5 oran›nda ilaca devam etti-¤i bulunmufltur. Japon hastalarda alt› ayl›k kullan›m oran› % 40,4 olarak bulunmufltur (24). Araflt›rmam›zda ilac›n kesilmesinin (%70,8) nedeni yan etkiden ziyade kullan›ld›¤› y›llarda ilac›n temi-ninin güç olmas› ve MTX gibi yeni, ucuz, temini kolay ilaçlar›n piya-saya ç›km›fl olmas›ndan kaynaklanabilir. Papadopoulos ve ark. (8) ilac›n en s›k etkisizlik ve toksisite nedeniyle kesildi¤ini (%22,6); en belirgin yan etkisinin de döküntü oldu¤unu saptam›fllard›r.
Bizim sonuçlar›m›z SAZ'›n en çok kullan›lan, ancak etkisizlik nedeniyle kesilmek zorunda kal›nan, MTX'in ise etkinli¤i yüksek ol-makla birlikte özellikle G‹S yan etkileri nedeniyle idamesi zor olan ilaçlar oldu¤unu göstermifltir. Ancak çal›flmam›zda hastalar›n e¤i-tim seviyelerinin düflük olmas› ve yan etki bilgilerinin hastalardan sorgulanarak elde edilmesi sonuçlar›m›z› etkilemifl olabilir. Ayr›ca hastanemizde çal›flman›n yap›ld›¤› tarihlerde dosya takip sistemi-nin olmamas› geriye dönük tam do¤ru bilgilere ulaflmam›z› engel-lemifl olabilir. Bu aç›dan optimal flartlarda ve fazla hasta say›s› ile yap›lacak bir araflt›rma ilaç kullan›m oranlar› hakk›nda daha sa¤l›k-l› bilgi verebilir.
Klinik sonuçlar›m›za göre RA tedavisinde kullan›lan DMARD'la-r›n yan etki insidanslaDMARD'la-r›n›n artmas›na ba¤l› olarak kullan›m oranla-r›n›n düflebilece¤i unutulmamal›d›r. RA'n›n kronik, progresif, dest-rüktif bir hastal›k oldu¤u göz önünde bulunduruldu¤unda, halen tolerabilitesi yüksek ve etkinli¤i fazla ilaçlara ihtiyaç duyuldu¤u bir gerçektir.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
ar
r
1. Zvaifler NJ. Etiology and pathogenesis of Rheumatoid Arthritis. In: McCarty DJ, Koopman WJ, editors. Arthritis & Allied Conditions. 12th ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1993. p. 723-36.
2. Fuchs HA, Sergent JS. Rheumatoid Arthritis: The Clinical Picture. In: Koopman WJ, editor. Arthritis & Allied Conditions. 13th ed. Pennsylvania: Williams & Wilkins; 1997. p. 1041-70.
3. Harris ED. Clinical Features of Rheumatoid Arthritis. In: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB, editors. Textbook of Rheumatology. 4th ed. Philadelphia: WD, Saunders; 1993. p. 874-911.
4. Ergin S. Romatoid Artrit ve Sjögren Sendromu. Beyazova M, Gökçe Kutsal Y, editörler. Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon. 1. bas›m. Ankara: Günefl Kitabevi; 2000. s. 1549-76.
5. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis 2002 update. Arthritis Rheum 2002;46:328-46.
6. O'Dell JR. Treating strategies for rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2004;350:2591-602.
7. Maradit-Kremers H, Nicola PJ, Crowson CS, O'Fallon WM, Gabriel SE. Patient, disease, and theraphy-related factors that influence disconti-nuation of disease modifying antirheumatic drugs: a population-based incidance cohort of patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2006;33:248-55.
8. Papadopoulos NG, Alamanos Y, Papadopoulos IA, Tsifetaki N, Voulgari PV, Drosos AA. Disease modifying antirheumatic drugs in early rheumatoid arthritis: a long-term observational study. J Rheumatol 2002;29:261-6.
9. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315-24.
10. Mundo A, Pedone V, Lamanna G, Cervini C. Sulfasalazine: Side effect and duration of therapy in patients with rheumatoid arthritis. Clin Ther 1997;148:7-13.
11. Jones E, Jones JV, Woodbury JFL. Response to sulphasalazine in rheumatoid arthritis: Life table analysis of a 5-year follow up. J Rheumatol 1991;18:195-8.
12. Porter DR, Mclnnes I, Hunter J, Capell HA. Outcome of second line theraphy in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1994;53:812-5. 13. Wijnands MJ, van't Hof MA, van Leeuwen MA, van Rijswijk MH, van de
Putte LB. Long term second line treatment: a prospective drug survival study. Br J Rheumatol 1992;31:253-8.
14. Keysser M, KeyBer G, Keysser C. Long term application of disease modifying antirheumatic drugs (DMARD). A single-center, observational study of 1681 patients with rheumatoid arthritis (RA). Z Rheumatol 1999;58:267-76.
15. Aletaha D, Stamm T, Kapral T, Eberl G, Grisar J, Machold KP, Smolen JS. Survival and effectiveness of leflunomide compared with methotrexate and sulfasalazine in rheumatoid arthritis: a matcehed observational study. Ann Rheum Dis 2003;62:944-51.
16. Y›lmaz L, Aslan G, Bodur H. Romatoid artritli hastalarda ikinci basamak ilaç kullan›m›. Romatizma 2003;18:141-50.
17. Tugwell P, Welch V, Suarez-Almazor M, Shea B, Wells G. Efficacy and toxicity of old and new disease modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis 2000;59 (Suppl):32-5.
18. Maetzel A, Wong A, Strand V, Tugvell P, Wells G, Bombardier C. Meta-analysis of treatment termination rates among rheumatoid arthritis patients receiving disease modifying anti-rheumatic drugs. Rheumatology (Oxford) 2000;39:975-81.
19. Situnayake RD, Grindulis KA, McConkey B. Long term treatment of rheumatoid arthritis with sulfasalazine, gold, or penicilamine: a comparison using life-table methods: Ann Rheum Dis 1987;46:177-83. 20. Jiang L, Zhao N, Ni L. Retrospective study of adverse events in
patients with rheumatoid arthritis treated with second line drugs. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi 2002;23:213-7.
21. Wluka A, Buchbinder R, Mylvaganam A, Hall S, Harkness A, Lewis D, et al. Longterm methotrexate use in rheumatoid arthritis: 12 year follow up of 460 patients treated in community practice. J Rheumatol 2000;27:1864-71.
22. Wolfe F. The epidemiology of drug treatment failure in rheumatoid arthritis. Baillieres Clin Rheumatol 1995;9:619-32.
23. Van Gestel AM, Haagsma CJ, Furst DE, van Riel PL. Treatment of early rheumatoid arthritis patients with slow acting anti-rheumatic drugs. Baillieres Clin Rheumatol 1997;11:65-82.
24. Nagashima M, Shu G, Yamamoto K, Yamahatsu S, Yoshino S. The ability of disease modifying antirheumatic drugs to induce and maintain improvement in patients with rheumatoid arthritis. Epidemiology of DMARDS treatment in Japan. Clin Exp Rheumatol 2005;23:27-35.
25. Hoekstra M, Van Der Laar MA, Bernelot Moens HJ, Kruijsen MW, Haagsma CJ. Longterm observational study of methotrexate use in a Dutch cohort of 1022 patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2003;30:2325-9.
26. Felson DT, Anderson JJ, Meenan RF. The comparative efficacy and toxicity of second-line drugs in rheumatoid arthritis: Results of two meta analyses. Arthritis Rheum 1990;33:1449-61.
27. Hoekstra M, Tobi H, Jansen TL, Bernelot Moens HJ, Brouwers JR, van de Laar MA. Leflunomide in the treatment of rheumatoid arthritis. An analysis of predictors for treatment continuation. Br J Clin Pharmacol 2005;60:319-25.
