FLORA 2011;16(4):169-175
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hastanesinde 2002-2011 Yılları Arasında
Vankomisine Dirençli Enterokok Kolonizasyonu/
İnfeksiyonu Görülen Hastaların Değerlendirilmesi
The Evaluation of Patients Colonized/Infected with
Vancomycin Resistant Enterococci Between 2002-2011 in
Karadeniz Technical University Hospital
Selçuk KAYA1, Gürdal YILMAZ1, Seçil GÜNEŞ ARSLAN1, Seyhan AKTAŞ2, İftihar KÖKSAL1
1Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Trabzon, Türkiye 2 Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Kontrol Komitesi, Trabzon, Türkiye
ÖZET
Giriş: Vankomisine dirençli enterokoklar (VRE), artık dünyada olduğu gibi ülkemizde de önemli salgınlara neden olmaktadır. Bu
çalış-manın amacı; hastanemizde son 10 yılda görülen VRE’li hastaları irdelemektir.
Materyal ve Metod: Bu çalışmada, Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde Ocak 2002-Haziran 2011tarihleri
arasın-da VRE kolonizasyonu/infeksiyonu görülen 60 hasta retrospektif olarak değerlendirilmiştir.
Bulgular: Yıllara göre dağılıma bakıldığında; 2002 yılında sadece bir hastada VRE saptanmışken, 2011 yılına kadar dikkat çekici bir
ar-tış söz konusudur. Bu sayı 2011 yılının sadece ilk altı aylık diliminde 17’dir. İndeks olguların hemen hepsinde uzun süreli hastanede ya-tış öyküsü ve bir veya birden çok sayıda antibiyotik kullanım öyküsü mevcuttur. VRE izole edilen hastaların 18 (%30)’i VRE ile infekte iken, 42 (%70)’sinde kolonizasyon saptanmıştır. En sık üriner kolonizasyon ve infeksiyonlarla karşılaşılmış olup, bakteremiler ikinci sık-lıkta görülen infeksiyon olmuştur. Rektal/perirektal kolonizasyon hastaların sadece 18 (%30)’inde görülmüştür. VRE ile infekte hastala-rın 16 (%89)’sının tedavisinde linezolid kullanılırken, 1 (%5.5)’inde tigesiklin ve amikasin, 1 (%5.5)’inde teikoplanin ve amikasin kom-binasyonu kullanılmıştır. Bu hastaların 10 (%17)’u mortaliteyle sonuçlanmışsa da infeksiyona atfedilen mortalite 3 (%5) hastada gö-rülmüştür.
Sonuç: Çalışmamızın da işaret ettiği gibi; hastane infeksiyonlarının kontrolünde yapılması gereken en önemli uygulamalardan biri,
has-tanelerdeki altyapı ve personel eksikliklerinin giderilmesi olmalıdır. İnfeksiyon kontrol komitesi, verdiği eğitimlere paralel olarak, hasta-ne uygulamalarında infeksiyon kontrolüyle ilgili uygulamaları da dehasta-netlemelidir.
GİRİŞ
Mikroorganizmaların antibiyotiklere giderek artan direnç oranları ve klinik yansımaları günümüzde has-tane epidemiyolojisi açısından önemli bir sorun haline gelmiştir. Ülkemizde ilk olarak 2000’li yılların başında görülen vankomisine dirençli enterokoklar (VRE), dünyanın birçok ülkesinde olduğu gibi ülkemizde de artık giderek artan sıklıkta bildirilmektedir[1]. Hastane-de yatan hastaların gastrointestinal sisteminHastane-den kay-naklanan VRE’ler, dış ortam koşullarına oldukça daya-nıklı bakterilerdir. Çevre ve yüzeylerde aylarca varlıkla-rını sürdürebilen VRE’ler, sağlık personelinin elleri ve kontamine olmuş yüzeyler aracılığıyla hastalara bula-şarak önemli salgınlara neden olmaktadır[1].
Glikopeptidlere direnç geliştirmiş olmaları, bu mikroorganizmayla gelişen infeksiyonların tedavisini çok daha güç bir hale getirmiş olup, bu durum VRE’nin neden olduğu salgınlara daha büyük bir önem kazandırmaktadır[2]. Bunun yanı sıra direnç genlerini in vitro olarak stafilokoklara aktarabilme po-tansiyellerinin olması da işin tehlikeli bir başka boyu-tudur[2].
Sunduğumuz bu çalışmada, hastanemizde 10 yıl-lık zaman diliminde görülen VRE salgınlarının irdele-nerek; VRE kolonizasyonu/infeksiyonu gelişimindeki risk faktörleri ve kontrol önlemlerinin üzerinde durul-ması amaçlanmıştır.
MATERYAL ve METOD
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Has-tanesinde Ocak 2002-Haziran 2011 tarihleri arasın-da görülen VRE salgınları retrospektif olarak değer-lendirilmiş olup, hastane infeksiyonlarını önlemek ve tedavi etmek amacıyla yapılan uygulamalar da irde-lenmiştir. Enterokokların izolasyonunda VITEK-2 ve Phoneix sistemleri kullanılmış olup, vankomisin di-rencinin saptanmasında disk difüzyon ve E-test yön-temi kullanılmıştır. “Clinical and Laboratory Stan-dards Institute (CLSI)”un önerileri baz alınarak, mini-mum inhibitör konsantrasyonu (MİK) ≥ 32 µg/mL ol-ması durumunda enterokok suşları vankomisine di-rençli olarak kabul edilmiştir[3]. VRE saptanan hasta-lara “Centers for Disease Control and Prevention (CDC)”a bağlı “Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC)”nin önerileri baz
alı-SUMMARY
The Evaluation of Patients Colonized/Infected with Vancomycin Resistant Enterococci Between 2002-2011 in Karadeniz Technical University Hospital Selçuk KAYA1, Gürdal YILMAZ1, Seçil GÜNEŞ ARSLAN1, Seyhan AKTAŞ2, İftihar KÖKSAL1 1Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Faculty of Medicine, University of Karadeniz Technical,
Trabzon, Turkey
2Infection Control Committee, Faculty of Medicine, University of Karadeniz Technical, Trabzon, Turkey
Introduction: Today, vancomycin resistant enterococci (VRE) are the most important causes of epidemics in our country as in the world.
The aim of this study was to investigate patients with VRE in our hospital over the last 10 years.
Materials and Methods: In this study, all 60 patients infected/colonized VRE in Karadeniz Technical University Hospital between
January 2002-June 2011 were evaluated retrospectively.
Results: Only one of the patients was seen in 2002. A marked increase in epidemics was seen from 2002 to 2011. Seventeen of the
60 patients were seen in the first six months of 2011. Prolonged hospitalization and history of multiple antibiotic use were present in almost all index cases. VRE colonization and infection were determined in 18 (30%) and 42 (70%) of these patients, respectively. Urinary colonization and infections were the most prevalent. The second common infection was bacteremia. Perirectal/rectal coloniza-tion was only seen in 18 (30%) patients. Linezolid was used in 16 (89%), tigecycline plus amikacin in 1 (5.5%), and teicoplanin plus amikacin in 1 (5.5%) of the VRE-infected patients. Mortality was seen in 10 (17%) patients but the attributable mortality rate was 5% (3 patients).
Conclusion: As indicated in our study, the most important approaches in controlling the spread of VRE are to resolve the deficiency in
infrastructure and shortage of personnel. One of the important tasks of the Infection Control Committee is to review all infection con-trol applications regarding their appropriateness, in addition to providing training.
narak hazırlanmış olan infeksiyon kontrol komitesinin VRE takip kılavuzu ışığında; gerekli temas izolasyonu ve dezenfeksiyon tedbirleri sağlanmış, servisteki diğer hastaların da rektal/perirektal sürüntü kültürleri alına-rak, çevre-yüzeyler ve sağlık personeli VRE açısından taranmıştır.
BULGULAR
VRE izole edilen toplam 60 olgunun 40 (%67)’ı erkek, 20 (%33)’si kadın olup, yaşları 1-75 yıl arasın-da değişmekteydi. İzole edilen enterokokların 54 (%90)’ü Enterococcus faecium, 4 (%7)’ü
Enterococ-cus faecalis, 2 (%3)’si EnterococEnterococ-cus spp. olarak
identifiye edilmiştir. VRE’lerin yıllara göre dağılımına bakıldığında 2002 yılından itibaren giderek arttığı gö-rülmüş; altı yıllık sürede toplam 11 izolat mevcutken, 2009 yılında 14, 2010 yılında 18, 2011 yılının ilk al-tı aylık diliminde ise 17 izolat saptanmışal-tır (Şekil 1).
Hastanemizde ilk VRE üremesi, Aralık 2002 ta-rihinde anesteziyoloji yoğun bakım ünitesinde, am-piyem, kronik lenfositer lösemi, diabetes mellitus ve konjestif kalp yetmezliği tanıları olan 68 yaşında bir erkek hastanın idrar kültüründe görülmüştür. Kateter değişimi yapılmış ve gerekli izolasyon ted-birleri alınmıştır. VRE eradikasyonu sağlanan, me-dikal tedavisi de başarıyla sonuçlanan hasta şifayla taburcu edilmiştir. Sonraları 2003-2010 yılları ara-sında pediatri, hematoloji, infeksiyon hastalıkları, dahiliye, beyin cerrahisi, ortopedi, dahiliye yoğun bakım ünitesi, yenidoğan yoğun bakım ünitesi, nö-roloji-nöroşirürji yoğun bakım ünitesi ve kardiyo-vasküler cerrahi yoğun bakım ünitesinde VRE
sal-gınlarıyla karşılaşılmış olup, VRE için önerilen in-feksiyon kontrol önlemlerinin özenle uygulanması sonucu bu salgınlar kısa sürede kontrol altına alına-bilmiştir. Sonuçları itibariyle en önemli VRE salgın-larından biri ise anesteziyoloji yoğun bakım ünite-sinde Şubat 2010 tarihinde görülen ve iki ay süren VRE salgını olmuştur. Bu salgında indeks olgu 55 yaşında serebrovasküler obstrüksiyon tanısıyla izle-nen bir olgu olup, rektum ve idrar kültüründen VRE izole edilmiştir. Bu salgında toplam dört hastadan VRE izole edilmiş olup; en son izolasyon indeks ol-gudan 10 gün sonra olmuştur. Olguların 3 (%75)’ü eksitus olurken, sadece 1 (%25) olgu şifayla tabur-cu edilebilmiştir. Personelin eğitimi, antibiyotik kul-lanımının sınırlandırılması ve HICPAC önerileri doğrultusunda uygulamış olduğumuz infeksiyon kontrol önlemleri, salgının daha büyük boyutlara ulaşmasını engellemiştir. Hastanemizde en son ola-rak karşılaştığımız VRE salgını, aynı zamanda bugü-ne kadar gördüğümüz en büyük VRE salgını olmuş-tur. Bu salgında indeks olgu 2.5 aylık pnömoni ta-nısıyla yenidoğan yoğun bakım ünitesinde izlenen bir bebek olup, bu bebekte rektal sürüntü örneğin-de VRE kolonizasyonu saptanmıştır. Bu salgında toplam 13 bebekte VRE izole edilmiş olup, indeks olgunun görülmesiyle son VRE olgusunun tespit edilmesi arasında yaklaşık 1.5 aylık zaman dilimi mevcuttur. Bu salgında sadece solunum yetmezlikli, VRE’ye bağlı idrar yolu infeksiyonu tanısı olan 4.5 aylık 1 (%8) bebek eksitus olurken, diğer hastaların tümü (%92) şifayla taburcu edilmiştir.
VRE salgınlarında karşılaştığımız indeks olguların tümünde rektal/perirektal sürüntü kültürleriyle ispat-lanan VRE kolonizasyonunun olduğu ve bu olgularda akut lenfositer lösemi, kronik lenfositer lösemi, akut miyelositer lösemi, miyelodisplastik sendrom, mide kanseri, akciğer kanseri, solunum sıkıntısı sendromu, kronik böbrek yetmezliği, serebrovasküler obstrüksi-yon, sepsis, diabetes mellitus, genel vücut travması, mol hidatiform, hantavirüs infeksiyonu, hidrosefali, prematürite, konjenital anomali gibi altta yatan önemli hastalıkların ve/veya iki hafta ile 7.5 ay ara-sında değişen hastanede uzun yatış sürelerinin söz ko-nusu olduğu, ayrıca üçüncü kuşak sefalosporinler, pi-perasilin-tazobaktam, klindamisin, ikinci ve üçüncü kuşak kinolonlar ve glikopeptid (vankomisin/teikop-lanin) antibiyotiklerinden bir veya birkaçını kullanma öyküsünün mevcut olduğu görülmüştür. Bu hastaların 20 15 10 5 0 2002-2008 2009 2010 2011
Şekil 1. Vankomisine dirençli enterokokların yıllara göre dağılımı.
yattığı servislerde diğer hastaların da rektal/perirektal sürüntü kültürleri alınmış, çevre-yüzeyler ve sağlık personeli VRE açısından taranmıştır.
VRE, hastaların 42 (%70)’sinde kolonizasyon şek-linde görülürken, 18 (%30)’inde infeksiyon şekşek-linde karşımıza çıkmıştır. Kolonizasyonların 18 (%42)’i üri-ner sistem, 18 (%42)’i rektal/perirektal bölge, 2 (%4)’si deri kolonizasyonu şeklinde görülmüş, diğer bölge kolonizasyonlarıyla daha nadir karşılaşılmıştır. VRE ile gelişen infeksiyonların 8 (%44)’i idrar yolu, 4 (%22)’ü kan dolaşımı infeksiyonları olarak tanı almış olup, nadiren diğer alan infeksiyonları da görülmüş-tür. Diğer odaklarla birlikte rektal/perirektal kültürün-den VRE izole edilen 18 olgu saptanmıştır.
VRE ile infekte olan 16 (%89) hastanın tedavisin-de linezolid kullanılmış olup, satedavisin-dece 1 (%5.5) hasta-nın tedavisinde, yara kültüründe polimikrobiyal üre-me (genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz +
Escheric-hia coli, Acinetobacter spp. ve E. faecium) olması
nedeniyle tigesiklin ve amikasin, 1 (%5.5) hastada baktereminin tedavisi için teikoplanin ve amikasin kombinasyonları kullanılmıştır. VRE ile kolonize/in-fekte olan hastaların 50 (%83)’si klinik ve laboratuvar olarak iyileşmiş olup, 10 (%17) hasta eksitus olmuş-tur. Eksitus olan hastalar, malignite, serebrovasküler obstrüksiyon, hidrosefali ve hantavirüs infeksiyonu ta-nısıyla takip edilen, genel durumları bozuk hastalar olup, 7 (%70)’si yoğun bakım ünitesinde takip edil-miştir.
VRE izole edilen hastaların demografik özellikleri, klinik seyirleri ve izole edilen VRE’lerin servislere gö-re dağılımı Tablo 1’de ayrıntılı olarak gösterilmiştir.
TARTIŞMA
Glikopeptidler çoklu ilaç direnci olan enterokok suşlarının tedavisinde uzun yıllar önemli bir ajan olarak kullanılmışken, dünyada 1986 yılında İngiltere ve Fran-sa’da ilk VRE suşları rapor edilmiş olup, 1988 yılında Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde görülmüş ve sonraki yıllarda farklı ülkelerden bildirimlerle giderek artan oranda salgın bunu takip etmiştir[4]. Ülkemizde ilk VRE 1998 yılında Akdeniz Üniversitesinde tanım-lanmış olup, sonrasında Ankara ve Zonguldak’tan da salgınlar bildirilmiştir[5-8]. Hastanemizdeki ilk VRE gını 2002 yılında görülmüş, müteakip yıllarda VRE sal-gınlarında bir artış olmuştur. Yoğun antibiyotik kullanı-mı, el yıkama ve izolasyon kuralları başta olmak üzere
Tablo 1. VRE izole edilen hastaların demografik özellikleri, klinik seyirleri ve izole edilen VRE’lerin servislere göre dağılımı
Sayı (n= 60) % Cinsiyet Erkek 40 67 Kadın 22 33 Yaş
Ortalama yıl (min-maks) 21.5 (1-75) Yattığı servis
Yenidoğan YBÜ 22 37 Pediatri ve pediatrik cerrahi 12 20
Cerrahi YBÜ 3 5 Dahiliye YBÜ 1 2 Dahili servisler 1 18 Cerrahi servisler 11 18 Primer tanı İnfeksiyon 22 37 Hematolojik kanser 7 12 Konjenital anomaliler 5 8 Kafa travması/santral 4 6 venöz olaylar
Akut/kronik böbrek yetmezliği 3 5 Solid organ kanseri 2 3 Diabetes mellitus 1 2
Diğer 16 27
İnfekte/kolonize olan VRE’lerin oranı
Kolonizasyon 42 70
İnfeksiyon 18 30
VRE kolonizasyon alanı
İdrar 18 42 Rektum/perirektal bölge 18 42 Deri 2 4 Drenaj kateteri 1 3 Arteryel kateter 1 3 Trakea 1 3 Beyin omurilik sıvısı 1 3 VRE infeksiyonunun tipi
Üriner sistem infeksiyonu 8 44
Bakteremi 4 22
Alt solunum yolu infeksiyonu 2 11 İntraabdominal infeksiyon 2 11 Santral sinir sistemi infeksiyonu 1 6 Deri ve yumuşak doku infeksiyonu 1 6
infeksiyon kontrol önlemlerine yeterli uyumun olma-ması bu durumun muhtemel sebepleri olarak düşünül-müştür. Hastanemizdeki VRE salgınlarından sıklıkla so-rumlu olan ajan literatürle uyumlu olarak E. faecium olup, bunu E. faecalis takip etmiştir[9].
VRE’nin moleküler epidemiyolojisiyle ilgili olarak yapılmış birçok çalışma ve farklı görüşler söz konusu-dur[10-13]. Avrupa ülkelerinde daha sıklıkla hayvan yemlerine katılan bir glikopeptid olan avoparsinle iliş-ki olduğu düşünülmekte olup, ABD’de daha ziyade hastane kökenli bir etken olduğu ve en önemli VRE rezervuarının hastanede yatan hastaların gastrointes-tinal sistem florası olduğu kabul edilmektedir[1]. Ayrı-ca, uzun süreli hastanede yatış, servisler arasında has-ta nakli yapılması, üçüncü kuşak sefalosporinler ve vankomisinlerin sık kullanımı, sükralfat kullanımı, en-teral beslenme, karaciğer transplantasyonu sonrası cerrahi eksplorasyon gereksinimi, VRE ile kontamine tıbbi aletlere maruz kalmak, VRE hastasına bakım ve-ren sağlık personeli tarafından bakım almak, VRE ile gelişecek bu kolonizasyonu/infeksiyonu kolaylaştır-maktadır[1,14]. Hastanemiz salgınlarında da indeks ol-guların rektal/perirektal sürüntü kültürlerinden
VRE’nin izole edilebilmiş olması ve ortak özellik ola-rak uzun süreli hastanede yatış, üçüncü kuşak sefalos-porin, vankomisin, metronidazol gibi çoklu antibiyo-tik kullanım öykülerinin olması, bu hastalarda VRE ile endojen bir kolonizasyonun/infeksiyonun gelişmiş olabileceğini desteklemektedir.
VRE izolatları hastanelerde plazmid ilişkili hori-zontal transfer veya klonal yayılım ile salgın oluştur-maktadır[7]. Ülkemizden Kılıç ve arkadaşlarının çalış-malarında farklı hastalardan elde edilen VRE izolatla-rı arasında klonal bir ilişki saptanamamıştır[12]. Antal-ya’da ilk oluşan salgında bir yıllık sürede beş hastadan 12 VRE izole edilmiş ve bunların “pulsed-field gel electrophoresis (PFGE)” ile beş farklı pulsotipe ayrıl-dıkları ve izolatların horizontal yayılayrıl-dıkları bildirilmiş-tir[7]. Ankara’da bir çocuk kliniğinde gelişen salgında 25 hastadan elde edilen 25 VRE izolatının PFGE ile 10 farklı pulsotipe ayrıldıkları ve horizontal yayılım gösterdikleri tespit edilmiştir[6]. Antalya’dan yapılan çalışmada beş aylık sürede 36 VRE izolatında aynı yöntemle dört farklı pulsotip saptanmıştır[4]. Zongul-dak’tan bildirilmiş olan benzer bir diğer çalışma ise VRE salgınının tek bir klon kaynaklı olduğunu ortaya koymaktadır[8]. Çalışmamızda moleküler bir analiz yapılmadığından, salgınlardaki VRE izolatları arasın-da bir ilişkinin olup olmadığını kesin olarak söyleye-bilmek de mümkün gözükmemektedir.
VRE’ye bağlı olarak en sık karşılaşılan infeksi-yonlar, cerrahi alan, üriner sistem, intraabdominal, kan dolaşımı ve vasküler kateterle ilişkili infeksiyon-lardır[1]. Sevindirici sayılabilecek olan durum, VRE’lerin infeksiyondan çok kolonizasyon şeklinde karşımıza çıkıyor olmasıdır[1]. Nitekim çalışmamız-daki hastaların büyük çoğunluğunda saptanan VRE üremelerinin kolonizasyon olduğu görülmüştür. An-cak, hiç kuşku yok ki, gerekli önlemler alınmadığı takdirde kolonizasyon sonrası infeksiyonlar gelişe-bilmektedir. Ayrıca, diğer hastalar ve personele bu-laş açısından büyük riskler söz konusudur. Hastala-rda VRE’nin yol açtığı en sık infeksiyon, üriner sis-tem infeksiyonu olmuştur.
Enterokoklarda yüksek düzey aminoglikozid ve penisilin direncinden sonra glikopeptid antibiyotikle-re de diantibiyotikle-renç gelişmesi tedaviyi oldukça komplike bir hale getirmiş olmakla birlikte; linezolid, daptomisin, tigesiklin ve kinupristin-dalfopristin gibi ajanlar teda-vide kullanılabilen önemli ajanlardır[15,16]. VRE ile infekte olan hastalarda çoğunlukla tedavi amacıyla
li-Tablo 1. VRE izole edilen hastaların demografik özellikleri, klinik seyirleri ve izole edilen VRE’lerin servislere göre dağılımı (devamı)
Sayı
(n= 60) %
Geniş spektrumlu antibiyotik kullanım öyküsü
Var 60 100
Yok 0 0
Uzun süreli hastanede yatış öyküsü
Var 44 73
Yok 16 27
VRE infeksiyonu nedeniyle verilen antibiyotik Linezolid 15 89 Tigesiklin ve amikasin 2 5.5 Teikoplanin ve amikasin 1 5.5 Sonuç Taburcu 50 83 Eksitus 10 17 Atfedilen mortalite 3 17
nezolid kullanılmış olup, iki hastada deri ve yumuşak doku infeksiyonu nedeniyle tigesiklin kullanılmıştır. Linezolid, tigesiklin gibi VRE etkinliği olan ilaçların, 2000’li yılların başında ülkemizde henüz kullanıma girmemiş olması nedeniyle, bir hastada VRE bakte-remisi için teikoplanin ve amikasin kombinasyonu kullanılmıştır. Hastaların yaklaşık beşte birinde mor-tal bir seyir görülmüş olmakla birlikte; çalışmamızda VRE üremesi saptanan hastalarda atfedilen mortali-te ise %5’tir. Eksitus olan hastaların büyük bir kıs-mında, altta yatan ağır primer hastalıklar mevcut olup, bu hastalarda görülen mortalitenin, direkt ola-rak VRE infeksiyonu ve/veya bunların tedavisinde kullanılan ajanların başarısızlığına bağlı olmadığı dü-şünülmüştür.
Salgınlar yoğun emek ve masraf gerektiren du-rumlar olup, VRE’nin dış ortam koşullarında uzun sü-re varlığını sürdüsü-rebilmesi, salgın kontrolünü daha da güçleştirebilmektedir[17,18]. Hastanemizde yaşadığı-mız VRE salgınları, ilgili üniteye hasta alımının durdu-rulması gibi katı izolasyon tedbirlerinin uygulanması, VRE kolonizasyonu açısından indeks olgunun bulun-duğu serviste sürveyans kültürlerinin yapılması ve in-feksiyon kontrol önlemlerinin monitörizasyonunun, VRE ile mücadelede gerekliliği ve önemini bize bir kez daha göstermiştir. Hastanemiz anesteziyoloji ve yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde yaşanmış olan salgınlarda görüldüğü gibi, planlanan tüm önlemlere rağmen VRE salgınları uzun süre devam edebilmekte-dir. Dış ortam koşullarında uzun süre canlılığını sürdü-rebilmesi, bakterinin kontrolünü zorlaştırmakta olup, infeksiyon kontrol önlemlerine uyum konusundaki eksiklikler de bunu olumsuz yönde etkilemektedir. Ni-tekim, aylarca devam etmiş olan yenidoğan yoğun bakım ünitesi salgınında, ilgili serviste yeterli izolas-yon tedbirlerinin uygulanmadığı, zaman zaman VRE ile kolonize/infekte olan hasta odalarına başka hasta-ların kabul edildiği gözlemlenmiştir. Anesteziyoloji yo-ğun bakım ünitesi salgınında, özellikle hafta sonları ve akşam saatlerinde görevli olan personel sayısının azalması nedeniyle, kontrol önlemlerine uyumun azaldığı saptanmıştır. Uyguladığımız infeksiyon kont-rol önlemlerine rağmen, büyük oranda iş gücü kaybı oluşmuş, VRE salgınlarına bağlı olarak ek bir ekono-mik yükle karşı karşıya kalınmıştır. Bu salgınlar, has-tane yatak kapasitesinin de optimal şekilde kullanıla-mamasına neden olmuştur.
Hastane infeksiyonlarının kontrolündeki en te-mel yaklaşımlardan biri, hastanelerdeki altyapı ve personel eksikliği gibi idari sorunların çözülmesi ol-malıdır. Bu sorunlar hastane infeksiyonlarının geli-şimine zemin hazırladığı gibi, yapılacak diğer kont-rol uygulama çabalarının da sonuçsuz kalmasına neden olabilmektedir. VRE gelişimini kolaylaştıran risk faktörlerinin ayrı ayrı irdelenerek, akılcı politi-kalarla salgınların önlenebilmesi mümkündür. VRE ile kolonizasyon/infeksiyon tespit edildiğinde, in-feksiyon kontrol ekibiyle yakın iş birliği içinde hare-ket edilerek izolasyon ve diğer infeksiyon kontrol önlemlerine azami uyumun sağlanması, bu bakteri-lerin diğer hastalara ve sağlık personeline geçişini engelleyerek, salgınların çok daha büyük boyutlara ulaşmasını önleyecektir. İnfeksiyon kontrol komite-si, sağlık personeline verdiği eğitimlerin dışında, in-feksiyon kontrol uygulamalarını yakın takip etmeli; gördüğü yanlışlık/eksiklikleri hastane idarelerine bildirerek, sorunların çözümünde aktif bir rol üst-lenmelidir.
KAYNAKLAR
1. Alp Ş, Şardan YÇ. Vankomisine dirençli enterokokların epide-miyolojisi ve kontrolü. Hacettepe Tıp Dergisi 2008;39:89-95. 2. Murray BE, Nannini EC. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Glycopeptides (Vancomycin and Teicoplanin), Streptogramins (Quinupristin-Dalfopristin), and Lipopepti-des (Daptomycin). 7th ed. Philadelphia, PA: Churchill Li-vingstone, 2010:449-67.
3. Performance standards for antimicrobial susceptibility tes-ting. Seventeenth Informational Supplement. Clinical and Laboratory Standards Institue 2007;M100-S17;27:53. 4. Ergani-Ozan A, Naas T, Baysan BO, Ogunc D, Inan D,
Co-lak D, et al. Nosocomial outbreak of vancomycin-resistant Enterococcus faecium in a pediatric unit at a Turkish univer-sity hospital. J Antimicrob Chemother 2008;61:1033-9. 5. Vural T, Şekercioğlu AO, Öğünç D, Gültekin M, Çolak D,
Ye-şilipek A ve ark. Vankomisin dirençli Enterococcus faecium suşu. ANKEM 1999;13:1-4.
6. Kilic A, Bedir O, Tunc T, Besirbellioglu B, Eyigün CP, Basusta-oglu AC. An outbreak of vanA genotype Enterococcus feaci-um in pediatric clinic of a training hospital. Mikrobiyol Bul 2009;43:365-72.
7. Colak D, Naas T, Gunseren F, Fortineau N, Ogunc D, Gulte-kin M, et al. First outbreak of vancomycin-resistant entero-cocci in a tertiary hospital in Turkey. J Antimicrob Chemot-her 2002;50:397-401.
8. Comert FB, Kulah C, Aktas E, Ozlu N, Celebi G. First isolati-on of vancomycin-resistant enterococci and spread of a single clone in a university hospital in Northwestern Turkey. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007;26:57-61.
9. Kawalec M, Kedzierska J, Gajda A, Sadowy E, Weqrzyn J, Naser S, et al. Hospital outbreak of vancomycin-resistant enterococci caused by a single clone of E. raffinosus and se-veral clones of E. feacium. Clin Microbiol Infect 2007;9: 893-901.
10. Almyroidus NG, Lesse AJ, Hahn T, Samonis G, Hazamy PA, Wongkittiroch K, et al. Molecular epidemiology and risk fac-tors for colonization by vancomycin-resistant enterococcus in patients with hematologic malignancies. Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32:490-6.
11. Kirdar S, Sener AG, Arslan U, Yurtsever SG. Molecular epi-demiology of vancomycin-resistant E. feacium strains isola-ted from hematological malignancy patients in a research hospital in Turkey. J Med Microb 2010;59:660-4. 12. Kilic A, Bedir O, Tunc T, Besirbellioglu B, Eyigün CP,
Basusta-oglu AC. An outbreak of vanA genotype E. feacium in pedi-atric clinic of a training hospital. Mikrobiyol Bul 2009;43:365-72.
13. Kilic A, Senses Z, Aydogan H, Basustaoglu A. Molecular analysis of vancomycin-resistant enterococci isolated from clinical samples. Mikrobiyol Bul 2006;40:295-9.
14. Nateghian A, Robinson JL, Arjmandi K, Vosough P, Karimi A, Bahzad A, et al. Epidemiology of vancomycin-resistant en-terococci in children with acute lymphoblastic leukemia at two referral centers in Tehran, Iran: a descriptive study. Int J Infect Dis 2011;15:332-5.
15. Wang JL, Hseueh PR. Therapeutic options for infections due to vancomycin-resistant enterococci. Expert Opin Pharma-cother 2009;10:785-96.
16. Altoparlak U, Koca O, Ozkurt Z, Akcay MN. Incidence and risk factors of vancomycin-resistant enterococcus coloniza-tion in burn unit patients. Burns 2011;37:49-53. 17. Winn W Jr, Allen S, Janda W, Koneman E, Procop G, Woods
G. Koneman’s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Mic-robiology. 6thed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wil-kins, 2006:672-764.
18. Aktaş G, Derbentli Ş. Vankomisine dirençli enterokokların önemi ve epidemiyolojik özellikleri. İnfeksiyon Dergisi 2009;23:201-9.
Yazışma Adresi/Address for Correspondence
Yrd. Doç. Dr. Selçuk KAYA
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Trabzon-Türkiye
