Dinamik kontür tonometresi ile yapılan ölçümlerin goldmann aplanasyon tonometresi ve tono-pen ile yapılan ölçümler ile karşılaştırılması

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

GÖZ HASTALIKLARI

ANABİLİM DALI

DİNAMİK KONTÜR TONOMETRESİ İLE YAPILAN

ÖLÇÜMLERİN GOLDMANN APLANASYON

TONOMETRESİ VE TONO-PEN İLE YAPILAN

ÖLÇÜMLER İLE KARŞILAŞTIRILMASI

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Baran GENCER

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim boyunca mesleki bilgi ve manevi desteğini esirgemeyen sayın hocam Prof. Dr. Sait Erda’ya, uzmanlık eğitimim ve tez çalışmamda, bilgi ve tecrübeleriyle destek ve yardımını esirgemeyen Yrd. Doç. Dr. Vuslat Pelitli Gürlü’ye, her zaman yanımda olduklarını hissettiğim değerli hocalarım Prof. Dr. Nazan Erda’ya, Doç. Dr. Haluk Esgin’e, Yrd. Doç. Dr. Ömer Benian’a ve beraber çalıştığım tüm doktor arkadaşlarıma, Biyoistatistik Anabilim Dalı’ndan Yrd. Doç. Dr. Necdet Süt’e, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı çalışanlarına teşekkür ederim.

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ...

GENEL BİLGİLER...

GEREÇ VE YÖNTEMLER... 18

BULGULAR………...

TARTIŞMA………... 56

SONUÇLAR... 61

ÖZET... 62

SUMMARY... 64

KAYNAKLAR...

EKLER

SİMGE VE KISALTMALAR

DKT : Dinamik kontür tonometre

GAT : Goldmann aplanasyon tonometresi GİB : Göz içi basıncı

OHT : Oküler hipertansiyon OPA : Oküler pulse amplitüdü NTG : Normotansif glokom PAAG : Primer açık açılı glokom SKK : Santral kornea kalınlığı TP : Tono-Pen

GİRİŞ ve AMAÇ

Glokom, retina sinir lifleri tabakasında hasar oluşturarak çukur optik atrofi ve görme alanı değişikliklerine neden olan kronik, sinsi ve ilerleyici bir ön optik nöropatidir (1). Glokomda en önemli risk faktörü göz içi basıncının (GİB) yüksekliğidir. Göz içi basıncı humor aközün göz küresinde meydana getirdiği basınçtır. Yapılan çalışmalarda, GİB’nin tedavi ile düşürülmesinin glokom ilerlemesini yavaşlattığı ortaya konmuştur (2-4). Bu nedenlerden dolayı GİB’nin doğru bir şekilde ölçülmesi önem taşımaktadır

Göz içi basıncı ölçen aletler tonometre olarak adlandırılmaktadır (5). Tonometreler değişik prensipler ile GİB ölçümü yapmaktadırlar. Günümüzde altın standart olarak kabul edilen yöntem Goldmann Aplanasyon Tonometresidir (GAT). Ancak, bu yöntemin kornea kalınlığı ve kornea kurvatüründen etkilendiği ortaya konmuştur (6). Tono-Pen (TP) ve Dinamik Kontür Tonometrenin (DKT) korneaya ait değişkenlerden daha az etkilenerek GİB ölçümü yaptığı ileri sürülmektedir (7). DKT, korneaya tam temas ederek, düzleştirme yapmadan, sürekli ve doğrudan GİB ölçerken, TP kornea yüzeyinde GAT’ye göre daha küçük bir alanda düzleştirme oluşturarak GİB ölçmektedir (7).

Bu çalışmanın amacı; farklı kornea kalınlığı ve GİB düzeylerine sahip olgularda DKT ile yapılan ölçümleri, GAT ve TP ile yapılan ölçümler ile karşılaştırarak bu tonometrelerin ölçüm değerleri arasındaki farklılığı saptamak, kornea kalınlığının ve kurvatürünün ölçümler üzerine olan etkisini araştırmak ve bunların sonucunda DKT’nin klinik uygulamalardaki değerini ortaya koymaktır.

GENEL BİLGİLER

Ön ve arka kamarayı dolduran humor aközün göz küresinde meydana getirdiği basınçtır (5). GİB düzeyi, humor aközün oluşum hızı ile gözü terk etmesindeki direnç miktarı arasındaki dengeyi gösterir. GİB, humor aközün yapım hızı ve episkleral venöz basınç ile doğru, dışa akım kolaylığı ve uveaskleral akım hızı ile ters orantılıdır. Hemen hemen her glokom olgusunda GİB artışı, göz içi sıvısının fazla salgılanmasından çok gözü terk etmesindeki bir anormalliğe bağlı olarak gelişmektedir (8).

Humor Aköz Yapım Mekanizması

Humör aköz siliyer proseslerden devamlı olarak yapılıp arka kamaraya salgılanırken, aynı oranda dışa akım ile gözü terk etmektedir. Humör aköz yapımı değişik basamaklardan oluşan kompleks bir olaydır. Bu olayda üç mekanizma rol oynamaktadır.

1. Aktif taşıma

2.Ultrafiltrasyon 3.Difüzyon

Siliyer cismin pigmente olmayan epiteline vasküler dolaşımdan gelen iyon ve besinler aktif olarak arka kamaraya taşınır. Aktif transport yoluyla oluşan bu osmotik gradient, suyu da sürükler. Buna ek olarak, humor aközün bir kısmı da interstisyel sıvının ultrafiltrasyonundan kaynaklanır. Böylece ortaya berrak ve renksiz bir sıvı çıkar ve iris ile lensin ön yüzeyi arasından akarak pupilla yoluyla ön kamaraya ulaşır (9).

Arka kamara hacmi 0,06 ml, ön kamara hacmi ise 0,2 ml’dir. Humör aköz yapım hızı gün içerisinde değişmektedir. Gece 1,2 µl/dk iken, sabah saatlerinde 3 µl/dk olabilmektedir

Humor Aköz Dışa Akımı

Pupilla aralığından ön kamaraya ulaşan humor aköz %80-90 oranında trabeküler ağdan, %10-20 oranında da uveoskleral yoldan gözü terk etmektedir (5).

Trabeküler ağ yolu: Humor aközün dışa akımı GİB ile orantılıdır. Humor aköz trabeküler ağda sırası ile uveal, korneaskleral ve jukstakanaliküler ağlardan geçerek Schlemm kanalına ulaşır. Schlemm kanalından episkleral venler ile ön silyer ve superior oftalmik vene geçerek kavernöz sinüse drene olur. Dışa akımda en büyük direnç jukstakanaliküler dokuda ortaya çıkar. Trabeküler ağ yolu ile humor aköz dışa akımının normal değeri 0.28 ± 0.05µl/dk/mmHg’dir (5).

Uveaskleral yol: Humor aközün yaklaşık %20’si iris stroması ve silyer kas içine girerek suprakoroidal boşluk yolu ile ön kamarayı terk eder. Uveaskleral yol ile dışa akım sikloplejikler ile artarken, miyotikler ile azalır (5).

GİB’ nin Normal Düzeyi

Yapılan çalışmalarda ortalama GİB 15.5 ± 2.57 mm Hg olarak saptanmıştır ve ortalamanın 2 standart deviasyon üstü olan 20.5 mmHg’ yı normalin üst sınırı olarak kabul edilmiştir (10).

GİB’yi Etkileyen Genel Faktörler

1.Genetik: Yüksek GİB muhtemelen poligenik, multifaktöryel herediter geçiş göstermektedir. GİB, cup/disk oranı artmış ve aile öyküsü olanlarda daha yüksektir (10).

2.Yaş: GİB yaş ile birlikte artmaktadır. Birçok çalışma çocukların erişkinlere göre daha düşük GİB’ye sahip olduklarını göstermiştir. Bununla birlikte; uyanık olduklarında kooperasyon düşüklüğünün, anestezik ilaçlar ile sedatize edildiklerinde ise kullanılan anestezik ilaçların GİB’yi etkilemesi çocuklarda güvenilir ölçüm yapmayı zorlaştırmaktadır. Topikal anestezi ile yapılan bir çalışmada yeni doğanlarda ortalama GİB 11.4 ± 2.4 mmHg, 4 aylıktan küçük infantlarda 8,4 ± 0.6 mmHg saptanmıştır (11). 0-16 yaş arası 460 çocukta nonkontakt tonometre kullanılarak yapılan bir başka çalışmada ortalama GİB’nin yenidoğanda 9,59 ± 2,3 mmHg iken 3-4 yaşlarına doğru 13,73 ± 2,05 mmHg düzeylerine çıktığı saptanmıştır (12).

20-40 yaş arası populasyonda GİB dağılımı çan eğrisi şeklindedir. Bu nedenle ilerleyen yaşlarda dalga daha yüksek değerlere doğru kayar. Bazı araştırmacılar bu durumun

GİB ve yaş arasındaki bağımsız pozitif korelasyona bağlı olabileceğine inanmaktadırlar. Fakat diğer araştırmacılar yaş ile GİB arasında zayıf pozitif veya negatif korelasyon bulmuşlar ve bunun artmış yaşla birlikte GİB artışını açıklayabilecek nabız oranı, obesite ve kan basıncına bağlı olabileceğine düşünmüşlerdir. Eğer GİB ve yaş arasında pozitif korelasyon varsa bu durum aköz dışa akımıyla ilgili olmalıdır çünkü artan yaşla aköz yapımı azalmaktadır (13).

3.Cinsiyet: 20-40 yaş arası GİB düzeyleri cinsiyet farkı gözetmez. İleri yaşlarda GİB kadınlarda daha fazla artmakta ve bu artış menopoz başlangıcıyla birliktelik göstermektedir (10).

4.Kırma kusuru: GİB ile globun aksiyel uzunluğu ve miyopinin düzeyi arasında pozitif korelasyon olduğu saptanmıştır (14). Ayrıca miyoplarda kronik açık açılı glokom insidansının artmış olduğu da saptanmıştır (10).

5.Irk: GİB dağılımını etkileyebilir. Mesela; New Mexico yerlilerinde GİB kontrol populasyonuna göre belirgin şekilde düşük saptanmıştır. Siyah ırkta GİB’in daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Afrika veya Asya kökenli insanlarda, Avrupa veya Amerika kökenli insanlara göre daha yüksek GİB’ye sahip olduğu saptanmıştır (15).

GİB’yi Kısa Süreli Etkileyen Faktörler

Aşağıdaki faktörler GİB’de kısa süreli değişimlere (saniyeler-aylar) neden olabilirler. 1.Gün içi değişimler: Birçok biyolojik parametre gibi GİB’de gün içi dalgalanmalar gösterir. Günlük dalgalanma amplitüdü yaklaşık 3-6 mmHg’dir. 10 mmHg’dan daha yüksek amplitüd genellikle patolojiktir ve glokomatöz gözlerde bu dalgalanmanın 30 mmHg’ya kadar çıktığı bildirilmiştir (16). Günlük dalga patterni klasik olarak sabahları pik yapar. Fakat bazı çalışmalarda özellikle öğleden sonra pik yaptığı ve günboyu kısa dönemli dalgalanmalar gösterdiği saptanmıştır (17). Bu nedenle glokom olgularında GİB yüksekliğini saptamak için GİB’nin günde bir kez ölçümü yeterli olmamaktadır.

Diurnal varyasyonun mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Plazma kortizol seviyelerinin GİB artışından yaklaşık 3-4 saat önce pik yaptığı ve dalgalanmalarla paralel olduğunun saptanması üzerine adrenokortikal steroidler ile diurnal GİB dalgalanmaları arasında ilişki olduğu öne sürülmüştür. Hatta kortikosteroid düzeyinin değiştirilmesi diurnal GİB dalgalanmasını etkilemiş, kortizol sentez inhibitörü olan metyropan’ın oral kullanımı sonrası GİB’de düşme olduğu gözlenmiştir (18).

2.Postural pozisyonun etkileri: Baş aşağıda olacak şekilde yapılan ölçümlerde GİB’de artış olduğu ve bu artışın inversiyon derecesiyle ilişkili olduğu saptanmıştır.

Glokomlu gözlerde postural pozisyonun GİB üzerine etkisi daha fazla olmaktadır. Bu sonucun episkleral venöz basınç artışı ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür (10).

3.Egzersizin etkileri: Uygulanan egzersizin türüne göre GİB azalabilir veya artabilir. Koşma ve bisiklete binme gibi uzun süreli egzersizlerin GİB’yi düşürdüğü rapor edilmiştir (19). Mekanizmayı açıklayan teoriler arasında serum ozmolaritesinin artması ve metabolik asidoz sayılabilir.

4.Göz kapağı ve göz hareketleri: Göz kırpmanın GİB’yi 10 mmHg yükselttiği hatta göz kapağının sıkıca kapatılmasının GİB’yi 90 mmHg’ya kadar çıkartabildiği gösterilmiştir (20). Göz kapağının istemli açılması ise GİB’de yaklaşık 2 mmHg’lık artışa neden olmaktadır. Bu durum, orbita üzerine üst göz kapağının uyguladığı retraksiyonun yarattığı artmış orbital volum ile meydana gelmektedir (20).

5.İntraoküler nedenler: Birçok oküler hastalık sekonder glokom oluşturarak GİB'de artışa neden olurken, bazıları GİB’de azalmaya neden olabilir. Akut ön üveitte humor aköz yapımında azalma sonucu GİB’de düşüş meydana gelmektedir (21). Regmatojen retina dekolmanında salgılanan aközün vitre ve yırtıktan arka segmente yönelmesi sonucu oluşan aköz akımın azalması da GİB’de düşüşe neden olmaktadır (22).

6.Sistemik hastalıklar: Çalışmaların çoğunda sistemik hipertansiyonla, özellikle sistolik basınç ile GİB arasında pozitif korelasyon saptanmıştır (23). GİB’nin diurnal varyasyonu üzerine hormonal etkilerin olduğu bilinmektedir. Adrenokortikotropin hormon, glukokortikoid ve Growth hormon seviyelerindeki artmanın ve progesteron, östrojen, koryonik gonodotropin ve relaksin düzeylerindeki azalmanın GİB’nin diurnal varyasyonu üzerine etkileri olduğu saptanmıştır (24).

Göz içi basıncının hipotiroidi olanlarda yüksek, hipertiroidi olanlarda düşük olduğu tesbit edilmiştir. Akromegalisi olan olgularda yapılan tonometrik ölçümlerde SKK’nın artmasına bağlı olarak artmış GİB düzeyleri saptanmıştır (25).

Diyabetli hastalarda genel popülasyona göre daha yüksek GİB değerleri saptanmasına rağmen, insülin bağımlı diyabeti olan hastalarda akut hipoglisemi sırasında GİB’de hafif bir düşüş gözlenmiştir (26).

7.Çevresel faktörler: Soğuk havaya maruz kalma episkleral venöz basınçta azalmaya neden olarak GİB’yi azaltmaktadır (27).

8.Genel anestezi: Trikloroetilen ve ketamin dışındaki genel anestezik ajanlar GİB’yi azaltmaktadır. Konjenital glokom şüphesiyle anestezi altında muayene edilen bebek ve çocuklarda anestezik ilaçlara bağlı GİB azalması tanıda güçlüğe neden olabilmektedir. Sık kullanılan halotan ile yapılan çalışmalarda GİB’yi arttırdığı ve değiştirmediği görülmüştür.

4-hidroksibüturat gibi hipnotikler GİB’yi azaltır. Barbitüratlar ve transklizanlar da bazı vakalarda geçici GİB azalmalarına neden olabilmektedir (10).

9.Yiyecekler ve ilaçlar:

1.Alkol: GİB’yi azalttığı gösterilmiştir. Etki mekanizmasının, dolaşımdaki antidiüretik hormon düzeyini düşürerek aköz sekresyonunu azaltması ile olduğu düşünülmektedir.

2.Tütün: GİB’de geçici bir artışa neden olabilmektedir ve sigara içenlerde ortalama GİB, içmeyenlere göre daha yüksek saptanmıştır.

3.Yağsız diyet: GİB’i azalttığı gösterilmiştir. Bu durumun plazma prostaglandin seviyesindeki azalmayla ilişkili olabileceği düşünülmektedir.

4.Sistemik vazodilatatörler: Bir çalışmada perfüzyon yoluyla kullanılan nitrogliserin ve izosorbid dinitratın normal bireylerle birlikte PAAG ve PAKG’da GİB’yi azalttığı gösterilmiştir.

5.Sistemik antikolinerjikler: Atropin, propanthelin ve pizotifen’in özellikle kısa süreli kullanımında normal veya PAAG olan gözlerde GİB üzerine etkileri olmadığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, PAAG olan bazı hastalarda topikal siklopentolatın GİB’yi arttırdığı saptanmıştır (10,28).

TONOMETRELER

Göz içi basıncını ölçen aletlere tonometre denir. Klinik uygulamalarda GİB, globu çökerten ve düzleştiren kuvvetlerin oluşturduğu gücün saptanması ile ölçülür. En basit klinik uygulama yöntemi dijital ölçümdür. Bu yöntemde; hasta aşağı doğru bakarken iki elin işaret parmakları ile üst göz kapağı üzerinden göz küresine bası yapılarak karşılaşılan dirence göre GİB tahmin edilir (5). Tonometreler ölçüm yöntemlerine göre aşağıdaki şekilde sınıflandırılabilir (10);

Goldmann Aplanasyon Tonometresi

Çalışma prensibi: Goldmann tonometresinin çalışma prensibi İmbert-Fick kanununa dayanmaktadır. Bu kanuna göre; bir küreye dışardan uygulanan güç (W), küre içindeki basınç (Pt) ile küre yüzeyinde düzleşen alanın (A) çarpımına eşittir (W=Pt x A).

İmbert-Fick kanununun geçerli olması için yüzeyin tamamen küresel, kuru, ince ve esnek olması gerekmektedir. Kornea ise bu özelikleri tam olarak sağlayan bir doku değildir. Göz yaşı film tabakasının kapiller çekimi (S) düzleştirme gücünü pozitif etkiler. Kornea yeterince esnek olmadığı için GİB’den bağımsız olarak korneayı düzleştirmek için ek bir güç

rağmen dışardan düzleşen alan (A) ile kornea iç yüzeyinde düzleşen alan (A1) aynı değildir. Korneanın bu özelliklerinden dolayı İmbert-Fick kanununun modifiye edilmesi gerekmiştir (W+S=PtA1+B) (Şekil 1 A-B) (10).

Şekil 1. A. İmbert-Fick kanunu (W=Pt x A) B. Kornea için düzeltilmiş modifiye İmbert-Fick kanunu (W+S=PtA1+B) (10)

A1=7,35 mm2 olduğunda, S B’yi dengeler ve W=Pt olur. Kornea dış yüzeyindeki düzleşen alanın çapı 3,06 mm olduğunda kornea iç yüzeyindeki A1=7,35 mm2 _{düzleşme alanı} elde edilmiş olur. 3,06 mm’lik bir aplanasyon boyutu ile elde edilecek volum deplasmanı yaklaşık 0,5 mm3’tür. Böylece Pt, oküler basınç (Po ) değerine çok yaklaşır ve oküler rijidite ölçümü belirgin şekilde etkilemez (5,10,28,29).

Cihazın tarifi: Tonometre cihazı, muayene edenin görme ekseni plastik biprizmadan geçecek şekilde biomikroskop üzerine yerleştirilmiştir. Biprizma korneaya aplanasyon uygulamak amacıyla kullanılır. Aplanasyon ünitesinden çıkan iki ışınsal yayılımlı prizma, kornea temas alanının sirküler şeklini iki yarım daireye ayırır. Korneaya uygulanan aplanasyon alanının çapı 3,06 mm olduğunda bu yarım dairelerin iç kenarları üst üste gelir. Biprizma bir çubukla aplanasyon ölçüm ünitesine bağlanmıştır ve korneaya biprizma tarafından uygulanan kuvvet ölçülür (8,10,28,29).

Ölçüm tekniği: Göze topikal anestezik damla damlatılır ve sodyum floresinle gözyaşı film tabakası boyanır. Kobalt mavisi filtresi ile aydınlatılan biprizma korneanın tepesine hafif bir şekilde dokundurulur. Gözyaşının floresini kornea ve biprizma birleşimindeki gözyaşı menisküsünün görülmesini sağlar. Floresin yarım daireleri biprizmadan görülür ve bu iki yarım dairenin iç noktaları üst üste gelene kadar korneaya kuvvet uygulanır. Oküler pulsasyonlar izlenebilir ve aplanasyon cihazı üzerindeki ölçekten GİB değeri okunur (10,28).

Hata kaynakları:

1. Yarım daireler: Yarım dairelerin kalınlığının artması hatalı yüksek ölçüme neden olur. Yine doğru ölçüm yapılabilmesi için yarım dairelerin vertikal olarak birbirine eşit olması gerekmektedir (5).

2. Kornea kalınlığı: Goldmann ve Schmidt, İmbert-Fick kanununu modifiye ederlerken ortalama santral kornea kalınlığını 520 µm olarak kabul etmişlerdir. Fakat yapılan çalışmaların çoğunda ortalama kornea kalınlık değerlerinin normal olgularda 537 µm ila 544 µm arasında olduğu, bununla birlikte OHT’li olgularda daha kalın ve NTG’li olgularda daha ince olduğu saptanmıştır (30). Doughty ve Zaman’ın yaptığı toplum tabanlı çalışmaların meta analizi sonucunda SKK’taki her 10 µm’lik değişiklik için GİB’de 0,19 mmHg’ dan 0,5 mmHg’ya kadar değişiklik olduğu saptanmıştır (31). Manometrik çalışmalarda SKK’daki her 10 µm’luk değişimin GİB’de 0,7 mmHg’lık değişime neden olduğunu göstermiştir (32).

3. Kornea kurvatürü: Korneanın kırma gücünde her 3 dioptrilik artış için GİB’de yaklaşık 1mmHg yükselme olur. Belirgin korneaya ait astigmatizma kornea temas yüzeyinin eliptik olmasına yol açacaktır. Biprizma ile aynı aksta kornea astigmatizması varsa GİB daha düşük, buna dik aksta ise astigmatizma varsa GİB daha yüksek ölçülecektir. Benzeri durumlarda, astigmatizmanın her 4 dioptrisi için 1 mmHg değişim olacaktır. Bu hatayı en aza indirmek için biprizmayı, astigmatizmanın aksı ile 45o açı yapacak şekilde çevirmek veya horizontal ve vertikal ölçümlerin ortalamasını almak etkili olabilir. İrregüler bir kornea yarım daireleri bozacak ve GİB ölçümlerini değiştirecektir (5,33).

4. Uzun süreli temas: Biprizmanın kornea ile uzun süreli temasta kalması korneanın zedelenmesine yol açabilir ve bu durum sonradan yapılacak ölçümlerin güvenirliliğini azaltır. Ek olarak uzun süreli temas belli bir süre sonra GİB’de belirgin düşüşe de neden olmaktadır (8).

5. Kalibrasyon: Ölçümlerin güvenirliği için cihazın aylık kalibrasyonunun yapılması gerekmektedir (10).

6. Göz küresine dışardan uygulanan bası yanlış yüksek ölçüm yapılmasına neden olmaktadır (8).

7. Kapakların sıkılması, valsalva manevrası veya juguler vene dışardan uygulanan bası episkleral venöz basıncı artırarak yanlış yüksek ölçüm yapılmasına neden olmaktadır (5).

Cihazın dezenfeksiyonu: Tüm tonometrelerle, özellikle kornea ile temas edenlerle adenovirüs kaynaklı epidemik keratokonjonktivit (EKC) ve herpes simpleks tip 1 infeksiyonu gibi hastalıkların bulaşma olasılığı vardır. Hatta Hepatit B ve ‘acquired immunodeficiency

dezenfekte etmek amacıyla çeşitli teknikler kullanılmaktadır. Adenovirüs Tip 8, aplanasyon ucunun 5-15 dakika süresince 1/10 oranında dilüe edilmiş sodyum hipokloratta, %3 hidrojen peroksitte veya %70’lik izopropil alkolde bekletilmesiyle ortamdan uzaklaştırılır. Herpes simplex tip 1, aplanasyon ucunun %70’lik izopropil alkol emdirilmiş pamuk ile bastırarak silinmesiyle ortamdan kaldırılır. HBs antijenini uzaklaştırmak içinse 10 dakika boyunca akan su altında ovmanın etkili olacağı gösterilmiştir. HIV Tip I’in dezenfekte edilmesi için ise %3’lük hidrojen peroksit veya %70’lik isopropal alkolle ovmak yeterli olacaktır. Diğer teknikler arasında tek kullanımlık aplanasyon uçları bulundurmak ve ultraviole ışınlar ile sterilizasyon sayılabilir.

Hem alkol hem de hidrojen peroksitle dezenfeksiyondan sonra dezenfektan madde tonometrenin ucundan uzaklaştırılmalıdır. Çünkü bir sonraki ölçümde geçici kornea hasarına yol açmaktadır (5,10,28).

Mackay - Marg Tonometresi

Orijinal alet artık kullanılmıyor olsa da aynı prensibi kullanan yeni modeller geliştirilmiştir.

Çalışma prensibi: Ölçülen güç, cihazın ucundaki pistonun düzleştirdiği yeri düz tutabilmek için korneanın deformasyon basıncına karşı gösterdiği basınçtır. Korneaya ait rijiditenin etkisi kılıfa transfer edildiğinden pistonun tabanı sadece GİB’i ölçmektedir (10,29).

Aletin tarifi: Cihazın içinde 1,5 mm çapında hareketli bir pistonun çevresini saran ve bunun 10 µm gerisinde yer alan plastik kaplı bir probu vardır. Pistonun tabanının düzleştirdiği alanın düz kalmasını sağlayan basınç elektronik olarak motorize edilir ve kağıda basılır (5).

Ölçüm tekniği: Aletin ucu korneaya dokununca güç trasesi, alan çapı 1,5 mm olana kadar yükselir. Bu anda tabana karşı olan basınç GİB’i ve korneayı düzleştirmek için gerekli olan gücü gösterir. Oküler rijidite kılıfa transfer edildikçe güç trasesi azalmaya başlar. Korneanın düzleşen alan çapı 3 mm olduğunda cihazın sadece GİB’yi ölçtüğü düşünülmektedir (Şekil 2) (10,29).

Şekil 2. Mackay-Marg tonometresinin ölçüm tekniği (10)

Tono – Pen: Mackay-Marg tipi bir tonometreler arasında, kolay taşınması ve kullanımı nedeniyle en sık kullanılan tonometredir. TP ucundaki düz tabanın korneayı düzleştirmesi esnasında germe sayacı elektriksel impuls oluşturur. Bir mikroişlemci uygun kuvvet eğrilerini algılar. 4-10 ölçümün ortalamasını hesaplar ve değişkenlik yüzdeleriyle son bir dijital çıktı oluşturur. Çoğu araştırmacı normal sınırlarda tutarlı GİB ölçüm yaptığını düşünmektedir. Fakat GİB’yi düşük sınırlarda olması gerekenden yüksek ve yüksek sınırlarda olması gerekenden düşük ölçebilmektedir. TP yumuşak kontakt lens üzerinden de GİB’yi tutarlı bir şekilde ölçmektedir ve skarlı veya düzensiz kornea nedeniyle aplanasyon tonometresi ile GİB ölçümünün imkansız olduğu olgularda da kullanılabilmektedir. Cihazın ucuna tek kulanımlık steril kılıf takıldığı için, infeksiyon bulaşma riski yoktur (29,10,28).

Dinamik Kontür Tonometre

Dinamik Kontür Tonometre üçüncü kuşak, dijital, kontakt tonometredir.

Çalışma prensibi: Silindirik bir tonometre ucundan meydana gelmektedir. DKT’nin yüzey kontürü, korneanın her iki yüzeyindeki basınçların eşit olduğu durumdaki hayali kornea kontürüne çok benzemektedir. Cihaz kornea üzerine sabit ve küçük bir ‘F’ kuvveti ile tutulduğu zaman, çapı ‘d’ olan sirküler bir alanda kornea ile temas eder. DKT’nin kurvatür yarıçapı kornea kurvatür yarıçapından büyüktür. Böylece ölçüm esnasında kontürler tam

olarak temas ederek korneanın her iki yüzeyinde basınç dengelenir ve tonometre ucunun içine yerleştirilmiş olan basınç sensörü ile GİB ölçülür (Şekil 3) (34,35).

Şekil 3. Dinamik Kontür Tonometre sensör tipinin çalışma prensibi (35)

Cihazın Tarifi: Cihaz, elektronik ve mekanik aksamı bulunan ve biomikroskoba bağlanabilen bir ana üniteden oluşmaktadır. Bu ana ünite ölçüm değerlerinin üzerinde okunabildiği bir likit kristal ekran, kontrol düğmesi ve üst kısmında DKT ucunun takıldığı yuva olan bir kaldıraç koldan oluşmaktadır. Bu kolun öne ve arkaya doğru hafif esneme özelliği vardır. Bu hareket özelliği DKT ucunun hastanın gözüne temas ettiği anda yaklaşık 1 gr’lık karşı güç oluşturarak ölçüm yapmasına imkan vermektedir. Bir mikropressör tüm sistemi kontrol etmektedir ve elde edilen verilerin sonuçlarını hesaplamaktadır (Şekil 4) (35).

Şekil 4. Dinamik Kontür Tonometre’nin bölümleri (35)

Ölçüm tekniği: Cihaz biomikroskoba monte edilir. DKT ucuna steril kılıf takılır ve kılıfın uygunluğu kontrol edilir. DKT ucu taşıyıcı yuvaya yerleştirilir. Kontrol düğmesi saat yönünde 10 derece çevrildiğinde ekranın ikinci satırında ‘recording’ yazısı çıkar. Ölçüm yapmaya hazır olan cihaz korneanın tepesine doğru yaklaştırılır. Hasta gözünü birkaç defa kırptıktan sonra yandan bakarak DKT’nin ucu korneaya tepesine dokundurulur. Uç santralize

olduğu zaman temas alanı koyu, sirküler bir şekil alır ve cihazdan düzenli, sürekli, artıp azalan şekilde sinyal sesi gelir. Bu seslerden 5 ila 7 adet sayıldıktan sonra cihaz gözden çekilir. GİB, oküler pulse amplitüdü (OPA) ve yapılan ölçüme ait kalite değeri (KD) ekrandan okunur.

Oküler pulse amplitüdü, DKT tarafından GİB ile birlikte ölçülen bir diğer parametredir. OPA pulsatil GİB’nin en yüksek (sistolik) ve en düşük (diastolik) değerler arasındaki farkıdır. DKT, ile yapılan ölçümün kalitesi cihaz tarafından 1–5 arasında skorlanmaktadır. KD=1; optimum ölçüm, KD=2–3; kabul edilebilir ölçüm, KD=4–5; güvenilir olmayan ve tekrarlanması gereken ölçüm olarak sınıflandırılmıştır (34-36).

Dinamik Kontür Tonometresi ile Yapılan Hata Kaynakları: 1.DKT ucunun korneaya santralize edilememesi

2.Düz kornea

3.Steril kılıfın uygun şekilde takılamaması

4.Düşük hasta kooperasyonu, kısa ölçüm zamanı ve düşük OPA (<1 mmHg)’ ya bağlı olarak kötü kalite değeri

5.Göz yaşı film tabakasının az olması yapılan ölçümün hatalı olarak yüksek olmasına, fazlalığı ise düşük olmasına neden olmaktadır (35).

PAKİMETRELER

Kornea kalınlığını ölçen aletlere pakimetre denir. 1951 yılında Maurice ve Giardini pratik, klinikte kullanılabilen bir pakimetre geliştirmiştir. Optik prensiplere dayalı ölçüm yapan bu alet korneanın ön ve arka yüzeyinden yansıyan speküler görüntülerin biomikroskopta (Haag-Streit 900) görüntülenmesi esasına dayalıydı. 1952’de Jaeger’in geliştirdiği pakimetre biomikroskoba (Haag-Streit 900) monte edilen bir sistemle saydam yapılarda ışığın yayılımı prensibine dayalı olarak ön ve arka sınırları belirleyip, sırasıyla kornea epitel ve endotelinden yansıyan iki görüntüden kornea kalınlığını tahmini olarak ölçmekteydi. Dokulardan geri yansıyan ışık hızları arasındaki farkı tesbit ederek kornea kalınlığını ölçen cihaz bir optik interferometre olup, böylece saydam dokuların kalınlığı ölçülebilmektedir. Günümüzde ise optikal koherans tomografi bu prensibe göre ölçüm yapmaktadır. Ultrasonik pakimetrede ise optik interferometreye benzer olarak ışık dalgaları yerine ses dalgaları kullanılmaktadır. Doku içinde ses dalgalarının yayılım hızındaki değişikliğe bağlı akustik yüzeylerden oluşan yansımalar tesbit edilir. 1980’lerden sonra bilgisayarlı kornea topografik sistemleri geliştirilmiştir (4).

1.Optik yöntem ile ölçüm yapan pakimetreler: Biomikroskobik pakimetre, non-kontakt speküler mikroskopi, kornea topografisi, konfokal mikroskopi, optik koherans tomografidir.

2.Ultrasonik yöntem ile ölçüm yapan pakimetreler: Ultrasonik pakimetre ve ultrasonik biomikroskoptur.

Pratik olarak en sık kullanılan ve günümüzde altın standart yöntem kabul edilen ultrasonik pakimetredir. Ölçüm tekniğindeki temel prensipler şunlardır: Hasta oturur pozisyonda, lokal anestezik damlatıldıktan sonra karşıya baktırılarak kornea ışık reflesi belirlenir. Reflenin 1,5 mm temporaline yani kornea santraline ultrason probu dik olarak temas ettirilir. Üç ölçüm yapılarak, ortalaması alınır. Yapılan araştırmalarda ultrasonik pakimetrenin diğer pakimetrelere göre daha kalın ölçümler yaptığı saptanmıştır (37,38). Speküler pakimetre ile yapılan karşılaştırmada ölçümlerinin 32 µm daha fazla olduğu gösterilmiştir (39). Buna neden olarak ultrasonik pakimetrede kornea arka yüzeyinden oluşan yansımanın tam olarak yerinin belli olmaması, descement membranın arkasında ön kamarada bir yer olduğunun düşünülmesidir. Bu yöntemin dezavantajları; korneaya temas etmesi ve topikal anestezi gerektirmesidir. Tekrarlayan ölçümler sırasında gözyaşı film tabakasının değişikliği, kornea epitel tabakasının baskıya uğraması ve hücre sayısındaki değişiklikler klinik olarak pek anlamlı olmasada ölçümler arasında 5 µm’lik farklılıklara neden olabilmektedir (4).

Günümüzde farklı özelliklere sahip birçok ultrasonik pakimetre vardır. Özellikle elde taşınabilir cep pakimetreleri ucuz ve taşınabilir olduğu için tercih sebebidir. Yeni cep pakimetreleri GİB ve SKK’yı aynı anda ölçebilmektedir (4).

GLOKOM

Glokom, retina sinir lifleri tabakasında hasar oluşturarak çukur optik atrofi ve görme alanı değişikliklerine neden olan kronik, sinsi ve ilerleyici bir ön optik nöropatidir. Yüksek GİB, glokamatöz hasarın en önemli risk faktörüdür (1).

GLOKOMUN SINIFLANDIRILMASI

Glokom etyolojisine göre aşağıdaki şekilde sınıflandırılmıştır (5,40-42); Primer Glokomlar

1-Primer açık açılı glokomlar

a-Primer açık açılı glokom (PAAG) b-Normotansif glokom (NTG)

c-Oküler hipertansiyon (OHT) 2-Primer açı kapanması glokomu (PAKG)

a-Akut PAKG b-Kronik PAKG

c-İntermittan (subakut) PAKG Sekonder Glokomlar

1-Lense bağlı sekonder glokomlar

2-Uvea patolojilerinde görülen glokomlar a-Pigmenter glokom (PG)

b-Psödoeksfolyasyon glokomu (PEG) 3-İridokorneoendotelyal sendromlar

4-Travmaya bağlı glokomlar

5-İntraoküler cerrahi sonucu görülen glokomlar 6-Neovasküler glokom

7-Sistemik patolojilere eşlik eden glokomlar Konjenital Glokomlar

1-Primer konjenital glokom

2-Oküler konjenital anomalilerle ilişkili glokomlar 3-Ekstraoküler konjenital anomalilerle ilişkili glokomlar

Aşağıda, bu tez çalışmasında yer alan primer glokomlar ve sekonder glokomlardan psödoeksfolyasyon glokomu ve pigmenter glokom konularına yer verilmiştir.

PRİMER GLOKOMLAR 1-Primer Açık Açılı Glokomlar

a-Primer açık açılı glokom: PAAG, genellikle bilateral, asimetrik seyreden, kronik ve yavaş ilerleyen bir optik nöropatidir. PAAG’li olguların GİB’leri 21 mmHg’nın üzerinde olup, açık ve normal görünümde bir ön kamara açısı ile görme alanlarında tipik glokomatöz defektler saptanır. Retinal ganglion hücrelerinde ilerleyici atrofi ile optik sinir başında glokomatöz çukurluk oluşur. PAAG, kronik açık açılı glokom, kronik basit glokom olarak da

Primer açık açılı glokomda oluşan optik sinir hasarının fizyopatolojik açıklaması tam olarak yapılamamıştır. PAAG’de meydana gelen humor aköz dışa akımı obstrüksiyonun mekanizması halen bilinmemektedir. Dışa akıma karşı direnç oluşumunda ve GİB değişikliklerine bağlı optik sinir başında hasar oluşmasında, genetik defektlerin rolü olduğu düşünülmektedir (44,45).

Primer açık açılı glokom en sık görülen glokom tipi olup, tüm glokomlar arasında %60-70 oranında görülmektedir. Genel populasyonda %0,3-0,5 oranında saptanırken bu oran 40 yaş üzerinde %1-2 düzeylerine kadar yükselmektedir. PAAG’nin kalıtımsal özellikler gösterdiğini destekleyen birçok bulgu vardır. PAAG’li olguların birinci derece yakınlarında glokom insidansı normal populasyondan 6 kat daha fazla saptandığı için poligenik geçişli genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır (46).

Primer açık açılı glokom için risk faktörü olabilecek değişkenler hastalığın patogenezinin anlaşılmasında, tanı ve tedavisinin planlanmasında oldukça önem taşımaktadır. Genetik özellikler, çevresel etkiler ve kişisel özellikler risk faktörleri üzerine oldukça etkilidir. PAAG için yaş, ırk, aile öyküsü gibi risk faktörlerinin değiştirilmesi mümkün değildir. En önemli ve değiştirilebilir risk faktörü ise GİB yüksekliğidir. GİB arttıkça PAAG görülme sıklığı da artmaktadır. Gün içerisinde takip yapılarak GİB’nin en yüksek değeri ve zamanı tespit edilmelidir (5,8,44).

Göz içi basıncının yüksek olması her zaman glokom hastalığının bulunduğunu göstermez. Normalden yüksek GİB değerleri bazı olgularda hasar oluştururken, bazı olgularda hasarsız tolere edilebilmektedir. Bu nedenle PAAG, OHT ve NTG gibi klinik durumların çok iyi tanımlanması ve kesin olarak ayırıcı tanısının yapılması gerekmektedir (47-49).

b-Oküler hipertansiyon: Glokomatöz optik sinir başı değişiklikleri ve görme alanı hasarı olmaksızın GİB’nin 21 mmHg’nın üzerinde olduğu olgular OHT tanısı almaktadır. 40 yaş üzerinde %6-8 oranında görülmektedir. Bu olguların her yıl %1’inde glokomatöz optik sinir başı ve görme alanı hasarı ortaya çıkmaktadır. Yapılan çalışmalarda OHT’li olgularda 5 yıl içinde glokom gelişme riski %3 iken, 20 yılda %34’tür (5,43,45).

Göz içi basıncı yükseldikçe hasar gelişme riski de artmaktadır. Retina sinir lifleri tabakası ve optik sinir başı değişiklikleri, görme fonksiyonu değişikliklerinden önce meydana gelmektedir. Bu nedenle OHT’li olgularda tedavi için en önemli endikasyon, retina sinir lifi tabakası defektlerinin saptanmasıdır (50).

Oküler hipertansiyon çalışma grubu, OHT’li olgularda yaş, GİB, cup/disk oranı ve SKK’yı glokom oluşumunun önceden tesbit edilmesini kolaylaştıran değişkenler olarak tespit etmiştir. İlk kez OHT çalışma grubunun sonuçlarında SKK bir risk faktörü olarak belirlenmiş

olup, ince korneası olan grubun kalın kornealı gruba göre primer açık açılı glokom oluşturma yönünden daha yüksek risk altında olduğu bildirilmiştir. Kornea kalınlığı 555 mikron ve altında olan olgularda glokom gelişme riski, kornea kalınlığı 588 mikrondan fazla olanlara göre üç kat fazla saptanmıştır (51).

c-Normotansif glokom: GİB’si normal sınırlar içinde olmasına karşın (21 mmHg altında), tipik glokomatöz optik disk ve görme alanı değişikliklerinin varlığı ile karekterize klinik bir tablodur.

Normotansif glokom, yavaş seyirli bir hastalıktır. Kırk yaş üzerindeki bireylerde NTG prevalansı %0.2’dir ve glokomlu olgularının %10-30’unu oluşturmaktadır. Bu hastalığa yol açan nedenlerin; optik diskte beslenme yetersizliği yaratan perfüzyon basıncı düşüklüğü, periferik vasküler rezistans artışı veya apopitozis sonucu gelişen primer optik nöropati olduğu düşünülmektedir. Migren, Raynoud fenomeni, kardiyovasküler hastalıklar NTG’li olgularda normal populasyona göre daha sık görülmektedir. Bu hastalarda güçlü bir vasokonstriktör olan Endotelin-1 seviyesi yüksek bulunmuştur.

Normotansif glokom olgularında nöroretinal halka daha incedir ve optik disk hemorajileri ile peripapiller atrofi daha sık izlenmektedir. Görme alanı defektleri ise derin, fokal ve fiksasyon noktasına yakın olarak görülmektedir (5,45,52).

2-Primer Açı Kapanması Glokomu (PAKG)

Primer açı kapanması glokomu, iris kökünün iridokorneal açıyı kapatması ile humor aközün dışa akımının engellenmesi sonucu göz içi basıncında ani yükselme ile karekterizedir. İris kökünün değişik derecelerde öne gelişi ile oluşan bu pretrabeküler tıkanmaya bağlı olarak değişik derecelerde GİB artışı ve buna eşlik eden görme azalması vardır. Primer açı kapanması glokomunun 3 klinik tipi mevcuttur;

a-İntermittan açı kapanması glokomu b-Akut açı kapanması glokomu

c-Kronik açı kapanması glokomu (53). SEKONDER GLOKOMLAR

En sık görülen sekonder glokom tipleri psödoeksfolyasyon glokomu ve pigmenter glokomdur.

Psödoeksfolyasyon Glokomu

Psödoeksfolyasyon sendromu (PES) ön kamaraya beyaz eksfolyasyon materyalinin dökülmesi ile karakterizedir. Fibrogranüler yapıda olan bu amorf ve amiloid benzeri materyalin kaynağı yaşlı epitel hücreleridir. Önceleri bu materyal kaynağının lens kapsülü olduğu bildirilirken, artık bu materyali ön segmentteki diğer dokuların da ürettiği izlenmiştir. Korpus siliyarede, zonuler liflerde, iris arka yüzeyinde, trabeküler ağda ve hatta histolojik olarak konjonktiva altında bile saptanmıştır. Biomikroskobik muayenede eksfolyasyon materyali ilk olarak pupilla kenarında izlenmekle birlikte, pupilla dilate edildiğinde lens ön yüzünde de adeta bir kapsül soyulması gibi görülmektedir. Aynı döküntü materyali iris ön yüzeyine tutulmuş olarak veya gonyoskopi yapıldığında özellikle alt kadranda trabeküler ağ üzerine yığılmış olarak da izlenmektedir. Pupilla kenarında ve sfinkter kasında atrofi sıktır. Bunun sonucu olarak kolarette kayıp ve transillüminasyonda pupil kenarında güve yeniği manzarası oluşmaktadır. PES 1/3 oranında bilateral olup, yaş ilerledikçe daha sık görülmektedir. Glokom gelişme sıklığı 5 yılda %5 ve 10 yılda %15’dir. Glokom geliştiğinde, GİB’nin ilaçlarla kontrolü PAAG’ye göre daha zor olmakta ve görme alanı hasarı daha hızlı gelişmektedir. Bu nedenle erken cerrahi tedavi yapılması gerekebilmektedir (54).

Pigmenter Glokom

Genelikle 20-50 yaş arasında, miyoplarda ve bilateral olarak görülür. En sık görülen bulguları; kornea endotelinde merkezi, vertikal olarak biriken pigment presipiteleri (Kruckenberg mekiği), iris transillüminasyon defektleri ve trabeküler ağda yoğun pigmentasyondur. Pigment saçılımı, irisin orta-periferik kısmının aşırı derecede arkaya doğru kavislenmesi sebebiyle lens zonüllerine mekanik olarak sürtünmesinden kaynaklanmaktadır. Açığa çıkan pigment ön kamara sıvısının dolaşımına katılır. Trabeküluma gelen pigment, trabekülum endoteli tarafından fagosite edilir. Gelişen süreç içinde trabekül yapısında meydana gelen bozulma ile göz içi basıncı yüksekliği kalıcı olmaktadır (55-57).

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Dinamik Kontür Tonometre ile yapılan ölçümler ile GAT ve TP ile yapılan ölçümlerin karşılaştırıldığı bu prospektif çalışmaya, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Glokom birimine, Kasım 2006 – Eylül 2007 tarihleri arasında başvuran olgulardan, çalışma koşullarına uyan 400 olgu alındı.

Hastaların çalışmaya alınma kriterleri aşağıdaki şekilde belirlendi: A. Normal grup için tanı kriterleri;

-GİB’si 21 mmHg’nın altında olan,

-Glokomatöz optik disk ve görme alanı değişiklikleri bulunmayan, -Ailede glokom öyküsü olmayanlar.

B. Glokom grubu için tanı kriterleri;

Göz içi basıncı düzeyi dikkate alınmaksızın görme alanı ve optik diskinde glokomatöz değişiklikler bulunan olgular glokom grubu olarak ele alındı. Bu olgular arasında, GİB düzeyi 21 mmHg’nın üzerinde, görme alanı defekti olan olgulardan

a-Gonioskopik muayenede patoloji saptanmayanlar PAAG,

b-Gonioskopik muayenede iridokorneal açısı kapalı olanlar PAKG,

c-Biomikrokobik muayenesinde lens ön yüzde ve/veya pupil kenarında psödoeksfolyasyon materyeli olanlar PEG glokom,

d-Biomikroskobik muayenesinde kornea endotelinde iris pigment epitelinden açığa çıkan pigment presipiteleri (Kruckenberg mekiği), iris transillüminasyon

defektleri ve gonioskopik muayenede trabeküler ağda yoğun pigmentasyon saptanan olgular PG glokom olarak,

e-GİB’si medikal tedavi olmadan 21 mmHg’nın altında olan, görme alanı defekti saptanan ve gonioskopik bakıda iridokorneal açısı açık olanlar ise NTG olarak ele alındı.

C. OHT grubu için tanı kriterleri; -GİB 21 mmHg’nın üzerinde,

-Optik disk ve görme alanında hasar olmaması.

Oküler hastalık, travma ve cerrahi öyküsü bulunan, 4 dioptriden (D) büyük sferik ve 3 D büyük silindirik kırma kusuru olan, ölçümlere uyumu iyi olmayan ve DKT ile yeterli kalitede ölçüm elde edilemeyen olgular çalışmaya dahil edilmedi.

Çalışmada, her olgunun çalışma kriterlerine uyan bir gözü rastlantısal olarak değerlendirildi. Olguların öncelikle otomatik refraktokeratometre (Nidek Auto Ref / Keratometer ARK–700 A, Japan) ile kornea kurvatür (K) ve refraksiyon değerleri ölçüldü. Bu ölçümde elde edilen düşük K değerleri K1 ve yüksek K değerleri ise K2 olarak kaydedildi. Görme keskinliği ve biomikroskobik muayeneleri ardından ultrasonik pakimetre (Tomey Pachy Meter SP–3000, Japan) ile SKK’ları ölçüldü. Ölçüm yapılacak göze 1 damla % 0,05 proparakain hidroklorür damlatıldıktan sonra, olgu karşısındaki fiksasyon noktasına bakarken pakimetri probu kornea ışık reflesinin 1,5 mm temporaline dik olarak yerleştirildi. Ultrasonik pakimetre ile 3 müteakip ölçüm yapılarak bu 3 ölçümün ortalaması SKK olarak kaydedildi. Standart deviasyonu 5’ten fazla olan ölçümler tekrarlandı.

Korneaya topikal anestezik (% 0,05 proparakain hidroklorür) damlatıldıktan sonra GİB' leri sırasıyla GAT, DKT ve TP ile ölçüldü. GAT (Haag-Streit AT 900, Swiss) ile ölçüm yapmadan önce sodyum floresin kağıt (Haag-Streit International Fluorescein Paper, Switzerland) ile gözyaşı film tabakası boyandı. Olgunun birkaç kez gözünü kırpması istendikten sonra kobalt mavisi filtresi altında ölçüm gerçekleştirildi. Ölçüm 2 kez tekrarlanarak iki ölçümün ortalaması olan değer kullanıldı. Ölçüm sırasında olgunun gözünün yeterince açık olmasına ve göz küresine bası yapılmamasına özen gösterildi.

Dinamik Kontür Tonometre (DCT, Pascal tonometer, Swiss Microtecnology AG, Port; Switzerland) ile yapılan her ölçümde tonometre ucundaki steril kılıf (Pascal Sensor Caps Swiss Microtecnology AG, Port; Switzerland) yenilendi. DKT’nin kontrol düğmesi saat yönünde 10 derece çevrilerek cihaz ölçüme hazır duruma getirildi. Hasta gözünü birkaç defa

kırptıktan sonra, yandan bakılarak DKT’nin ucu korneanın tepe noktasına doğru yaklaştırıldı. LCD ekranın ikinci satırında ‘recording’ yazısı çıktıktan sonra DKT’nin ucu korneaya temas ettirildi. Tonometre ucu santralize edilerek temas alanının koyu ve sirküler bir şekil alması sağlandı ve en az 5 sinyal sesi duyulduktan sonra kornea yüzeyinden uzaklaştırılarak ölçüm tamamlandı. DKT ile 3 ölçüm yapılarak elde edilen GİB, OPA ve KD değerlerinin ortalamaları kaydedildi. OPA pulsatil GİB’nin sistolik ve diastolik değerleri arasındaki farkın, KD ise DKT ile yapılan ölçüm kalitesinin göstergesidir.

Son olarak TP (Medtronic Solan Tono-Pen XL Applanation Tonometer, USA) ile GİB ölçümü yapıldı. TP açma tuşuna iki kez basılarak kalibre edildi. Her ölçüm öncesi TP ucuna steril kılıf (Ocu-Fılm Tono-Pen Tip Covers Medtronic Ophthalmics, USA) takıldı. Açma tuşuna bir kez basılarak ölçüme hazır hale getirilen TP, topikal anestezi sonrası ölçüm yapılacak gözün kornea tepe noktasına yavaşça değdirilerek ölçüm gerçekleştirildi. Yapılan ölçümler ekrandan okundu. Aralarında 3 mmHg’dan fazla fark olmayan 3 ölçümün ortalaması alınarak kaydedildi. Tüm ölçümler aynı gözlemci tarafından yapıldı.

Elde edilen veriler 3 şekilde değerlendirildi:

A. 400 olguluk ana grupta DKT, GAT ve TP ölçümleri birbirleri ile karşılaştırıldı. Her üç tonometreyle elde edilen ölçümlerin SKK ve refraktif değerler ile ilişkileri araştırıldı. Ayrıca DKT ile ölçülen OPA ve DKT ölçümünün KD’si ile ilişki gösteren değişkenler saptandı.

B. Olgular SKK değerleri; 1. 520 µm ve altı,

2. 520-580 µm arası,

3. 580 µm ve üzeri olmak üzere 3 gruba ayrıldı.

Dinamik Kontür Tonometre’nin ince, normal ve kalın kornealarda yaptığı GİB ölçüm ortalamaları aynı olgularda yapılan GAT ve TP ölçüm ortalamaları ile karşılaştırıldı. DKT, GAT ve TP ölçümlerinin SKK ile olan ilişkileri üç grupta ayrı ayrı incelendi.

C. Olgular GİB’ye göre; I. 20 mmHg ve altı

II. 20 mmHg’nın üstü olmak üzere 2 gruba ayrıldı.

Bu iki grupta DKT’nin GAT ve TP ile uyumluluğu araştırıldı.

Çalışmaya alınan olgular bir form ile çalışma hakkında bilgilendirildi (Ek–1). Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından, çalışmanın Helsinki Deklarasyonu

Verilerin istatiksel değerlendirmesi Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı’nda Statistica 7.0 (Kod:31N6YUCV38) programı kullanılarak yapıldı. Her üç tonometrenin birbirleriyle, korneaya ait değişkenler ile olan ilişkilerini değerlendirmek için Spearman korelasyon analizi uygulandı. Tonometreler arasındaki ölçüm farklarının ortalamaları Blant-Altman analizi ile saptandı ve ortalamalar non-parametrik Wilcoxon testi ile karşılaştırıldı. p değerinin 0.05 ve altında olması istatiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

400 olgunun rastlantısal olarak seçilen 400 gözü çalışmaya alındı. Yaş ortalaması 59,47 ± 11,03 olan olguların 162’si (%40,5) erkek ve 238’i (%59,5) kadın idi. Ölçüm yapılan gözlerin 259’u (%64,8) sağ ve 141’i (%35,3) sol gözdü (Tablo 1).

Tablo 1. Çalışmaya alınan olguların demografik özellikleri

Çalışmaya alınan olgular 3 şekilde değerlendirildi.

A. Tüm olguların DKT, GAT ve TP ile ölçülen GİB ortalamaları karşılaştırıldı. Üç tonometre ile yapılan ölçümlerin SKK ve kornea kurvatürü ile olan ilişkileri korelasyon analizi ile araştırıldı. DKT ile ölçülen OPA ve DKT ölçüm kalitesini gösteren KD ile ilişkili değişkenler incelendi.

B. SKK’larına göre 3 gruba (ince, normal ve kalın kornea olmak üzere) ayrılan olgularda; DKT ölçümleri, GAT ve TP ölçümleri ile karşılaştırıldı.

C. Olgular GAT ile ölçülen GİB’lerine göre; 20 mmHg ve altı ile 20 mmHg’nın üstü olmak üzere 2 gruba ayrıldı. Bu iki grupta DKT ölçümleri, GAT ve TP ölçümleri ile

Olgu sayısı Yüzde (%) Sağ 259 64,8 Göz Sol 141 35,3 Erkek 162 40,5 Cinsiyet Kadın 238 59,5

A. TÜM OLGULARDA ELDE EDİLEN VERİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ Çalışmaya alınan olgular tanılarına göre gruplandırıldıklarında; gözlerden 150’si (%37,5) oküler hipertansif, 150’si (%37,5) glokomatöz ve 100’ü (%25) normal idi. Olguların tanılara göre dağılımı Tablo 2’de özetlenmiştir.

Tablo 2. Çalışmaya alınan olgu grupları ve gruplara ait olgu sayıları

OHT: Oküler hipertansiyon; PAAG: Primer açık açılı glokom; NTG: Normotansif glokom; PEG:

Psödoeksfolyasyon glokomu; PG: Pigmenter glokom.

Olguların otorefraktometre ile ölçülen K 1 ortalaması 43,31 ± 1,5 D, K 2 ortalaması 44,27 ± 2,10 D olarak saptandı (Tablo 3).

Tablo 3. Olguların refraksiyon ölçüm ortalamaları Ortalama

değerleri K 1 (D) 43,31 ± 1,50 K 2 (D) 44,19 ± 1,54

K 1: Düşük keratometre değerleri; K 2: Yüksek keratometre değerleri.

Olguların DKT ölçümlerinin ortalaması 19,6 ± 4,9 (10,8 – 56,6) mmHg, GAT ölçümlerinin ortalaması 18,7 ± 5,9 (7 – 64) mmHg ve TP ölçümlerinin ortalaması 17,3 ± 4,9

Olgu grupları Olgu sayısı

OHT 150 PAAG 75 PAKG 14 NTG 12 PEG 45 Glokom PG 4 Normal 100 Toplam 400

(7 – 53) mmHg olarak tesbit edildi. SKK ortalamaları 547,4 ± 37,1 (440 – 681) µm ve DKT ile ölçülen OPA ortalamaları da 3,3 ± 1,3 (0,9 – 10,2) mmHg olarak saptandı (Tablo 4).

Tablo 4. Olguların santral kornea kalınlığı, göz içi basıncı ve oküler pulse amplitüdü ortalama değerleri

Ortalama değerler DKT (mmHg) 19,6 ± 4,9 GAT (mmHg) 18,7 ± 5,9 TP (mmHg) 17,3 ± 4,9 SKK (µm) 547,4 ± 37,1 OPA (mmHg) 3,3 ± 1,3

DKT: Dinamik kontür tonometre; GAT: Goldmann aplanasyon tonometresi; TP: Tono-Pen; SKK:

Santral kornea kalınlığı; OPA: Oküler pulse amplitüdü.

Göz içi basınç ölçümlerinin birbirleri ile olan ilişkileri Spearman korelasyon testi ile analiz edildiğinde DKT ile GAT arasında yüksek pozitif korelasyon (r=0.875, p=0.000), DKT ile TP arasında yüksek pozitif korelasyon (r=0,812, p=0,000) ve GAT ile TP arasında da yüksek pozitif korelasyon (r=0,844, p=0,000) olduğu görüldü (Şekil 5).

60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 60,0 40,0 20,0 0,0 GAT TP TP DKT GAT DKT GAT TP TP DKT GAT DKT

Tonometrelerin ölçtüğü GİB ortalamaları karşılaştırıldığında; DKT ortalamaları, GAT ve TP ortalamalarından istatiksel olarak anlamlı şekilde yüksek bulundu (Wilcoxon testi; DKT ile GAT için p=0,000, DKT ile TP için p=0,000) (Şekil 6–7).

Şekil 6. ‘Blant-Altman’ analizi ile tüm olgularda Dinamik Kontür Tonometre ile Goldmann Aplanasyon Tonometresi arasındaki ölçüm farklarının, ortalama ölçüm değerlerine göre dağılımı

Şekil 7. ‘Blant-Altman’ analizi ile tüm olgularda Dinamik Kontür Tonometre ile Tono-Pen arasındaki ölçüm farklarının, ortalama ölçüm değerlerine göre dağılımı

Göz içi basınç değerlerinin SKK ile olan ilişkisini değerlendirmek için Spearman korelasyon analizi kullanıldı. GAT ile SKK (r=0,189 p=0,000) ve TP ile SKK (r=0,183, p=0,000) arasında istatiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon saptandı. Bu tonometrelerin aksine DKT ile SKK arasında korelasyon olmadığı görüldü (r=0,007, p=0,888) (Şekil 8).

700 650 600 550 500 450 400 60,0 40,0 20,0 0,0 TP SKK GAT SKK DKT SKK TP SKK GAT SKK DKT SKK

Şekil 8. Santral kornea kalınlığı ile tonometre ölçümleri arasındaki korelasyon grafiği

Kornea kurvatürünün tonometreler ile ilişkisi incelendiğinde K1 ve K2 değerleri ile DKT, GAT ve TP arasında korelasyon saptanmadı (Spearman korelasyon analizi; DKT-K1 için r=0,057, p=0,257, DKT-K2 için r=0,079, p=0,117, K1 için r=0,046, p=0,358, GAT-K2 için r=0,056, p=0,262, TP-K1 için r=0,036, p=0,476, TP-GAT-K2 için r=0,064, p=0,203).

Oküler pulse amplitüdü ile diğer değişkenler arasındaki ilişki incelendiğinde; OPA ile GİB değeri (DKT için r=0,398, p=0,000), K1 (r=0,180, p=0,000) ve K2 (r=0,193, p=0,000) değerleri ile arasında pozitif korelasyon olduğu tesbit edildi.

Dinamik Kontür Tonometresi’nin ölçüm kalitesini gösteren KD ile GİB arasında pozitif korelasyon olduğu (DKT için r=0,284, p=0,000) ve K1 (r=-0,155, p=0,002) ile arasında negatif korelasyon olduğu saptandı.

B. OLGULARIN SANTRAL KORNEA KALINLIKLARINA GÖRE GRUPLANMASI SONUCU ELDE EDİLEN VERİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Olguların SKK’larına göre gruplanmaları sonucunda 1. grubun ortalama SKK’sı 498,90 ± 18,26µm (440 – 520µm), 2. grubun 549,16 ±1 5,65µm (521 – 579µm) ve 3. grubun 602,73 ± 20,96µm (580 – 681µm ) olarak saptandı. Yaş ortalaması 62,7 ± 11,0 olan ince korneaya sahip 1. grup 43 erkek ve 47 kadın olmak üzere toplam 90 olgudan oluşmakta idi. 2. grubun yaş ortalaması 59,3± 11,0 idi ve 93’ü erkek, 146’sı kadın toplam 239 olgu mevcut idi. En kalın SKK’a sahip 3. grubun yaş ortalaması 56,1 ± 10,3 olup, toplam 71 olgunun 26’sı erkek, 45’i kadın idi (Tablo 6). Pearson korelasyon analizi yapıldığında yaş ile SKK arasında negatif korelasyon olduğu izlendi (r=-0,243, p=0,000) (Tablo 5).

Tablo 5. Grupların ortalama santral kornea kalınlık ve yaş değerleri ile cinsiyet dağılımı

1. Grup 2. Grup 3. Grup SKK ortalaması (µ) 498,90 ± 18,26 549,16 ± 15,65 602,73 ± 20,96

Olgu sayısı 90 239 71

Yaş ortalaması 62,7 ± 11,0 59,3± 11,0 56,1 ± 10,3

Erkek / Kadın 43/47 93/146 26/45

SKK: Santral kornea kalınlığı.

Dinamik Kontür Tonometre ölçüm ortalamaları 1. grupta 19,74 ± 4,53 mmHg, 2. grupta 19,54 ± 5,33 mmHg ve 3. grupta 19,61 ± 4,04 mmHg; GAT ölçüm ortalamaları sırası ile 17,82 ± 5,08 mmHg, 18,57 ± 6,49 mmHg ve 19,96 ± 4,68 mmHg ve TP ortalamaları da sırası ile 16,68 ± 4,32 mmHg, 17,17 ± 5,27 mmHg ve 18,58 ± 4,25 mmHg olarak saptanmıştır (Tablo 6).

Tablo 6. Santral kornea kalınlığına göre 3 gruba ayrılan olguların göz içi basınç ortalamaları

Tonometreler 1. Grup 2. Grup 3. Grup DKT (mmHg) 19,74 ± 4,53 19,54 ± 5,33 19,61 ± 4,04 GAT (mmHg) 17,82 ± 5,08 18,57 ± 6,49 19,96 ± 4,68 TP (mmHg) 16,68 ± 4,32 17,17 ± 5,27 18,58 ± 4,25

DKT: Dinamik kontür tonometre; GAT: Goldmann aplanasyon tonometresi; TP: Tono-Pen.

‘Blant-Altman’ analizi ile DKT ve GAT ile ölçülen GİB ortalamaları arasındaki farklar; 1. grup için 1,9 ± 4,3 mmHg, 2. grup için 1,0 ± 4,2 mmHg ve kalın korneaların oluşturduğu 3. grup için -0,4 ± 5,0 mmHg olarak saptandı. İstatiksel olarak değerlendirildiğinde 1. ve 2. grupta DKT’nin GAT’den anlamlı olarak yüksek ölçüm yaptığı ancak kalın kornealarda yani 3. grupta DKT ve GAT ile yapılan ölçümler arasında anlamlı fark olmadığı tesbit edildi. (Wilcoxon testi; 1. grup için p=0,000, 2. grup için p=0,000 ve kalın korneaların oluşturduğu 3. grup için p=0,177) (Şekil 9 A,B,C).

Şekil 9.A ‘Blant-Altman’ analizi ile ince korneaya sahip olgularda Dinamik Kontür Tonometre ile Goldmann Aplanasyon Tonometresi arasındaki ölçüm farklarının, ortalama ölçüm değerlerine göre dağılımı

Şekil 9.B Normal kornea kalınlığına sahip olgularda Dinamik Kontür Tonometre ile Goldmann Aplanasyon Tonometresi arasındaki ölçüm farklarının, ortalama ölçüm değerlerine göre dağılımı

Şekil 9.C Kalın korneaya sahip olgularda Dinamik Kontür Tonometre ile Goldmann Aplanasyon Tonometresi arasındaki ölçüm farklarının, ortalama ölçüm değerlerine göre dağılımı

‘Blant-Altman’ ile yapılan analizler sonucunda; DKT ve TP ile ölçülen GİB ortalamalarının farkları; 1. grupta 3,1± 4,5 mmHg, 2. grupta 2,4 ± 4,6 mmHg ve 3. grupta 1,0 ± 4,9 mmHg olarak saptandı. Ölçümler arasındaki fark SKK arttıkça azalmasına rağmen, tüm

gruplarda DKT’nin TP’den anlamlı yüksek ölçüm yaptığı saptandı (Wilcoxon 1. grup için p=0,000, 2. grup için p=0,000 ve 3. grup için p=0,000) (Şekil 10 A,B,C).

Şekil 10.A ‘Blant-Altman’ analizi ile ince korneaya sahip olgularda Dinamik Kontür Tonometre ile Tono-Pen arasındaki ölçüm farklarının, ortalama ölçüm değerlerine göre dağılımı

(B)

Şekil 10.B Normal kornea kalınlığına sahip olgularda Dinamik Kontür Tonometre ile Tono-Pen arasındaki ölçüm farklarının, ortalama ölçüm değerlerine göre dağılımı

(C)

Şekil 10.C Kalın korneaya sahip olgularda Dinamik Kontür Tonometre ile Tono-Pen arasındaki ölçüm farklarının, ortalama ölçüm değerlerine göre dağılımı

Her üç grupta farklı tonometrelerin ölçümleri ile SKK arasındaki ilişkiyi incelediğimizde;

440–520 µm aralığında GAT ile SKK (r=0,288, p=0,006) arasında ve TP ile SKK (r=0,239, p=0,023) arasında pozitif korelasyon saptanırken, DKT ile SKK arasında korelasyon olmadığı görüldü (r=0,138, p=0,196).

521–579 µm aralığında yani SKK’sını normal kalınlıkta olarak değerlendirdiğimiz grupta DKT, GAT ve TP ile SKK arasında korelasyon olmadığı görüldü (Spearman korelasyon testi ile DKT için r=0,014, p=0,827, GAT için r=0,080, p=0,218 ve TP için r=0,102, p=0,115).

Kalın korneaya sahip olgularda (SKK 580- 681 µm) DKT, GAT ve TP ile SKK arasında istatiksel olarak anlamlı olmayan negatif korelasyon saptandı. (Spearman korelasyon testi; DKT için r=-0,007, p=0,955, GAT için r=-0,084, p=0,488 ve TP için r=-0,017, p=0,887).

C. OLGULARIN GİB’YE GÖRE GRUPLANMASI İLE ELDE EDİLEN VERİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Olgular GAT ile ölçülen GİB’ı 20 mmHg ve altında olanlar ile 20 mmHg’nın üstünde olanlar olmak üzere 2 gruba ayrıldı. I. grup 119’u erkek, 176’sı kadın toplam 295 olgudan ve II. grup 43’ü erkek ve 62’si kadın toplam 105 olgudan oluşmakta idi. Yaş ortalamaları I. grubun 59,77 ± 10,94 ve II. grubun 58,65 ± 11,29 olarak saptandı (Tablo 7).

Tablo 7. Göz içi basıncına göre 2 gruba ayrılan olguların yaş ortalaması ve cinsiyet dağılımı

Dinamik Kontür Tonometre, GAT ve TP ölçümlerinin ortalamaları I. grupta sırası ile 17,65 ± 2,60 mmHg, 16,20 ± 2,69 mmHg, 15,47 ± 2,66 mmHg ve II. grupta yine sırası ile 25,04 ± 5,83 mmHg, 25,51 ± 7,08 mmHg, 22,48 ± 6,05 mmHg olarak saptandı. SKK ortalamaları I.grupta 545,43 ± 38,76 µm ve II.grupta ise 552,79 ± 31,41 µm idi (Tablo 8).

Tablo 8. Göz içi basıncı seviyesine göre 2 gruba ayrılan olguların farklı tonometrelerle ölçülen göz içi basınç ortalamaları

Tonometreler I. Grup II. Grup DKT (mmHg) 17,65 ± 2,60 25,04 ± 5,83 GAT (mmHg) 16,20 ± 2,69 25,51 ± 7,08 TP (mmHg) 15,47 ± 2,66 22,48 ± 6,05

DKT: Dinamik kontür tonometre; GAT: Goldmann aplanasyon tonometresi; TP: Tono-Pen.

‘Blant-Altman’ ile yapılan analizler sonucunda DKT ve GAT ortalamaları arasındaki farkların I. grupta 1,5 ± 3,6 mmHg, II. grupta ise 0,5 ± 5,8 mmHg olduğu saptandı. Bu farklar Wilcoxon testi ile istatiksel olarak karşılaştırıldığında, I. grupta DKT’nin GAT’den anlamlı

I. Grup II. Grup

Olgu sayısı 295 105

Yaş ortalaması 59,77 ± 10,94 58,65 ± 11,29

görüldü (Wilcoxon testi; DKT ile GAT; I. Grup için p=0,000, II. grup için p=0,150) (Şekil 11 A,B).

Şekil 11 A. ‘Blant-Altman’ analizi ile Goldmann Aplanasyon tonometresi ile göz içi basıncı 20 mmHg ve altında ölçülen olgularda; Dinamik Kontür Tonometre ile Goldmann Aplanasyon Tonometresi arasındaki ölçüm farklarının, ortalama ölçüm değerlerine göre dağılımı

Şekil 11 B. Goldmann Aplanasyon tonometresi ile göz içi basıncı ile 20 mmHg’nın üzerinde ölçülen olgularda; Dinamik Kontür Tonometre ile Goldmann Aplanasyon Tonometresi arasındaki ölçüm farklarının, ortalama ölçüm değerlerine göre dağılımı

‘Blant-Altman’ ile yapılan analizler neticesinde DKT ve TP ölçümlerinin ortalamaları arasındaki farklar; I. grupta 2,2 ± 4,1 mmHg ve II. grupta 2,6 ± 6,5 mmHg olarak tesbit edildi.

Bu farklılıkların Wilcoxon testi ile karşılaştırılması sonocunda her iki grup içinde DKT’nin TP’den istatiksel olarak anlamlı yüksek ölçümler yaptığı sonucuna ulaşıldı (Wilcoxon testi, DKT-TP; I. Grup için p=0,000, II. grup için p=0,000) (Şekil 12 A-B).

Şekil 12.A Goldmann Aplanasyon tonometresi ile göz içi basıncı 20 mmHg ve altında ölçülen olgularda; Dinamik Kontür Tonometre ile Tono-Pen arasındaki ölçüm farklarının, ortalama ölçüm değerlerine göre dağılımı

Şekil 12.B Goldmann Aplanasyon tonometresi ile göz içi basıncı ile 20 mmHg’nın üzerinde ölçülen olgularda; Dinamik Kontür Tonometre ile Tono-Pen arasındaki ölçüm farklarının, ortalama ölçüm değerlerine göre dağılımı

Olguların demografik bilgileri toplu olarak (sıra no, protokol no, yaş, cinsiyet, göz, tanı ve diğer ölçüm değişkenleri) Tablo 9’da gösterilmiştir.

Tablo 9. Olguların demografik bilgileri ve ölçüm değişkenleriIN ÖZELLİKLERİ

No Protokol Yaş Cins Göz Tanı K1 K2 SKK GAT DKT TP OPA Q

1 260383 55 2 1 7 45,50 47,00 521 64 56,6 53,0 5,2 3 2 240777 48 2 1 1 41,25 42,00 504 18 18,6 20,6 2,6 3 3 264735 67 1 1 3 41,50 43,00 561 22 20,3 22,6 2,2 2 4 112325 61 1 1 2 41,25 41,75 509 15 17,4 14,0 2,7 1 5 97091 68 2 2 1 44,50 45,00 515 28 26,3 23,3 6,4 2 6 244215 76 1 1 5 41,50 43,50 440 14 15,7 12,6 3,9 1 7 255463 36 2 1 1 44,75 46,00 525 21 20,0 19,0 2,9 1 8 234727 50 2 1 1 42,50 43,00 570 20 20,0 18,0 4,2 2 9 192031 56 1 2 1 44,50 45,50 649 20 15,0 16,0 2,1 1 10 260073 64 1 1 1 43,50 44,25 536 14 14,8 15,0 1,6 1 11 118973 57 2 1 1 45,75 46,50 570 18 19,0 16,0 2,4 1 12 194910 53 2 1 1 45,25 45,50 578 16 15,9 10,6 2,6 1 13 133416 69 2 1 1 42,00 43,50 575 19 20,9 19,0 2,9 2 14 261147 53 1 1 1 46,25 46,50 570 29 25,6 22,0 4,8 1 15 224863 62 1 1 1 41,75 42,25 470 18 17,3 14,3 6,3 1 16 229589 47 2 1 1 44,00 44,75 547 24 23,9 26,0 5,0 1 17 231532 77 1 2 1 43,50 44,25 519 25 22,9 22,3 5,0 3 18 253626 56 2 2 1 44,25 44,75 519 22 20,9 16,3 3,1 1 19 219042 65 2 2 1 42,00 42,75 589 22 19,3 20,0 3,3 3 20 165752 55 1 1 1 44,00 45,25 539 16 16,3 11,6 5,1 1

Tablo 9 (devamı). Olguların demografik bilgileri ve ölçüm değişkenleriIN ÖZELLİKLERİ

No Protokol Yaş Cins Göz Tanı K1 K2 SKK GAT DKT TP OPA KD

21 229278 63 2 1 1 44,75 44,75 569 18 17,8 21,0 5,1 2 22 227699 44 1 1 1 45,25 46,00 523 20 18,8 16,6 1,9 2 23 108862 61 2 1 1 43,50 44,25 543 19 19,0 17,3 4,5 1 24 220900 47 1 2 1 42,00 42,25 620 18 16,3 14,0 1,5 2 25 252245 53 2 2 1 43,50 44,00 482 14 16,3 14,6 2,0 1 26 251274 74 1 1 1 41,50 42,00 537 15 16,7 14,0 2,8 2 27 257744 71 2 1 1 44,00 44,75 539 12 14,8 13,3 3,5 1 28 250408 61 2 2 1 43,50 44,25 581 24 20,0 20,0 5,7 1 29 260181 44 2 1 1 42,75 43,00 555 22 21,2 19,0 2,5 1 30 253309 64 1 2 1 41,50 42,00 515 17 18,4 17,0 2,4 1 31 194953 69 1 1 1 40,25 42,00 559 22 22,5 18,0 5,5 3 32 253012 55 1 2 1 42,50 43,00 604 26 23,0 23,6 3,4 3 33 128560 59 2 1 1 43,25 44,75 549 20 20,3 18,6 3,0 1 34 226657 61 1 1 1 45,25 46,00 564 15 19,0 16,0 4,3 1 35 235512 45 1 1 1 42,50 43,00 587 18 21,8 20,0 2,1 2 36 220032 55 1 1 1 43,00 43,50 598 18 18,9 18,3 3,3 1 37 230419 58 2 1 1 44,75 45,00 566 23 24,5 20,7 4,5 1 38 115973 61 2 1 1 44,00 44,25 583 20 19,9 22,3 3,8 1 39 209919 79 2 1 3 43,75 44,75 553 16 14,1 12,3 6,1 1 40 271095 65 1 1 9 46,00 47,00 542 20 19,5 14,3 1,9 1

Tablo 9(devamı). Olguların demografik bilgileri ve ölçüm değişkenleriIN ÖZELLİKLERİ

No Protokol Yaş Cins Göz Tanı K1 K2 SKK GAT DKT TP OPA KD

41 254124 55 2 1 1 43,50 45,00 548 19 20,8 19,0 3,8 1 42 245707 77 2 1 1 42,25 42,50 498 20 23,5 17,0 3,6 1 43 251647 72 2 2 5 41,75 42,50 541 27 27,4 21,0 2,6 2 44 253420 69 1 2 3 42,75 44,50 487 22 26,7 24,0 4,4 2 45 183354 76 1 1 3 44,00 44,25 545 10 12,5 9,6 1,7 1 46 262877 65 1 1 3 41,75 42,50 543 22 21,7 16,6 1,7 2 47 238973 73 1 2 3 42,75 43,75 532 20 23,4 21,0 2,8 1 48 230855 53 2 1 1 41,50 42,00 595 24 22,2 22,0 2,7 1 49 188544 71 1 2 8 44,00 44,25 530 34 37,5 16,6 6,6 1 50 171741 61 2 1 5 44,00 44,50 585 20 19,2 19,0 6,9 1 51 175470 63 2 1 6 45,00 45,00 553 13 15,1 16,0 2,5 1 52 112599 66 1 1 5 42,00 42,50 486 16 17,3 15,3 2,6 2 53 157707 55 2 1 5 45,00 45,75 499 22 22,1 16,0 6,4 1 54 251385 56 2 1 5 42,75 44,75 502 18 20,3 16,3 4,3 1 55 242893 47 2 1 1 43,75 44,00 574 20 19,6 18,3 3,0 1 56 265266 43 1 1 1 41,50 42,75 551 25 26,3 22,0 3,9 3 57 244856 78 2 2 5 45,75 46,25 536 14 17,2 14,3 3,0 1 58 262296 82 1 2 5 42,75 43,50 483 12 15,2 12,3 2,7 2 59 265273 74 1 2 3 43,50 44,50 590 42 31,3 37,3 3,9 2 60 176828 69 1 1 1 43,00 44,00 505 18 19,6 15,0 5,9 1

Tablo 9 (devamı). Olguların demografik bilgileri ve ölçüm değişkenleriIN ÖZELLİKLERİ

No Protokol Yaş Cins Göz Tanı K1 K2 SKK GAT DKT TP OPA KD

61 132682 40 1 1 1 43,50 48,00 564 26 27,7 25,0 5,9 1 62 155071 67 1 1 1 41,75 42,75 553 16 17,0 15,6 3,7 1 63 265206 48 2 1 1 43,50 44,25 562 30 29,2 26,6 4,9 2 64 264452 51 1 1 5 42,75 42,50 592 24 23,3 22,0 1,3 3 65 215618 70 2 1 1 43,75 44,25 563 25 23,4 23,0 2,9 2 66 3807 57 2 2 8 45,75 46,25 507 17 17,4 15,0 3,4 1 67 230193 65 1 1 5 40,00 41,25 546 20 21,5 20,3 2,0 2 68 110721 81 1 2 5 39,50 43,50 562 17 16,5 14,6 3,9 1 69 264064 46 1 1 1 42,50 43,75 543 25 26,9 24,3 3,3 2 70 249959 46 2 1 1 43,00 44,00 629 19 18,2 19,0 1,7 2 71 257201 46 1 1 1 43,50 43,75 637 20 17,5 22,6 3,1 1 72 250523 51 2 1 1 44,00 44,75 576 22 22,6 23,0 5,5 1 73 144610 70 2 2 1 43,25 44,00 511 20 17,2 19,3 3,9 1 74 249719 61 2 1 8 43,75 44,00 495 10 12,8 9,3 3,6 1 75 224409 67 1 1 5 40,25 40,75 563 15 15,9 13,6 2,7 1 76 245326 71 1 1 3 44,00 44,75 512 13 15,8 13,0 1,8 1 77 192380 75 2 1 8 45,75 47,00 603 16 15,9 17,0 2,3 1 78 193038 53 2 1 5 45,50 45,75 582 20 23,1 20,0 7,8 1 79 218794 55 1 1 4 44,00 44,25 537 17 17,9 14,0 2,1 2 80 100931 61 2 2 8 47,25 49,25 626 17 16,3 17,3 2,2 2

Tablo 9 (devamı). Olguların demografik bilgileri ve ölçüm değişkenleriIN ÖZELLİKLERİ

No Protokol Yaş Cins Göz Tanı K1 K2 SKK GAT DKT TP OPA KD

81 144852 56 1 1 1 42,50 44,25 555 24 28,2 23,0 3,2 3 82 252688 78 1 2 3 44,50 46,00 471 20 26,4 19,0 1,5 3 83 146851 67 2 1 3 40,00 41,00 511 12 15,8 11,0 2,8 3 84 257281 66 1 2 1 45,50 46,50 525 20 22,6 20,0 5,2 3 85 188174 46 2 2 5 43,25 44,25 492 17 23,5 15,0 2,1 2 86 243493 77 1 1 5 44,00 44,50 453 14 19,5 12,0 3,7 3 87 246113 74 2 2 3 43,50 44,50 524 14 17,3 13,0 2,0 2 88 152893 68 2 1 5 43,50 44,00 471 14 18,1 13,0 2,2 3 89 231197 70 1 1 5 41,75 42,75 579 19 20,8 18,0 3,3 3 90 150303 74 2 2 1 43,50 44,25 531 14 18,4 16,0 5,5 2 91 118277 51 2 2 8 44,50 46,50 594 16 17,5 16,0 3,2 3 92 255116 63 1 2 3 45,50 45,50 544 14 17,8 17,0 3,0 2 93 262489 73 1 2 5 44,00 44,75 550 15 16,8 15,0 1,9 3 94 262513 53 2 2 1 44,50 45,50 630 20 18,6 19,0 2,7 1 95 173140 53 1 1 4 41,50 43,25 526 15 17,3 18,6 2,0 2 96 217242 63 1 1 1 41,75 43,50 516 21 22,5 18,0 3,9 2 97 191660 77 1 1 3 42,00 42,75 537 10 13,2 12,3 5,1 2 98 254603 43 1 1 5 43,25 44,00 516 16 15,1 13,0 2,1 2 99 262521 81 1 1 3 40,25 42,00 487 14 18,3 14,0 2,3 3 100 250917 56 1 2 3 41,50 42,00 506 33 32,2 28,3 3,3 3

Tablo 9 (devamı). Olguların demografik bilgileri ve ölçüm değişkenleriIN ÖZELLİKLERİ

No Protokol Yaş Cins Göz Tanı K1 K2 SKK GAT DKT TP OPA KD

101 151038 62 1 1 2 42,25 44,25 523 19 21,6 18,0 2,9 1 102 103584 40 2 1 1 41,50 42,50 570 16 16,2 14,0 3,7 2 103 165894 74 1 2 1 41,75 42,50 547 18 21,2 16,3 2,4 3 104 185767 60 2 1 5 43,50 44,00 597 21 24,1 22,0 3,9 1 105 128341 50 2 1 1 41,50 42,50 577 24 22,1 22,3 5,7 3 106 149493 57 2 1 1 44,75 45,00 555 21 22,5 15,6 3,9 2 107 255639 64 2 1 3 45,00 48,25 607 26 25,2 25,3 5,5 3 108 253178 73 1 1 3 42,75 45,50 508 14 15,1 15,3 4,1 3 109 131471 54 1 1 1 38,75 43,50 595 19 22,3 17,0 3,1 1 110 168038 60 2 1 5 45,50 46,25 559 22 22,1 16,0 3,8 3 111 240588 58 2 2 1 45,50 46,75 610 22 21,2 19,0 3,6 3 112 261332 75 1 2 5 44,25 45,00 561 17 19,3 15,6 3,5 2 113 259379 60 2 1 3 44,75 46,00 541 21 21,1 18,0 2,1 2 114 192637 67 2 2 8 44,75 45,00 558 28 26,6 20,3 3,9 2 115 227692 62 1 2 3 44,25 44,50 564 20 19,3 17,6 3,6 2 116 260172 66 2 2 2 44,00 44,75 518 20 19,9 18,6 7,6 2 117 220806 70 1 2 5 44,00 45,50 535 19 18,4 14,6 4,8 2 118 213905 56 1 1 8 44,50 45,00 559 13 12,9 13,0 2,6 2 119 92367 68 1 1 6 41,25 43,00 520 12 12,1 7,0 2,2 3 120 140509 53 2 1 5 42,00 42,50 580 17 21,1 16,6 3,2 2