Sigaranın lipid profili ve metabolik yapıya etkisi

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

İÇ HASTALIKLARI

ANABİLİM DALI

Doç. Dr. Sedat ÜSTÜNDAĞ

SİGARANIN LİPİD PROFİLİ VE METABOLİK

YAPIYA ETKİSİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Erkan NARLI

TEŞEKKÜR

Tezimin hazırlanmasındaki yol göstericiliği nedeni ile tezimin ilk yöneticisi Prof. Dr. Saniye Şen ve değerli katkıları nedeni ile tez yöneticim Doç. Dr. Sedat Üstündağ’a; İç Hastalıkları uzmanlık eğitimimdeki katkıları dolayısı ile başta Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Sibel Güldiken olmak üzere tüm Öğretim Görevlilerine, Araştırma Görevlisi arkadaşlarıma, hemşire ve teknik görevlilere ve 2012/111 numaralı proje desteğinden dolayı TÜBAP’a teşekkürü borç bilirim.

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

GENEL BİLGİLER

TARİHÇE ... 2

FARMAKOKİNETİK ... 3

SİGARANIN SEBEP OLDUĞU PATOFİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER ... 5

SİGARA VE LİPİDLER ... 9

SİGARA VE İNFLAMASYON ... 10

SİGARA VE HOMOSİSTEİN ... 13

SİGARANIN KAN BASINCI VE RENİN-ANJİOTENSİN SİSTEMİ’NE ETKİSİ 15 SİGARA VE BÖBREK ... 16

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIŞMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

SİMGE VE KISALTMALAR

ADE : "Anjiotensin dönüştürücü enzim"

AKŞ : Açlık kan şekeri

CETP : "Colesterol ester transfer proteini"

CRP : "C- reaktif protein"

DKB : Diastolik kan basıncı HDL : "High density lipoprotein"

hs-CRP : "High sensitiv C-reaktif protein"

ICAM : "Intracellular adhesion molecule"

IL-6 : Interlökin-6 IL-10 : Interlökin-10

UAE/UKrE :Spot idrarda albumin atılımının kreatinin atılımına oranı UPE/UKrE :Spot idrarda protein atılımın kreatinin atılımına oranı

LCAT :"Lecithin Chlesterol Acyl-Trasferase"

LDL :"Low density lipoprotein"

LPL : Lipoprotein lipaz

MCV : Ortalama eritrosit volümü MPV : Ortalama trombosit volümü NDS : Nabız dakika sayısı

NO : "Nitrik oksit"

ox-LDL : "Okside olmuş düşük dansiteli lipoprotein"

sK+ _{: Serum potasyum düzeyi}

SKB : Sistolik kan basıncı sKr : Serum kreatinini

sNa+ _{:Serum sodyum düzeyi}

sVCAM : "Soluble vasküler cell adezyon molekülü"

TDBK : Total demir bağlama kapasitesi TG : Trigliserid

TGF-β : "Transforming growth faktör-β"

TK : Total kolesterol

VKİ : Vücut kitle indeksi

GİRİŞ VE AMAÇ

Yaklaşık dört yüzyıldan bu yanakullanılmakta olan ve ne yazık ki kullanımı tüm Dünyada ve Türkiye'de giderek artan sigara içimine bağlı hastalıklar önemli bir halk sağlığı sorunu oluşturmaktadır (1,3). Bazı kanserlerin, pulmoner hastalıkların ve renal hastalıkların ilerlemesine neden olduğu gözlenen sigara içimi, ayrıca aterosklerotik hastalık oluşumunda da major risk faktörü olarak gösterilmektedir (2). Sigaranın kullanım süresi ve kullanım yoğunluğunun bu hastalıkların gelişimiyle ilişkili olduğu bildirilmektedir (1,2). Ancak, günümüze kadar gerçekleştirilen ve sigara kullanımının metabolik yapı, ateroskleroz ve aterosklerotik hastalık gelişimine etkilerini inceleyen çalışmalarda, ateroskleroz gelişimini kolaylaştıran ve toplumda sık görülen hipertansiyon, diyabetes mellitus gibi hastalıkların, aterosklerozla ilişkili olabilcek diğer risk faktörlerinin genellikle dışlanmamış olması sigaranın metabolik yapı, lipid profili ve ateroskleroz gelişimine bağımsız etkilerini belirlemeyi zorlaştırmaktadır.

Bu nedenle, herhangi bir hastalığı olmayan, kronik ilaç kullanımı ve yakınması olmayan, sigara içen ve hiç sigara içmemişsağlık erkek gönüllülerde sigara kullanımının metabolik yapı, renin-anjiotensin sistem aktivasyonu, inflamasyon göstergeleri ve nefron fonksiyonlarına etkisini araştırmayı amaçladık.

GENEL BİLGİLER

TARİHÇE

Amerika'da yerlilerce halusinojenik ve tedavi amaçlı olarak kullanılan sigara’nın kullanım yaygınlığı, 1492 yılında Amerika'nın keşfinden sonra 200 yıl içinde tüm dünyaya artmıştır. Fransa'da ilk kez 1556 yılında piyasaya sürülen tütünüpopüler hale getiren Jean Nicot'un adı, 19.yüzyılda tütünün içindeki etken maddeye verilmiştir(1).

Amerika'nın Virginia eyaletinde 1612 yılında ilk defa ticari amaçlı tütün ekimine başlanmış ve hızla en önemli ihraç maddesi haline gelmiştir. Öyle ki o dönemlerde köle fiyatlarını bile tütün fiyatları belirlemiştir.Amerika'da 1881 yılında sigara yapma makinesi icat edilerek günde 120.000 sigara üretilmeye başlanmıştır. Böylelikle üretim maliyeti düşmüş ve sigara içime yaygınlığı giderek artmıştır.Birinci ve ikinci dünya savaşı sırasında cephedeki askerlere sigara gönderme kampanyaları yapılmış ve bu dönemde sigara kullanımı çok yüksek seviyelere çıkmıştır.

Yirminci yüzyılın ortalarında tüm dünyada yetişkinlerin %60-80'i sigara içmekteyken, 1944'de Amerikan Kanser Derneği tarafından sigaranın kanser yapıcı etkisi bildirilince ABD'de sigara içimi azalmmaya başlamıştır.Bugün Amerika'da erkeklerin %22'si ve kadınların %17,5'i sigara içmektedir(2). Her yıl sigaradan tüm dünyada 300 milyon insan ölmekte ve bu ölümlerin çoğu gelişmekte olan ülkelerde yaşanmaktadır.

Ülkemizde yapılan CREDIT (Chronic Renal Disease in Turkey) çalışmasında vatandaşlarımızın %35.2'sinin aktif sigara içtiği ve her yıl 750.000 gencin sigaraya başladığı bildirilmiştir(3). Ayrıca yine bu çalışmada yetişkinlerin % 20'sinin sigarayı bıraktığı vurgulanmıştır.

FARMAKOKİNETİK

Tütün yapraklarının içinde bol miktarda nikotin vardır ve tütünün ana kaynağı Nicotiana tobaccumdur.Tütün dumansız olarak çiğneme, buruna çekme ve lokal uygulama şeklinde kullanılırken, dumanlı olarak da sigara, puro, nargile, vs. olarak kullanılır. Dumansız kullanımda 3000, dumanlı kullanımda ise 4000 çeşit zararlı kimyasal vücuda alınmaktadır. Sigaranın içindeki başlıca kimyasallar Tablo 1 de gösterilmiştir.

Tablo 1. Sigarada bulunan başlıca zararlı maddeler

Siyanid Metanol

Arsenik Bütan gazı

Toluen Naftalin

DDT Polonyum

Dibenzakridin Aseton

Kadmiyum Propilen glikol

Radon CO

Amonyak Nikotin

Nikotin, farklı oranlarda karbon, hidrojen ve nitrojen (C10,H14,N2) içeren bir alkoloiddir ve sigara da bulunan başlıca kimyasaldır. Hava ile temas edince tütünün karakteristik kokusunu veren nikotin, saf halde iken ise renksiz ve kuvvetli bir alkoloiddir(4).Saf nikotinin bir damlası bile dakikalar içerisinde ölümcül olabilmektedir. Nikotin dumanlı tütün kullanımında gaz halinde serbestken, dumansız tütün kullanımında ise suda eriyik halde bulunur.

Sigaranın katran fazı ve gaz fazı olmak üzere iki fazı vardır. Katran fazındaki partiküllerin %99.9'u filtrelere takılırken, gaz fazı partikülleri filtrelerden geçer, ayrıca katran fazındaki toksinlerin yarı ömrü saatler ve hatta aylarla ölçülürken gaz fazı toksinlerinin yarı ömrü saniyelerle ölçülmektedir. Nikotin katran fazının parçasıdır ve bağımlılık yapan toksindir(4).

Bir sigarayla alınan nikotin miktarı, sigaranın içeriğine bağlı olarak 0.4 ile 1.6 mg arasında değişir. Nikotin emilimden sonra hızlıca vücuda yayılır. Epinefrin salınımını, adrenal bezi uyararak artırır ve kan basıncı yükselmesine yol açar. Periferik ve santral sinir sistemini etkileyerek kalp hızı ve solunum sayısını artırma, glukoz salınımı, arterlerde kasılma ve dikkat artışı etkileri görülür. Dopamin salınımına da neden olan nikotin bu etkisiyle psikoaktif kazanımlara da neden olur.

Nikotindeki pozitif yükü amonyum, negatif yükü ise pyridine zinciri oluşturur. Bu karşıt yükler arasındaki uzaklık asetilkolindeki yükler arası uzaklığa eşittir. Bu yapısal

benzerlik sonucunda nikotin alınması ile asetilkolin reseptörleri uyarılabilir. Asetilkolin, sinir iletimi sırasında sinaptik vezikülden sinaptik aralığa salınır ve diğer nörondaki asetilkolin reseptörüne bağlanır. Bu Şekilde sinir iletimini vücut-beyin, beyin-vücut, spinal kord ve beynin değişik bölümleri arasında sağlar. Bu sinyal iletimiyle asetilkolin mental ve fiziksel algılama, duygulanım, hafıza ve öğrenme ile ilgili sistemlerde taşıyıcı olarak görev alır. Asetilkolin reseptörleri, nikotin alınması sonucu nikotin ve asetilkolin arasındaki benzerlik nedeniyle uyarıldığı için bu çok çeşitli etkiler de ortaya çıkabilmektedir(5).

Nikotin aynı zamanda mesolimbik ve nigrostriatal dopaminerjik nöronlardaki reseptörü etkiler. Bu reseptörler uyarılınca serotonin, asetilkolin, norepinefrin, dopamin, vazopressin, adrenokortikotropik hormon salgılanması olur. Tüm bu hormanların toplam etkisi olarak geçici keyif verici duygulara yol açar(5).

Nikotin, locus coeruleus üzerine akut etki ederek dikkat artımı, konsantrasyon artışı, uyarılma ve stres reaksiyonlarını düzenler. Aynı zamanda kronik nikotin uygulaması serotonin konsantrasyonunu hipokampusta azaltır ve böylece anksiyolitik etki oluşur. Anksiyolitik etki oluşmasında beyinde beta-endorfin ve gama aminobütirik asid düzeylerinin sigara içimine bağlı artmış olabileceği de düşünülmektedir.

Nikotin akciğer, karaciğer ve böbrek tarafından metabolize edilir, yarı ömrü iki saattir. Sigara içimiyle 25-50 ng/ml ye çıkan bir plazma konsantrasyonu oluşur. Nikotin anne sütüne geçer. Nikotinin esas metaboliti kotinindir. Kotininin plazma konsantrasyonu nikotinin 10 katıdır ve yarılanma ömrü de yine nikotinin 10 katıdır.Aynı dozda nikotin alan iki kişinin nikotin ve kotinin düzeyleri farklı olabilmektedir. Bu farklılık sitokrom-p450 2A6 enziminin aktivitesine bağlıdır. Bu enzim düzeyindeki eksiklik sonucu nikotin düzeyleri yüksek, kotinin düzeyleri ise düşük olarak saptanır. Nikotin metabolizmasını azaltan bir diğer faktörde CYP2D6 enzimini kodlayan gen bozukluğudur(6).

Tolerans ve Bağımlılık

Nikotinin kronik kullanımı, reseptör sayısında artışa ve nikotinik asetilkolin reseptörlerinin agonist etkilere karşı yanıtında azalma mekanizmalarıyla bir çok ilacın davranışsal ve psikolojik etkilerine karşı tolerans gelişmesine neden olur(5).

Nikotinin Psikoaktif Etkileri ve Nikotin Yoksunluğu

Nikotin alımı ile konsantrasyon artışı, konuya uyum ve reaksiyon zamanı kısalması, anksiyete ve stres azalması görülür. Sigaranın bırakılması ile bu mevcut bulgular geriye döner ve kişide yoksunluk sendromu oluşur (7).

İlaç Etkileşimleri

Sigaranın bırakılması ile hepatik enzim aktiviteleri normalleşir. Bu yüzden karaciğer tarafından metabolize edilen ilaçların dozlarının azaltılması gerekir. Yine sigaranın bırakılmasıyla katekolamin düzeyleri azalacaktır, alfa reseptör blokeri ilaçların dozlarının azaltılması gerekmektedir.Ayrıca, cilt altı uygulanan insülin emilimi artacağından insülin kullanan bireylerde dozun yeniden düzenlenmesi gerekli olabilir (7).

SİGARANIN SEBEP OLDUĞU PATOFİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER Kardiyovasküler Etkileri

Sigara içiminin aterosklerotik hastalıkların major nedenlerinden biri olduğu öne sürülmüştür. Bu anlamda sigara içimi, yüksek kan basıncı ve dislipidemi ile birlikte koroner arter hastalıklarının en önemli üç major nedeninden birini olarak gösterilmiştir. Kardiyovasküler hastalıklar aterosklerozun majorkomplikasyonları olan koroner kalp hastalıkları, serebrovasküler hastalıklar, abdominal aort anevrizması ve periferik vaskülerhastalıklargibi hastalıkları kapsamaktadır.

Norveç'te yapılan araştırmada, 11843 hasta 12 yıl boyunca izlenmiş, vakaların serum kolesterol profili, miyokard infarktüsü, ölüm oranları, cinsiyet ve kan basıncı özelliklerine göre sigaranın risk değerlendirilmesi yapılmıştır. Bu çalışmada cinsiyet fark etmeksizin sigara içiminin miyokard infarktüsü açısından bağımsız bir risk faktörü olduğu gözlenmiştir, ayrıca sigara içimini bırakmış kişilerde de miyokard infarktüsü oranı hiç sigara içmeyenlere göre yüksek bulunmuştur(8).

Sigara içimiyle atrial fibrilasyon ilişkisi incelenmiş ve 55yaş üzeri ve atrial fibrilasyonu olmayan 5668 kişi ile yapılan çalışma sonucunda sigara içimiyle atrial fibrilasyon riskinin arttığı görülmüştür. Aynı çalışmada sigarayı bırakanlarda da hiç inmeyenlere göre atrial fibrilasyon riski yüksek saptanmıştır (9).Sol ventrikül disfonksiyonu olan (ejeksiyon fraksiyonu<%35) hastalarda yapılan çalışmada kalp krizi, hastaneye yatış ve ölüm oranları sigara içen grupta sigarayı bırakmış gruba göre yüksek bulunmuştur (10).Elliiki ülkede yapılmış olan başka bir çalışmada ise değiştirilebilen risk faktörleri ile miyokard infarktüsü arasındaki ilişki incelenmiş ve sigara ile serum lipid anormalliklerinin en önemli iki değiştirilebilirrisk faktörü olduğu görülmüştür (11).

Nikotinin en önemli kardiyovasküler etkisi sempatik sinir sistemi uyarısıdır. Nikotin, adrenal bez ve vasküler uçlardan katekolamin salınımına neden olur (12,13). Ayrıca epinefrin, norepinefrin, seratonin, dopamin, vazopressin, asetilkolin vb. bir çok nörotansmitterin

salınımını artıran nikotin, bu nörotransmitterler aracılığıyla kan damarları üzerine etki ediyor olabilir (14).

Her sigara içiminde, 30 dakikaya kadar uzayabilen geçici kan basıncı yükselmesi olabilir. Bu durum özellikle sabah ilk sigara içiminde belirgindir. Sigaranın yanında kafein alımı da bu durumu artırmaktadır (15). Bu duruma karşın kronik aktif sigara içicilerinde hem daha düşük kiloda olmaları hem de nikotinin aktif metaboliti olan kotininin vazodilatatör etkinliğinden dolayı sigara içmeyenlere göre daha düşük bir kan basıncı saptanabildiğ bildirilmiştir (16).

Sigara, kalbin iş yükünü kalp atım hızını (dakikada 10-15)ve periferikoksijen ihtiyacını artırarak artırır (17). Koroner arter hastalarında koroner arter doppler USG incelemesi yapıldığında sigaranın vasküler direnci artırdığı ve koroner kan akımını azalttığı gösterilmiştir (18). Yine sigaranın katekolamin artışı nedeniyle vazospastik anjina riskini artırdığı gösterilmiştir. Bu etkiler katekolaminler aracılığıyla oluştuğu için alfa blokerlerle azaltılabileceği gösterilmiştir (19,20).

Ateroskleroz ve Endotelyal Disfonksiyona Etkileri

Sigaranın ateroskleroz ile olan ilişkisinin incelendiği bir çalışmada, 45-64 yaş arası 10914 bireyde karotis arter intima-media kalınlığıdoppler USG ile değerlendirilmiş ve sigara içenlerdekarotis arter intima-media kalınlığınınüç yıl içnde %50 artış gösterdiği, bu kalınlık artışının pasif içicilerde yaklaşık % 20 ye ulaştığı saptanmıştır (21).

Vasküler endotel, damarların iç yapısını kaplar ve kan ile trombojenik subendotelyal doku arasında bariyer oluşturur. Aynı zamanda dolaşım sistemi büyümesini, direncini, hemostaz ve inflamasyonu kontrol edici özelliği vardır.Endotelin bu fonksiyonları, hiperkolesterolemi, diabet, hipertansiyon, kalp yetmezliği, yaşlanma ve sigara içimi gibi bir çok durumda bozulabilir.

Endotelin birincil görevi var olannormal kan akışının devamını sağlamaktır.Bu görevini prostoglandin I2 (PGI2), nitrik oksit (NO) gibi çeşitli vazoaktif maddelerin salınımı yoluyla gerçekleştirir. PGI2 ve NO hem vazodilatatör hemde antiagregan etkiye de sahiptirler. Vazodilatasyonu dengelemek için endotelden, endotelin-1, anjiotensin II,tromboksan A2 gibi vazokonstriktörler de salınır (22).

Aterosklerozun başlangıç safhası endotelyal disfonksiyondur (23). Aile öyküsü olan koroner arter hastalarında endotel disfonksiyonundan kaynaklanan kan akımı regulasyon bozukluğu görülür (24).Aile öyküsünün varlığı, kolesterol yüksekliği ve yaştan bağımsız bir Şekilde ateroskleroz gelişimini artırmaktadır. Yani genetik faktörler ve çevresel faktörlerin

birlikte olması ateroskleroz riskini artırmaktadır. Bu endotelyal disfonksiyon, sadece koroner arterlerde değil periferik arterlerde de ortaya çıkar (25).Yaşlılarda artan ateroskleroz gelişimi endotel disfonksiyonla ilişkilidir.Koroner arterlerin endotelden salgılanan NO bağlı vazodilatasyonunda ilerleyici bozulma yaşlılarda gözükmektedir (26,27). Sağlıklı gençlerde oluşan geçici endotel disfonksiyonu ise genellikle günlük hayattaki kısa süreli streslere bağlıdır (28,29).

Endotelyal disfonksiyonun en önemli sebeplerinden biri NO azalmasına bağlı trombosit agregasyonundaki artıştır (30,31,32). Tetrahidrobiopterin adı verilen bir kofaktörün azalması NO sentezini azaltır. Sepiapterin adı verilen ve tetrahidrobiopterin içeren molekül endotel disfonksiyonunda düzelme meydana getirebilir (33). Asimetrik dimetilarginin, NO sentazın endojen inhibitörüdür. Bu molekülün fazlalığı endotel disfonksiyonuna yol açabilir (34). Asimetrik dimetilargininin yüksek düzeyleri koroner arter hastalığı açısından bir risk faktörüdür (35). Okside olmuş düşük dansiteli lipoprotein(ox-LDL), asimetrik dimetilargininin endotel hücreleri tarafından yakalanmasını artırır (36).

Kanda artmış kolesterol, endotelden serbest oksijen radikallerinin üretimini artırır. Bu radikallerin artışı hem NO'yu bağlayarak hem de NO sentaz enzim aktivitesini bozarak NO biyoaktivitesini azaltır (37). NO sentaz enzim aktivitesindeki azalma nedeni olarak ox-LDL düzeyinin artması sonucu L-arginin alımının azalması gösterilebir (38). Kalp yetmezliği olan hastalarda NO sentezindeki azalma bu L-arginin alımındaki eksikliğe bağlı olarak gelişiyor görünmektedir. NO düzeyindeki-biyoyararlılığındaki azalma koroner iskemi gelişimi kolaylaşmaktadır (30,39).

Hücre membranındaki apoptotik partiküllerin, aterosklerotik plakta fazla miktarda üretildiği gösterilmiştir. Bu mikropartiküller doku faktörü aktivitesine sahiptir ve plak trombogenizinden sorumlu tutulmaktadır. Koroner arter hastalığı olan hastalarda bu mikropartiküller NO salınımını azaltarak endotel disfonksiyona sebep olmaktadır (40).

Endotel disfonksiyonu gelişmesinde infeksiyon ve beraberinde gelişen inflamasyonda rol oynayabilir. Örnek olarak hayvan deneylerinde tekrarlayan chlamyda pneumonia infeksiyonuna bağlı olarak NO azalması ve buna bağlı olarak endotel disfonksiyonu gözlenmiştir (41).

Kanser tedavisi veya diğer sebepler açısından uygulanan radyoterapi NO oluşumunu azaltarak ve endotel hücre ölümünü artırarak endotelyal disfonksiyona yol açabilir. Benzer endotel disfonksiyonu bazı kemoterapi rejimlerinde de görülebilir (42,43).Bu bağlamda kemik iliğinden kaynaklanan endotelyal progenitör hücreler endotel tamirinde rol alabilirler. Bu

hücrelerin sayıca azalmasının da kardiovasküler hastalıklarla ilişkili olabileceği düşünülmektedir.

Oksidatif Stres Üzerine Olan Etkileri

Hücresel matriks ve makromoleküllerin, oksijen ara ve son ürünleriyle oksitlenmesiyle ortaya çıkan patolojik ürünlerinin yarattığı duruma oksidatif stres denir (44). Bu duruma karşı savunma yapanmekanizmalar antioksidan sistemler olarak isimlendirilirler.

Enzimatik antioksidanlar  Glutatyon Dismutaz  Glutatyon Redüktaz  Glutatyon Transferaz  Süperoksid Dismutaz  Katalaz

Non enzimatik antioksidanlar

 Alfa-tokoferol (E vitamini)

 Askorbik asid (C vitamini)

 Albumin

 Transferrin

 Seruloplazmin

 Ekstrasellüler Süperoksid Dismutaz

Reaktif oksijen son ürünleri artışı aterosklerozla ilişkili bulunmuştur. Japonya da yapılan bir çalışmada çok kesitli bilgisayarlı tomografiyle 242 iskemik kalp hastasının koroner arterleri incelenmiş, sigara içimi ve hipertansiyon varlığı ile aterosklerotik plak oluşumunun istatiksel olarak anlamlı artmış olduğu saptanmıştır (45).Ek hastalığı olmayıp aktif sigara içen ve hiç sigara içmemiş gönüllülerde yapılan bir çalışmada, oksidatif stres belirteci olan 8-hidroksi-2-deoksiguanozin yüksek saptanmış, aynı çalışmada malandialdehid-LDL düzeyleride yüksek saptanmış fakat istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (46).

Arter düz kas hücrelerinde nikotin ilişkili reaktif oksijen metobolitlerinin artışına paralel olarak matriks metalloproteinazı olan kollejanaz 1 artmıştır. Bu durum aterosklerotik plak rüptürüne ve damar duvarı hasarına yol açabilir (47). Vasküler elastikiyetin de

ateroskleroz gelişiminde önemli rol oynadığının gösterilmesi, sigara-vasküler elastikiyet ilişkisini de ilgi çeken ve sıklıkla çalışılan bir konu haline gelmiştir (48).

Reaktif oksijen ara ürünlerinin artışıyla ox-LDL üretimi artar. Düşük dansiteli lipoprotein kolesterol (LDL) reseptörleri ox-LDL yi tanıyamaz böylece makrofajlar tarafından fagosite edilir. Bu makrofajların hareketleri ve indirgemesi azalır. Böylelikle damar duvarında köpük hücre oluşumunu artırır ve aterosklerozu başlatır. Keza sigara içimiyle ox-LDL düzeyleri artar. Aterosklerotik plaklardaki makrofaj düzeyleri arttıkça ox-LDL düzeyleri artar. Sonuç olarak plazma ox-LDL düzeyleri arttıkça aterosklerotik plak gelişimi ve rüptürü artar (49,50).

SİGARA VE LİPİDLER

Sigara içimi ve lipid profil bozukluğu birlikteliğinde kardiyovasküler riskinarttığı gösterimiştir (51). 1966-1987 yılları arasında yapılan geniş kapsamlı bir metaanalizde, sigara ve lipid profilinin kardiyovasküler hastalık üzerine oluşturduğu risk araştırılmıştır. Bu çalışmada sigara içenlerde total kolesterol(TK), çok düşük dansiteli lipoprotein kolesterol (VLDL), trigliserid (TG) ve LDL gibi aterojenik lipidlerin kan değerleri yüksek, yüksek dansiteli lipoprotein kolesterol(HDL) ve apolipoprotein A1 gibi non aterojenik lipidlerin kan düzeyleri ise düşük bulunmuştur (51). Ayrıca sigara içiminin santral yağlanma ve insülin direncine yol açtığı gösterilmiştir (52).

Sigara içimi katekolamin salınımını artırarak serbest yağ asitlerinin yağ dokusundan dolaşıma salıverilmesini artırır. Böylece karaciğerden VLDL ve LDL sentezi artar (53). Aynı vücut kitle indeksine sahip sigara içen ve içmeyenlerin gluteal bölgedeki yağ dokusundaki lipid içeriklerinin karşılaştırıldığı bir araştırmada, sigara içenlerin yağ dokusundaki lipid içeriği daha az bulunmuştur (54).

Trigliserit hidrolizini katalizleyen ve TG'leri kandan temizleyen lipoprotein lipaz (LPL) kas ve yağ dokusunda bulunmaktadır. Sigara içenlerde kas dokusunda LPL aktivitesi azalırken, yağ dokusunda LPL aktivitesi değişmemektedir (51,54,55). Sigara içenlerde şilomikron ve VLDL gibi TG'den zengin lipoproteinlerin artmış düzeylerinin kas dokusunda azalmış LPL enzim aktivitesi ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür (56).

Sigara içenlerde insülin duyarlılığının azalabileceği öne sürülmüştür. İnsülin direnci ve buna bağlı hiperinsülinemi gelişen olgularda kas LPL aktivitesi azalmaktadır. Bu azalma ile dolaşan TG düzeyleri ve VLDL artar. VLDL, LDL'nin ön maddesidir.Sigara içenlerde büyük / küçük LDL partikül oranını sigara içmeyenlere göre düşük bulunmuş bu durumun LDL partiküllerinin subendotelyal bölgeye geçişini kolaylaştırdığı gösterilmiştir (57)Büyük-küçük

LDL partikül oran bozukluğunun hipertrigliseridemisi olanlarda daha belirgin olduğu ve TGdüzeyleri normale getirildiğinde partikül oranının normale geldiği saptanmıştır (58).

Sigara ile LDL arasındaki bir diğer ilişkide ox-LDL miktarındaki artıştır. Ox-LDL immun uyarıyı oluşturur. Bu uyarı makrofajları çeker ve köpük hücre oluşumunu başlatır (59). Okside LDL'nin makrofajdan makrofaj koloni stimulan faktör ve monosit kemoatraktan protein-1'in salınmasını artırdığı ve bunların monositlerin toplanmasını sağlayarak yağlı çizgi lezyonlarının oluşumunu kolaylaştırdığı saptanmıştır (60).

Sigaranın HDL-kolesterol düzeyini azaltabileceği düşünülmektedir.Sigara içenlerde karaciğere taşınan kolesterol miktarı azalır (61). Lesitin kolesterol açil transfeaz (LCAT), serbest kolesterolü esterleştirir ve bu kolesterolü HDL çekirdeği içine taşır. Kolesterol ester transfer proteini(CETP), esterifiye kolesterolü HDL'den daha düşük lipoproteinlere taşır. Hepatik lipaz (HL), karaciğer’de HDL yıkımını sağlar. HDL nin HDL2 VE HDL3 olmak üzere 2 alt tipi vardır.HDL2 büyük fosfolipid partiküllü,HDL 3 ise daha küçük partiküllüdür.Sigara HDL2 alt grubunun azalmasına neden olurken, HDL3 düzeyini etkilemez. Böylelikle, sigara içenlerde küçük partiküllü HDL oranı artmakta ve ateroskleroz riski yükselmektedir (62,63).

Sigara içimi LCAT aktivitesini 1.saatte %44 , 6.saatte %22 oranında azaltır. Enzim aktivitesindeki bu azalmadan, aktiviteyi artıranapolipoprotein-A1 azalması ve inaktivasyonu kolaylaştıranapolipoprotein-A2’nin sigara içenlerde artmasıdır. LCAT aktivitesindeki bu azalma HDL düzeyini azaltacağından kardiyovasküler hastalık riski artar (64). Ayrıca apolipoproteinlerdeki genetik değişimlerin koroner arter hastalığı gelişiminde bireyler arası farklılıkları belirleyen en önemli faktörlerden biri olduğu gösterilmiştir (65).Sigara içenlerde CETP aktivitesinin arttığı bildirilmiştir. Esas görevi kolesterol esterlerini HDL'den uzaklaştırıp TG'e kazandırmaktır. Bu görevinden dolayı düzeyleri arttığında kardiyovasküler hastalık riski artar (61).

SİGARA VE İNFLAMASYON

Aterosklerotik lezyonlar (ateroma) arterlerin intima tabakasındaki asimetrik fokal kalınlaşmadır. Ateroma, lipid içeren hücrelerin endotel altına göçü ile başlar (66,67). Genç kişilerde yaygın olan yağlı tabaka ateromaya ilerleyebilir. Ateromanın merkezinde köpük hücresi ve ekstrasellüler lipid damlacıkları bulunur. İmmun hücreler bu lezyonu infiltre eder. Bu immun hücreler sitokin üretimi ve aktivasyonu gösterir (68).

Önceleri miyokard infarktüsünün aterom plağının büyümesi ile ortaya çıktığı düşünülürken,yeni anjiografik kanıtlar bunun doğru olmadığını göstermiştir (68). İskemi ve

infarktüsü ortaya çıkaran plak aktivasyonudur. Koroner trombozun iki önemli sebebi vardır: Plak rüptürü ve endotelyal erozyon.Plak rüptürü, vakaların %60-70 inden sorumludur. Fibröz kapsülün ince bölgesinden rüptür gelişir. Bu bölgelerde aktive olmuş immun hücreler vardır. Bunlardan salgılanan inflamatuar moleküller ve proteolitik enzimler kapsülü zayıflatır ve rüptür oluşturarak akut koroner sendroma yol açar (68).

Arterial intimada LDL birikimi, fosfolipid salınımı ile endotel aktivasyonuna sebep olur.Aktive endotel hücreleri adezyon molekülleri salgılar. Böylece hemodinamik yük ve lipid infiltrasyonu ile arterde inflamasyon başlar (69).Endotel aktive olunca oraya ulaşan ilk hücre trombositlerdir. Trombositlerin adezyonu inhibe edilince lökosit infiltrasyonu ve ateroskleroz azalır (70).

Kolesterol yüksekliği ile "vascüler cell-athesion molekül-1" (VCAM-1) artış gösterir. İmmun sistem hücrelerinden VCAM-1'e özel reseptör taşıyanlar, bu özel reseptörler aracılığıyla bu bölgelere yapışırlar. Bu yapışma sonrasında kemokinler aracılığıyla bu hücreler subendotelyal alana göç eder (71-75).

İntima tabakasında üretilen sitokin ve büyüme faktörleri sayesinde monositlerin makrofajlara dönüşümü ve plak içine geçişi artar (76). Patern tanıyan reseptör ve toll-like reseptör gibi bir diğer düzeyi artan reseptör olan doku sindiren reseptör, bakteriyel endotoksin, apopitotik hücre artıkları ve ox-LDL gibi değişik büyüklükteki molekülleri ortadan kaldırır. Eğer LDL, ox-LDL olarak alınırsa hücreden yeteri kadar atılamaz ve köpük hücresine dönüşür (77,78).

T hücre sitokinleri, sitokin siklusunda alt seviyede bir çok molekül artışına neden olur. Sonuçta Interlökin-6 (IL-6) ve C-reaktif protein (CRP) düzeyleri artar. IL-10 antiinflamatuar sitokindir düzeyinin azalması ateroskleroz gelişimine neden olur.Metabolik faktörlerde ateroskleroz dengesine etki eder. Metabolik Sendrom ve obezitede adipoz dokuda IL-6 gibi sitokinler salgılanır. Böylelikle tüm vücuttaki inflamatuar cevap tetiklenir.Fibröz kapsülün stabilitesi T hücre, makrofaj ve mast hücreler tarafından üretilen inflamatuar sitokinler, proteazlar, koagülüsyon faktörleri ve vazoaktif moleküller tarafından bozulur. Böylece plak aktivasyonu ve rüptürü ortaya çıkar (79,80).

Aterosklerotik plaklarda CRP, IL-6, interlökin-7, interlökin-8, fibrinojen, CRP ilişkili protein olan pentraxin-3 düzeyleri yüksek bulunmuştur (81). Akut koroner sendromlu olgulardaki CRP yüksekliği, klinik Tablonun oluşmasında inflamasyonun önemli katkısını akla getirmektedir. Vazospazm sonucu gelişen variant angina da inflamasyon göstergeleri normaldir. Orta seviyedekihigh sensitiv C-reaktif protein(hs-CRP) yüksekliğinin sağlıklı kişilerde koroner arter hastalığı için bağımsız risk faktörü olduğu gösterilmiştir (82).

Endotel hücrelerinde Wiebel-Plade cisimciklerinde, trombositlerde ise alfa-granüllerde depolanan p-selektin, endotel disfonksiyonu gelişimi ile endotelden salınır. Böylelikle hem lökosit ve monositlerin adezyon ve subendotelyal alana göçünü hemde trombosit aktivasyonuna yol açar. Bu bilgiler ışığında yapılan araştırmalarda insanlarda anjina pektoris ve miyokard infarktüsünde p-selektin sunumunun arttığı görülmüştür (83,84).E-selektinde endotel aktivasyonu sonucu salınır ve lökosit ve monosit adezyonunu kolaylaştırır, fakat trombosit etkileşiminde rolü yoktur. Ancak aterosklerozda önemli rol oynadığına dair kanıtlar vardır (85).Vasküler hücre adezyon molekülü (VCAM-1) ve hücreler arası adezyon molekülü (ICAM-1) salınımı akut ve kronik inflamasyon durumunda artar. Bu moleküllerin düzeyleri kardiyovasküler hastalıklar yanında çeşitli inflamatuar ve neoplastik hastalıklarda da yükselir (86,87).Sigara içimine bağlı artan inflamasyon koroner arter hastalığı riskinde artışa neden olur (88).

C-reaktif protein, karaciğerde sentezlenen ve inflamatuar hadiselerde üretimi artan akut faz proteinidir. Ancak son yıllarda kardiyovasküler hastalıklarla da ilgisi araştırılmaktadır.CRP, 1930 yılında pnömonili hastaların serumlarında saptanan bir akut faz reaktanına tutunduğu için bu ismi almıştır; pentraksin ailesi üyesi olup 206 adet peptidten oluşmuş bir aminoasittir. Molekül ağırlığı 118.000 daltondur (89).İnterlökin-6, interlökin-1b ve tümör nekroz faktör alfa CRP yapımını artıran en önemli faktörlerdir. Ancak son zamanlarda yalnız karaciğerde değil aterosklerotik plaklar, normal arterler, kalp, böbrek ve adiposit dokuda da üretildiği gösterilmiştir (90,91). İlginç olarak CRP nöronlarda da saptanmış ve Alzheimer hastalarında beyin dokusunda yüksek değerlerde bulunmuştur (92). İn vitro çalışmalarda ise CRP'nin okside LDL'ye bağlandığı ve böylelikle aterosklerotik plaklarda depolandığı gösterilmiştir (93). CRP’nin yarı ömrü hem sağlıklılarda hem de akut hastalığı olanlarda sabit ve yaklaşık 18 saattir.Uyarı sonrası CRP en yüksek seviyesine 50 saatte ulaşmaktadır.Sağlıklı kişilerde altta yatan inflamatuar hadise yoksa kan CRP düzeyi 1mg/L 'nin altındadır. CRP düzeyini artıran başlıca durumlar olarak, kan basıncı yüksekliği, metabolik sendrom, diyabetus mellitus, östrojen/progesteron preparatı kullanımı, akut ve kronik infeksiyonlar, doku hasarı gibi durumlar gösterilmektedir (94). CRP trombositlerin agregasyon ve sekresyon yeteneğini artırır, aynı zamanda monositlerin uyarımını kolaylaştırarak doku faktörü sentezini artırır. Doku faktörü bir prokoagülandır. CRP, tüm bu etkilerinin yanında endotel disfonksiyonun gelişimine de katkıda bulunmaktadır (92,93). CRP'nin yıkımı sonucu oluşan peptidlerin, lokal immun-modulatör etkileriyle aterom progresyonunda ve plak rüptüründe rol aldığı düşünülmektedir (89).

C-reaktif protein doku zedelenmesi sonucu akut bir Şekilde yükselmektedir. Hasar miktarı ile bu yükselme doğru orantılıdır. Miyokard infarktüslü hastalarda artmış CRP düzeylerinin kardiak rüptür açısından yüksek riskli olduğu saptanmıştır (95,96).Yapılan çalışmalarda anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörü, aspirin, statin kullanımının ve düzenli egzersiz ile kilo vermenin CRP düzeyini azalttığı gösterilmiştir (97-99).CRP düzeylerinin kardiyovaküler hastalık riskini belirlemede yetersiz kalacağı düşünüldüğünden ELİSA gibi daha hassas yöntemlerle saptanan CRP'ye high-sensitif CRP (hs-CRP) denmiştir.Kardiovasküler hastalık riski açısından hs-CRP düzeyi < 1 mg /L olanlar düşük risk, 1-3 mg /L olanlar orta risk, > 3 mg /L olanlar yüksek risk grubunu oluşturmaktadır (97). hs-CRP’nin, epikardiyal koroner kalsifikasyonla ve stentimplantasyonu sonrasındakibaşarısızlık riski ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (100,101). Miyokard infarktüsü sonucu oluşan nekroza bağlı olarak hs-CRP düzeyi artar. Bu artış 2. günde en belirgin olup sonra düşer. Eğer bu yükseklik 14. güne kadar devam ederse bu inflamasyonun devam ettiğini ve istenmeyen kardiyak olayların gelişebileceğini gösterir (102,103). Metabolik sendrom şiddeti ile ilişkili olarak hs-CRP düzeyinin de arttığı gözlenmiştir. Bu artışa bağlı olarak da kardiyovasküler risk artmaktadır(104).

Sigara içimi nötrofilleri artırıken lenfositleri azaltır (105). Bu aktive olan nötrofiller serbest oksijen radikalleri ve elestaz salgılayarak endotel hasarı yaratır ve tromboz ve ateroskleroza neden olur (106).vonWillebrand Faktör, subendotelyal dokuda bulunur ve endotel hasarı ile salınır. Trombosit ve fibrinojene bağlandığı için düzeyleri arttığı zaman ateroskleroza neden olur (107).Birçok proinflamatuar sitokin sigara içenlerde yükselir böylelikle lökosit ile endotel arası bağlantı kurarak lökositlerin endotele yapışmasını sağlar.Sigara içenlerde soluble VCAM-1, ICAM-1 ve e-Selektin düzeyleri yüksektir. Böylece hücre-hücre etkileşimi artar ve aterojenite artmış bulunur (108).Sigara içenlerden elde edilen monositlerde integrin CD11b/CD18 artışı vardır. Bu artış sayesinde monositlerle umblikal ven endoteli arasında yapışma artar. Bu yapışma sırasında insan umblikal ven endotelyal hücrelerde ICAM-1 sunumunda artış olduğu çalışmalarda gösterilmiştir (109).

SİGARA VE HOMOSİSTEİN

Homosistein, metionin metabolizması sırasında oluşan ve tiol ile sülfür halkasına sahip esansiyel olmayan bir aminoasiddir (110). Plazmada indirgenmiş ve okside olmuş formda bulunmaktadır.Homosistein metabolizmasına katılan enzimlerin (sistationin B-sentaz veya termolabil metilen tetrahidrofolat redüktaz) ya da metabolizması için gerekli olan kofaktörün ( folat, B6 ve B12) eksikliği homosistein yüksekliğine yol açmaktadır. (111,112).

Plazma total homosistein düzeyinin üst sınırı 10 μmol/L olarak kabul edilir.Bu düzey erkeklerde daha yüksek saptanmakta ve yaşla birlikte hem kadın hem de erkeklerde artış göstermektedir. Homosistein’in düzeylerinin gerçeğe en yakın ölçümü için sabah aç karnına kan alınmalıdır (113).

Sigara kullananlarda ve obezlerde homosistein düzeyleri artmış bulunmuştur. Meyve, sebze tüketiminin ve aerobik egzersizin homosistein düzeyini düşürdüğü saptanmıştır. Homosistein düzeyini artıran en önemli faktörlerden biride kronik böbrek yetmezliğidir. Bu hastalarda homosistein düzeyi 2-3 kat artmaktadır. Bu artış miktarı glomeruler filtrasyon hızı ile ters orantılıdır. Yapılan çalışmalarda kronik böbrek yetmezliğinin erken evrelerinden itibaren homosistein düzeyinin artmaya başladığı ve ateroskleroza katkıda bulunabileceği değerlendirilmiştir. Homosistein düzeyini artıran faktörler Tablo 2 de gösterilmiştir.

Tablo 2. Homosistein düzeyini artıran faktörler Genetik nedenler  MTHFR enzim defekti  Down Sendromu  Kobolamin mutasyonu Hastalıklar  Vitamin B12 eksikliği  Vitamin B6 eksikliği  Folat eksikliği  Böbrek yetmezliği  Hipotiroidi Yaşam tarzı  Sigara  Alkol  Kafein  Sedanter yaşam Fizyolojik nedenler  Yaşlılık  Erkek cinsiyet  Menapoz İlaçlar

 Folat antagonistleri (metotreksat, fenitoin)

 Vitamin B12 antagonistleri (nitrik oksit)

 Vitamin B6 antagonistleri (teofilin)

 Antiepileptikler (karbamazepin, valproat)

 Vitamin B12 ve folat absorbsiyonunu bozan

 İlaçlar (metformin,kolestiramin) .L‐Dopa MTHFR: Metilen tetrahidrofolat redüktaz.

Epidemiyolojik çalışmalarda, genel populasyonun %9-15 inde orta derecede hiperhomosisteinemi olduğu ve bu homosistein yüksekliğinin diğer risk faktörlerinden bağımsız bir Şekilde periferik vasküler, serebrovasküler ve koroner arter hastalığı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (114). Total kolesterol seviyesinin nispeten düşük olduğu Türk toplumunda kardiyovasküler hastalık riskinin yüksek olmasının nedenlerinden biri de toplumdaki bu homosistein yüksekliğinin olabileceği bazı çalışmalarla gösterilmiştir (115,116).Hiperhomosisteinemi’de aterogenez ve/veya trombozun başlamasına neden olan olayları araştırmak üzere çeşitli çalışmalar yapılmıştır.Bir çalışmada homosistein ile inkübe edilen çeşitli izole damar preperatlarında endotel bağımlı gevşemelerin bozulduğu görülmüştür (117). Bir başka çalışmada ise sığır aortu endotel hücre kültürü kullanılmış ve

kültür ortamına homosistein eklenmesiyle endotel kaynaklı NO salıverilmesinde fonksiyonel bozukluk olduğu görülmüştür (118).

Ağır sigara içicilerinde (> 20 adet gün) içmeyenlere göre homosistein düzeyi daha yüksek olarak saptanmıştır. Yapılan bir çalışmada günde 20 adetten fazla sigara içen kadınlarda plazma homosistein düzeyi %18 daha yüksek saptanmıştır (119). Yapılan başka bir çalışmada her sigaranın kadında %1, erkekte %0.5 oranında homosisteini artırdığı gösterilmiştir(120). Sigaranın bu etkilerinin nasıl meydana geldiği bilinmemekle beraber vitaminlerin düzeylerinin eksikliklerinin önemli rol oynadığı düşünülmektedir. Sigara içenlerde iştah azalması ile hem vitamin alımı azalmakta hem de vitamine olan ihtiyaç artmaktadır (121).

SİGARANIN KAN BASINCI VE RENİN-ANJİOTENSİN SİSTEMİNE ETKİSİ

Sigaranın kan basıncı üzerine etkisi geniş epidemiyolojik çalışmalarda incelenmiş ve sigara içenlerin kan basınçların fazla yüksek olmadığı görülmüştür. Ambulatuvar kan basıncı ölçümlerinde 3 ila 12 mmHg fark olduğu görülmüştür. Bu fark altta yatan primer böbrek hastalığı olanlarda daha fazla olarak saptanmıştır (122).

Özellikle 60 yaş üzerinde hem aktif sigara içenlerde hem de içip bırakmış olanlarda hipertansiyon riskinin anlamlı arttığı görülmüştür. Akut sigara içiminin kan basıncına etkisinin ilk 30 dakika içinde olduğu gösterilmiştir (123).Nikotin içermeyen sigara içiminde kan basıncı yüksekliği saptanmaması nedeniyle kan basıncı yüksekliği sebebinin nikotin olduğu düşünülmüştür (123).

Bir çalışmada sigara içen ve içmeyen iki grup alınarak bu gruplara nikotin sakızı çiğnetilmiş ve sigara içmeyen grupta nikotin sakızı çiğnetilmesi sonucunda glomerül filtrasyon oranı(GFR) ve efektif renal plazma akımı azalmıştır. Böylece nikotine alışık olmayan kişilerin nikotinin renal vasküler rezistansını artırıcı etkisinden daha çok etkilendiği anlaşılmıştır (124). Sigaranın renal vasküler direnci artırıcı etkisi B1 reseptör blokerleri ile engellenebildiğinden, bu direnç artışını B1 reseptörler üzerinden renin ve anjiotensin 2 düzeylerini artırarak meydana getirdiği düşünülmüştür (125). Nikotin ile indüklenmiş sempatik sinir aktivitesindeki artışlarla ilişki kurulduğunda, sigara normal sempatik sinir aktivitesinin değişmesine neden olur. Bu değişimlerse azaltılmış natriürezis ve diürezise neden olan nefronda hacim genişlemesine katkı sağlayabilir.

Renin-anjiotensin sisteminin aktivasyonunun hipertansiyon patogenezinin yanı sıra ateroskleroz gelişiminde de rol aldığı gösterilmiştir. Anjiotensin II, diğer peptid hormonlar gibi etkisini hücrenin sitoplazma membranında bulunan reseptörler aracılığı ile gösterir.

Anjiotensin II reseptörü bu reseptörlerden biridir ve hemen hemen bilinen tüm etkilerden sorumludur (126). Anjiotensin II, anjiotensin tip 1 reseptör aktivasyonu ile trombosit artışı, monosit aktivasyonu artışı, plazminojen aktivatör inhibitör-1 salınımı artışı, reaktif oksijen metaboliti oluşumun artışı, LDL'nin damar duvarında birikimi ve oksidasyonunun artışı, vasküler hücrelerin proliferasyonu ve migrasyonu gibi mekanizmalarla ateroskleroza katkıda bulunur (127-131).

Anjiotensin II, normal kalpte pozitif inotropik ve kronotropik etkiye sahiptir. Kalp yetmezliği durumunda ventrikülün anjiotensin II ye cevabı azdır. Anjiotensin II, kalp kası hücrelerinin büyümesinden ve sol ventrikül hipertrofisi gelişiminde önemli rol alır (132-134).Renin-anjiotensin sisteminin aktivasyonu ayrıca insülin direncini artırarak metabolik bozulmaya da yol açmaktadır (135). Anjiotensin II güçlü bir vazokonstriktördür ve aldosteron sentez ve salınımını artırır. Bu vazokonstriktör etkisi renal efferent arteriyolde, afferent arteriolden daha fazladır. Renin-anjiotensin sistem blokajınınhemodinamik yolla gelişen renal protektif etkisinin temel olarak efferent arteriyoler dilatasyona bağlı olduğu gösterilmiştir (136).

Anjiotensin dönüştürücü enzim(ADE) polimorfizminde daha yüksek ADE ve anjiotensin II düzeyleri olduğu, artmış anjiotensin II düzeylerinin süperoksit seviyelerini artırdığı bu yolla nitrik oksid biyoaktivitesini azalttığı gösterilmiştir (137,138). ADE geninin 78 polimorfizmi saptanmıştır (139). En sık çalışılanı Insertion/Deletion (I/D) polimorfizmidir. ADE I/D polimorfizmin koroner kalp hastalığı, ventriküler hipertrofi miyokard infarktüsü, kardiyomiyopati ve ani kardiyak ölüm gibi birçok patolojik durum ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (140-144).ADE, anjiotensin I'i anjiotensin II'ye dönüştürmesinin yanında endotelyal yüzeyde bir vazodilatatör olan bradikinin degradasyonunu sağlayan aktif merkezinde çinko bulunan bir metalloproteinazdır. Bu yüzden ADE inhibisyonun konjestif kalp yetmezliği ve hipertansiyon tedavisindeki başarısından sözedilir (145).

SİGARA VE BÖBREK

Yapılan bazı çalışmalarda sigara içenlerin kreatinin klirens düzeyleri içmeyenlere oranla yüksek bulunmuştur. Bu farklılık erkeklerde belirgin ve her gün içilen sigara adetiyle ilişkilidir. Ayrıca bu etkiler sigaranın bırakılması ile gerilemiştir. Bu klirens artışından erken dönemde gelişmiş olan hiperfiltrasyon sorumlu tutulmuştur (146). Öte yandan yapılan başka bir çalışmada ise aktif sigara içen ve eskiden içip şimdi bırakmış kişilerde kreatinin klirensteki düşme oranları içmeyenlere göre fazla bulunmuştur (147).

Sigara kullanımı ile idrar albumin atılımı ilişkisinin araştırıldığı, diabetik olmayan 7476 kişinin incelendiği çalışmada, sigara içimiyle idrar albumin atılımını arttığı gösterilmiştir (148). Bu artış sigaranın ilerleyici renal fonksiyon bozukluğu yaptığının kanıtıdır.Primer hipertansiyonlu hastalarda mikroalbuminüri sıklığı sigarakullananlarda kikat artmaktadır. Günde 20 adetten fazla sigara içenlerle içmeyenlerin karşılaştırıldığı bir çalışmada sigara içenlerde mikroalbuminüri sıklığı 1.6 kat, makroalbuminüri sıklığı ise 3.7 kat artmış olarak saptanmıştır (149).Sigara içiminin, diabetik tipinden bağımsız olarak diyabetik hastalarda diabetik nefropati gelişme riskini artırdığı gösterilmiştir (150). Başka bir çalışmada, 84 tip 2 diyabetli hastada sigara içimiyle diyabetik nefropatinin progresyonu arasındaki ilişki araştırılmıştır. Bu vakalarda uygun metabolik kontrole ve kan basıncı regülasyonuna rağmen kreatinin değerlerinde artma gösterilmiştir (151). Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial çalışmasının sonuçlarına genetik yatkınlığın sigara içimi ile albuminüri ilişkisinin etkilediğini göstermiştir (152).Bir çalışmada,Immunoglobulin A nefropatisi ve polikistik böbrek hastalığı olan sigara içicilerinde son dönem böbrek yetmezliğine gidiş oranınınbeş kat arttığı gösterilmiştir (153). Başka bir çalışmada glomerulonefriti olan erkek sigara içicilerinde böbrek fonksiyonlarında bozulma riski yüksek bulunmuştur (154).Bir başka çalışmada değişik derecelerde periferik arter hastalığı olan fakat renovasküler hipertansiyonu veya iskemik nefropatisi olmayan 89 kişide sigaranın glomerüler filtrasyon hızını etkilemeksizin renal plazma akımının azalttığı saptanmıştır (155). Sigara içenlerde, renal vasküler yapının daha hızlı bozulduğu gösterilmiştir (156,157). Ayrıca, sigaradaki ağır metaller de nefropati gelişiminde rol oynayabilirler. Serum kurşun ve kadmiyum seviyeleri sigara içenlerde %50 daha yüksek olduğu, artmış kadmiyum düzeylerinin Ig A nefropatisinin progresyonunu hızlandırdığı, proksimal tubulopatiyeyol açabileceği gösterilmiştir (149).

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Çalışmamız, 2013-2014 yıllları arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalında, Trakya Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Başkanlığı desteği ile gerçekleştirildi (TÜBAB 2012/111)(EK1). Çalışma, Helsinki Deklerasyonu Kararları'na, Hasta Hakları Yönetmeliği'ne ve etik kurallara uygun olarak yapılmış olup, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu'ndan18/04/2012 tarihinde 2012/110 sayılı onay alındı (EK2). Çalışma; sigaranın lipid profili ve metabolik yapıya etkilerini araştırmak için planlandı. Kontrol ve çalışma grubumuz, hastanemiz kan merkezine kan vermek için gelen ve kan grubu çalışılan donörler ile çalıştığı işyerinde periyodik kontrolleri yapılan çalışanlardan sağlık sorunu ve herhangi bir yakınması olmayan, sigara içen ve içmeyen erkeklerden oluşturuldu. Katılımcılara ayrıntılı bilgi verilerek, yazılı onamları alındı (EK3).

KATILIMCI SEÇİMİ

Kan merkezine, kan bağışı için gelen veya periyodik kontrolleri yapılacak kişilerden geniş anamnez alınıp, fizik muayeneleri yapıldı. Sigara içenler ve içmeyenler anamnestik olarak sorgulandı. Günlük içilen sigara sayısı ve içim süresi yıl olarak kaydedildi. Paket/yıl olarak kümulatif doz belirlendi. Kan basıncı ölçümü, Dünya Sağlık Örgütü ölçüm kurallarına uygun olarak, kalibrasyonu yapılmış, manşon genişliği ve balon çapı hasta için uygun aneroid sfingomanometre ile yapıldı. Hastaya kan basıncı ölçümü anlatılarak, beş dakikalık istirahat sonrasında, oturur pozisyonda, ön kol kalp hizasında, kol hafif ekstansiyonda ve destekli olması sağlandı. Manşon radial nabzın kaybolmasından sonra 30 mmHg daha şişirilerek, her saniye 2 mmHg olacak Şekilde manşon basıncı azaltıldı. Steteskopla ilk duyulan ses (birinci

Korotkof sesi) sistolik kan basıncı (SKB), seslerin kaybolduğu an (beşinci Korotkof sesi) diastolik kan basıncı (DKB) olarak alındı. Her iki koldan, beşer dakika arayla son iki ölçüm farkı 5 mmHg altına inene kadar kan basıncı ölçümleri yapıldı. Daha yüksek kan basıncı olan kolun son iki ölçümünün aritmetik ortalamaları kaydedildi. Dakikadaki nabızları sayıldı. Yaş, kilo, boy ve bel çevresibilgileri kaydedildi. Yaşı; 19-54 yıl dışında kalan, VKİ; 18.5-35 kg/m2 arasında olmayanlar, sigara içip bırakan ve bilinen hastalık veya ilaç alma öyküsü olan, kan basıncı yüksek bulunan, fizik muayenesinde anormal bulgu saptanan bireyler çalışma dışı bırakıldı. Katılımcılara son 48 saat alkol almamaları ve en az 8 saat sigara içmemeleri söylendi. Katılımcıların kan grubu bakıldığı gün veya periyodik kontrollerinde yapılan işlem sırasında venöz kan örnekleri alındı. Kan örneklerinin alındığı gün sabah ikinci taze idrar örnekleri alınıp Nefroloji Klinik Laboratuvarında mikroskopik idrar incelemesi, proteinüri, dansite ölçümü yapıldı. Anormal idrar bulguları olanlar (lökositüri, hematüri,proteinüri vb.) çalışma dışı bırakıldı.

Katılımcıların hemogramları aynı gün çalışıldı. Venöz kan örnekleri biyokimyasal ve hematolojik çalışmalar için ayrı ayrı soğuk santrifüj edildikten sonra -70 derecede saklandı. Katılımcılardan alınan taze idrar örnekleri de soğuk santrifüj edilerek -70 derecede saklandı.

SİGARA İÇMEYEN GRUP

Akut kronik bilinen hiç bir hastalığı, aktif yakınması, ilaç kullanım öyküsü olmayan, yaşları 19-54 yıl arasında değişen, VKİ değerleri 18.5-30 kg/m2 _{arasında, MDRD formulü ile} hesaplanmış tahmini GFH ≥60 ml/dk 1.73 m2olan toplam 48 sağlıklı erkek gönüllüden oluşturuldu.

SİGARA İÇEN GRUP

Akut kronik bilinen hiç bir hastalığı, aktif yakınması, ilaç kullanım öyküsü olmayan, yaşları 19-54 yıl arasında değişen, VKİ değerleri 18.5-30 kg/m2 _{arasında, MDRD formulü ile} hesaplanmış tahmini GFH ≥60 ml/dk 1.73 m2olan toplam 134 sağlıklı erkek gönüllüden oluşturuldu.

ÖRNEKLERİN ÇALIŞILMASI

Her iki grubun biyokimyasal analizleri olanserumda açlık kan şekeri (AKŞ), üre, kreatinin, ürik asit, total kolesterol (TK), yüksek dansiteli lipoprotein (HDL), trigliserid (TG), albumin, serum sodyum (sNa+), serum potasyum (sK+), serum demiri, demir bağlama kapasitesi, spot idrar total protein, spot idrar albumin, spot idrar Na+, spot idrar kreatinin

düzeyleri Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Merkez Laboratuvar'ında SIEMENS Advia 1800 Chemistry System otoanalizör ile çalışıldı. Düşük molekül ağırlıklı lipoprotein (LDL) kolesterol değeri Friedwald formülü (LDL=TK-(HDL+TG/5)) ile hesaplandı.

Serum insülin, ferritin, vitamin B12, folik asit ölçümleri, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Merkez Laboratuvar'ında Beckman Coulter Unicel Dx1800 Access İmmunoassay System analizörü ile çalışıldı.

İnsülin direnci HOMA formülü; HOMA-IR=AKŞ×İnsülin/405 mg.IU/dl formulü ile hesaplandı. Katılımcıların vücut yüzey alanları 0.20247 × Boy(m)0.725 × Ağırlık(kg)0.425 formülü kullanılarak hesaplandı.

Katılımcıların klirensleri vücut yüzey alanına göre düzeltilmiş 6 değişkenli extended-MDRD formülü (Ex-extended-MDRD: GFR (mL/dk/1.73 m2_{) =175×(serum} kreatinin)-1.154×(Yaş)-0.203(BUN)-0.170×(Albumin)0.318 ile hesaplandı.

Fibrinojen için, %3,2'lik sodyum sitratlı tüpe alınan kan 2500 devirde 10 dakika santrifüj edildikten sonra süpernatant -70 derecede bekletildikten sonra Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Merkez Laboratuvar'ında Star Evolution cihazında topluca çalışıldı.

High-sensitif CRP ölçümleri için, kuru tüpe alınan venöz kan örneği, 3000 devirde 5 dakika santrifüj edilerek ayrıştırılıp, epandorf tüpte -70 derecede saklandıktan sonra üretici firma tarafından hsCRP kiti ile (Lot no:EIA 3954, DRG marka) ELİSA yöntemi kullanılarak topluca çalışıldı.

Homosistein ölçümleri için, kuru tüpe alınan venöz kan örneği, 3000 devirde 5 dakika santrifüj edilerek ayrıştırılıp, epandorf tüpte -70 derecede saklandıktan sonra üretici firma tarafından homosistein kiti ile (Lot no:E0772Ge, USCNLİFE marka) ELİSA yöntemi kullanılarak topluca çalışıldı.

Anjiotensin I ölçümleri için, kuru tüpe alınan venöz kan örneği, 3000 devirde 5 dakika santrifüj edilerek ayrıştırılıp, epandorf tüpte -70derecede saklandıktan sonra üretici firma tarafından anjiotensin I kiti ile (Lot no:E5268Ge, USCNLİFE marka) ELİSA yöntemi kullanılarak topluca çalışıldı.

Anjiotensin II ölçümleri için, kuru tüpe alınan venöz kan örneği, 3000 devirde 5 dakika santrifüj edilerek ayrıştırılıp, epandorf tüpte -70derecede saklandıktan sonra üretici firma tarafından anjiotensin II kiti ile (Lot no:EA3501-1, ASSAYPRO marka) ELİSA yöntemi kullanılarak topluca çalışıldı.

İSTATİSTİKSEL ANALİZ

Çalışmanın planlanma aşamasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı'nda örneklem sayısı belirlenip, çalışmanın güç analizi yapıldı. Çalışma verileri bilgisayar ortamına kaydedildi, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Bilgi İşlem Merkezi'ndeki STATISTICA AXA 7,1 (Lisans No: AXA507C775506FAN3) kullanılarak istatistiksel inceleme yapıldı. Çalışmaya alınan olgular, sigara içen ve içmeyen, sigara içen olgular 10 paket/yıldan daha fazla ve az sigara kullananlar, günde 20 den fazla ve az sigara kullanan olgular olarak gruplandırıldılar. Ayrıca olgular, VKİ değerlerine göre VKİ 18.5-25 kg/m2 _{olanlar, 25-30 kg/m}2 _{olanlar ve≥ 30 kg/m}2 _olanlar şeklinde ayrılarak her bir kategori kendi içinde sigara içen ve içmeyenler olarak gruplandırıldı. Öncelikle, karşılaştırma yapılacak tüm gruplarda ve tüm veriler için Kolmogrov-Smirnov Testi uygulanarak verilerin normal dağılıma uygunluğu araştırıldı. Farklı grupların parametrik verileri arasındaki farklılığın araştırılmasında, veriler normal dağılıma uygunsa Student T Testi, veriler normal dağılıma uygun değilse Mann-Whitney Utesti kullanıldı. İki farklı grubun katagorik verileri arasındaki farklılığın araştırılması Ki-kare testi ile gerçekleştirildi. Sigara içen grupta, veriler arasındaki çoklu ilişkilerin değerlendirilmesinde parametrik veriler için Pearson, nanparametrik veriler için Sperman testi kullanıldı. Değerler ortalama±standart sapma(SD) olarak verildi. P <0.05 olan değerler anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Sigara İçen ve İçmeyen Olguların Demografik, Klinik ve Laboratuvar Verilerinin Karşılaştırılması

Sigara içmeyen gruptaki olguların yaş ortalaması 33.6±9.6 yıl, sigara içen gruptaki olguların yaş ortalaması 33.9±8.2 yıl ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Sigara içmeyen gruptaki olguların kilo ortalaması 81.9±9.1 kg, sigara içen gruptaki olguların kilo ortalaması 78.9±12 kg ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Sigara içmeyen gruptaki olguların boy ortalaması 1.73±0.07 metre, sigara içen gruptaki olguların boy ortalaması 1.74±0.06 metre ve gruplar arasındaistatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.Sigara içmeyen gruptaki olguların bel çevresi ortalaması 97.3±8.2 cm,sigara içen gruptaki olguların bel çevresi ortalaması 93.9±8.7 cm ve iki grup arasında bel çevresi bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0.017). Sigara içmeyen gruptaki olguların VKİ ortalaması 27.3±3.2 kg/m2_{,sigara içen gruptaki olguların VKİ} ortalaması 26.0±3.5 kg/m2 _{ve iki grup arasında VKİ bakımından istatistiksel olarak anlamlı} fark saptandı (p=0.035). Sigara içmeyen gruptaki olguların SKB ortalaması 116±12 mmHg, sigara içen gruptaki olguların SKB ortalaması 114±11 mmHg ve gruplar arasındaistatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Sigara içmeyen gruptaki olguların DKB ortalaması 73±9 mmHg, sigara içen gruptaki olguların DKB ortalaması 72±8 mmHg ve gruplar arasındaistatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Sigara içmeyen gruptaki olguların NDS ortalaması 74±6.8 atım/dk, sigara içen gruptaki olguların NDS ortalaması 72.7±4.9 atım/dk ve gruplar arasındaistatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Sigara içmeyen ve içen grupların demografik ve klinik verileri Tablo3'de gösterilmiştir.

Tablo3. Sigara içmeyen ve içen grupların demografik ve klinikverilerinin karşılaştırılması

Veriler Sigara içmeyenler

(n=48) Sigara içenler (n=134) p= Yaş (yıl) 33.6±9.6 33.9±8.2 AD Kilo (kg) 81.9±9.1 78.9±12.0 AD Boy (m) 1.73±0.07 1.74±0.06 AD Bel çevresi (cm) 97.3±8.2 93.9±8.7 0.017 VKİ (kg/m2_{) 27.3±3.2 26.0±3.5 0.035} SKB (mmHg) 116±12 114±11 AD DKB (mmHg) 73±9 72±8 AD NDS (atım/dk) 74.0±6.8 72.7±4.9 AD

AD: Anlamlı değil, VKİ: Vücut kitle indeksi, SKB: Sistolik kan basıncı,DKB: Diastolik kan basıncı, NDS:

Nabız dakika sayısı

Sigara içmeyen ve içen grubun laboratuar verileri karşılaştırıldı. Sigara içmeyen gruptaki olguların AKŞ ortalaması 92.4±7.7 mg/dl, sigara içen gruptaki olguların AKŞ ortalaması 89.1±6.9 mg/dl ve gruplar arasında AKŞ bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0.007).Sigara içmeyen gruptaki olguların ürik asit ortalaması 5.48±1.07 mg/dl, sigara içen gruptaki olguların ürik asit ortalaması 5.07±0.94 mg/dl ve gruplar arasında ürik asit bakımındanistatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0.013).Sigara içmeyen gruptaki olguların trigliserid ortalaması 133±74 mg/dl, sigara içen gruptaki olguların trigliserid ortalaması 132±68 mg/dl ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.Sigara içmeyen gruptaki olguların total kolesterol ortalaması 169±33 mg/dl, sigara içen gruptaki olguların total kolesterol ortalaması 168±30 mg/dl ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Sigara içmeyen gruptaki olguların LDL ortalaması 102±30 mg/dl, sigara içen gruptaki olguların LDL ortalaması 102±26 mg/dl ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.Sigara içmeyen gruptaki olguların HDL ortalaması 40.7±7.2 mg/dl, sigara içen gruptaki olguların HDL ortalaması 39.5±8.0 mg/dl ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.Sigara içmeyen gruptaki olguların insülin ortalaması 9.07±6.61 Uıu/ml, sigara içen gruptaki olguların insülin ortalaması 7.94±6.97 Uıu/ml ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.Sigara içmeyen gruptaki olguların HOMA-IR ortalaması 2.12±1.68 mg/ıu, sigara içen gruptaki olguların HOMA-IR ortalaması 1.76±1.57 mg/ıu ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Sigara içmeyen gruptaki olguların albumin ortalaması 4.36±0.24 gr/dl, sigara içen gruptaki olguların albumin ortalaması 4.24±0.25 gr/dl ve gruplar arasında albumin bakımındanistatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0.003).Sigara

içmeyen gruptaki olguların serum sodyum ortalaması 138±4 mEq/L, sigara içen gruptakiolguların serum sodyum ortalaması 138±83 mEq/L ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Sigara içmeyen gruptaki olguların serum potasyum ortalaması 4.3±0.3 mEq/L, sigara içen gruptaki olguların serum potasyum ortalaması 4.3±0.3 mEq/L ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Sigara içmeyen gruptaki olguların üre ortalaması 30.4±6.6 mg/dl, sigara içen gruptaki olguların üre ortalaması 28.9±6.4 mg/dl ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.Sigara içmeyen gruptaki olguların kreatinin ortalaması 0.98±0.09 mg/dl, sigara içen gruptaki olguların kreatinin ortalaması 0.93±0.10 mg/dl ve gruplar arasında kreatinin bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0.007). Sigara içmeyen gruptaki UAE/UKrE ortalaması 62.6±65.4 mg/gr, sigara içen gruptaki olguların UAE/UKrE ortalaması 83.8±133 mg/gr ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Sigara içmeyen gruptaki olguların UPE/UKrE ortalaması 9.53±3.94 mg/mg, sigara içen gruptaki olguların UPE/UKrE ortalaması 11.5±12.0 mg/mg ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.Sigara içmeyen gruptaki olguların GFH ortalaması 84±13 ml/dk/1.73m2_{, sigara} içen gruptaki olguların GFH ortalaması 90±15 ml/dk/1.73m2 _{ve gruplar arasında GFH} bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0.013).Sigara içmeyen gruptaki olguların anjiotensin I ortalaması 97±72 pmol/L, sigara içen gruptaki olguların anjiotensin I ortalaması 93±68 pmol/L ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Sigara içmeyen gruptaki olguların anjiotensin II ortalaması 19.1±10.5 pmol/L, sigara içen gruptaki olguların anjiotensin II ortalaması 22±11 pmol/L ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Sigara içmeyen gruptaki olguların fibrinojen ortalaması 259±56 mg/dl, sigara içen gruptaki olguların fibrinojen ortalaması 271±61 mg/dl ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Sigara içmeyen gruptaki olguların hsCRP ortalaması 3.57±2.86 mg/L, sigara içen gruptaki olguların hsCRP ortalaması 4.25±3.71 mg/L ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.Sigara içmeyen gruptaki olguların homosistein ortalaması 27.9±16.8 umol/L, sigara içen gruptaki olguların homosistein ortalaması 26.6±17.2 umol/L ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.Sigara içmeyen olguların vitamin B12 ortalaması 329±173 pg/ml, sigara içen gruptaki olguların vitamin B12 ortalaması 295±108 pg/ml ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.Sigara içmeyen gruptaki olguların folik asit ortalaması 7.3±3.5 ng/ml, sigara içen gruptaki olguların folik asit ortalaması 6.8±2.7 ng/ml ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.Sigara içmeyen gruptaki olguların serum demir ortalaması 99±37 ug/dl, sigara içen gruptaki olguların serum demir ortalaması

104±41 ug/dl ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.Sigara içmeyen gruptaki olguların serum demir bağlama kapasitesi ortalaması 309±34 ug/dl, sigara içen gruptaki olguların serum demir bağlama kapasitesi ortalaması 303±33 ug/dl ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.Sigara içmeyen gruptaki olguların ferritin ortalaması 91.4±73.6 ng/ml, sigara içen gruptaki olguların ferritin ortalaması 86.9±48.5 ng/ml ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.Sigara içmeyen ve içen grupların laboratuvar verileri Tablo 4'de gösterilmiştir.

Tablo 4.Sigara içmeyen ve içen grubun laboratuvar verilerinin karşılaştırılması

Veriler Sigara içmeyen

(n=48) Sigara içen (n=134) p= AKŞ (mg/dl) 92.4±7.7 89.1±6.9 0.007 Ürik asit (mg/dl) 5.48±1.07 5.07±0.94 0.013 TG (mg/dl) 133±74 132±68 AD TK (mg/dl) 169±33 168±30 AD LDL (mg/dl) 102±30 102±26 AD HDL (mg/dl) 40.7±7.2 39.5±8.0 AD İnsülin ( Uıu/ml) 9.07±6.61 7.94±6.97 AD HOMA-IR (mg/ıu) 2.12±1.68 1.76±1.57 AD Albumin (gr/dl) 4.36±0.24 4.24±0.25 0.003 sNa+ _{(mEq/l) 138±4 138±3 AD} sK+ _{(mEq/l) 4.3±0.3 4.3±0.3 AD} Üre (mg/dl) 30.4±6.6 28.9±6.4 AD Kreatinin (mg/dl) 0.98±0.09 0.93±0.10 0.007 UAE/UKrE (mg/gr) 62.6±65.4 83.8±133 AD UPE/UKrE (mg/mg) 9.53±3.94 11.5±12.0 AD GFH (ml/dk 1.73 m2_{) 84±13 90±15 0.013} Anjiotensin I (pmol/L) 97±72 93±68 AD Anjiotensin II (pmol/L) 19.1±10.5 22.0±11.0 AD Fibrinojen (mg/dl) 259±56 271±61 AD HsCRP (mg/L) 3.57±2.86 4.25±3.71 AD Homosistein(umol/L) 27.9±16.9 26.6±17.2 AD B12 Vitamini (pg/ml) 329±173 295±108 AD Folik asit (ng/ml) 7.3±3.5 6.8±2.7 AD Demir (ug/dl) 99±37 104±41 AD TDBK (ug/dl) 309±34 303±33 AD Ferritin (ng/ml) 91.4±73.6 86.9±48.5 AD

AD: Anlamlı değil, AKŞ: Açlık kan şekeri, TG: Trigliserid, TK: Total kolesterol, LDL: Düşük dansiteli

lipoprotein, HDL: Yüksek dansiteli lipoprotein, sNa: Serum sodyum düzeyi, sK: Serum potasyum düzeyi,

UAE/UKrE:Spot idrarda albumin atılımının kreatinin atılımına oranı, UPE/UKrE:Spot idrarda protein atılımın

kreatinin atılımına oranı, GFH: Glomerüler filtrasyon hızı hsCRP: Yüksek duyarlıklı C-reaktif protein, TDBK: Total demir bağlama kapasitesi

Sigara içmeyen ve içen grubun tam kan sayımı verileri karşılaştırıldı. Sigara içmeyen gruptaki olguların lökosit sayısı ortalaması 5.90±1.27 103_{/ul, sigara içen gruptaki olguların}

lökosit sayısı ortalaması 7.02±1.72 103_{/ul ve gruplar arasında lökosit sayısı bakımından} istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0.001).Sigara içen ve içmeyenlerin lökosit sayıları Şekil 1 de gösterilmiştir.Sigara içmeyen gruptaki olguların hemoglobin ortalaması 14.9±1 gr/dl, sigara içen gruptaki olguların hemoglobin ortalaması 15.1±0.9 gr/dl ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.

Sigara içmeyen gruptaki olguların MCV ortalaması 88.6±4 f/l, sigara içen gruptaki olguların MCV ortalaması 91.1±4.5 f/l ve gruplar arasında MCV bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0.001).Sigara içmeyen gruptaki olguların trombosit sayısı ortalaması 245±58 103_{/ul, sigara içen gruptaki olguların trombosit sayısı ortalaması 244±54} 103/ul ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Sigara içmeyen gruptaki olguların MPV ortalaması 8.09±0.59 f/l, sigara içen gruptaki olguların MPV ortalaması 8.20±0.74 f/l ve gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.Sigara içmeyen ve içen grupların tam kan sayımı verileri Tablo 5'de gösterilmiştir.

Tablo 5. Sigara içmeyen ve içen grubun tam kan sayımı verilerinin karşılaştırılması

Veriler Sigara içmeyen

(n=48)

Sigaraiçen

(n=134) p=

Lökosit Sayısı(103_/ul) 5.90±1.27 7.02±1.72 _<0.001

Hemoglobin (gr/dl) 14.9±1.0 15.1±0.9 AD

MCV (f/l) 88.6±4.0 91.1±4.5 <0.001

Trombosit Sayısı(103_{/ul) 245±58 244±54 AD}

MPV (f/l) 8.09±0.59 8.20±0.74 AD

AD: Anlamlı değil, MCV: Ortalama eritrosit volümü, MPV: Ortalama trombosit volümü.