KÖK HÜCRE NAKLİNDE HASTA DEĞERLENDİRMESİ VE BAKIM
Sevgi SUN KAPUCU
*, Yasemin KARACA**
ÖZ
Hematopoietik kök hücre nakli ve bununla ilişkili olarak kullanılan yüksek doz kemoterapi tedavisi, hastalarda fiziksel, psikososyal ve mental sorunlara neden olabilir. Allojenik ve otolog kök hücre nakillerinde olası sorunları belirlemek için, transplantasyondan önce hastanın fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden hemşire ve diğer sağlık ekibi üyeleri tarafından değerlendirilmesi gerekir. Bunun yanısıra hemşire ve sağlık ekibinin kök hücre naklinde donör seçimi, hastaya uygulanacak hazırlama rejimlerine karar verme, periferik kök hücre toplanması ve hastaya nakli konusunda da hastanın fiziksel, sosyal ve psikolojik açıdan değerlendirilmesi önemlidir. Bu
makalede periferik kök hücre nakli olacak hasta
değerlendirilmesinin önemi ve bakımda dikkat edilecek konulara yer verilmiştir.
Anahtar Sözcükler: Periferik kök hücre nakli, hemşirelik, değerlendirme
ABSTRACT
Patıent Assesment In Blood Stem Cell
Transplantatıon And Care
Periferial blood stem cell transplantation and high dose chemotherapy can causes physical, psychosocial, mental problems at patients. Nurse and other health team members should evaluate physical, psychological and social status of the patients before transplantation for determining potential problems at allogenic and otolog stem cell transplantation. In addition, it is important to asses about selecting suitable donor for periferial blood stem cell transplantation, to decide preparation regime of the patient, to collect periferial blood stem cell and transplantation in this respect evaluate physical, psychological and social status of the patients from the nurse and health team members. This article takes place issues about caring consideration and importance of assesment of the patient who will undergo periferial blood stem cell transplantation.
Key Words: Periferial blood stem cell transplantation, nursing, assesment.
GİRİŞ
Hastanın kendisinden ya da doku grubu uyumlu kişiden kök hücrelerin toplanıp, hazırlama rejiminden sonra hastaya verilmesine periferik kök hücre nakli adı verilir. (Koç ve Demirer, 1997). Genel anestezi altında özel aspirasyon iğneleri ile posterior iliak kemiğinden aspire edilerek toplanan ürünün hastaya verilmesine ise kemik iliği nakli denir. Kemik iliği ya da hematopoietik kök hücre nakli, kemik iliğinin benign, malign hastalıklarının, solid tümörlerin, genetik bozuklukların ve immunolojik hastalıkların tedavisinde tercih edilmektedir (Ünal ve Sarı, 2004).
Dünyada ilk kök hücre nakli Osgood ve arkadaşları tarafından 1939 yılında aplastik anemisi olan bir hastaya yapılmış, ancak başarısız olunmuştur (http://www.ebmt.org , Sağlık Bakanlığı, 2005). Dünyada ilk başarılı Allojenik kemik iliği transplantasyonu (KİT) 1968’de Gatti ve arkadaşları tarafından Otolog KİT ise, Appelboum ve arkadaşları tarafından 1978’de yapılmıştır. Türkiye' de ilk Allo KİT 1985’de, Otolog KİT ise 1984’de yapılmıştır (Rizzo, 1999).
*
Yrd.Doç.Dr. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, İç Hastalıkları Hemşireliği AD, Ankara
**
Kök hücre nakil tipleri
Kök hücre nakil tipleri dört grup altında toplanabilir. Bunlar; (Ünal, 2004; Koç, 2002; Tekin, 2004)
1. Allojenik kök hücre nakli 2. Otolog kök hücre nakli, 3. Sinjeneik kök hücre nakli 4. Kordon kanı naklidir.
1.Allojenik Kök Hücre Nakli: Sağlıklı vericiden alınan hematopoietik kök hücrelerin, alıcıya malign hücreleri öldürmek amacıyla, yüksek doz kemoterapi sonrası verilmesi işlemidir. Vericinin kemik iliğinden ya da periferik kanından toplanan kök hücreler kan bankasında aferez (ayırma) işlemden geçtikten sonra hastaya aynı gün içinde ve dondurulmadan kateter yoluyla infüze edilir.
Allojenik kök hücre naklinde tedavi uygulama aşamaları şunları içerir (Demirer, 2004; Griffith, 1999; Sağlık Bakanlığı, 2005):
Nakil öncesi alıcının değerlendirmesi ve eğitim ( Nakilden 60 ile 90 gün önce)
Nakile hazırlık (kateter takılması) için hastanın servise kabulü (Nakilden 10 gün önce)
Hazırlık rejiminin uygulanmaya başlaması (Nakilden 8 gün önce)
İmmunsupresif (siklosporin, tacrolimus) ilaçların başlanması (Nakilden 1 gün önce) Donörden kök hücre toplanması ve kök hücre
infüzyonu (Nakil günü)
Engrafman (verilen kök hücrelerin alıcının kemik iliğine yerleşmesi) ve iyileşme (Nakilden 10 ile 20 gün sonra)
İyileşme ve Taburculuk.
2. Otolog Kök Hücre Nakli: Kişinin kendisinden alınan kemik iliği ya da periferik kandan ayrıştırılan kök hücrenin, dimetil sülfoksit (DMSO) ya da hidroksietil starch (HES)’ la dondurularak -135 °C mekanik dondurucu, -156 °C buhar ya da -196 °C nitrojen tanklarında saklanıp, yüksek doz kemoterapi sonrasında kişiye verilmesi işlemidir (Ündar 2004).
Otolog kök hücre naklinde tedavi uygulama aşamaları aşağıda yer almaktadır (Demirer, 2004; Türker, 2000; Ündar, 2004):
Nakil öncesi alıcının değerlendirilmesi ve eğitim ( Nakilden 60 ile 90 gün önce)
Kateter yerleşimi (Nakilden 60 gün önce) Kök hücrenin toplanıp dondurulması
(Nakilden 45 gün önce)
Hazırlık rejiminin uygulanmaya başlaması (Nakilden 4 gün önce)
Kök hücre infüzyonu (Nakil günü)
Engrafman ve iyileşme (Nakilden 10 ile 50 gün sonra)
İyileşme ve Taburculuk.
3. Sinjeneik Kök Hücre Nakli: İkiz kardeşten kök hücre toplanarak yapılan allojenik kök hücre naklidir (Akdemir ve Birol, 2003; Koç, 2002). Sinjeneik kök hücre naklinde tedavi uygulama aşamaları otolog kök hücre naklinde yapıldığı olduğu gibidir.
4. Kordon Kanı Nakli: İnsan lökosit antijeni (Human Leucocyte Antigens: HLA) doku uyumlu kardeş ya da akraba dışı vericiden kök hücre toplanarak yapılan allojenik kök hücre naklidir (Koç, 2002; Rizzo, 1999). Kordon Kanı kök hücre naklinde tedavi uygulama aşamaları allojenik kök hücre naklinde yapıldığı gibi yer alır.
Nakil Öncesi Hastanın Değerlendirmesi Hematopoietik kök hücre nakli ve yüksek doz kemoterapi tedavisi, hastalarda fiziksel, psikososyal ve mental açıdan sorun oluşturabilir. Hem allojenik hem de otolog nakillerde olası sorunları engellemek için hastanın önceden değerlendirilmesi ve bilgilendirilmesi gereklidir. Bu nedenle sağlık personeli nakil planlanan hastayı, nakil tedavisi teklif edilirken nakil yöntemi, gelişebilecek komplikasyonlar, tedaviye yanıt oranı ve kemoterapi, immunoterapi gibi alternatif tedavi seçenekleri hakkında ayrıntılı bir şekilde bilgilendirmelidir. Böylece hastanın hastalığına, tedaviye uyumu ve işbirliği artar, davranış sorunlarında ve depresyon riski de azalır (Griffith, 1999; Yazıcı, 2003). Nakil sürecinde hastayı destekleyecek kişilerin de bu bilgilendirme sürecinde bulunması ve sorularının yanıtlanması gerekir. Böylece destek sistemlerinin de kaygıları azaltılarak bakıma katkıları sağlanabilir. Hasta ve ailesi bilgilendirildikten sonra hastaya sunulacak tedavi onay formunun da, hasta ve bir şahidi tarafından imzalanması gerekmektedir (Tekin, 2004).
Kök hücre nakli sonrası komplikasyonların azaltılması ve kök hücre naklinin başarısı hasta ve donör seçimine bağlıdır. Hasta ve donörün aşağıda yer alan konularda değerlendirmelerinin yapılması gerekir aksi halde morbidite ve mortalite riski artmaktadır. Değerlendirmede dikkate alınacak konular şunlardır: (Andrykowski, 1999; Koç, 2004; Özkalemkaş, 2004)
Otolog kök hücre nakli 70 yaşına kadar, allojenik kök hücre nakli ise 60 yaşına kadar uygulanabilecek bir tedavidir. Hastanın kronolojik yaşı kadar biyolojik yaşı, performans durumu ve genel sağlık durumu da dikkate alınır.
Kök hücre naklinde kullanılan ilaçlar toksik etkisi nedeniyle morbidite ve mortaliteyi artırabilmektedir. Bu nedenle nakil planlanan hastaların ilaçları tolere edebilecek şekilde genel durumlarının iyi olması gereklidir. Fizik muayenesi yapılan nakil adayının performans durumu Karnofsky skalası ve Eastern Coopperative Oncology Group (ECOG) skalası kullanılarak belirlenir. Nakil programına alınacak hastanın Karnofsky skalasından 70 ile 100 arasında bir puan, ECOG skalasından ise 2’nin altında puan alması gerekir. Hastanın görme ve işitme durumları nakil sonrası evde bakımını etkileyeceğinden değerlendirilmelidir. Nakil sürecinde kullanılacak ilaçlar hastanın organ ve sistemlerinde değişiklik yaparak morbidite ve mortaliteyi arttırır. Nakil öncesi hasta böbrek, karaciğer, kardiyak, solunum fonksiyonları açısından değerlendirilmelidir.
Nakil öncesi hastaların aktif bir enfeksiyonu (sinüzit, pnömoni gibi) olmamalıdır. Aktif fungal enfeksiyonu ve özellikle akciğerde aspergillus enfeksiyonu olan hastalarla, aktif hepatit B, C ve Citemegalovirüs (CMV) enfeksiyonu olan hastalar çok yüksek mortalite riski taşımaları nedeniyle yüksek doz kemoterapi ve nakil için uygun aday olarak kabul edilmezler. Nakil öncesi hastalar ağız ve diş sağlığı açısından değerlendirilmeli ve enfeksiyon odağı oluşturabilecek diş ve dişeti sorunları ortadan kaldırılmalıdır. Bu işlemler yüksek doz tedavi verilmeden en az bir hafta önce tamamlanmış olmalıdır.
Erkek ve kadın hastada yüksek doz kemoterapi sonrası sterilite gelişebilmektedir. Bu gerçekle karşı karşıya kalmak hasta ve ailesinde psikolojik sorunlara neden olabileceğinden hastalık tanısı alma aşamasında sterilite konusunda bilgi verilmelidir. Ülkemizde bazı merkezlerde tüp bebek ünitelerinde sperm bankacılığı yapılmaktadır. Erkek hastalara kemoterapi ya da
radyoterapi verilmeden önce, tüp bebek ünitesine yönlendirilme açısından danışmanlık yapılmalıdır.
Kadın hastalar kadın-doğum bölümü tarafından nakil öncesi menstruasyon ve menapoz durumu açısından değerlendirilmeli, gerekirse hamilelik testi yapılmalıdır. Yüksek doz kemoterapi hastanın trombositlerini etkileyerek menstruasyon sırasında kanama sürecini uzatabilmekte ya da kısaltabilmektedir. Kanserli hastaların kök hücre nakli öncesi kemoterapi ya da radyoterapiyle tedavi edilerek remisyona girmeleri sağlanır. Verilen tedaviyle solid tümör ya da hematolojik malignite hastalarında en azından kısmi yanıt oluşturmalıdır. Hasta kemoterapiye dirençli ise nakile alınmaz.
Kök hücre nakli öncesi hastalar psikiyatri tarafından değerlendirilmelidir. Nakil öncesi yaşanan psikolojik sorunlar nakil sonrası tedaviye ve izolasyona bağlı daha da artabilmektedir. Hastanın psikolojik durumundaki değişiklikler tıbbi önerileri anlamayı engelleyerek, tedaviye uyum ve kendine bakım da yetersizliğe neden olur. Komplikasyonların önlenmesi morbidite ve mortalite riskini azaltır. Sasaki ve arkadaşlarının (Sasaki, 2005) yaptıkları çalışmada nakil sonrası izolasyon döneminde, kök hücre nakli öncesi herhangi bir psikolojik tanısı olmayan hasta grubunun yarısında ajitasyon, iç sıkıntısı, uykusuzluk, sanrı ve konfüzyona rastlanmıştır.
Nakil adayının eğitim ve iş öyküsü, yaşadığı bölge ve konut, mevcut destek sistemleri, sağlık güvencesi kök hücre nakli tedavisini etkilediği düşünülerek nakil öncesi hastanın çevresiyle birlikte ele alınması gereklidir. Ayrıca hastanın sigara, alkol ve uyuşturucu kullanması tedaviye uyumu engellediğinden hasta bu açıdan da değerlendirilmelidir (Kumbasar, 2004).
Kök Hücre Nakli İçin Donör Seçimi
İnsan lökosit antijenleri (Human leukocyte antigene: HLA), nakilde donör ve alıcı arasındaki majör, minör uyum ve uyumsuzluğu belirler. Bu antijenler altıncı kromozom genlerinde bulunur ve HLA-A, -B ve –C antijenleri en önemli olanlarıdır. Erişkin nakillerinde en uygun donör hastanın HLA antijenlerinin tam uyumlu olduğu ikiz kardeşidir. Akraba donörler için yaş sınırı tanımlanmamış ancak akraba olmayanlar için yaş sınırı 18–55 olarak belirlenmiştir (Beksaç, 2004; Kalayoğlu, 2004; Özkalemkaş, 2004).
Donörün öz ve soy geçmiş değerlendirmesinde, kronik ya da ciddi bir hastalık öyküsü, daha önce anestezi almışsa yan etki gözlenme öyküsü, ilaç öyküsü, alerji öyküsü, kadın donör için hamilelik öyküsü sorgulanmalıdır (Demirer, 2004; Tekin, 2004).
Donörden immün yetmezliği olan alıcıya hastalık bulaşını en aza indirmek için serolojik testler eksiksiz yapılmalıdır. Bu testler allojenik ya da otolog tüm donörlerde HbsAg, anti-HBc (IgM ve IgG), anti-HCV, anti-HTLV, HIV, sifilis ve CMV’ dir. HLA uygun birden fazla kardeş var ise serolojik testlerin değerlendirmesine bağlı olarak donör belirlenir. İdeal donör, alıcı ile aynı cins ve CMV negatif olmalıdır çünkü CMV enfeksiyonu allojenik nakil sonrası mortaliteyi etkileyen önemli nedenlerden biridir (Demirer, 2004; Tekin, 2004).
Hazırlama Rejimleri
Kök hücre nakli sırasında uygulanan tedaviler ve işlemin yapılabilmesini sağlayan ya da kolaylaştıran uygulamaların tümüne hazırlama rejimi denir. Hazırlama rejimlerinde iki temel amaç vardır. Birincisi, hastalığın tedavisi ikincisi ise, allojenik kök hücre nakli yapılan hastalarda, nakledilen hücre reddini önleyecek şekilde yeterli immünsüpresyonu sağlamaktır. Yüksek doz kemoterapi tek başına ya da kemoterapi ve total beden ışınlaması (Total body irridation: TBI) yöntemleri birlikte hazırlama rejimi olarak uygulanmaktadır. Uygulanan hazırlama rejimi nakil sürecindeki hastanın yaşayabileceği yan etkileri belirleyecektir. İmmunosupresif ilaçların kullanım dozu CMV ve fungal enfeksiyonlar gibi fırsatçı enfeksiyonları ortaya çıkarırken relaps riskini de arttıracaktır. Ayrıca hazırlayıcı rejim infertilite, ikincil kanserler, pulmoner yetmezlik, Veno Oklusiv Hastalık (VOH), büyüme geriliği ve aseptik nekroza neden olabilir (Arpacı, 2004; Koç, 2004; Şanlı, 2004; Ural, 2004).
Periferik Kök Hücre Toplanması ve Nakli Kök hücre toplanması ve nakli aşağıdaki basamaklardan oluşur (Arslan, 2004; Ural, 2004; Ündar, 2004):
1. Kök hücre nakli planlanan hasta ve donörün nakil gerçekleştirilmeden önce infüzyonla ilgili soruları cevaplanır.
2.Aferez işleminin sorunsuz gerçekleşebilmesi ve uygun bir venöz yolun sağlanması için hastanın damar yolu, tedavi başlamadan önce değerlendirilmelidir. Otolog KİT için hastanın, allojenik KİT için donör damar değerlendirilmesi yapılır. İşlem öncesi gerekirse,
girişimsel radyoloji bölümü tarafından geçici kateter takılır.
3.Kök hücre toplamadan önce hasta ya da donöre büyüme faktörleri verilerek kök hücrelerinin periferik kanda mobilizasyonu sağlanır. Mobilizasyon ortalama 5 gün önce başlatılır ve günde iki kez hastaya ya da donöre Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) nötrofil yapımını artırmak için yapılır.
4.Kök hücrelerin yeterli olduğunu gösteren parametreler, lökosit sayısı (10.000 m³), trombosit sayısı (50.000 m³) ve CD34 sayısı (>20 µl) dir. Günlük olarak bu parametrelerin değerlerine bakılarak kök hücre toplama tarihine karar verilir.
5.Aferez makinesiyle toplama işlemi 1–4 gün 3–4 saat çalışılarak yapılır. Eğer işlem tek günde bitirilmek isteniyorsa makinenin hacmi yükseltilerek 6–8 saatte kök hücre toplanıp işlem sonlandırılır.
6.İşlem komplikasyonu olarak periferik kan kök hücre aferezi sırasında iyonize kalsiyum seviyesi düşebilir. Hasta ya da donör chevostek ve trousseau (+), kas krampları, tremor, anksiyete, üşüme hissi, baş dönmesi gibi hipokalsemi belirtileri açısından gözlenmelidir.
7.Kök hücre aşamalı olarak dondurulur -196 ºC de saklanarak otolog KİT için beklemeye alınır.
8.Saklanılan kök hücre yüksek doz kemoterapi sonrası otolog KİT de özel işlemlerle çözülerek, Allo KİT de ise aynı gün donörden toplanılan kök hücre nakil ünitesinde 1–2 saatte infüzyon yapılarak gerçekleştirilir
Engrafman: Hazırlama rejimine bağlı gelişen aplazi sonrasında, kan hücrelerinin normale dönmesi ile kan değerlerinin düzelmesine engrafman adı verilir. Engrafman verilen hücrelerin hastanın iliğinde yerleştiğini gösterir. Başarılı bir engrafman için verilecek CD34 hücre sayısının >5x106 / kg olması gerekir. Engrafman olduğunu gösteren kriterler aşağıda belirtilmiştir (Arat, 2004; Arslan, 2004; Dile, 1998).
a. Nötrofil engrafmanı: Birbirini takip eden 3 gün boyunca nötrofil sayısının 500 ya da 1000/mm3’ün üzerinde olması durumunda ilk gün nötrofil engrafmanı olarak kabul edilir.
b. Trombosit engrafmanı: Birbirini takip eden 3 gün boyunca trombosit transfüzyon gereksinimi olmadan trombosit sayısının 20.000 / mm3’ün üzerinde olması halinde engrafman tarihi olarak ilk gün kabul edilir.
Kök Hücre Naklinde Görülen Problemler Hastanın yaşına, performans durumuna, organ fonksiyonlarına, hastalık derecesine, kök hücre kaynağına, alıcı ve verici arasındaki doku uyumuna, kronik enfeksiyonların belirlenmesine ve hazırlık rejimine göre değişir. Hazırlama rejiminden hemotopoetik sistemle birlikte organ ve dokular da etkilenir. İmmunosupresif tedavi kullanımı ise fırsatçı enfeksiyonların ortaya çıkışına neden olabilir. Hazırlama rejimine bağlı komplikasyonlar; pulmoner yetmezlik, VOH, karaciğer, kalp, böbrek fonksiyonlarında bozulma, sekonder kanserler, aseptik nekroz, büyüme geriliği, bulantı, kusma, mukozit, febril nötropeni ve infertilitedir. Bu bölümde periferik kök hücre nakli yapılan hastalarda en sık gelişebilen komplikasyonlardan bahsedilecektir (Koç, 2004).
Enfeksiyonlar
Kök hücre nakli yapılan hastalarda enfeksiyon önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Nakil öncesi verilen hazırlama rejimi hastada pansitopeni ve immunosupresyona neden olmaktadır. Pansitopeni gelişen dönemde hastanın enfeksiyonlara yatkınlığı artar. Ayrıca allojenik kök hücre nakli yapılan hastalarda graft versus host hastalığını önlemeye yönelik verilen immunosupresif tedavi edinsel bağışıklık yetersizliğine neden olur. Böylece bakteriyel, viral ve fungal enfeksiyon riski artar. Ayrıca mukoza bütünlüğünde bozulma meydana gelerek gastrointestinal sistemi bakterilere açık hale getirebilir. Özellikle şiddetli nötropeni döneminde bakteriyel enfeksiyona sık rastlanır. Fungal enfeksiyonlar mortalitenin en önemli nedenlerindendir. Fungal enfeksiyonların kontrolü için antifungal proflaksi uygulanmaktadır. Otolog nakillerde periferik kök hücre kullanımının başlamasıyla nötropeni süresi kısalmıştır. Böylece fungal enfeksiyon sıklığı da azalmaktadır. Viral enfeksiyonlara, kök hücre nakli sonrası sık rastlanır ve önemli morbidite sebebidir. Nakil sonrası 35 ile 100’üncü günler arasında sıkça görülen, en tehlikeli viral enfeksiyon CMV enfeksiyonudur. Allojenik nakil yapılan hastalarda CMV ve fungal enfeksiyon oranı otolog nakil yapılanlara göre immunosupresif tedavi ve GVHH nedeniyle daha fazladır (http://cancer.nchmd., Topçuoğlu, 2004).
Kök hücre nakli merkezlerinde enfeksiyondan korunma amacıyla bazı yöntemler uygulanmaktadır. Bu yöntemler şunlardır (Akan, 2004; Çağıran, 2004; Garcia, 1997; Sağlık Bakanlığı, 2005):
Koruyucu izolasyon, özel oda (nötropenik dönemde)
El yıkama, Maske kullanımı, Steril önlük kullanımı, Nötropenik diyet,
Sindirim sisteminde bakteri oranını azaltmak için profilaktik antibiyotikler,
Tüm girişimlerde sterilite koşullarına uymak, Hastane personelinin enfeksiyon yayılımı ve
kontrolü hakkında bilgilendirilmesidir.
Hastanın immunosupresif tedavi kullanımı nakil sonrası enfeksiyon riskini devam ettirmektedir. Hemşire, kök hücre nakli yapılan hastaya taburculuk planı çerçevesinde enfeksiyondan korunma hakkında bilgi vermelidir. Taburculuk eğitimi hastanın yaşadığı bölge ve koşullar değerlendirilerek oluşturulur. Nakil yapılan hastanın enfeksiyondan korunması için (Karacan, 2005),
Evin temizliği, Ev hayvanları ve barınakları, Bitki, Sosyal ortam, Cinsel yaşam, Kişisel hijyen,
Aşılar gibi konularda hemşire tarafından bilgilendirilmesi gerekir.
Graft Versus Host Hastalığı (GVHH)
GVHH Allo KİT sonrasında gelişebilen en ciddi komplikasyondur. Donörden alınan T hücrelerinin, hasta dokusu antijenleri ile immün reaksiyon oluşturması ile oluşur. GVHH için risk faktörleri, HLA uyumsuzluğu, yaş, cinsiyet uyumsuzluğu, altta yatan hastalığın tip ve evresi ve kullanılan proflaksidir. Otolog kök hücre naklinde GVHH ender olarak ortaya çıkabilmektedir. Genel olarak Akut GVHH (AGVHH) deride hafif ve sınırlıdır Kronik GVHH (KGVHH)’ ye çok rastlanmaz. Otolog kök hücre nakli yapılan hastalarda siklosporin ve interlökin–2 kullanımının da GVHH’ yi arttırdığı bildirilmektedir. Hastalık sıklıkla cilt, gastrointestinal sistem ve karaciğeri etkiler, ancak, göz, vulva, vajen ve akciğerler, kas-iskelet sistemini de etkileyebilmektedir. Graft Versus Host Hastalığı Akut GVHH ve Kronik GVHH olarak ikiye ayrılmaktadır (Kansu, 2003):
Akut GVHH (AC- GVHH): Allojenik kök hücre naklinden sonra genellikle ilk 100 gün içinde ortaya çıkmaktadır. Donör ve alıcı HLA grupları tam uyumlu olmasına rağmen nakilden sonra, %30 ile %50 arasında AGVHH’ ye rastlanılır. Deride eritamatöz döküntü, sarılıkla karakterize hepatit, karın ağrısı ve ishal AGVHH’ nin en çok rastlanan belirtileridir. Tedavide proflakside olduğu gibi steroid, immunosupresif ve ATG (Anti-timozit globülin) kullanılmaktadır (Kansu, 2003).
Kronik GVHH: Kronik GVHH allojenik kök hücre nakli sonrası en sık görülen komplikasyondur. Nakilden sonra 80 ile 100. gün ortaya çıkmaktadır. Allojenik kök hücre nakli sonrası kronik GVHH gelişme sıklığı %35–50 oranında görülmektedir. Cilt ve gastrointestinal belirtiler AGVHH’ ye benzer. Vücutta lokalize ya da yaygın belirtiler vermektedir. Hastalık lokalize ve yaygın olmak üzere derecelendirilir. Hastalığın tedavisinde steroid, siklosporin ya da tacrolimus ve mycophenoleta mofetil (MMF) immunosupresif tedavi olarak kullanılmaktadır. Kronik GVHH’ nin görüldüğü organ ve sistemler ile ortaya çıkan etkiler şunlardır; (Arpacı, 2004; Kansu, 2004; Koç, 2004; Sağlık Bakanlığı, 2005; Sargın, 2003)
Deri: Eritem, kuruluk, kaşıntı Tırnak: Kırılma
Saç: Alopesi ve erken beyazlama Göz: Kuruluk, kaşıntı
Vulva ve vajina: Vajinal kuruluk ve atrofi Karaciğer: Karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma
Akciğer: Solunum fonksiyon testlerinde bozulma,
Ağız: Kuruluk, mukozit
Gastrointestinal Sistem: Bulantı, kusma, ishal Kas iskelet sistemi: Eklem ağrısı
Hematolojik bulgu: Ağır trombositopeni İmmun yetmezlik: Tekrarlayıcı enfeksiyonlar, sinüzit.
Hazırlama rejiminin uygulandığı dönemde kemoterapi ve total beden ışınlamasına bağlı olarak hastalarda mukozit oluşumu artmaktadır. Ayrıca bulantı ve kusma da oral alımı engellemektedir. Allo KİT yapılan hastalarda gelişebilecek GVHH enerji gereksinimini arttırırken, negatif nitrojen dengesine de yol açabilir. GVHH ile birlikte gelişen ishalle birlikte sıvı açığı da ortaya çıkar. Bu hastalarda yeterli kalori ve sıvı desteğinin sağlanması için oral alım başlayana kadar
total parenteral nutrisyon (TPN) kullanılmaktadır (Paydaş, 2004).
Veno Oklüziv Hastalık (VOH)
Veno oklüziv hastalık allojenik ve otolog kök hücre naklinden sonra gelişebilen komplikasyonlardan biridir. Antijenlerin büyük çoğunluğu T ve B lenfositlerini birlikte uyarır. Uyarılan T hücrelerinin yardımcı hücreleri de uyarıcı maddeler salgılayarak B lenfositlerini uyarırlar (Guyton, 2001). Sitokinler ya da hazırlık rejimi damar endotelinde zedelenme meydana getirebilmektedir. Böylece veno oklüziv hastalık ortaya çıkar. Otolog nakilden sonra risk azdır ancak allojenik nakilden sonra %25 risk oluşturur. VOH bulguları, genellikle nakil sonrasında ilk iki haftada, 7–14. günlerde açıklanamayan kilo alımı, sağ üst kadranda ağrı, sarılık ve asit olarak ortaya çıkar (http://cancer.nchmd., Özcan, 2004).
Sekonder Malign Hastalıklar
Otolog ve allojenik kök hücre nakli yapılan hastalarda solid kanserler meydana gelebilmektedir. Otolog kök hücre nakli yapılan hastalarda sekonder malingnansi olarak Miyelodisplastik Sendrom /Akut Myeloid Lösemi, lenfoproliferatif hastalıklar ve solid tümörler daha fazla ortaya çıkar. Allojenik nakil yapılanlarda ise kemik, orofarinx, santral sinir sistemi, karaciğer malign melonama, tiroid gibi kanserler oluşabilir. Bu hastaların hazırlama rejimi olarak TBI alması sekonder malingnensi riskini arttırır (http://cancer.nchmd.; Leger, 2004).
Hematopoietik kök hücre nakli öncesi kullanılan yüksek doz kemoterapi tedavisi yan etkilerine bağlı olarak hastalarda fiziksel, psikososyal ve mental sorunlar ortaya çıkabilmektedir. Allojenik ve otolog kök hücre nakillerinde olası sorunları belirlemek için, hemşire ve sağlık ekibinin kök hücre naklinde donör seçimi, hastaya uygulanacak hazırlama rejimlerine karar verme, periferik kök hücre toplanması ve hastaya nakli konusunda hastanın fiziksel, sosyal ve psikolojik açıdan bilgilendirmesi ve değerlendirmesi gerekir.
KAYNAKLAR
Akan H (2004) Kök hücre naklinde febril nötropeni. Kan ve Kemik İliği Transplantasyonu Kurs Kitabı. Çeşme. Roche Sanayi A.Ş., 149-150.
Akdemir N, Birol L (2003) İç hastalıkları ve hemşirelik bakımı. İstanbul, Vehbi Koç Vakfı Sanerc Yayın, 272–274.
Andrykowski MA, McQuellon RP (1999) Psychologoical issues in hematopoietic cell transplantation. Sj Forman (ed), İkinci Baskı, Blackwell Science Inc. Maryland, 398–406. Arat M (2004) Engrafman, tanımı ve belirlenmesi ve kimerizm tayini. Kan ve Kemik İliği Transplantasyonu Kurs Kitabı. Çeşme. Roche Sanayi A.Ş., 107-113, 2004.
Arpacı F (2004) Yüksek doz kemoterapi ve radyoterapi uygulaması. Kan ve Kemik İliği Transplantasyonu Kurs Kitabı. Çeşme. Roche Sanayi A.Ş., 75-78.
Arslan Ö (2004) Lokoferez. Kan ve Kemik İliği
Transplantasyonu Kurs Kitabı. Çeşme. Roche Sanayi A.Ş., 54-59.
Beksaç M (2004) HLA ve doku tiplendirilmesi. Kan ve Kemik İliği Transplantasyonu Kurs Kitabı. Çeşme. Roche Sanayi A.Ş., 42-49.
Çağıran S (2004) Fungal enfeksiyonlar. kan ve Kemik İliği Transplantasyonu Kurs Kitabı. Çeşme. Roche Sanayi A.Ş., 151-162.
Demirer T (2004) Periferik Kök Hücre mobilizasyon teknikleri ve mobilizasyonda etkili faktörler. Kan ve Kemik İliği Transplantasyonu Kurs Kitabı. Çeşme. Roche Sanayi A.Ş., 84-91.
Dilek İ, Arslan Ö, Gürman G (1998) Allogeneik periferik kök hücre transplantasyonu. Van Tıp Dergisi, 5(3): 183–187. Garcia R (1997) Nasocomial respiratory syncytial virüs infections: prevention and control in bone marrow transplant patients. Infection Control and Hospital Epidemiology, 18(6): 412–416.
Griffith AK (1999) Holism ın the care of the allogeneic bone marrow transplant population: role of the nurse practitioner. Holistic Nursing Practice, 13(2): 20-27.
Guyton AC (2001) Kan hücrelerinin oluşması. Çavuşoğlu H. ve ark. (Ed). Medical Physıology. Tavaslı Matbaa, 383–384. Kalayoğlu S (2004) Kardeş dışı vericilerden transplantasyon. Kan ve Kemik İliği Transplantasyonu Kurs Kitabı. Çeşme. Roche Sanayi A.Ş., 97-106.
Kansu E (2003) Chronic graft-versus-host-disease after allogeneic stem cell transplantation. Turkish Journal of Cancer, 33(1): 9–22.
Kansu E (2004) Stem hücre naklinden sonra görülen graft versus host hastalığı. Kan ve Kemik İliği Transplantasyonu Kurs Kitabı. Çeşme. Roche Sanayi A.Ş., 132-142.
Karacan Y (2005) Kök hücre nakli sonrası evde bakım. Hacettepe Üniversitesi Eğitim Broşürü. Ankara.
Koç Y (2002) Hematopoietik stem hücre transplantasyonunun onkolojideki yeri. İç Hastalıkları VII. Mezuniyet Sonrası Eğitim Kursu. Ankara.
Koç H, Demirer T (1997) Kemik iliği ve hematopoietik kök hücre transplantasyonu. Uysal A (Ed). Klinik Hematoloji, Ankara: A.Ü.T.F. Anıtıp A.Ş, 43–54.
Koç Y (2004) Kemoterapi ve radyoterapi toksisitesi, etkileşimleri ve ilaç monitarizasyonu. Kan ve Kemik İliği Transplantasyonu Kurs Kitabı. Çeşme. Roche Sanayi A.Ş., 79-83.
Kumbasar H (2004) Kemik iliği transplantasyonun psikososyal yönleri. Kan ve Kemik İliği Transplantasyonu Kurs Kitabı. Çeşme. Roche Sanayi A.Ş., 238-243.
Leger SC (2004) Hematopoietic stem cell transplantation: a prrimer for the primary care physicion. Canadian Medical Association, 10(170): 1569.
Özcan M (2004) Hepatik veno-oklusiv hastalık. Kan ve Kemik İliği Transplantasyonu Kurs Kitabı. Çeşme. Roche Sanayi A.Ş., 143-148.
Özkalemkaş F (2004) Transplantasyon öncesi hasta hazırlama. Kan ve Kemik İliği Transplantasyonu Kurs Kitabı. Çeşme. Roche Sanayi A.Ş., 28-36.
Paydaş S (2004) Hematopoietik kök hücre
transplantasyonunda nütrisyon desteği ve sıvı dengesi. Kan ve Kemik İliği Transplantasyonu Kurs Kitabı. Çeşme. Roche Sanayi A.Ş., 215-217.
Rizzo DJ,Vogelsang GB, Krumm S et al. (1999) Outpatient-based bone marrow transplantation for hematologic malignancies: cost saving or cost shifting. Journal of Clinical Oncology, 17(9): 2811–2818.
Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Avrupa Konseyi faaliyet raporu, 2005, Ankara.
Sargın D (2003) Kök hücre ve kök hücre tedavisi. Hematoloji VII. Mezuniyet Sonrası Eğitim Kurs Kitabı. İstanbul, 49–61. Sasaki T, Akaho R, Sakamaki H et al. (2005) Mental disturbances during isolation in bone marrow transplant patients with leukemia. Bone Marrow Transplantation, 25:315– 318.
Side effects of ASCT. http://cancer.nchmd. Org/treatment. Aspxd: 958 (05.08.2006).
Şanlı H (2004) Kan ve kemik iliği transplantasyonlarında dermatolojik ve oral komplikasyonlar. Kan ve Kemik İliği Transplantasyonu Kurs Kitabı. Çeşme. Roche Sanayi A.Ş., 174-191
Tekin F (2004) Kanserde tanı ve tedavi yöntemleri, kanser türleri, kemoterapi ve kemik iliği transplantasyon sürecinde hemşirelik. Hacettepe Üniversitesi IV. Onkoloji Hemşireliği Eğitimi, Ankara.
Topçuoğlu P (2004) Sitomegalovirüs (CMV) viremi değil, enfeksiyonunun allojenik hematopoietik kök hücre nakli sonrası yaşam süresi üzerine olumsuz etkileri. Turkish Journal Haematology.
Türker A (2000) Kök hücre kaynakları, otolog kök hücre naklinde temel kavramlar. Hacettepe Üniversitesi Hemşire Eğitim Kursu, Ankara.
Ural AU (2004) Kemik iliği toplanması. Kan ve Kemik İliği Transplantasyonu Kurs Kitabı. Çeşme. Roche Sanayi A.Ş., 50-53
Ünal A, Sarı İ (2004) Kök hücre kaynağı ve seçimi. Kan ve Kemik İliği Transplantasyonu Kurs Kitabı. Çeşme. Roche Sanayi A.Ş, 37-41.
Ündar L (2004) Kan ve ilik işlenmesi, kryopreservasyonu, depolanması ve transportasyonu. Kan ve Kemik İliği Transplantasyonu Kurs Kitabı. Çeşme. Roche Sanayi A.Ş., 60-64.
Yazıcı K (2003) Hastanede yatan tıbbi hastalarda anksiyete ve depresyon düzeyleri ile sosyodemografik faktörlerin ilişkisi. Yeni Symposium, 41(3): 120–124.
