Tıp Fakültesi Çalışanlarında Tüberküloz İnfeksiyon Taraması
Peri ARBAK*, Öznur AKKOCA**, Özgür KARACAN***, Yalçın KARAKOCA*
* Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı, BOLU
** Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı,
*** Ankara 7 No’lu Verem Savaş Dispanseri, ANKARA
ÖZET
1998 yılının 6. ayında Tüberküloz infeksiyonu tarama programına alınan 112 sağlık çalışanının 75’i kadın (%67), 37’si er- kek (%33) idi. Yaş ortalaması 27.2 ± 6.3 (18-48) idi. Yüzoniki çalışanın ilk tüberkülin testi değeri ortalaması 13.6 ± 6.9 mm (0-26 mm) bulundu. İlk tüberkülin testi değerleri ile BCG skar sayısı ve meslek grupları arasında anlamlı bir ilişki yoktu (p> 0.05). Çalışanların çalıştığı bölümler ile ilk tüberkülin testi değerleri arasında anlamlı bir ilişki bulundu (p= 0.02). Gö- ğüs hastalıkları bölümünde çalışanlarda tüberkülin testi ortalamaları daha yüksekti. Altı ay sonra tüberkülin testi tekrar- lanan 56 çalışanın tüberkülin testi değeri ortalaması 12.4 ± 8.4 (0-25 mm) bulundu. Altı aylık konversiyon hızı %1.8 idi.
Sonuç olarak, Tıp Fakültemizde 6 aylık tüberkülin testi konversiyon hızının literatürde belirtilen Tbc infeksiyonu riski yük- sek bulunan hastanelerin hızı ile uyumlu bulunduğu gözlendi. Hastanemizdeki sağlık çalışanlarının yılda en az bir kez tü- berkülin testi ile izlenmesi gerektiği vurgulandı.
Anahtar Kelimeler: Sağlık çalışanları, tüberkülin testi, tüberkülin testi konversiyonu.
SUMMARY
Tuberculin Test Screening on Workers of Medicine Faculty of the University of Abant İzzet Baysal 112 health care workers were included into the tuberculous screening program on the sixth month of 1998. 75 of them we- re female (67%) and 37 of them were male (33%). Mean age was 27.2 ± 6.3 (18-48). Mean result of the first tuberculin skin test of 112 workers was 13.6 ± 6.9 mm (0-26 mm). Six months later, skin test was performed on 56 workers and the mean result was found as 12.4 ± 8.4 mm (0-25 mm). The conversion rate was detected as 1.8%, for six months. No correlation was observed between the initial skin test results and the vaccination scar and also there was no correlation between initial skin test results and profession (p> 0.05). The initial skin test results showed correlation with the departments that the staff worked (p< 0.05). The staff of pulmonary departments had higher skin test results (mean 21.0 ± 4.8) than other depart- ments.
In this study the conversion rate of skin test was observed as same as the other studies in which the risk of tuberculous in- fection was high. So we concluded that skin test has to be performed in our hospital annually.
Key Words: Health care workers, tuberculin skin test, conversion rate.
Sağlık çalışanları yaklaşık olarak 70 yıldan beri tüberküloz infeksiyonu açısından risk altında bu- lunan bir grup olarak tanımlanmaktadır (1-3).
Riskin boyutları çok ilaca dirençli tüberküloz (Tbc) olguları ile artmaktadır (4). Sağlık çalı- şanlarının Tbc infeksiyonu için taranmasında, tüberkülin deri testi (PPD: Purified protein deri- vative) kullanımı yaygın bir uygulamadır. Çalı- şanların tüberkülin testi ile izlenmesinde işe gi- rişte başlayan uygulama, çalışma yaşamı bo- yunca belirli aralıklarla sürdürülerek, tüberkülin testinin periyodu hastanenin Tbc hastası kabul etme sıklığına bağlı olarak belirlenmektedir. Az sayıda Tbc hastası kabul eden ya da Tbc hasta- sı kabul etmeyen hastanelerin çalışanlarına 3 yılda bir tüberkülin testi yapılması önerilirken, her yıl belirli sayıda Tbc hastası kabul eden has- tanelerde yılda en az bir kez tüberkülin testi uy- gulanması gerekli görülmektedir (5). Göğüs gra- fisinin infeksiyon tarama programındaki yeri tar- tışmalı olup, tüberkülin testi pozitif çalışanlar için işe giriş sırasında, tüberkülin testi konversi- yonu görülmesinden sonraki 3 yıl, yıllık göğüs grafisi çekilmesi önerilmektedir (6).
Çalışmamızın amacı; Abant İzzet Baysal Üniver- sitesi (AİBÜ) Tıp Fakültesi çalışanlarında uygu- lanan tüberküloz infeksiyonu tarama programı- nın sonuçlarını incelemek, hastanelerde etkili, uygulanabilir tüberküloz infeksiyonu tarama programlarının özelliklerini tartışmaktır.
MATERYAL ve METOD
AİBÜ Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı tarafından 1998 yılının 6. ayında tüberküloz infeksiyonu tarama programı uygulanmaya baş- landı. 1998 yılı 6. ayında tıp fakültemizin toplam çalışan sayısı 134 idi. Çalışanların 112’sine (%83.6) tüberkülin testi uygulandı ve 103’üne (%76.9) göğüs grafisi çekildi. Mesleği, çalıştığı bölüm, ortalama çalışma süreleri kaydedildi.
BCG skar sayısı, kendisinin ve ailesinin Tbc öy- küsü belirtildi.
1998 yılının 12. ayında ulaşılabilen 56 çalışana (ilk taramaya katılanların %50’si) tüberkülin de- ri testi uygulandı. Kurumumuza daha sonra ka- tılmış bulunan sağlık çalışanları da tarama prog- ramına alındı, ancak 6 aylık tüberkülin testi ta-
raması sonuçları başından beri izlenen 112 sağ- lık çalışanı temel alınarak tartışıldı.
UYGULAMA ve YORUMLAMA
0.1 mL PPD RT 23/tween 80 (5 T.U) deri içine, ön kol 1/3 dorsal yüze uygulandı. Test 72 saat sonra değerlendirildi. 5 mm’den küçük endüras- yon; negatif reaksiyon, 5-10 mm’lik endüras- yon; şüpheli reaksiyon, 10 mm’den büyük endü- rasyon; pozitif reaksiyon olarak değerlendirildi.
Tüm tüberkülin testleri bu konuda yetişmiş bir ekip tarafından, uygun koşullarda saklanmış so- lüsyonlarla ve doğru teknikle yapıldı. Teste alı- nan çalışanların herhangi bir viral ve bakteriyel infeksiyonunun olmamasına, yakın dönemde bir cerrahi girişim geçirmemesine ve testi etkileye- bilecek bir ilaç tedavisi altında olmamasına dik- kat edildi. İlk tüberkülin testi sonucu negatif çı- kan sağlık çalışanlarına, bir hafta sonra 2. kez test uygulandı (iki basamaklı tüberkülin testi) ve Booster fenomeni araştırıldı. Konversiyon kavra- mı “American Thoracic Society (ATS)”nin tanı- mıyla 35 yaşın altındaki bireylerde en az 3 ay arayla yapılan tüberkülin testinde 10 mm’den fazla artış, 35 yaşın üstündekilerde 15 mm’den fazla artış olarak tanımlandı.
İstatistiksel analiz için SPSS paket programı kul- lanıldı. Tüberkülin testi değerleri ortalama ± standart sapma olarak belirtildi. BCG skarı, meslek, çalışılan bölüm ile tüberkülin testi orta- lamaları arasındaki ilişki için Spearman lineer korelasyon analizi kullanıldı. İlk tüberkülin testi ile 6. aydaki tüberkülin testi ortalamaları arasın- daki farkı değerlendirmek için Student’s bağımlı gruplar t-testi kullanıldı.
BULGULAR
AİBÜ Tıp Fakültesi’nde 1998 yılı 6. ayında baş- lanan Tbc infeksiyon tarama programında 112 (%85.0) çalışana ulaşıldı. Çalışanların 75’i kadın (%67.0), 37’si erkek (%33.0) idi. Yaş ortalaması ise 27.2 ± 6.3 (18-48) idi.
Çalışanların meslek gruplarına göre dağılımı Tablo 1’de, çalışanların bölümlere göre dağılımı ise Tablo 2’de yer almaktadır.
Çalışma sürelerine göre dağılımına gözatıldığın- da; çalışanların 47’si (%42) 0-1 yıl, 42’si (%37.5) 1-5 yıl, 11’i (%9.8) 5-10 yıl, 12’si (%10.7) 10 yıl
üstündeki bir süreden beri çalışmaktaydılar. Çalı- şanların BCG skarı ortalaması 1.6 ± 0.8 (0-4) idi.
Çalışanların BCG skarı durumu Tablo 3’te göste- rilmiştir.
Yüzoniki çalışanın biri (%0.9) Tbc hastalığı ge- çirmişti. Ailesinde Tbc öyküsü bulunan çalışan sayısı 9 (%8) idi.
Film çekilebilen 103 çalışanın birinde (%0.7) ge- çirilmiş Tbc hastalığı sekeli gözlendi. Çalışanın balgamında basil gözlenmedi ve kültürde üreme yoktu.
Yüzoniki çalışanın ilk tüberkülin testi ortalaması 13.6 ± 6.9 mm. (0-26 mm) idi. Dokuz çalışanın (%8) ilk tüberkülin testi değerleri 5 mm’nin altın- da bulundu ve bir hafta sonra tüberkülin testi tekrarlandı. Bu 9 çalışanın ikinci tüberkülin testi
değerleri de 5 mm’nin altında idi. BCG skar sa- yısı ile tüberkülin testi değerleri arasındaki ilişki Tablo 4’te gösterilmektedir.
Spearman korelasyon analizi, BCG skar sayısı ve tüberkülin testi ortalama değerleri arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=
0.097). Mesleklere göre tüberkülin testi ortala- ma değerleri Tablo 5’te gösterilmiştir.
Spearman korelasyon analizi, meslek ve tüber- külin testi ortalaması arasındaki ilişki istatistik- sel olarak anlamlı bulunmadı (p= 0.069). Bö- lümlere göre tüberkülin testi ortalaması Tablo 6’da gösterilmiştir.
Göğüs hastalıkları, radyoloji, temel bilimler, en- doskopi çalışanlarında tüberkülin testi ortalama değerleri diğer gruplardan yüksekti. Spearman korelasyon analizi ile çalışılan bölüm ile tüberkü- lin testi ortalaması arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p= 0.021).
Altı ay sonra 112 çalışanın 56’sına (%50) tüber- külin testi yapıldı. İlk uygulamaya alınan çalışan- ların bir kısmına ulaşılamadı, bir kısmı da kurum değiştirmişti. Tüberkülin testi ortalaması 12.4 ± 8.4 (0-25 mm) idi. Bu 56 çalışanın 1. ve 6. ay- daki tüberkülin testi ortalamaları arasında an- lamlı fark yoktu (p> 0.05). Bir çalışanda (%1.8) tüberkülin testi konversiyonu gözlendi (8 mm’- den 19 mm’ye). Konversiyon gözlenen çalışan 28 yaşında, erkek ve büro memuruydu. BCG skar sayısı 1 olup akciğer grafisi normaldi.
TARTIŞMA
Sağlık çalışanlarında Tbc infeksiyonu riskine kar- şı alınacak önlemlerin güncelliğini koruduğu bilin- mektedir. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde 1994 yılında “The Centers for Disease Control Tablo 1. Mesleki dağılım.
Meslek Sayı (n=) %
Doktor 25 22.3
Hemşire 27 24.1
Personel 21 18.8
Laborant 9 8.0
Röntgen teknisyeni 4 3.6
Büro elemanı 23 20.5
Anestezi teknisyeni 3 2.7
Toplam 112 100.0
Tablo 2. Bölümlere göre dağılım.
Bölüm Sayı (n=) %
Dahiliye 18 16.1
Cerrahi 22 19.6
Göğüs hastalıkları 4 3.6
Çocuk hastalıkları 4 3.6
Ameliyathane 8 7.1
Radyoloji 7 6.3
Büro 37 33.0
Temel bilimler 1 0.9
Laboratuvar 9 8.0
Endoskopi 2 1.8
Toplam 112 100.0
Tablo 3. BCG skarı.
BCG Sayı (n=) %
Skar yok 10 8.9
Bir (1) skar 36 32.1
İki (2) skar 50 44.6
Üç (3) skar 14 12.5
Dört (4) skar 2 1.8
Toplam 112 100.0
and Prevention (CDC)” tarafından yayınlanan önlemler listesi ana başlıklarıyla; Tbc hastaları- nın erken tanısını, izolasyonunu, havalandırma sistemlerini, ultraviyole ışığı ile dezenfeksiyonu, kişisel koruyucu gereç (maske) kullanımını, ça-
lışanların periyodik olarak taranmasını ve profi- laktik tedaviyi içermektedir (5).
Sağlık çalışanlarının tüberkülin testi ile işe giriş- te ve periyodik olarak taranması yerleşmiş bir Tablo 4. BCG skar sayısı ile PPD ortalamaları.
BCG skarı Sayı (n=) % PPD ortalaması (Standart sapma)
Skar yok 10 8.9 14.6 ± 8.4
Bir (1) skar 36 32.1 11.2 ± 8.7
İki (2) skar 50 44.6 14.9 ± 5.1
Üç (3) skar 14 12.5 14.2 ± 5.4
Dört (4) skar 2 1.8 18.5 ± 6.3
Toplam 112 100.0
Tablo 5. Mesleklere PPD ortalaması.
Meslek Sayı (n=) % PPD ortalaması (Standart sapma)
Doktor 25 22.3 13.9 ± 6.8
Hemşire 27 24.1 15.3 ± 7.1
Personel 21 18.8 11.7 ± 6.6
Laborant 9 8.0 12.8 ± 8.5
Röntgen teknisyeni 4 3.6 14.7 ± 5.4
Büro elemanı 23 20.5 13.0 ± 7.4
Anestezi teknisyeni 3 2.7 16.3 ± 0.6
Toplam 112 100.0
Tablo 6. Bölümlere göre PPD ortalaması.
Bölüm Sayı (n=) % PPD ortalaması (Standart sapma)
Dahiliye 18 16.1 10.3 ± 8.3
Cerrahi 22 19.6 14.8 ± 6.4
Göğüs hastalıkları 4 3.6 21.0 ± 4.8
Çocuk hastalıkları 4 3.6 15.2 ± 4.2
Ameliyathane 8 7.1 14.7 ± 3.1
Radyoloji 7 6.3 18.7 ± 3.2
Büro 37 33.0 12.7 ± 6.8
Temel bilimler 1 0.9 18.0
Laboratuvar 9 8.0 11.5 ± 8.9
Endoskopi 2 1.8 17.5 ± 3.5
Toplam 112 100.0
uygulamadır. İşe girişte ilk tüberkülin taraması sırasında reaksiyonu negatif (< 5 mm) bulunan- ların bir hafta sonra test tekrarıyla yeniden de- ğerlendirilmesi (iki basamaklı deri testi uygula- ması) de önerilmektedir. Tüberkülin testinin pe- riyodu ise toplumdaki Tbc prevalansına, hasta- neye bir yılda başvuran Tbc hastası sayısına bağlı olarak belirlenmektedir. Az sayıda Tbc hastası kabul eden veya Tbc hastası kabul et- meyen hastanelerde 3 yılda 1 kez, 1 yılda 6 ve- ya daha fazla sayıda hasta kabul eden merkez- lerde en az yılda bir kez, hastane içi çok ilaca di- rençli Tbc salgını şüphesinde 3 ayda bir tüber- külin testi önerilmektedir (4,5,7).
Yıllık infeksiyon riskinin (YİR) düşük olduğu (<
%0.1) ve BCG’nin rutin olarak uygulanmadığı gelişmiş Batı Avrupa ve ABD gibi ülkelerde, işe girişte ve periyodik taramalarda cilt testi sonuç- ları Tbc reinfeksiyonunu izlemede oldukça de- ğerliyken, riskin yüksek bulunduğu, BCG’nin ru- tin olarak uygulandığı ülkemizde tüberkülin testi taramalarının değeri yeniden yorumlanmalı ve ülkemizin koşullarına uyarlanmalıdır. Çalışma- mızda izlenen 112 sağlık çalışanının ilk tüberkü- lin testi değerleri ortalaması 13.6 ± 6.9 mm (0- 26 mm) bulunurken, 6. ayda ulaşılabilen 56 ça- lışanın tüberkülin testi değerleri ortalaması 12.4
± 8.4 mm (0-25 mm) idi. İlk tüberkülin testi ta- ramasında 9 çalışanda (%8), tüberkülin testi ne- gatif (< 5 mm) bulundu ve 1 hafta sonra yapılan tüberkülin testinde de aynı sonuçlar alındı.
Çalışmamızda tüberkülin testi değerlerinin BCG skar sayısı ile ilişkisine bakıldığında en yüksek tüberkülin testi ortalama değerleri 4 skarı bulu- nan grupta gözlendi (18.5 ± 6.3). Ancak istatis- tiksel açıdan fark anlamlı değildi (p> 0.05). BCG aşısı sonrası tüberkülin reaksiyonu genellikle 9 mm’den daha büyük olup, 15 mm’yi geçme- mektedir. BCG’ye bağlı PPD reaksiyonu ekzojen reinfeksiyon olmazsa 5-10 senede kaybolmak- tadır (8). Çalışmamızda BCG skarı bulunmayan 10 çalışanın (%8.9) tüberkülin testi ortalaması da 14.6 ± 8.4 idi. Bu bulgularla tüberkülin testi pozitifliğinin BCG uygulanmasından daha çok basille karşılaşmaya bağlı olabileceği belirtildi.
Mesleklere göre tüberkülin testi değeri ortalama- sı karşılaştırıldığında sırasıyla; anestezi teknis-
yenlerinin (16.3 ± 0.6), hemşirelerin (15.3 ± 7.1), röntgen teknisyenlerinin (14.7 ± 5.4) tüber- külin testi değerleri ortalaması yüksek bulundu.
Ancak gruplar arası istatistiksel farklılık yoktu (p> 0.05). Mckenna ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada hemşirelerde ve hasta bakımından sorumlu diğer personelde tüberküloz infeksiyon riskinin az da olsa yüksek bulunduğu belirtilmiş- tir (9). Aynı araştırmada bakımevlerinde çalışan- larda da çok düşük orandaki hasta temasına rağ- men cilt testleri pozitifliğinin yüksek oranda göz- lendiği ve bunun multifaktöriyel olabileceği bildi- rilmiştir. Literatürde uyumlu olarak çalışmamızda da hemşireler, ortalama tüberkülin testi değeri yüksek bulunan ilk 3 meslek grubu içinde yer al- mıştır. Anestezi teknisyenlerindeki ortalama tü- berkülin testi değeri yüksekliği, entübasyon gibi invaziv işlemleri sık uygulayan bir meslek grubu olmaları nedeniyle anlamlı bulundu. Radyoloji teknisyenlerindeki yüksek tüberkülin testi ortala- ma değerinin başka çalışmalarla araştırılması ve tartışılması gerektiği belirtildi.
Malasky ve arkadaşlarının göğüs hastalıkları asistanları ile infeksiyon hastalıkları asistanlarını Tbc infeksiyonu riski açısından karşılaştırdıkları çalışmalarında risk, göğüs hastalıkları çalışanla- rında daha yüksek bulunmuştur. Göğüs hastalık- ları çalışanlarının daha fazla hasta ile teması, bronkoskopi, inhalasyon tedavisi gibi bulaşmayı kolaylaştıran işlemlerle ilgilenmeleri açıklayıcı bulunmuştur (10). Diğer bir çalışmada sağlık alanında Tbc infeksiyon riski en çok patologlar ve morg görevlilerinde gözlenmiştir (9). Çalış- mamızda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde (p= 0.02) göğüs hastalıkları çalışanlarında tü- berkülin testi ortalama değeri yüksek bulunmuş- tur (21.0 ± 4.8).
CDC 1992 yılında, yılda 6 veya daha fazla Tbc hastası kabul eden merkezlerde yıllık tüberkülin testi konversiyon hızını anlamlı oranda yüksek bulmuştur (%0.6-1.2). Yetmişbeş tıp fakültesi ile yaptıkları bir araştırmada Fagan ve arkadaşları yıllık konversiyon hızlarını ortalama %2, bazı okullarda ise %10 gibi yüksek düzeylerde bul- muşlardır (11). Hastanelerin yıllık konversiyon hızı toplumdaki genel konversiyon düzeyi ile karşılaştırıldığında, hastanenin Tbc infeksiyon riski açısından hangi gruba (az, orta ve yüksek)
girdiği saptanabilmektedir. Toplumun konversi- yon hızının belirlenmesinde Aitken ve arkadaşla- rı iki farklı yöntemi ileri sürmüşlerdir. İlk yöntem- de o toplumda belirli bir grup (donanma erleri) tüberkülin testi ile belirli bir dönem (1958-1964 yılları arasında) izlenmişler ve yıllık tüberkülin testi konversiyon hızları tüm topluma uyarlan- mıştır. İkinci yöntemde ise Tbc hastaları ile te- ması bulunan tüberkülin testi pozitif temaslıların tüm topluma (o bölgede) oranı ile hesaplanmış- tır (11). Çalışmamızda hastanemiz için 6 aylık tüberkülin testi konversiyon hızı %1.8 bulunmuş- tur (konversiyon hızı; 6. ayda tüberkülin testi tekrarlanan çalışanlardan konversiyon gözlenen çalışan sayısının, test yapılan çalışan sayısına oranı olarak verilmiştir). Literatürde yılda 6 veya daha fazla Tbc hastası kabul eden merkezlerin yıllık konversiyon hızlarının yüksek bulunduğu bildirilmektedir (%0.6-1.2). Hastanemizin 6 aylık konversiyon hızının dahi literatürde belirtilen ra- kamlardan yüksek bulunduğu (%1.8) gözönüne alındığında, hastanemiz çalışanlarına yılda en az bir kez tüberkülin testi yapılması gerektiği belir- tilmiştir. Tarama çalışmamızın yıllık konversiyon hızlarını ortaya koyacak şekilde sürdürülmesi ve Düzce bölgesi için geçerli konversiyon hızları he- saplanarak geliştirilmesi gerektiği ortaya çık- mıştır.
Çalışmamızın sonucunda; ülkemizde BCG uygu- laması rutin olup tüberkülin testi ortalama de- ğerlerini etkilese bile sağlık çalışanlarının işe başladığı dönemde ve çalışma yaşamı sürdürdü- ğü süre içinde periyodik tüberkülin testlerinin yapılması gerektiği, tarama sonuçlarının düzenli olarak kayıt edilmesi ve Verem Savaş Daire Baş- kanlığı’nın koordinatörlüğünde merkezi bir bi- rimde toplanması gerektiği, ülkemiz (bölgesel farklılıklar da vurgulanarak) için tüberkülin testi konversiyon hızının saptanması ve hastanelerde uygulanacak tüberkülin testi sıklığının buna gö- re belirlenmesi gerektiği vurgulanmıştır.
KAYNAKLAR
1. Septowitz KA. Tuberculosis and the health care worker;
a historical perspective. Ann Intern Med 1994; 120: 71-9.
2. Heimbech J. Immunity to tuberculosis. Arch Intern Med 1928; 41: 336-42.
3. Geiseler PS, Nelson KE, Crispen RG. Etal tuberculosis in physicians; a continuing problem. Am Rev Respir Dis 1986; 133: 773-8.
4. Pearson ML, Sereb JA, Friedne TR, et al. Nosocomial transmission of multidrug-resistant Mycabacterium tu- berculosis Ann Intern Med 1992; 117: 191-6.
5. ACCP/ATS Consensus Conference-Institutional control measures. For tuberculosis in the era of multiple drug re- sistance. Chest 1995; 108: 1690-710.
6. Cope R, Hartstein AI. The annual chest roentgeogram for the control of tuberculosis in hospital employees: Recent changes and their implications. Am Rev Respir Dis 1982;
125: 106-7.
7. Fridkin SK, Manangan L, Bolyard E, et al. SHEA CDC TB survey, part II: Efficacy of Tbc infection control programs at member hospitals, 1992 Infect Control Hosp Epidemi- ol 1995; 16: 135-40.
8. American thoracis society: Diagnostic standards and classification of tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1990;
142: 725-35.
9. Mckenna MT, Hutton M, Cauthen G, et al. Association between occupation and tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 587-93.
10. Malasky C. Occupational tuberculosis infections among pulmonary physicians in training. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 505-7.
11. Fagan MJ, Poland GA. Tuberculin skin testing in medi- cal students: A survey of US Medical Schools. Ann In- tern Med 1994; 120: 930-1.
12. Aitken ML, Anderson KM, Albert RK. Is the tuberculosis screening program of hospital employees still required?
Am Rev Respir Dis 1987; 136: 805-7.
Yazışma Adresi:
Dr. Peri ARBAK
Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi
Konuralp, DÜZCE
