GENİTAL VE PERİNEAL BÖLGE YANIKLARI
Deniz tŞCEN ÇEK*, Selma SÖNMEZ ERGÜN*, Mete ÇEK**, Seyfi AKBAY*, Ethem GÜNEREN*
Bezm-î AUm Valide SııJlan V akıf Guruba Hastanesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniği (*), Üroloji kliniği (**), İS T A N B U L
ÖZET
1993-1995 yıllan arasında kliniğimize başvuran kısmi veya tam katlı genital ve perineal bölge yanığı olan 9 hasta tedavi edilmiştir. Bölgenin özelliği nedeniyle hastalarda üriner ve fekal diversiyon, teslislerin inguinal kanala göm.ülmesi, orşiektomi ve erken debridman gibi girişimler literatür verileri ışığında irdelenmiştir.
Anahtar Kelimeler: Yanık, perine, genital
GİRİŞ
G e n ital ve p e r in e a l b ö lg e y an ık ları b u bölg en in anato m ik yerleşim i ve refleks olarak iyi k orunm ası nedeniyle seyrek görü lü r. P erine u y lu k la r a ra s ın a g iz le n e n b ir o lu k olm ası ned en i ile genellikle yanıktan k o ru n u r. Anüs ve vu lv a y e r le ş im le r iy le y a n ık ta n d a h a az etkilenirken, erkek dış genital o rganları yanığa d a h a çok m a ru z k alır. P e n is ve sk ro tu m derisinin gevşek yapıda olm ası tam katlı yam k o lu şu m u n u engeller. K re m asterik refleks ise te stisle ri y u k arı ç e k e re k k o ru y a b ilir. B ü tü n b u n la ra ra ğ m e n bu b ö lg ed e oluşan ve ihm al ed ilen yanıklar yara sepsisine, dolayısıyla da ö lü m e ya d a kalıcı şekil b o z u k lu k la rın a yol açarlar
G enital ve p eria n al bölge yanıkları sıklıkla gövd en in alt kısm ını ve uylukları içine alan geniş yanıklarla birlikte g ö rü lü r. Sıklıkla etken suyla h a şla n m a , alev, e le k trik ve kim yasal m a d d e le rle tem astır. L okalize g en ital b ö lg e y a n ık la rı ço k e n d e r o lm a k la b irlik te b u d u ru m la d ah a çok ço c u k la ra yönelik ş id d e t olaylarında (child abuse) k arşılaşılır3-4.
A ğır yanıklarda ortaya çıkacak k o n trak tü rle r
SUMMARY
Bıırns of the genital and perineal region.
9 patients with partial orfull thickness burns in genital and perineal regions have been treated in our clinic betmeen 1993-1995. Urinary and fecal diversion, embedding the testes into the inguinal region, orchiectomy and early debridement have been discussed with regard to some special features of this area,
Key Words: Burns, perineum, genitals
n e d e n iy le y ü rü m e , o tu rm a , r a h a t y atm a, m iksiyon, defekasyon, seksüel fonksiy o n lar ve kadınlarda doğum olayı engellenebilir 5.
Bu çalışm anın am acı, tedavide g enital ve perineal bölgeyi içeren geniş yanıklarda öncelik s ıra s ın ı b e lirle m e k , e r k e n d e b r id m a n ve g r e f t le m e , t e s t i s l e r i n i n g u n i a l k a n a la göm ülm esi, ü rin e r diversiyon ve kolosto m in in yerin gözden geçirm ektir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Kliniğim ize 19934995 yılları arasında kısmi veya, tam katlı genital ve p erin e al bölge yanığı olan 9 hasta başvurm uştur.
H astaların yaşları 2 ay-35 yaş arasın d a (ort.
12,4) değişm ekteydi. Beşi erkek (%55), d ö rd ü k ad ın d ı (%48). Yedi o lg u d a yanık derin lik leri 2.-3. derece olarak belirlendi. İki olguda yüzeyel 2. derece yanık m evcuttu. E tkilenen total vücut yüzeyi %3 ila %80 a ra s ın d a ( o r t % 22.3) değişm ekteydi. Y anık etk en i 7 o lg u d a (%77) alev, 1 olguda (%11) haşlanm a, 1 olguda (%11) sodyum hid ro k sit ile tem astı. H astalarım ızın biri 10. günde diğerleri ise akut (ilk 48 saat içinde) d ö n e m d e kliniğim ize b aşvurdu. Bu h a stala rd a XVII. Ulusal Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kongresi-GİRNE'de sunulmuştur.
GENÎTAL VE PERÎNEAL YANIKLAR
Tablo 1:1993-1995 yılları arasında tedavi edilen genital-perineal yanıklı hastalarımıza ait özellikler.
Cinsiyet - Yaş Yanık Nedeni Lokalİzasyon Yanık
Yüzdesi
Yanık Derecesi
İlk Debridman Günü
Spesifik Ameliyat
E, 2 aylık, H.D. Alevle Her iki gluteal bölge %3 2°-3° 6. gün Kolostomi
E, 4 yaş, U.Y. Haşlanma Sırt, lomber bölge, her iki uyluk ön yüz, genital bölge
%15 2° Pansuman (-)
E, 20 yaş, L.T, NaOH Yüz, gövde, ekstremiteler, penis, skrotum, perianal bölge
%25 2°-3° 5. gün Orşiopeksi
Suprapubik kateter E, 24 yaş, E.A, Alevle Yüz, gövde, ekstremiteler, penis,
skrotum
%80 2°-3° 4. gün Suprapubik kateter
(Eksitus letalis) E, 35 yaş, H.S. Alevle Her iki uyluk ön-arka yüz, gluteal
bölgeler, penis, skrotum, perianal bölge
%15 3° 4. gün Orşiopeksi
Kolostomi Suprapubik kateter K, 4 yaş, A.Y. Haşlanma Her iki uyluk ön-iç yüz, genital bölge %8 2° 4. gün O
K, 4 yaş, S.T. Haşlanma Abdomen alt kısmı, suprapubik bölge, sol uyluk ön yüz, sağ uyluk-sağ bacak ön-arka yüz, glutealar, vulva, perine
%30 2°-3° 10. gün (-)
(Eksitus letalis) K, 8 yaş, S.Y. Alevle Sol ön kol, göğüs-karih duvarı, her iki
uyluk ön yüz, sağ poplitea üst bölümü, sol uyluk arka yüz, vulva
%15 2°-3° 4. gün Suprapubik kateter
K, 13 yaş, D.Y. Alevle Her iki uyluk ön yüz, pubis, perine %10 2° Pansuman i d _________________
v ü cu d u n d iğ er tarafların d ak i yanıklarla birlikte 4 h astada vulva, 5 h astad a penis ve skrotum , 4 h astada p eria n al bölgede yanık m evcuttu.
O lg u la rın ço ğ u g re ftle m e y e g e re k sin im g ö sterirk en (7 olgu), 2 olgu p ansum anla tedavi edildi. A ltı o lgu 4-6. g ü n le rd e d e b rid m a n a alındı, geç b aşv u ran h asta 10. g ü n d e d eb rid e edildi.
P enis ve sk ro tu m u yanık o lan h a sta la rd a ik isin d e ilk d e b rid m a n sıra sın d a (4,-5. gün) yanık d o k u la r eksize ed ilerek p en isin yüzeyel fasyası ü ze rin e g re ft k o n d u . Üç o lg u d a kısmi sk ro tu m re zek siy o n u yapıldı, ik i olguya ilk d e b r id m a n s ıra s ın d a , -b irin d e b ir te stis, diğerinde iki testisin- inguinal bölgeye göm ülm e işlem i uygulandı. Ayrıca b u h astala rd an birin e testisteki yanık n ed e n iy le parsiyel orşiek to m i yapıldı. H a sta la rın e rk e n p o s to p e ra tif ve 3.
aydaki te sto s te ro n düzeyleri n o rm al b u lu n d u . Testisleri göm ü len hastaların birisin d e testisler yerine 6. ayda indirildi, diğerinde ise supapubik b ö lg e y e g ö m ü l e n te k te s t i s h e n ü z indirilm em iş tir (diğer testis skro tu m içindedir).
B irin c i h a s t a n ı n ik i yıl s o n r a y a p ıla n s p e r m io g ra m m d a d e ğ e rle rin fe rtil s ın ırla r içinde kaldığı görüldü.
Glans p en is yanığı olan üç o lgum uzda ve vulva yanığı o lan b ir o lg u m u zd a su p ra p u b ik k a te te rle ü r in e r di ver siy o n uygulandı. Vulva yanığı olan iki kız ço cuktan birisine 10. günde, diğ erin e 28. g ü n d e ince d eri grefti uygulandı
(karnı d a yanık olan ikinci hastaya su p ra p u b ik drenaj uygulanam adı). G eniş yanıklı h astala rd a d e b r id m a n ve g re ftle m e y e d a im a g e n ita l b ö lg e d e n b aşlan d ı. D iğ er d e fe k tle r 2. ve 3.
seanslarda kapatıldı.
P erian al bölgeye 2.-3. sean slard a tek p arça h a lin d e a lm a n o rta kalınlıklı g re ftle r o rtası d e lin e re k ve an ü se devam lı k a tg ü t s ü tü r ile tespit edilerek uygulandı. Perianal greft konulan 4 o lg u d a n . ik is in e k o lo s t o m i y a p ıld ı.
K olostom iler 1. ve 3. ayda kapatıldı. H astaların d iğ er d efek tleri d a h a so n ra çeşitli sean slard a greftlendi.
O lgu larım ızd an b iri (%80 3. d e re c e yanık so n ra sı 28 g ü n d e) ARDS (A cute R esp irato ry D istress Syndrom e) nedeniyle, b ir diğeri (%30 2.-3. d e re c e yanık s o n ra sı 30. g ü n ) sepsis nedeniyle kaybedildi.
D iğ e r o l g u l a r is e tü m d e f e k t l e r i iyileştirilerek tab u rc u edildiler. E rişkin h astalar seksüel yakın m aları o lm ad ığ ın ı b e lirtile r. B ir h a sta d a b ac ak ların b ü k ü lem em esi n e d e n i ile pozisyonel defek asy o n g ü çlü ğ ü m e v c u ttu r ve d a h a i l e r d e k i s e a n s l a r d a d ü z e l t i m i planlanm aktadır. H astalara 6 aydan az olm am ak ü ze re baskılı b an d a j uygulam ası Ö nerilm iştir.
O lgulara ait veriler Tablo 1 de özetlenm iştir.
TARTIŞMA
G e n ital ve p e rin e a l b ö lg e y anıkları çoğu zam an geniş yanıklara eşlik eder. C iddi yanığı
Şekil 1; NaOH yanığı sonucu penis, skrotum ve tesîisteri yanmış olan hastanın peroperatif görünümü.
olan h astad a ilk yapılacak olan sıvı, elek tro lit tedavisi, e n fe k siy o n u n k o n tro lü , g erek iy o rsa erken d ebridm an ve greftlem edir.
Ü rıner drenaj id ra r retan siy o n u n u önlem ek, ç ık a rıla n sıvı ta k ib i ve re n a l fo n k s iy o n u d e ğ e r l e n d i r e b i l m e k a m a c ıy la e r k e n d e n s a ğ la n m a lıd ır. K a te te r iz a s y o n la a s s a n d a n enfeksiyon riski arttığı için, ö d em azalıp h asta sp o n tan id ra r yapabildiğinde k atete r çıkarılır 6.
E r iş k in le rd e fo ley s o n d a s ın ın ü r o g e n ita l ab se le re n e d e n o ld u ğ u fa k a t p e d ia trik yaş g ru b u n d a böyle b ir kom plikasyon görülm em esi n e d e n iy le ç o c u k la rd a te r c ih e d ile b ild iğ i bildirilm iştir h Foley sondasının ağır yanıklarda s te n t görevi y ap arak ste n o z u ön ley eb ild iğ im Öne s ü r e n le r v a rs a d a y a n ığ ın c o r p u s sp o n g io u su m a dek ile rle d iğ i d u ru m la rd a ve vajen ön duvarı yanıklarında su p rap u b ik drenaj terc ih ed ilm elid ir. B u n u n n e d e n i h a s ta la rd a sondaya bağlı ü re tral d ek ü b itu stan kaçınm aktır Ü8. S uprapubik drenaj yapılan çocuk ve erişkin hastalarım ızda b u n a bağlı b ir kom plikasyonla karşılaşılm adı.
G lans p e n is y a n ık la r ın d a b u b ö lg e n in m ukoza ile ö rtü lü oluşu ve k o n tra k tü r bölgesi olm am ası n ed e n iy le ep itelizasy o n la iyileşm e beklenir. Penis cism inin d e rin d erm al ve tam katlı y an ık ların d a e rk e n d o n e m d e g re ftle m e y a p ılm a lı v e y a p r e p ü s y u n ı o n a n ı n d a k u llan ılm a lıd ır G A Ü lkem izde sü n n e tin erken y a şta y a p ılm a s ı n e d e n iy le p r e p ü s y u m u n ç o ğ u n l u k l a b u lu n m a m a s ı b u d e r i n i n k u lla n ılm a s ın ı e n g e lle m e k te d ir, y in e aynı n ed en le parafım ozis so ru n u da p ek görülm ez.
G reftlem e 5.-10. g ü n d e n itib a re n yapılabilir.
P e n is te d o la ş ım p r o b le m i v a rs a d o rs a l
Türk Plast Cer Derg {1996) Cilt: 4, Sayı: 3
Şekil 2: Aynı hastanın postoperatif 6 ay sonraki görünümü.
e sk a ro to m i ve s ü n n e t m u tla k a y apılm alıdır.
D erin yanıklarda ü rte r a tab a n ın ın etkilenm esi neden iy le yanığa bağlı olarak veya d e b rid m a n e s n a sın d a ia tro je n ik fistü l o lu şab ilir, b u n u n çeşitli y ö n te m le rle o n a n ın ı p la n la n m a la d ır.
P enis cism in in g re ftle n m e si sıra sın d a yanık d e rin liğ in e g öre in ce g re ftin gevşek yüzey el fasyaya koyulm ası d eri m o bilitesini sağlar. Bu k at sağlam değilse d e r in fasya ü z e rin d e de koyulabilir fakat b u b ö lg ed e fasya fik sed ir ve g r e f t e s n e k liğ i s a ğ la y a m a z T D o ğ ru ve z a m a n ın d a y a p ıla n g re ftle m e n in h a s ta la rın s e k s ü e l f o n k s i y o n l a r ı n ı b o z m a d ı ğ ı görülm ektedir. K o n tro ller sırasında hastalar bu yönde b ir şikayetleri olm adığım belirttiler.
S k ro tu m u n yüzeyel 2. d e re c e yan ık ların d a k o n s e r v a tif te d a v i ö n e r ilir. A n c ak tu n ic a albuginea ekspoze ise g reftlem e yapılm alıdır '7.
D a h a d e r in y a n ık la rd a ise fa sy o k u ta n veya m u s k u lo k ü la n H e p le r k u lla n ıla b ilir. T eslis d o k u s u y a n m ış s a e r k e n d ö n e m d e eksize edilm eli ve sağlam b ir cep şeklinde ö rtü altına y e r l e ş t i r i l m e l i d i r b b 8 (Şekil 1,2). Bu gibi d u ru m la rd a 3 h a fta b e k le n ilm e s in i ö n e re n y a z a rla r o lm a s ın a k a rşılık 3 h a f ta s o n ra yapılacak tek işlem o rşiektoıııi olabilir 6*8. Bu yüzden skrotum derisinin tanı katlı yanıklarında e r k e n d e b r id m a n s o n r a s ı te s tis d o k u s u s u p ra p u b ik bö lg e, k asık lar gibi sağlam b ir b ö lg ed e saklanm alı, testis yanıksa rezeksiyonu gerçekleştirilm eli, k o n serv atif tedavi ile m as ere olup abseleşm esi önlenm elidir. Bu yöntem aynı zam anda hastayı sepsisten korur. H astalarım ızda böyle b ir kam plikasyon ile karşılaşilm anııştır.
Testis fonksiyonları açısından b ir h astada iki yıl sonra apılan sp eriniogram ın ferdi sınırlar içinde
GENtTAL VE PERlNEAL YANIRLAR
bulunm ası kısa süreli göm m elerin fertilileyi pek etkilem ediğini d ü şü n d ü rm ek ted ir.
Y üzeyel vu lv a y a n ık la rın d a k o n s e r v a tif tedavi, d e r in y an ık lard a ise e rk e n g re ftle m e yapılm ası ö n e r ilm e k te d ir7-10. G eniş yanıklarda g re ftle m e n in b irin c i h a fta d a n so n ra vulvadan b aşlay a rak y ap ılm ası sepsis p ro fla k sisisin d e kesin ö n em taşım ak tad ır. Vulvayı da içeren g e n iş y a n ık l a r d a g r e f tle m e y e v u lv a d a n başlanm ası ve o n a n ın ın seanslar h alinde devam e tm e sin in h a sta la rın geç s o n u ç la rım olum lu yönde etkilediğine inanm aktayız. Geç d ö n em d e d ü z e n li m a s a jla l a b iu m la r b i r b i r i n d e n u z a k la ş tır ıla r a k v u lv a d a d a r lık o lu ş m a sı e n g e lle n m e lid ir 7 (Şekil 3,4). îk i olguda kısmi kalınlıklı g rc ft uygulanm ış ve geç d ö n e m d e herh an g i bir p roblem le karşılaşılm am ış tır.
Perianal bölgedeki yanıklarda da konservatif tedavi önerilir. Bu bölgede tam katlı yanıklarda ise enfeksiyon g elişm eden d eb rid m an yapılarak m üm künse o rta kalınlıkta greft ortası delinerek te k p a r ç a h a lin d e k o y u lm a lıd ır . K lin ik deneyim im iz, b u şekilde anüse dikilen tek parça g re ftle rin kay ıp sız iy ile ştiğ in i g ö s te rm itir.
H a s ta la r d a 4-5 g ü n y apay k o n s tip a s y o n u ygulanm alıdır. B ö lg en in tem iz tutulabilm esi için kolostom i yapılm ası pek önerilm em ektedir, ancak bakım veya sistem ik b ir p ro b lem i olan h a s ta la rd a g e rftle n m iş a la n la rın k o ru n m a s ı a m a c ı y l a g e r e ğ i n d e k o l o s t o m i d e n k a ç ı n m a m a l ı d ı r . Ç o c u k l a r d a y a p a y k o n s tip a s y o n u n s a k ın c a la rı d a g ö z ö n ü n e a lın a r a k 2 ay lık b e b e k h a s ta m ız d a ve k o o p e r a s y o n u n k u ru la m a d ığ ı alk o lik b ir e riş k in d e k o lo s to m i y a p ıla ra k g re ftle n m iş a la n la r ın iy ile ş m e s i s a ğ la n m ış tır . Y apay
Şekil 4: Aynı hastanın postoperatif birinci yıldaki görünümü
k o n stip asy o n u n sağlanabildiği d iğ e r iki h asta so ru n su z iyileşm iş, k arın , b ac ak lar, vulva ve g lu te a la rı yan ık olan h astay a ise k o lo sto m i yapılam am ış ve h asta sistem ik enfeksiyon ile kaybedilm iştir. P erian al b ö lg ed e anal striktür, p s ö d o s t e n o z , p r o l a p s u s , p r e s t e n o t i k m e g a r e k tu m g ib i y a n ık k o m p lik a s y o n la rı g ö rü le b ilir 2. H a sta la rım ız ın hiç b irin d e bu kom plikasyonlarla karşılaşılm am ış tır.
%80 3. d erece yanıklı b ir h asta 28 g ü n d e ARDS n ed e n iy le , 10. g ü n d e b aşv u ran çocuk h asta ise 2.-3. d e re c e %30 yanığa bağlı sepsis nedeniyle 30. günde kaybedilm iştir. K arın derisi y a n ık o la n b u h a s t a d a e n f e k s i y o n la m ü c a d e le n in y e te rsiz kalm ası k o lo s to m in in y e r in in b u g ibi a ğ ır y a n ık la rd a y e n id e n tartışılm ası gerektiğini gösterm ektedir.
ö ze llik le ço cu k lard a b u b ö lg ed e gelişecek h ip e rtro fik n e d b e ve k eloide engel olm ak için baskılı bandaja ve uyluğu abdüksiyona zorlayan fizik tedaviye h e m e n başlanm alı ve b u 6-18 ay sü rd ü rü lm elid ir 11.
S onuç o larak g en ital ve p e rin e a l bölg ed e d e r i n y a n ık la r d a e r k e n d e b r id m a n d a n k aç ın ılm am alıd ır, G lans p e n is ve v ajen ön d u v a r ı y a n ı k l a r ın d a s ü p r a p u b ik ü r i n e r d iversiyon ve p e ria n a l y a n ık la rd a k o lo sto m i iyileşmeyi olum lu yönde etkileyen girişim lerdir.
T eslisler açıkta kaldığında m utlaka sağlam b ir ö rtü altına yerleştirilm elidir.
Bu sırada hastaların psikolojik desteğe olan gereksinim i unutulm am alıdır,
Deniz ÎŞCEN ÇEK 4. Gazeteciler Sitesi a 18/2 80630 Levent / İSTANBUL
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 3 KAYNAKLAR
1. Alghanem AA, WC Cauley RC, Robson MC, Ru- tan RL, Herndon DN: Management of pediatric perineal and genital burns : Twenty - year review.
J. Bıırn Çare Rehabil, 11: 308 1990
2. Sagi A, Freud E, Mares A, Ben-Meir P, Ben-Yakar Y, Mahler D: Anal stenosis with megarectum: An unusual complication of a perineal burn. J.Burn Çare Rehabil. 14: 350-2 1993.
3. Renz BM, Sherman R: Exposure of buttock burn wounds to stool in scald-abused infants and chil- dren stool staining of eschar and wound sepsis.
Aın. Surg. 59(6):379 1993.
4. Hobbs CJ, Wynne JM: The sexually abused bat- tered child. Ardı Dis Child 65(4) 423-7 1990.
5. Keçik A, Erk Y, Hazarlı G: Inguinal ve genital bölge yanıklarının rekonstrüksiyonu. Birinci Ulu
sal Yanık kongresi Kitabı 26-27 Mayıs 1979, An
kara, s: 93-95, 1979.
6. Muir IFK, Morgan BDG: Burns of genitalia and perineum. Plastic and Reconstructfve Surgery of
the Genital area. Horton C.G., Boston, LitÜe Brown G, s: 443-449, 1973.
7. Bangma Chr. H, van der Molen ABM, Boxma H:
Burns to the perineum and genitalsmanagcmııt, results and fuııction of the thermally injured. Per
ineum, in a 5 year-review. Eur J. Plast Surg, 18:111 1995.
8. Edelman GC, Sweet ME, Messing EM, Elelgerson RB: Treatment of severe electrical burns of the genitalia and perineum by early excision and grafting. Burn 17(6), 506, 1991
9. Laitung JKG, Luthra PK: Isolated penile burns: a plea for early excision. British J. Plast. Surg., 41:644, 1988
10. Peck MD, Boileau MA, Grube BJ, Heimbach DM:
The management of burns to the perineum and genitals.j. Burn. Çare Rehabil. 11(1):54, 1990.
11. Joucdar S, Kismoune H, Boudjmia F, Bacha D, Abehiche M: sequelles de brulures abdomino- perineaîes a propos de trente cas. Ann. Medit.
Burns Club 8(2): 103, 1995.
