25
ADÜ Týp Fakültesi Dergisi 2002; 3(1) : 25-28 Olgu Sunumu
KEMÝÐÝN PAGET HASTALIÐI;
Bir olgu ve literatürün gözden geçirilmesi
Taþkýn ÞENTÜRK , Nihat ÖZGEL , Hulki Meltem SÖNMEZ1 2 2
ÖZET
Anahtar kelimeler:
Paget's Disease of Bone; A Case Report and Review of the Literature SUMMARY
Key words:
Paget hastalýðý kemik aðrýsý, deformitesi, patolojik kýrýklar, nörolojik bozukluklar ve osteosarkomun artmýþ insidansý ile karakterize, ileri yaþ grubunda sýk görülen bir hastalýktýr. Hastalýk patogenezinde genetik faktörler rol oynar, fakat hastalýðýn moleküler temeli hala açýk deðildir. Histopatolojik olarak artmýþ osteoklast formasyonu ve kemik yýkýmýný takip eden aþýrý yeni kemik oluþumu ile karakterizedir.
Taný, sýklýkla radyografi çekilirken rastlantýsal bir bulgu olarak veya beklenmeyen serum alkalen fosfataz yüksekliði ile konur. Paget hastalýðý, hastalarda hem fonksiyonu hem de mobiliteyi azaltýr ve psikolojik problemlerle birlikte olabilir, böylece yaþam kalitesini belirgin olarak bozabilir.
Burada Paget hastalýðý tanýsý konulan bir olgu sunulmuþ ve ileri yaþ grubunun önemli bir hastalýðý olmasý nedeniyle, hastalýðýn özellikleri tartýþýlmýþtýr.
Paget hastalýðý, kemik semptomlarý
Paget's disease of bone is a common condition characterized by bone pain, deformity, pathological fracture, neurologic disorders and an increased incidence of osteosarcoma in the elderly people. Genetic factors play a role in the pathogenesis of Paget's disease but the molecular basis of the disease remains unclear. Histopathologically the disease is characterized by markedly increased osteoclast formation and bone resorption followed by excessive new bone formation.
Frequently the diagnosis is made as an incidental finding on X-ray, or it is considered because of an unexpected elevation in serum alkaline phosphatase. Paget's disease can reduce both function and mobility, and can be associated with psychological problems. Therefore, quality of life may be reduced in patients with Paget's disease.
We report a patient with Paget's disease and discuss features of this disorder which is of importance in the elderly population.
Paget's disease, bone symptoms
1
2Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi, Ýç Hastalýklarý AD, AYDIN Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi, Ýmmünoloji BD, AYDIN
Ýlk defa 1877'de Sir James Paget tarafýndan tanýmlanan Paget hastalýðý (osteitis deformans), geriatrik yaþ grubunda osteoporozdan sonra ikinci sýklýkta görülen bir hastalýk olmasý nedeniyle önemlidir.
Paget hastalýðý kemiklerin kronik, fokal bir hastalýðýdýr. Nadiren iskelet sistemini yaygýn tutan formlarýna rastlanabilir. Genellikle 40 yaþýn üzerinde ortaya çýkar ve görülme sýklýðý yaþ ile artar. Elli yaþ üzerindeki bireylerde prevalansý %3-4 iken, 85 yaþ üzerinde bu oran %9'a yükselir. Erkeklerde kadýnlara göre hafifçe daha sýk görülür. Hastalarýn %15-30'unda pozitif aile öyküsü vardýr, bu da genetik faktörlerin rolünü düþündürtmektedir.
Paget hastalýðýnda primer bozukluk, osteoklastik kemik rezorpsiyonunda artýþ sonucu oluþan lokalize kemik kaybýdýr. Ayný zamanda kemiðin remodeling (yeniden yapýlanma) hýzý belirgin olarak artmýþtýr. Böylece zaman içerisinde yoðun, ancak yapý olarak bozuk iskelet dokusu geliþir ve bu da kýrýk riskinde artýþla birlikte kemik deformitesi geliþimine neden olur.
Ýskelette her bölgede tutulum olabilmekle
birlikte pelvis, aksiyal iskelet, kafatasý ve aðýrlýk taþýyan kemikler daha sýk etkilenir. Ýlk taný sýrasýnda hastalarýn yaklaþýk %14'ü asemptomatiktir. Taný sýklýkla radyografi çekilirken rastlantýsal bir bulgu olarak veya beklenmeyen serum alkalen fosfataz (ALP) yüksekliði ile konur.
Klinikte en sýk rastlanan belirti kemik aðrýsýdýr.
Ekstremitelerdeki aðrý periost tutulumu, artmýþ vaskülariteye baðlý intramedüller basýnç artýþý ve kemiðin geniþlemesine; lomber omurgadaki aðrý ise vertebral geniþleme veya mikrofraktürlere baðlý olabilir. Omurgada belirgin tutulum olduðunda sýklýkla spinal stenoz görülür. Paget hastalýðýnda sakroiliak eklem tutulumu da görülebilir ve ankilozan spondilit veya vertebral hiperosteozis ile karýþabilir.
Kafatasýnýn tutulmasý baþaðrýsý, saðýrlýk, tinnitus veya vertigoya neden olabilir. Paget hastalýðýnda radiküler aðrý, paresteziler, ilerleyici mesane-barsak disfonksiyonu ve hatta paraparezi gibi nörolojik semptom ve bulgular da görülebilir.
Bu makalede kronik bel aðrýsý yakýnmalarý nedeniyle yýllarca yanlýþlýkla lomber disk hernisi tanýsýyla takip edilen ve Paget hastalýðý tanýsý konulan
1
1-3
1
4,5
5
6,7
8,9
Kemiðin paget hastalýðý
26
bir olgu sunulmuþ, hasta ve hastalýðýn özellikleri tartýþýlmýþtýr.
Yaklaþýk 3 yýldýr devam eden bel aðrýsý yakýnmasý ile baþvuran 64 yaþýndaki bayan hastanýn, bel aðrýsý genellikle hareketle artýyor ve istirahatle azalýyordu. Bu yakýnmalarý nedeniyle hastaya diðer saðlýk merkezlerinde lomber disk hernisi tanýsý konulmuþ ve bu amaçla yýllarca çeþitli analjezik ilaçlar verilmiþti. Hastanýn yapýlan fizik muayenesinde sýrtta kifotik görünüm, belde belirgin lordoz kaybý ve bel hareketlerinde kýsýtlýlýk dýþýnda diðer sistem muayeneleri normal olarak
deðerlendirildi. Direk lumbosakral grafide, bu bölgede yoðun sklerotik görünüm saptanan hastaya yapýlan lumbosakral vertebra tomografisinde ekspansil, litik ve sklerotik görünümde L5 vertebra korpusu ve posterior aksesuar elemanlarý, ve L5-S1'de dejeneratif disk hastalýðý bulgularý saptandý (Figür 1, 2). Laboratuvar incelemelerinde serum alkalen fosfataz (ALP): 297 U/L (42-141 U/L), kemik kaynaklý ALP: 301 U/L (42-141 U/L), serum osteokalsin: 35.3 ng/ml (3.1-13.7 ng/ml), 24 saatlik idrarda hidroksiprolin: 62.4 mg/gün (16-49 mg/gün) ve eritrosit sedimantasyon hýzý (ESH): 6 mm/saat olarak bulundu. Hastaya yapýlan diðer tam kan, biyokimya incelemeleri ve protein elektroforezi normaldi. Brucella aglütinasyon testi negatif olarak bulundu. Tüm vücut kemik sintigrafisinde L3-5 vertebralarda kemik konturu dýþýna taþan yoðun aktivite tutulum artýþý izlendi ve diðer kemiklerin sintigrafik görünümü hastanýn yaþý ve cinsiyeti için normal olarak deðerlendirildi (Figür 3). Bu bulgularla Paget hastalýðý tanýsý konulan hastaya tedavi olarak alendronat 10 mg/gün, elementer kalsiyum ve analjezik baþlandý. Bu tedavi ile rahatlayan hasta kontrollere gelmek üzere taburcu edildi.
Kemiðin Paget hastalýðý, ileri yaþ popülasyonunda sýk görülür ve kranial sinir kompresyonu, iþitme kaybý, iskelet deformiteleri, kronik sýrt aðrýlarý ve eklem aðrýlarýna neden olabileceði için erken taný ve tedavi açýsýndan önem taþýr. Burada sunulan olguda da yaklaþýk 3 yýldýr süren kronik bel aðrýlarý mevcuttu ve hasta bu döneme kadar y a n l ý þ l ý k l a l o m b e r d i s k h e r n i s i t a n ý s ý
konularak takip edilmiþti.
Paget hastalýðýnýn klinik seyri 3 genel faza ayrýlýr; 1.) Baþlangýç fazý; yoðun bir fokal kemik Resim1.
Resim 2. Resim 3.
Direk lumbosakral grafide vertebralarýn görünümü.
Lumbosakral tomografide, L5 vertebra korpus düzeyinden geçen aksial kesitde litik ve sklerotik alanlarýn görünümü.
Tüm vücut kemik sintigrafisinde P-Agörünüm.
OLGU TARTIÞMA
Þentürk ve Ark.
rezorpsiyonu vardýr ve genellikle femur, tibia gibi uzun kemiklerin bir kýsmýný veya kafatasýný etkiler. 2.) Mikst faz; aktif kemik rezorpsiyonu ve formasyonu ile birlikte vaskülarize fibröz doku artýþý gözlenir. 3.) Geç sklerotik faz; kemik iliði aralýðýnda yoðun kortikal ve trabeküler kemik birikimi vardýr. Aktif fazda, kemik remodeling hýzý normalden 10 kat daha fazla olabilir.
Bu aktivite hem kemik formasyonunu yansýtan alkalen fosfatazýn serum seviyelerinde artýþa ve hem de artmýþ kemik rezorpsiyonunun bir indeksi olarak kollojen yýkým ürünlerinin üriner atýlýmýnda artýþa neden olur.
Paget hastalýðýnda kronik aðrý en sýk yakýnmadýr ve aðrý 60 yaþ üzerindeki bireylerin 2/3'ünde hastalýðý ortaya çýkaran bulgudur. Bizim hastamýzda da ilk semptom kronik bel aðrýsý olmuþ ve dikkatli bir deðerlendirme yapýlmadýðý için yýllarca yanlýþ bir tanýyla takip edilmiþti.
Laboratuvarda serum kalsiyum, magnezyum, fosfor ve parathormon düzeyleri genellikle normaldir.
Aktif ve yaygýn tutulumu olan hastalar immobilize olduðunda serum kalsiyum düzeyi artýþý görülebilir.
ALP düzeylerindeki artýþ önemli bir göstergedir, genellikle hastalýk aktivitesi ile koreledir.
Osteokalsin, osteoblastlarda yapýlan bir proteindir ve yüksek kemik ''turnover''ý olan durumlarda serum seviyeleri artar. Artmýþ kemik rezorpsiyonuna baðlý olarak üriner hidroksiprolin ve piridinolin atýlýmý da artmýþtýr. Burada sunulan olguda da ALP yüksekliði yol gösterici olmuþtur. Radyografik incelemede lumbo-sakral bölgede osteosklerotik alan görülmesi ile yapýlan incelemeler sonucunda osteokalsin ve hidroksiprolin seviyesi yüksek bulunmuþtur. Bu bulgularla hastaya Paget hastalýðý tanýsý konulmuþtur.
Paget hastalýðýnda genel radyolojik görüntü lokalize kemik hipertrofisi alanlarý ile lizis ve sklerozun miks lezyonlarý þeklindedir. Pelvik tutulum
%75, lomber vertebra tutulumu %55 oranýnda görülür.
Hastalýk ilerledikçe fibrovasküler doku geliþmesi ile kafatasý deformiteleri, vertebra cisminde geniþleme ve yük taþýyan kemiklerde yavaþ progresif deformiteler görülür. Mikrofraktürler, en sýk femur ve tibianýn konveks taraflarýnda görülür. Tüm hastalara taný sýrasýnda hastalýðýn yaygýnlýðýný saptamak amacý ile kemik sintigrafisi yapýlmalýdýr. Paget hastalýðýnýn tanýsýnda kemik biyopsisi nadiren gereklidir.
Hastalýðýn seyri sýrasýnda en sýk görülen komplikasyon kýrýklardýr. Ýþitme kaybý, osteosarkomatik transformasyon, kardiyak debi artýþý ve yüksek debili kalp yetmezliði geliþebilir. PH'daki sarkomatöz dejenerasyonun insidansý sýnýrlý hastalýkta
% 0.1 iken yaygýn hastalýkta %5-10'a kadar deðiþir.
Tedavide bifosfonatlar, kalsitonin, galyum- nitrat, mitramisin/ plikamisin verilmektedir. En iyi cevap bifosfonatlarla elde edilir ve tedavi genellikle yaklaþýk 1 yýl devam eder. Remisyondan sonra, hastalar her 4-6 ayda bir serum ALP seviyesi ile izlenmelidir ve ALP seviyesi daha önceki deðerin
%25'inin üzerine çýkarsa tedavi tekrar baþlanmalýdýr.
Ciddi iskelet komplikasyonlarý geliþince ortopedik giriþim yapýlmasý gerekebilir.
Paget hastalýðý özellikle yaþlý, bel aðrýsý þikayeti ile baþvuran hastalarda diðer bel aðrýsý yapan nedenler ekarte edildikten sonra düþünülmesi gereken önemli bir hastalýktýr. Burada kronik bel aðrýsý yakýnmalarý ile baþvuran ve Paget hastalýðý tanýsý konulan bir hasta sunuldu ve bu hastalýðýn erken tanýsýnýn, geliþebilecek kemik deformiteleri ve komplikasyonlarý önleme açýsýndan önemli olduðu vurgulanmaya çalýþýldý.
1,10
1,5
1
10
1,11
9,12
1
12
9
4, 13
KAYNAKLAR
YAZIÞMAADRESÝ
1. Ankom MA, Shapiro JR. Paget's Disease of Bone (Osteitis Deformans). J Am Geriatr Soc 1998;
46:1025-33.
2. Siris ES. Epidemiological aspects of Paget's disease:
Family history and relationship to other medical conditions. SeminArthritis Rheum 1994; 23: 222-5.
3. Haslam SI, Van Hul W, Morales-Piga A, Balemans W, San-Millan JL, Nakatsuka K, Willems P, Haites NE, Ralston SH. Paget's disease of bone: evidence for a susceptibility locus on chromosome 18q and for genetic heterogeneity. J Bone Miner Res 1998; 13: 911- 4. Tiegs RD. Paget's disease of bone: indications for7.
treatment and goals of therapy. Clin Ther 1997 ; 19 : 1309-29.
5. Hamdy RC, Moore S, LeRoy J. Clinical presentation of Paget's disease of the bone in older patients. South Med J 1993; 86: 1097-1100.
6. BezzaA. Sacro-iliac involvement in the course of Paget disease. Report of 6 cases. Press Med 1999 ; 28 :1157-9.
7. Marcelli C. Pagetic vertebral ankylosis and diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. Spine 1995 ; 20 : 454- 8. Yost JH, Spencer-Green G, Krant JD. Vascular steal9.
mimicking compression myelopathy in Paget's disease of bone: Rapid reversal with calcitonin and systemic steroids. J Rheumatol 1993; 20: 1064.
9. Fraser WD. Paget's disease of bone. Curr Opin Rheumatol 1997 ; 9 : 347-54.
10. Calvo MS, Eyre DR, Gundberg CM. Biological markers of bone turnover. Endocr Rev 1996; 17: 333- 11. Alvarez L, Guanabens N, Peris P et al. Discriminative68.
value of biochemical markers of bone turnover in assessing the activity of Paget's disease. J Bone Miner Res 1995;10: 458-465.
12. Altman RD. Paget's disease of bone: Rheumatologic complications. Bone 1999; 24 (Supp 5): 47 S-48S.
13. Siris ES. Goals of treatment for Paget's disease of bone.
J Bone Miner Res 1999 ; 14 (Supp 2): 49-52.
Doç.Dr. Taþkýn ÞENTÜRK
Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi, Ýç Hastalýklarý ABD, Ýmmünoloji BD, 09100- AYDIN
Geliþ Tarihi : 24.05.2001 Kabul Tarihi : 29.06.2001
27
