Girifl
Üst ekstremitelerin venöz oklüzyonu oldukça na-dirdir ve tüm vücut derin ven trombozlar›n›n yaklafl›k %4’ünü oluflturur (1). Üst ekstremite derin ven trom-bozlar›n›n (ÜEDVT) en s›k nedenleri flu flekilde s›ralan-maktad›r: travma, vena kava süperiyor sendromu, tü-mör, yabanc› cisim, polisitemi, trombositoz, kor pul-monale, konjestif kalp yetersizli¤i, torasik ç›k›fl send-romu ve p›ht›laflma faktör bozukluklar› (2). Günü-müzde ÜEDVT görülme s›kl›¤› kemoterapi, diyaliz, pa-renteral beslenme gibi nedenlerle santral kateterlerin kullan›m›na ba¤l› olarak artmaktad›r. Son dönemde yap›lan bir çal›flmada kal›c› pacemaker tak›lan hasta-lar›n alt› ayl›k takiplerinde hastahasta-lar›n yaln›zca %36’s›n-da üst ekstremite venografi sonuçlar› normal olarak bulunmufltur (3). Sakakibira ve ark. ÜEDVT tespit et-tikleri hastalar›n %41.3’ünde kanser, %16’s›nda transvenöz pacemaker, %8.3’ünde hemodiyaliz kate-teri oldu¤unu bildirmifllerdir (4). Üst ekstremite derin ven trombozlar›n›n önemi bu hastalar›n bir k›sm›n›n asemptomatik olmas› ve hastalar›n üçte birinde pul-moner emboli görülebilmesidir (5). Ülkemizde de bu konuda oldukça s›n›rl› yay›n olmas› (6) özellikle pri-mer ÜEDVT’nun yeterince tan›nmad›¤›n› düflündür-mektedir. Bu yaz›da primer ÜEDVT, klinik bulgular›, tan› ve tedavi yöntemleri üzerinde durulmufltur. Kli-nikte hepimizin karfl›laflabilece¤i primer ÜEDVT olgu-lar›nda daha yo¤un giriflimsel ve t›bbi tedavilerin ge-reklili¤ine dikkat çekmek amaçlanm›flt›r.
Üst ekstremite derin ven trombozu genellikle aksil-ler ve subklavyen ven trombozu için kullan›l›r ve primer ve sekonder olarak iki grupta incelenir. Primer ÜEDVT çok nadirdir (y›lda yüz bin insanda bir oran›nda görü-lür), eforla ortaya ç›kan (Paget- Schrotter Sendromu) ve idiyopatik ÜEDVT olarak iki grupta incelenir (7).
Paget- Schrotter Sendromu
Paget- Schrotter sendromu (efor trombozu veya travmatik aksiller ven trombozu) 1875 y›l›nda James
Paget (8) ve 1884’de Von Schrotter (9) taraf›ndan ta-n›mlanm›flt›r. Paget- Schrotter sendromu ciddi, zorla-y›c› aktivitelerden dolay›, genç ve sa¤l›kl› insanlarda kendili¤inden oluflan ÜEDVT’dur. Bu sendrom torasik ç›k›fl sendromunun venöz bulgusudur ve a¤›r efor s›-ras›nda subklavyen venin geliflmifl bir skalen kas tara-f›ndan bask›lanmas› sonucunda, özellikle çok kullan›-lan kolda ortaya ç›kar. A¤›r efor, damar intimas›nda mikrotravmaya yol açarak koagülasyon döngüsünü bafllat›r. Özellikle damara mekanik bas› varl›¤›nda tek-rarlayan travmalar ciddi tromboz geliflimi ile sonuçla-n›r (10). Ayr›ca, servikal kostalar, kas bantlar›, klaviku-la veya ilk kostadaki anomaliler, pankoast tümörleri de üst ekstremitelerde venöz tromboza yol açabilir. Paget- Schrotter sendromu genellikle 24 ila 37 yafllar aras›ndaki yetiflkinlerde görülür ancak 70’li yafllardaki hastalarda da tan›mlanm›flt›r (11).
‹diyopatik Primer Üst Ekstremite
Derin Ven Trombozu
Paget- Schrotter sendromunun aksine idiyopatik ÜEDVT’da tromboz oluflumunu tetikleyici bir olay veya altta yatan bariz bir hastal›k yoktur. Ancak idiyopatik ÜEDVT okült kanserlerle iliflkili olabilir. Bir çal›flmada bu hastalar›n dörtte birinde ilk y›l içinde bir kanser (s›kl›kla akci¤er kanseri veya lenfoma) tan›mlanm›flt›r. Bunlar›n ço¤u ise hastanedeki ilk haftalar›nda bulunmufltur (12).
Üst ekstremite derin ven trombozunda koagülabi-litede art›fl prevalans› tart›flmal›d›r. Alt ekstremite ve-nöz trombozlar› ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda ÜEDVT’da trombofilik bozukluklar›n çok daha az oldu¤u ileri sü-rülmüfltür (%10.8 ve %43.2) (13). Tablo 1’de üst ekstremite derin ven trombozu için risk faktörleri be-lirtilmifltir Bu hastalarda risk faktörlerinin araflt›r›lmas› tart›flmal›d›r ve yaln›zca derin ven trombozu aile öy-küsü, tekrarlayan ve aç›klanamayan düflükler, geçiril-mifl derin ven trombozu öyküsü olanlarda bu tetkikle-rin yap›lmas› önerilmektedir. Aktive protein C (APC) rezistans› en s›k görülen kal›tsal koagülasyon bozuk-lu¤udur ve bunu antikardiyolipin antikorlar›n›n varl›¤›
Yaz›flma adresi: Dr. Özcan Özdemir, Kardelen Mah. 316. Sok. Karme 84 Sitesi, No:45/4 06370 Bat›kent-Ankara E- mail: [email protected]
Üst Ekstremite Primer Derin Ven Trombozu
takip etmektedir (14). Günümüzde protein C, S, an-titrombin eksiklikleri (5), hiperhomosisteinemi (15), protrombin gen mutasyonlar› (6) tan›mlanm›flt›r.
Baflvuru Semptom ve Bulgular›
Hastalar›n bir k›sm› tamamen asemptomatik ola-bilir ancak s›kl›kla boyun ve omuzlarda a¤r›, s›k›nt› ya-k›nmalar› görülür. Baflvuruda görülebilen semptom ve bulgular Tablo 2’de özetlenmifltir. Bu bulgular has-tal›¤a özgül de¤ildir ve lenf ödemi, kas hasar›, yüzey-sel ven trombozu gibi durumlarda da görülebilir. Üs-telik bu bulgularla baflvuran hastalar›n yaln›zca yar›-s›nda objektif testlerle tan› do¤rulanmaktad›r.
Laboratuvar Testleri
Bu hastalarda bafllang›çta önerilen tetkikler tam kan say›m›, protrombin ve aktive parsiyel
tromboplas-tin zaman›d›r. Tarama testleri yaln›zca derin ven trombozu aile öyküsü, tekrarlayan ve aç›klanamayan düflükler, derin ven trombozu öyküsü olanlarda yap›l-mal›d›r. Bilinmesi gereken bir nokta da, protein C, S ve antitrombin düzeylerinin hem akut tromboz döne-minde hem de oral antikoagülan kullan›m›nda azala-ca¤›d›r. Bu nedenle herediter trombofililer için tetkik-ler akut dönem geçtikten ve oral antikoagülan kesil-dikten iki hafta sonra yap›lmal›d›r.
Tan›sal Görüntüleme Yöntemleri
Semptomatik hastalar›n yar›s›ndan az›nda ÜEDVT tespit edildi¤inden tedavi bafllamadan önce tan›n›n do¤rulanmas› flartt›r. Günümüzde kullan›lan tan›sal görüntüleme yöntemleri B- mod ultrasonografi, dup-leks ultrasonografi, renkli Doppler ultrasonografi, manyetik rezonans anjiyografi (MRA), sintigrafik in-celemeler ve kontrast venografidir.
Gen Mutasyonlar› Edinsel Faktörler Di¤er Faktörler
Faktör V (G1691) Kanser Torasik ç›k›fl sendromu
Protrombin (G20210A) Kalp Yetersizli¤i A¤›r efor
Metilen tetrahidrofolat Hamilelik Santral venöz kateterler Redüktaz MTHFR (C677T) Antifosfolipid sendromu Pacemaker
Protein C eksikli¤i Nefrotik sendrom Travma
Protein S eksikli¤i Karaci¤er hastal›¤› Antineoplastik ilaçlar Fibrinojen Dissemine intravasküler koagülasyon Oral kontraseptifler Antitrombin III eksikli¤i Sepsis Hormon replasman tedavisi
Vaskülitler Sigara kullan›m› Enflamatuvar barsak hastal›klar›
Heparine ba¤l› trombositopeni Yafl
Hipertansiyon
Geçirilmifl cerrahi giriflimler ‹mmobilizasyon
Tablo 1. Üst ekstremite derin ven trombozu için risk faktörleri
Semptomlar Bulgular
Aksiller veya subklavyen ven trombozu Omuz veya boyunda rahats›zl›k Supraklavikular matite
Kol veya el ödemi Palpe edilebilen kord fleklinde venöz yap› Kol ve elde ödem
Siyanoz
Cilt venlerinde dilatasyon Juguler venöz dolgunluk Torasik ç›k›fl sendromu Kola yay›lan a¤r› Brakiyal pleksusda hassasiyet
Elde güçsüzlük El veya kolda atrofi Pozitif Adson testi
Kontrast venografi alt›n standart olarak al›nd›¤›n-da B- mod ultrasonografinin duyarl›l›k ve özgüllü¤ü-nün (%96 ve %93.5), renkli Doppler ultrasonografi (%100 ve %93) ile benzer ama Doppler ultrasonog-rafiden (%81 ve %77) üstün oldu¤u görülmüfltür (5). Klavikuladan kaynaklanan akustik gölgelenme subk-lavyen venin k›sa bir segmentinin görüntülenememe-sine neden olabilir (16). Yine de ultrasonografi ilk ter-cih edilecek tetkik olmal›d›r. Günümüzde B-mod, renkli Doppler ve “pulsed” Doppler ultrasonografi in-celeme s›ras›nda birlikte ve birbirini tamamlay›c› nite-likte kullan›lmaktad›r.
Manyetik rezonans anjiyografi santral venlerdeki trombozun tan›s›nda kesin ve noninvazif bir tan› yön-temidir. Ancak internal, eksternal juguler venler ve ve-na kava süperiyorun aç›kl›¤›n›n gösterilmesinde duyar-l›l›k ve özgüllü¤ü %100’lere yaklafl›rken, bu duyarduyar-l›l›k omuz bölgesinde %83’e düflmektedir. Manyetik rezo-nans anjiyografi kontralateral damarlar ve ak›m›n, kol-laterallerin de¤erlendirilmesinde venografiden üstün-dür (17). Lokalize trombuslerde sefalik ve skapular transvers venler ile servikal juguler venler aras›nda ge-liflen kollateraller, yayg›n trombüslerde ise torasik- in-terkostal- internal mammaryan venler yoluyla geliflen kollateraller dikkat çekmektedir. Kronik olgularda tromboz bazen gösterilemez ve bu geliflmifl venöz kol-lateraller hastal›¤›n tek bulgusu olabilir.
Üst ekstremite derin ven trombozu tan›s› için Teknesyum-99m dietilenetriaminpentaasetat (DTPA) ile yap›lan venografi de kullan›labilir (18). Hatta Giordano ve ark. üst ekstremite derin ven trombozundan flüphelenildi¤inde ilk yap›lmas› gere-ken tetkikin Tc-99m DTPA ile radyonüklid venografi olmas› gerekti¤i ve ancak cerrahi giriflim düflünülü-yorsa kontrast venografi yap›lmas› gerekti¤ini ileri sürmüfllerdir (19). Üst ekstremite derin ven trombo-zu’nun rastlant›sal olarak sintigrafik yöntemlerle ta-n›mland›¤› olgu sunumlar›na literatürde rastlamak mümkündür (20). Radyonüklid venografinin yan› s›-ra trombus- avid sintigs›-rafi de derin ven trombusleri-nin tan›s›nda kullan›labilmektedir. Trombüsü hedef alan küçük sentetik peptidlerle iflaretlenmifl gamma radyasyon yayan moleküller akut DVT tan›snda yeni noninvazif tan› yöntemidir ve Muto ve ark. (21) Tc-99m ile iflaretlenmifl glikoprotein IIb/IIIa reseptörle-rine yüksek affinite ile ba¤lanan bir peptid olan P280’inin DVT ve pulmoner emboli tan›s›nda kullan›-labilece¤ini göstermifllerdir.
Kontrast venografi venöz anatomiyi oldukça iyi göstermesine karfl›n giriflimsel olmas›, ödemli kola giriflimin zorlu¤u, kontrast maddeye ba¤l›
reaksiyon-lar gibi nedenlerle kullan›m› s›n›rl›d›r. Yine de e¤er negatif ultrasonografi sonuçlar›na karfl›n tromboz flüphesi varsa tan›n›n do¤rulanmas› için venografi flartt›r (fiekil 1).
Tedavi
Üst ekstremite derin ven trombozu tedavi seçe-nekleri Tablo 3’de özetlenmifl ve Resim 1’de tedavi al-goritmik bir flekilde sunulmufltur.
Antikoagülasyon
Antikoagülasyon tedavinin temel tafl›d›r. Antiko-agülasyon p›ht›y› tamamen eritmese de venöz kollate-rallerin aç›kl›¤›n› sa¤layarak ve trombusun ilerlemesini önleyerek önemli yararlar sa¤lar (22). Antikoagülasyo-nun amac› trombusun ilerlemesini, embolileri önle-mek ve do¤al trombolitik önle-mekanizmalar›n etkili biçim-de çal›flmas›na olanak sa¤lamakt›r. Bu amaçla stan-dart heparin veya düflük moleküler a¤›rl›kl› heparin ile tedaviye bafllan›r ve daha sonra oral warfarin INR dü-zeyi 2- 3 olacak flekilde en az 3 ay kullan›l›r. Derin ve-nöz trombozlar›n ilk ata¤›nda hastalar›n ço¤una 3- 6 ay antikoagülan tedavi uygulan›r. Cerrahi sonras› geli-flen derin ven trombozlar›nda e¤er hastan›n baflka bir risk faktörü yoksa tedavi daha k›sa sürelidir (6 hafta ila 3 ay). Devam eden risk faktörleri, tekrarlay›c› venöz tromboz ataklar› olan hastalarda daha uzun antiko-agülasyon önerilir (6- 12 ay). Hayat boyu tedavi sade-ce nadir olgularda gerekmektedir (23).
Trombolitik Tedavi
Trombolitik ajanlar aras›nda karfl›laflt›r›lmal› bir et-kinlik çal›flmas› yoktur. Ürokinaz ve streptokinaz›n ba-flar›l› olarak kullan›ld›¤› çal›flmalar olsa da (28,29) gü-nümüzde Amerika Birleflik Devletleri’nde bu amaçla önerilen trombolitik ajan rekombinant doku plazmi-nojen aktivatörüdür (rtPA) (30,31).
“AngioJet” gibi cihazlarla perkütan mekanik trombektomi cihazlar› trombolitik tedavi ile birlikte kullan›larak h›zl› bir flekilde büyük miktarlarda trom-bus ç›kar›labilmekte ve böylelikle trombolitik tedavi-nin dozu ve süresi azalt›labilmektedir (32).
Perkütan Anjiyoplasti ve Stent Uygulamas›
Üst ekstremite derin ven trombozlar› ve diyaliz flantlar›ndaki ven stenozlar›nda anjiyoplasti giderek yayg›n olarak kullan›lmaktad›r ve uzun dönemdeki sonuçlar›n baflar›s› için stent implantasyonu s›kl›kla uygulanmaktad›r (33). Ancak Paget-Schrotter send-romlu hastalarda 1. kosta rezeksiyonu yap›lmaks›z›n
stent uygulanan hastalarda stent fraktürü önemli bir sorun olmaktad›r (34). Bu konuda daha genifl çal›fl-malara ihtiyaç vard›r.
Cerrahi Tedavi
Önceki çal›flmalarda primer ÜEDVT olan hastalar-da vene yap›lan bask›n›n ortahastalar-dan kald›r›lmas›n›n uzun dönem morbidite üzerine olumlu etkileri ve tek-rarlay›c› tromboz riskini azaltaca¤› gösterilmifltir (26). Baflar›l› tromboliz sonras› ultrasonografi ve venografi-nin kol do¤al pozisyonunda ve abdüksiyonda iken tekrarlanmas› venöz yap›lara olan bask›y› ortaya ç›ka-r›r. Cerrahlar›n bir ço¤u bu bask›n›n erken cerrahi ile ortadan kald›r›lmas›n› önermektedirler (35). Cerrahi giriflim genellikle ilk kostan›n veya klavikulan›n bir bö-lümünün rezeksiyonunu içerir. Pagett- Schrotter sendromunun tedavisinde Machleder taraf›ndan trombolitik tedavi, 3 ayl›k antikoagülasyon, ilk kosta-n›n rezeksiyonu ve dekompresyon basamaklar›n›
içe-fiekil 1. Üst ekstremite derin ven trombozlar›n›n tedavi algoritmas›. Üst Ekstremite Derin Ven Trombozu
Kateterle ‹liflkili Eforla ‹liflkili Hiperkoagülabilite
Kateterin Kald›r›lmas› ve Kateter K›lavuzlu¤unda Altta Yatan K›sa Süreli Antikoagülasyon Tromboliz Nedenin Tedavisi
Pozisyonel Venografi Antikoagülasyon
Normal Ak›m Parsiyel Trombüs Lizisi Ekstrensek Venöz Bask›
K›sa Dönem Trombolitik Tedaviye Antikoagülasyon Antikoagülasyon 24 Saat Devam Edilmesi (3 Hafta)
Pozisyonel Venografi Torasik Ç›k›fl›n Dekompresyonu
Normal Ak›m
ren çok aflamal› bir yaklafl›m ortaya konulmufltur (26). Üç ayl›k antikoagülasyon sonras› cerrahinin uy-gulanmas›nda amaç endotel onar›m›na f›rsat vermek ve embolinin tekrarlama riskini azaltmakt›r. Cerrahi sonras› venografide striktür görülürse balon venop-lasti ve stent uygulamas› tedaviye eklenir. Cerrahi trombektomi invazif olmas›, genel anestezi gerektir-mesi ve komplikasyonlar› sebebiyle yaln›zca dirençli olgulara uygulan›r.
Antikoagülasyon ve trombolitik tedavinin baflar›-s›z veya kontraendike oldu¤u olgularda vena kava sü-periyora filtre yerlefltirilmesi pulmoner embolinin ön-lenmesinde etkili ve güvenilir gibi görünse de (36) filt-renin yer de¤ifltirmesi, k›r›lmas›, vena kava süperiyor sendromuna yol açabilmesi gibi komplikasyonlar ya-rarlar›n› gölgelemektedir.
Komplikasyonlar
Üst ekstremite derin ven trombozu olan hastala-r›n yaklafl›k üçte birinde pulmoner emboli geliflir (5). Ancak ÜEDVT’na ba¤l› pulmoner emboliler nadiren tekrarlar veya ölümcül seyreder. Sekonder ÜEDVT geliflen hastalarda önemli bir nokta da kateterin çe-kilmesidir, çünkü bu s›rada fibrin k›l›f kateterden ayr›-larak embolilere neden olabilir.
Post-trombotik sendrom, kal›c› venöz t›kan›kl›¤a ba¤l› venöz hipertansiyon, venöz kapakç›klar›n hasar görmesi ve mikro sirkülasyonda bozulmaya ba¤l› ola-rak ortaya ç›kar. Post-trombotik sendromun kesin insi-dans› bilinmemektedir ancak önceki çal›flmalarda bu oran›n %20-100 aras›nda de¤iflti¤i bildirilmifltir (23). Elastik bas›nçl› çoraplar›n kullan›lmas› post- trombotik sendrom geliflme olas›l›¤›n› azalt›yor gibi görünmekte-dir. Üst ekstremite derin ven trombozu geliflen hasta-larda post- trombotik sendrom s›kl›¤› bilinmemektedir. Ancak bu hastalar›n %50-75’inde uzun dönemde komplikasyonlar geliflebilece¤i bildirilmifltir (37). Primer ÜEDVT geliflen hastalar genellikle genç ve aktif birey-lerdir. Bu nedenle bu hastalarda kronik venöz yetmez-lik riskinin azalt›labilmesi için trombolitik tedavi, torasik ç›k›fl›n dekompresyonu gibi daha yo¤un ve giriflimsel tedavi modaliteleri uygulanmal›d›r.
Üst ekstremite derin ven trombozuna ba¤l› gelifle-bilecek di¤er komplikasyonlar vena kava süperiyor sendromu, torasik kanalda t›kanma ve brakiyal plek-sopatidir.
Gelecekteki Hedefler
Gelecekteki çal›flmalar düflük moleküler a¤›rl›kl› heparinlerin tek bafl›na kullan›m›n›n etkinli¤i ve anti-koagülasyonun süresinin belirlenmesine yönelik ol-mal›d›r. Primer ÜEDVT olan hastalarda daha giriflim-sel ve yo¤un tedaviler önerilse de bu tedavilerin et-kinlik ve güvenilirli¤i daha genifl prospektif çal›flmalar-la desteklenmelidir. Yak›n dönemdeki çal›flmaçal›flmalar-lar ult-rasonografik dalgalar›n enzimatik fibrinolizisi art›ra-rak ve trombüsü mekanik olaart›ra-rak parçalayaart›ra-rak yararl› olabilece¤ini göstermifltir (38). Ancak bu konuda da-ha ileri çal›flmalara ihtiyaç vard›r.
Sonuç
Üst ekstremite derin ven trombozu, alt ekstremite derin venöz trombusleriyle karfl›laflt›r›ld›¤›nda oldukça nadirdir. Bunun bafll›ca nedenleri kol venlerinin daha az yerçekimi etkisine maruz kalmas›, daha az say›da kapak-ç›klara sahip olmas›, daha yüksek miktarlarda plazmino-jen aktivatörü üretilmesi, fibrinolitik aktivitenin daha yüksek olmas›d›r (39). Buna karfl›n ÜEDVT alt ekstremi-te derin ven trombozlar›yla benzer mortaliekstremi-te ve morbidi-teye sahip ancak çok daha az tan›mlanan bir durumdur. Bu nedenle özellikle kolda a¤r› ve flifllik yak›nmalar›yla baflvuran genç hastalarda primer ÜEDVT tan›s› akla gel-meli ve tan› do¤ruland›ktan sonra bu hastalara yo¤un t›bbi ve giriflimsel tedavi uygulanmal›d›r.
• Bacak elevasyonu
• Kola kademeli kompresyon uygulamas› • Antikoagülasyon
• Kateter k›lavuzlu¤unda tromboliz • Trombektomi (cerrahi veya kateter) • Anjiyoplasti ve stent uygulamas› • Torasik ç›k›fl›n dekompresyonu • Vena kava süperiyor filtreleri
Tablo 3. Üst ekstremite derin venöz trombozlar›nda tedavi yöntemleri
Kaynaklar
1. Horattas MC, Wright DJ, Fenton AH, et al. Changing concepts of deep vein thrombosis of the upper extre-mity: report of a series and review of the literature. Surgery 1988; 104: 561- 7.
2. Coon WW, Willis PW. Thrombosis of axillary and subc-lavian vein. Arch Surg 1967; 94: 657- 63.
3. DaCosta SS, Scalabrini A, Costa R, Caldas JG, Martinel-li M. Incidence and risk factors of upper extremity de-ep vein lesions after permanent transvenous pacema-ker implant: a 6 month follow-up prospective study. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25: 1301- 6. 4. Sakakibara Y, Shigeta O, Ishikawa S, et al. Upper
extre-mity vein thrombosis; etiologic categories, precipitating causes and management. Angiology 1999; 50: 547- 53. 5. Prandoni P, Polistena P, Bernardi E, et al. Upper-
extre-mity deep vein thrombosis: risk factors, diagnosis and complications. Arch Intern Med 1997; 157: 57- 62. 6. Say›nalp N, Özcebe O, Kirazl› S, et al. Paget- Schrotter
syndrome associated with FV: Q509 and prothrombin G20210A- a case report. Angiology 1999; 50: 689- 92. 7. Lindblad B, Tengborn L, Berqvist D. Deep vein throm-bosis of the axillary-subclavian veins: epidemiologic da-ta, effects of different types of treatment and late se-quelae. Eur J Vasc Surg 1988;2: 161-5.
8. Paget J. Clinical Lectures and Essays. London: Long-mans; Gren. 1875.
9. Von Schrotter L: Erkrankunger der Gefasse. In Noth-nagels Hanbuch der Pathologie und Therapie. Vienna: Holder; 1884.
10. Zell L, Kindermann W, Marschall F, et al. Paget-Schrotter sydrome in sports activities: case study and literature review. Angiology 2001; 52: 337-42. 11. Hughes E. Venous obstruction of the upper extremity.
Int Abstr Surg 1949; 88: 89- 127.
12. Girolami A, Prandoni P, Zanon E, et al. Venous throm-bosis of upper limbs are more frequently associated with occult cancer as compared with those of lower limbs. Blood Coag Fibrinol 1999; 10: 455- 7. 13. Martinelli I, Catteno M, Panzeri D, et al. Low
prevalen-ce of thrombophilic coagulation defects in patients with deep vein thrombosis of the upper extremities. Ann Intern Med 1997; 126: 707- 11.
14. Provenzale J, Ortel T, Allen N. Systemic thrombosis in patients with antiphospholipid antibodies: lesion dist-ribution and imaging findings. Aur J Rontgenol 1998; 170: 285- 90.
15. Cable GG. Hyperhomocysteinemia and upper extre-mity deep vein thrombosis: a case report. Aviat Space Environ Med 1999; 70: 701- 4.
16. Mustafa BO, Rathburn SW, Whitsett TL, Raskob GE. Sensitivity and specificity of ultrasonography in the di-agnosis of upper extremity vein thrombosis. Arch In-tern Med 2002; 162: 401- 4.
17. Kommareddy A, Zaroukian M, Hassouna HI. Upper extremity deep venous thrombosis. Seminars in Thromb and Hemos 2002;28: 89- 99.
18. Silverstein AM, Turbines EH. Technetium- 99m red blo-od cell venography in upper extremity deep venous thrombosis. Clin Nucl Med 1987; 12: 421- 3.
19. Giordano A, Muzi M, Massaro M, Rulli F. Scintigraphic assessment of effort axillary-subclavian vein thrombo-sis. Clin Nucl Med 1992; 17: 933- 5.
20. Sinha P, Conrad GR. Incidental finding of upper extre-mity deep venous thrombosis on skeletal scintigraphy. Clin Nucl Med 2002; 27: 283-4.
21. Muto P, Lastoria S, Varrella P, et al. Detecting deep ve-in thrombosis with Technetium-99m labeled synthetic peptide P280. J Nucl Med 1995;36:1384-91.
22. Swinton N, Edgett J, Hall R. Primary subclavian/axillary vein thrombosis. Circulation 1968; 38: 737- 45. 23. Lensing AWA, Prandoni P, Prins MH, Büller HR. Deep
vein thrombosis. Lancet 1999;353: 479- 85.
24. Urschel HC, Razzuk MA. Pagett- Schrotter syndrome: what is the best management? Ann Thorac Surg 2000;69: 1663- 9.
25. Chang R, Horne MK, Mayo DJ, et al. Pulse- spray tre-atment of subclavian and jugular venous thrombi with recombinant tissue plasminogen activator. J Vasc In-terv Radiol 1996; 7: 845- 51.
26. Machleder HI. Evaluation of a new treatment strategy for Pagett- Schrotter syndrome: spontaneous throm-bosis of the axillary- subclavian vein. J Vasc Surg 1993;17:305- 17.
27. Beygui RE, Olcott C, Dalman RL. Subclavian vein throm-bosis: outcome analysis based on etiology and modality of treatment. Ann Vasc Surg 1997; 11: 247- 55. 28. Fraschini G, Jadeja J, Lawson M, et al. Local infusion
of urokinase for the lysis of thrombosis associated with permanent central venous catheters in cancer pa-tients. J Clin Oncol 1987; 5: 672- 8.
29. Seigel EL, Jew AC, Delcore R, et al. Thrombolytic the-rapy for catheter- related thrombosis. Am J Surg 1993; 166: 716- 9.
30. Joffe HV, Goldhaber SZ. Upper- extremity deep vein thrombosis. Circulation 2002;106: 1874- 80.
31. Casteneda F, Li R, Young K, Swischuk JC, Sarouse B, Brody T. Catheter- directed thrombolysis in deep vein thrombosis with use of reteplase; immediate results and complications from a pilot study. J Vasc Interv Ra-diol 2002; 13: 577- 80.
32. Kasijaran K, Gray B, Ouriel K. Percutaneous AngioJet thrombectomy in the management of extensive deep vein thrombosis. J Vasc Radiol 2001; 12: 179- 85. 33. Bravo SM, Reinhart RD, Meyerovitz MF. Percutaneous
venous interventions. Vasc Med 1998;3:61-6. 34. Meier GH, Pollak JS, Rosenblatt M, Dickey KW,
Gus-berg RJ. Initial experience with venous stents in exer-tional axillary-subclavian vein thrombosis. J Vasc Surg 1996;24:974-81.
35. Hicken GJ, Ameli M. Management of subclavian- axillary vein thrombosis: a review. Can J Surg 1998; 41: 13- 25. 36. Spence LD, Gironta MG, Malde HM, et al. Acute up-per extremity deep vein thrombosis: safety and effec-tiveness of superior vena caval filters. Radiology 1999; 210: 53- 8.
37. Heron E, Lozinguez O, Emmerich J, et al. Long term sequela of spontaneous axillary- subclavian venous thrombosis. Ann Intern Med 1999; 131: 510- 3. 38. Francis CW, Suchkova VN. Ultrasound and
thromboly-sis. Vasc Med 2001;6: 181- 7.
