• Sonuç bulunamadı

in vitro fertilizasyon sikluslarında kullanılan granülosit koloni-uyarıcı faktörün endometrial perfüzyon üzerine randomize klinik çalışma: endometrial kalınlık ve klinik gebelik oranları üzerindeki etkisi

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "in vitro fertilizasyon sikluslarında kullanılan granülosit koloni-uyarıcı faktörün endometrial perfüzyon üzerine randomize klinik çalışma: endometrial kalınlık ve klinik gebelik oranları üzerindeki etkisi"

Copied!
4
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

in vitro fertilizasyon sikluslarında kullanılan granülosit koloni-uyarıcı faktörün endometrial perfüzyon üzerine randomize klinik çalışma: endometrial kalınlık ve klinik gebelik oranları üzerindeki etkisi

David H. Barad, M.D.,a,b Yao Yu, Ph.D.,a,b Vitaly A. Kushnir, M.D.,a,b Aya Shohat-Tal, Ph.D.,a,bEmanuela Lazzaroni, M.S.,a,b Ho-Joon Lee, Ph.D.,a,b and Norbert Gleicher, M.D.a,ba The Center for Human Reproduction (CHR), and b Foundation for Reproductive Medicine, New York, New York

Amaç; rutin seçilmemiş İvf sikluslarında granülosit koloni-uyarıcı faktörün(G-CSG) endometriyal kalınlık, implantasyan oranları ve klinik gebelik üzerine etkisi

Dizayn; kayıtlı tek tek randomize edilen gruplar ve paralel çift-kör-plasebo-kontrollü klinik deneme

Hasta seçimi; 141 onamı alınmış, randomize seçilmiş ve renal hastalığı, orak hücreli anemisi ve malignitesi olmayan İVF hastası

Esas ölçüm parametresi; endometriyal kalınlık, klinik gebelik oranları ve embriyo implantasyon oranı

Sonuç; çalışmadaki hastaların ortalama yaşı 39.59±5.56 dır. Endometriyal kalınlık artışı istatistiki anlamlı olarak ortalama gözlemin 5. Gününde ve neredeyse bütün gruplarda 1.36 mm civarındadır. G-CSF grubundaki artış kontrol grubununkine göre anlamlı değişiklik göstermemiştir. İstatistiki modeller tedavinin efektivitesi, klinik gebelik oranları ve implantasyon hızları arasında G-CSF tedavisini efektif bulmamıştır. Her iki grupta da yan etki görülmemiştir.

Tartışma; normal İVF hastalarında G-CSF endometriyal kalınlık, implantasyon oranları ve klinik gebelik oranları açısından anlamlı değildir. Bu sonuçlar yaşlı hasta populasyonunda elde edildiği için gençlerde de aynı sonuçlar çıkmayabilir.

GİRİŞ

Klinik gebelik oranları ve implantasyon oranları endometriyal kalınlık artışı ile korelasyon gösterir. Çok sayıda çalışma bu kalınlığın alt sınırı olarak 7 mm. yi göstermişlerdir. Çoğu hasta rutin İVF siklusları sırasında bu kalınlığa ulaşır. Sadece az sayıda hasta grubu endometriyal kalınlık artışını sağlayamaz ve bu hasta grubu tedavisi için değişik önerilerde bulunulmuştur.

Kliniğimizden yapılan bazı çalışmalar sonucunda raporlarda G-CSF nin endometriyum üzerinde kalınlaşmasında etkili olduğunu göstermiştir. G-CSF notrofilik granülositleri uyararak kanser tedavisinde kullanılırken 2009 yılında Amerika’dan implantasyon başarısızlığında ve tekrarlayan gebelik kayıplarında kullanılmak üzere patent almıştır.

(2)

Osteopetrotik farelerde CSF 1 geni bulunmamakta olup bu farelerde yapılan çalışmalarda implantasyon başarısının düşük olduğu saptanmıştır. Endometriyumun lokal yaralanmasında içerisinde CSF nin de bulunduğu bir grup sitokin açığa çıkarak yapılan onarım sonrasında implantasyon başarısı ve klinik gebelik oranlarını arttığı bilinmektedir.

Çift kör randomize bir çalışmada 68 rekürren düşüğü bulunan hasta grubunda 35 tane G-CSF ile tedavi alan grupta 29 hastada başarılı olunurken tedavi almayan 33 hastanın sadece 16 sında gebelik başarılı sonlanmıştır. Bizde ve endometriyumu ince kalıp başka tedavilere cevap vermeyen hasta grubunda G-CSF ile tedavi edilenlerde daha iyi İVF sonuçları alındığını raporlamıştık.

Endometriyumu cevap vermeyen hasta grubunda bu durumun G-CSF tedavisini takiben dramatik iyileşme gösterdiği ve İVF sonuçlarını olumlu etkilediğini bilirken hipotezimiz G-CSF tedavisi endometriyum kalınlığı normal olan hasta grubunda nasıl sonuç vereceği üstünedir.

Bu yüzden çift kör randomize kontrollü bir çalışma planladık. Bir gruba G-CSF yi uterusa infuze ederken diğer gruba plesabo (salin) enjekte ettik.

MATERYAL METOD

Ekim 2010 ve Ocak 2013 yılları arasında klinikte renal hastalığı olamayan, orak hücreli anemisi olmayan ve malignitesi olmayan 419 hastanın çalışama için uygun olan 141 i çalışmaya dahil edilmiştir. Alfa değeri 0.05 olacak şekilde %80 gücü olan çalışmada her çalışma kolunda en az embriyo transfer edilmiştir. Randomizasyon bilgisayar tabanlı bir program vasıtasıyla yapıldı.

Sadece klinik sorumlusunun ulaşabileceği bu randomizasyn kartların opak zarflar halinde saklanmasıyla başladı. Takiben İVF ve dondurma-çözme sikluslarında olan hastalar randomizasyona alındı. Hasta, doktor ve yardımcı personelin randomizasyondan haberi yok idi.

141 hastanın 129 u İVF 12 si dondurma- çözme siklusuna gitti. Randomizasyon sunucunda ilk siklus için 73 hasta G-CSF grunuda ve 68 hastada plesabo grubuna alındı. Tüm ikinci siklus düzenlenen hastalara önerilmesine rağmen toplamda 35 hasta grup değiştirdi. Bu hastların 19 u G-CSF grubunda plesabo grubuna geçerken 16 sıda plesabo grubundan G-CSF grubuna geçti. G-CSF (neupogen) Hcg gününün sabahı erken saatlerde intrauterin inseminasyon benzeri bir yolla uygulanmış ve transferden önce ve sonraki 5. Güne kadar endomeyriyal kalınlık takip edilmiştir. Gebelik sonuçları beta hcg nin pozitif olması (biyokimyasal gebelik) FHR ve kese görülmesi (klinik gebelik ) olarak ikiye ayrılmış ve implantasyon başarısı transfer edilen embriyo sayısı göz önünde bulundurularak 28. günde ki gestasyonel kese sayısı olarak belirlenmiştir. Embriyo kalitesi de 3 ve 5 günlerdeki kalitelerine göre sınıflandırılmıştır.

İstatistik anlamlılık p değerinin < 0,05 olmasıdır.

SONUÇLAR

Birinci ve ikinci siklustaki hasta gruplarının karşılaştırılması sonucunda bu hastaların demografik bilgilerinde (yaş, bazal FSH ve AMH değerleri vb.) anlamlı fark saptanmamıştır.

(3)

Ortalama endometriyal kalınlık birinci siklusta ortalama 1.36 mm olacak şekilde 5. Günde istatistiki olarak anlamlı şekilde artmışken (p<0,001) ikinci sikluslarda kalınlık artışı 0,27 mm kalmış olup istatistiksel açıdan da anlamlı değildir.

Her gruptan 24 er kişi olacak şekilde48 hastada b-hcg değeri pozitif olarak saptandı. 37 hastada klinik gebelik saptanırken bunlardan 18 i G-CSF grubunda ve 19 u plasebo grubundaydı. 37 gebelikten 4 tanesi düşükle sonuçlandı. (1 G-CSF, 3 plasebo) 35 hasta ikinci siklusun yapılmasına izin verdi. (16 G-CSFye karşılık, 19 plasebo) 15 hastada klinik gebelik elde edildi. (8 G-CSF ve 7 plasebo) bunlarda her iki gruptan olacak şekilde 4ü missed abort oldu. İstatistiki anlamlılık saptanmadı. Beklendiği şekilde hasta yaşı devam eden veya yaşayan gebelik için oldukça önemli bir negatif neden ve istatistiki olarak da anlamlı.(p=0,07) Her iki grupta da yan etki saptanmadı.

Analiz 141 hasta üzerinde yapıldı ve cevaplar endometriyal kalınlık değişikleri ve klinik gebelik oranlarına göre değerlendirildi. İlk siklusu olan hastaların endometriyal kalınlıklarının ikinci siklusta olan hastalara göre anlamlı olarak daha fazla olduğu saptandı. (p=0.038) Totalde 443 embriyo transferi olan çalışmada 224 G-CSF alan grubun 33 ü (%14e yakını) 219 tane plesabo grubunun 35(%15,98) tanesinde implantasyon gerçekleşti. İmplantasyon oranı taze sikluslarda 400 tanenin 61i, dondurup çözme sikluslarına göre 43 ün 7 si daha başarılı olduğu saptanmıştır. İlk siklusunda olan hastalardan toplanan embriyoların G-CSF grubunda plesabo grubuna göre daha kaliteli olduğu saptandı ancak istastiki olarak anlamlılık saptanmadı.

TARTIŞMA

Daha önce daha az bir grupla yapılan çalışmada endometriyum kalınlığını 7 mm olamayan hastalarda G-CSF kullanımının anlamlı olduğunu söylemiştik. Daha geniş 27 hastalık bir seride Hcg gününde G-CSF yapılan grupta endometriyum 7 mm altındayken yaklaşık olarak %19 oranında devam eden gebelik sayısını ve endometriyal kalınlık artışı sağlanmıştır. Bu çalışmalardan yola çıkarak bizde hipotezimizi seçilmemiş grupta yapılacak olan İVF lerde G- CSF nin devam eden gebelik oranını artırabileceği yönünde kurduk. Bu hipotezimiz de tekrarlayan düşüklerde uygulanan G-CSF nin gebelik oranlarını arttırdığı yayınlanan bazı çalışmalarla desteklenmişti.

Bu randomize kontrollü çalışmada G-CSF uygulanan grupta endometriyum kalınlığının, canlı gebelik oranlarını ve implantasyon oranlarının istatistiki olarak artmadığı görülmüştür. Bu çalışmada yaklaşık olarak %20 lik bir artış beklenirken bu artış sağlanamamıştır. İmplantasyon oranlarında bir miktar artma vardır ancak bu da çok anlamlı değildir. Bu çalışmanın sonucunda normal endometriyuma sahip olan hastalara intrakaviter G-CSF uygulanmasının implantasyon oranlarında anlamlı artış sağlamayacağı saptanmıştır.

Ancak bizim seçtiğimiz hasta grubunda yaş ortalaması neredeyse 40 civarında olup göreceli olarak yüksek FSH ve düşük AMH değerlerine sahiptiler. Kliniğe İVF için başvuran hastaların çoğu önceden başka merkezlerde İVF denemesi yapılıp sonrasında başvuran hastalardır.

Dolayısıyla hasta grubumuz çok iyi değildi.

(4)

G-CSF uygulanan grubun daha genç ve daha pure hasta seçiminde başarılı olmayacağını söyleyemeyiz. Belki de G-CSF intarauterin uygulamada etkisini yeteri kadar gösterememektedir, çünkü tekrarlayan düşük olgularında G-CSF iv olarak tekrarlayan dozlarda verilmektedir. Bu durumda beklide G-CSF nin sistemik etkisi lokal etkisinde çok daha fazladır.

Sonuç olarak bu çalışma ıntrauterin G-CSF uygulanmasının yararının olduğunu ispatlayamamıştır. Ancak daha genç hasta grubunda daha faydalı olabilir.

Referanslar

Benzer Belgeler

Bunun için G-CSF tedavisi verilen hastaların sağkalım oranlarını ve hastanede kalm a sürelerini, 1996 y ılında Yanık Ünitemizde tedavi gören benzer

Gereç ve Yöntem: Bu çalışma 01/01/2005-31/12/2013 ta- rihleri arasında Diyarbakır Kadın Doğum ve Çocuk Has- talıkları Hastanesi’nde tubal reanastomoz operasyonu geçiren

Hikâyenin teşekkül ettiği dönem­ lerden itibaren zaman içinde nasıl de­ ğişmelere uğradığının tesbiti için, ça­ lışmalarda, dönemler itibarı ile örnek

Örgütsel politika algısı ve kararlara katılım düzeylerinin katılımcıların demografik özelliklerine göre farklılaşıp farklılaşmadığı incelendiğinde örgütsel

İşletme Araştırmaları Dergisi Journal of Business Research-Türk 650 e) Alım Dosyası: Sözkonusu mal veya hizmet alımı ile ilgili oluşturulan ve bu

M illetin m illî lü­ gati, cinasları, teşbihleri, istiâreleri, sarf ve nahiv kâideleri, hulâsa lisânı­ nın bütün hey’et-i mecmûası halk ede­ biyatının

Akılla ve deneyimle ilintili olarak Hume’un bu iddiası bizi bilginin ve bilmenin kaynağının ne olduğunu sorgulamaya götürmektedir ki tam da bu noktada

Bu çalışmada toplam 176 (%2,5) olayın mülkiyeti kendisine ait olmayan yerin, malın veya ürününü satılması şeklinde gerçekleştiği tespit edilmiştir.