İLK YARDIM
1. İLK YARDIM: Aniden gelişen hasta ya da kazazedeye tıbbi yardım gelinceye kadar mevcut olanaklar dahilinde yapılan tüm geçici müdahalelere ilk yardım denmektedir.
İlk Yardımın Temel Amaçları:
1. Hayati tehlikeyi ortadan kaldırmak 2. Hayati fonksiyonların sürdürülmesini sağlamak
3. Hastanın genel durumunun kötüye gitmesini önlemek
4. İyileşme sürecinin kolaylaşmasını sağlamak.
İlk yardımın amacına ulaşması için bazı ilkelere riayet edilmesi gerekmektedir. Bu ilkeler;
1. Olay yerinde güvenlik önlemlerini alma (Olay yeri değerlendirme)
2. Hasta ya da yaralının genel durumunu değerlendirme (hasta değerlendirme)
3. İlk yardım müdahaleleri 4. Telekomükasyon 5. Triyaj
6. Transport
1.1.OLAY YERİ DEĞERLENDİRME:
Olay yeri değerlendirmede olay yerindeki güvenlik tedbirlerinin alınması gerekliliği unutulmamalıdır. Bu amaca yönelik olarak öncelikle;
- Kişisel güvenlik ve olay yeri güvenliği sağlanmalıdır.
Kişisel güvenlik sağlanması amacı ile hastalarda bulaşma ihtimali olan bir hastalığın söz konusu olabilmesi düşünülerek koruyucu kişisel ekipmanlar (eldiven, maske, önlük vs.) kullanılmalıdır.
Olay yeri güvenliğinin sağlanması amacı ile;
olay yerinde bulunan riskler tespit edilerek, bu risklere yönelik önlemlerin alınması önem arz etmektedir. Örneğin elektrik çarpması, kaygan zemin, kesici ve delici aletlerin varlığı, yoğun stres ve anksiyeteli hasta ya da hasta yakınlarının bulunması gibi faktörler söz konusu ise öncelikle bunların olay yeri güvenliği için ekarte edilmesi gerekmektedir.
1.2.Hasta Değerlendirme
1.2.1.Birincil Değerlendirme: İlk değerlendirmeye bilinç durumunun değerlendirilmesi ile başlanmalıdır.
1.2.1.1.Bilinç: Hastanın ilk görüldüğü anda birkaç saniye içerisinde bilinç durumu değerlendirmesi yapılmalıdır. Bu amaçla aşağıda yer alan AVPU kısaltmasındaki kriterler kullanılmaktadır.
A: Allert- Uyanık, Bilinç açık V: Verbal- Sözel uyarıya yanıt var P: Painful- Ağrılı uyarana yanıt var
U: Unresponsive- Uyaranlara yanıt yok, bilinç kapalı
A: Allert (Uyanık, bilinç açık): Bilinç açık olarak kabul edilmesi için hastanın herhangi bir uyarıya (gözlerini açar mısın vb.) oryante bir şekilde uyması gerekmektedir.
V: Verbal (Sözel uyarıya cevap): Bu aşamada hastanın duyabileceği ses tonuyla ve omuzundan hafifçe sarsarak uyarı verilir (iyimisiniz gibi). Hastanın bu uyarılara sözel ya da vücut hareketi ile (gözlerini açarak) cevap vermesi durumunda sözel uyarıya cevap var olarak kabul edilmektedir.
P: Paınful (Ağrılı uyarana cevap): Sözel uyarana yanıt alınamayan hastada ağrılı uyarana yanıt aranır. Hastaya ağrılı uyaran verilerek (tırnak yatağına basma) yanıt alınması, tepki vermesi beklenir.
U: Unresponsive (Uyarana yanıt yok, bilinç kapalı): Hasta sözel ya da ağrılı uyaranların hiçbirine cevap vermiyor ise bilinç kapalı olarak kabul edilmektedir.
1.2.1.2.Hava Yolu: Hasta değerlendirmede ikinci sırada hava yolu açık mı sorusuna cevap aranmalıdır. Hastaların pozisyonel nedenlerden ya da yabancı cisim aspirasyonu gibi nedenlerden dolayı hava yolu kapanabilmektedir. Bu nedenle önce ağız içi yabancı cisim varlığı açısından kontrol edilip, hava yolu açma manevraları kullanılmalıdır.
1.2.1.3.Solunum Değerlendirme: Hava yolu açıklığı var olan ya da hava yolu açıklığı
sağlanan hastada spontan solunum olup olmadığı ya da yeterli solunum olup olmadığı ile ilgili değerlendirme yapılmalıdır (1).
Solunumu değerlendirmek için;
-Göğüs duvarı hareketi var mı (gözle bakılarak)?
-Hastanın ağız ve burun bölgesinde solunum sesi var mı (kulakla dinle)?
-Ağız ve burun bölgesinde soluk alıp verme esnasında hava akımı değerlendiricinin yüzünde hissediliyor mu? Sorularına cevap aranır. Solunum var ise yeterli ve düzenli solunum sağlanıp sağlanmadığı kontrol edilir.
1.2.1.4.Dolaşımın Değerlendirilmesi:
Birincil değerlendirmede dolaşımın değerlendirilmesi için nabız, cilt rengi, sıcaklığı, solukluk gibi kriterler kullanılmaktadır. Burada en etkili yöntem nabzın değerlendirilmesidir. Bunun için ana arterlerden nabız alınmaya çalışılmalıdır (Karotid Arter vb.). Nabzın var olup olmadığı, var ise düzenli olup olmadığı, nabız sayısı değerlendirilmelidir. Bunların dışında siyanoz, hipoksi, cilt rengi ve sıcaklığı dolaşım değerlendirilmesinde kullanılmaktadır.
1.2.1.5.Hasta Öyküsü ve Fizik Muayene:
Hasta öyküsün doğru alınması ile yapılacak müdahaleler aynı oranda doğru ve zamanında yapılmasına imkân sağlamaktadır. Hastanın bilinci açık ise hastadan, değilse hasta yakınlarından hastanın tıbbi öyküsü alınmalıdır (geçirilmiş hastalıklar, mevcut şikayetler, kullanılan ilaçlar, alerji hikayesi vs.). Fiziki muayenede hastanın vital bulguları hızla değerlendirilmelidir.
Vital bulgular; Nabız, Kan basıncı, solunum sayısı ve vücut ısısı değerlendirilerek kayıt altına alınmalıdır.
1.2.2. İkincil Değerlendirme: Birincil değerlendirme sonrası hastanın tıbbi bakım ve değerlendirmesinin devam etmesi gerekmektedir. Bu amaçla bilinç durumu ve vital bulguların sürekli değerlendirilmesi için şartların uygun olması durumunda monitörize edilerek takip edilmesi önerilmektedir. Elde edilen veriler birincil değerlendirme ile karşılaştırılarak mevcut durumun değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu aşamada
GKS (Glasgow Koma Skalası) kullanılarak bilinç durumu daha detaylı değerlendirilebilir.
Şekil.1.Glasgow Koma Skalası
Ayrıca GKS ile hava yolu güvenliğinin entübasyon gerektirdiği aşamaya gelme durumuda izlenebilmektedir. Böylece entübasyon ihtiyacı olduğu anda zaman kaybedilmeden entübasyon işlemi yapılabilmektedir (GKS 8 ve altında olan hastaya entübasyon yapılması gerekmektedir).
1.2. TEMEL YAŞAM DETEĞİ (TYD): İlk yardım müdahalesi yapan kişi ya da kişiler tarafından solunum ve dolaşım geri dönünceye kadar ya da ileri yaşam desteği uygulamaları sağlanıncaya kadar hayatın devam ettirilmesi için basit hava yolu araçları dışında herhangi bir araç ve gereç kullanmadan, hava yolu açıklığı sağlanarak solunum ve dolaşımın devam etmesini sağlamaya yönelik yapılan uygulamalardır. Diğer bir ifadeyle kalp ve solunumun yeniden canlandırılmasıdır (KPR- Kardiyo-Pulmoner Resüsitasyon). TYD uygulamaları Kardiyo-pulmoner arrest söz konusu olduğu durumlarda uygulanmaktadır.
1.2.1.Kardiyo-Pulmoner Arrest: Kalp ve akciğerlerin herhangi bir nedenle işlevlerini yerine getirememesi sonucu kalp ve solunumun durması olarak tanımlanmaktadır.
GLASGOW KOMA SKALASI (3-15) CEVAP BEBEK
ÇOCUK VE
YETİŞKİN PUAN Göz Açma Kendiliğinden Spontan 4
Sesli uyarana Sesli uyarana 3 Ağrılı uyarana Ağrılı uyarana 2
Cevap Yok Cevap Yok 1
Sözel Cevap Anlamsız sözler Oryante ve koopere 5 İrritabl, ağlıyor Uyumsuz konuşma 4 Ağrı ile ağlama İlgisiz kelimeler 3 Ağrı ile inleme Anlamsız sözler 2
Cevap Yok Cevap Yok 1
Motor Cevap
Normal spontan
hareket Sözlü uyaranı yapma 6 Dokunma ile
çekme Bilinçli yanıt 5
Ağrı ile çekme Ağrı ile çekme 4 Anormal fleksör
cevap Anormal fleksör cevap 3 Anormal
ekstansör cevap Anormal ekstansör
cevap 2
Cevap Yok Cevap Yok 1
Total skor
Kardiyak Arrest: Kalbin değişen nedenlerle kanı dolaşım sistemine pompalayamaması ve kalbin durmasıdır.
Kardiyak Arrest Belirtileri:
• Nabzın alınamaması
• Kalp sesinin duyulamaması
• Pupilla dilatasyonu (göz bebeklerinin büyümesi)
• Bilincin kapanması
• Ciltte siyanoz(morarma), solukluk
• Açık yaradan kanamanın durması
• Kanın renginin koyulaşması (hipoksi nedeniyle)
Pulmoner Arrest: Akciğerlerin ventilasyon işlemini yapamaması ve solunumun durması olarak tanımlanmaktadır. Solunum durması ile vücudun ihtiyacı olan oksijen vücuda alınamayacak, böylece dokuların ihtiyacı olan oksijen karşılanamayacağı için hastada hipoksi gelişecektir. Oksijensizliğin süresi uzadıkça geriye dönüşü olamayan hücre ve doku hasarları meydana gelecektir. Beyin hücreleri oksijensizliğe en duyarlı hücrelerdir. 4 dakikadan daha fazla süren oksijensizlik söz konusu olduğunda beyinde hasar oluşmaya başlar. 8-10 dakika ve daha fazla oksijensizlik devam ettiği taktirde geri dönüşümü olmayan beyin hasarı oluşmaktadır.
1.2.2.TYD Uygulama Sıralaması
Hastane içinde meydana gelen kardiyak arrestlerde;
• Gözlem ve önleme
• Tanıma ve acil yanıt sistemini aktive etme
• Kardiyo-Pulmoner resüsitasyona başlama basamakları uygulanmalıdır.
Öncelikle olay yeri değerlendirme ve hasta değerlendirmesi yapılarak olay tanınmaya çalışılır. Böylece önce olay yeri güvenliği sağlanmış olup hastanın mevcut durumu tanınmalıdır. Hastada kardiyo-pulmoner arrest gelişmiş olması durumunda Temel Yaşam Desteğine başlanır. Değerlendirme yapılırken nabzın kontrol edilme süresi 10 sn.den fazla sürmemelidir. İdeal olan solunum ve nabzın eş zamanlı değerlendirme yapılmasıdır. Mümkün olan en kısa sürede kardiyo-pulmoner resüsitasyona (KPR) başlanmalıdır.
KPR’de sıralama artık CAB olarak 2015 AHA KPR kılavuzunda güncellenmiştir.
• C-Circulation (Dolaşım)
• A-Aırway (Hava Yolu)
• B-Breathing (Solunum)
sağlanmasıdır.
1.2.2.1. Dolaşımın sağlanması: Dolaşımın sağlanması için 30 göğüs basısı (Kalp masajı) 2 suni solunum ile 2 dakikalık sikluslar halinde devam edilmelidir. Bu işlem nabız alınıncaya kadar ya da ileri yaşam desteği için ilgili ekipler gelene kadar devam edilmelidir. KPR için hasta sırt üstü sert bir zemine yatırılmalıdır. Kalp masajı yapacak olan kişi hastanın yan tarafında göğüs hizasında hasta yerde ise diz üstü, hasta yatakta ise ayakta durmalıdır. Şekil 2 de görüldüğü gibi bir el ayası ile sternumun orta hatta alt yarısında, diğer el birinci el üzerinde ele paralel şekilde parmaklar birbirine kenetlenerek diğer ele destek sağlanmalıdır.
Şekil 2. Kalp Masajı Uygulama.
Kalp masajı sırasında kollar dirsekten bükülmemeli, düz olmalıdır. Her bası sonrasında el ayasının sternumla teması kesilmemelidir. Kalp masajı (yetişkinlerde) dakikada yaklaşık olarak 100-120 bası şeklinde olmalıdır. Her kalp masajı (göğüs basısında) göğüsü yaklaşık olarak 4-5 cm çökertilmelidir. Ayrıca KPR yapılırken eğer bir kişiden fazla ilk yardımcı var ise masajı yapan kişinin değiştirilmesi önerilmektedir.
Çünkü yorgunluk kalp masajı etkinliğinin azalmasına neden olabilmektedir.
1.2.2.2. Hava Yolu açıklığının sağlanması:
Bilinci kapalı olan hastada dil veya epiglotun geriye doğru gidip hava yolunu kapaması söz konusu olabilmektedir. Bunun dışında yoğun sekresyon varlığı, yabancı cisim aspirasyonu gibi nedenlerle de hava yolu kapanabilmektedir. Bu nedenle özellikle ağız içinde yabancı cisim olup olmadığına bakılmalıdır. Sekresyonlar veya yabancı cisimlerden ağız içi parmaklar ile temizlenmelidir. Bu amaçla el işaret parmağına bir bez parçası sarılarak temizleme işlemi yapılmalıdır. Hava yolunu açmak için iki manevra kullanılmaktadır.
Bunlar;
1. Head Tilt-Chin Lift manevrası: Baş geri çene yukarı pozisyonu
2. Jaw Thurst manevrası: Çeneyi itme çekme manevrası
Şekil 3. Head Tilt-Chin Lift- Jaw Thurst manevrası
1.2.2.3. Solunum sağlanması: Solunum sağlamada temel amaç hastaya yeterli oksijen sağlanmasıdır. Bunu yaparken kalp masajına mümkün olduğu kadar az ara verilmesi gerekmektedir. Bazı durumlarda hava yolu tıkanıklığına bağlı hastada spontan solunum olmayabilir. Bu durumda hava yolu açıldığı taktirde spontan solunum kendiliğinden başlayabilmektedir. Örneğin, yabancı cismin hava yolunu tıkaması söz konusu ise, yabancı cisim çıkarıldığında solunum spontan olarak devam edebilmektedir. Solunumun sağlanması amacı ile kullanılan suni solunum yöntemleri şunlardır.
1. Ağızdan ağıza suni solunumu.
2. Ağızdan buruna suni solunum.
3. Ağızdan stoma veya trakeostomiye suni solunum.
4. Balon-Maske ile suni solunum.
1. Ağızdan ağıza suni solunum: Hastanın hava yolu açıldıktan sonra bir elin baş ve işaret parmağı ile hastanın burnu kapatılarak hastaya verilecek hava kaçışı önlenir. İlk yardımı uygulayan kişi normal bir nefes alıp dudaklarını hastanın ağzının çevresine hava sızdırmayacak şekilde yerleştirip yavaşça hava üflenir. Hastaya verilen soluk ile hastanın göğsünün gözle görülür biçimde yükselmesi gerekmektedir. Ancak böylece yeterli ventilasyon sağlanmış olacaktır. Her soluk verme aralığı yaklaşık olarak 5 sn. olmalıdır.
Böylece hastadan hava çıkışına izin verilmiş olacaktır.
2. Ağızdan Buruna Suni Solunum: Ağızdan solunum sağlamanın mümkün olmadığı durumlarda ağızdan buruna suni solunum yapılmaktadır. Hastanın hava yolu açıldıktan sonra bir el ile çene yukarı kaldırılarak hastanın ağzı kapatılır. Normal bir nefes alınıp dudaklar hastanın burnunu kapatacak şekilde yerleştirilip hava kaçışı önlenerek normal bir soluk hastaya verilir.
3. Ağızdan Stomaya ya da Trakeostomiye Suni Solunum: Geçirilmiş operasyonlar nedeniyle hastada trakeostomi varsa ya da trakeostomiden sonra stoma(açıklık) hava yolunu oluşturuyor ise bu yöntem kullanılmalıdır. Bu yöntemde ilk yardımcı normal bir nefes alıp dudaklarını trakeostomi ya da stoma’nın çevresini kapatacak şekilde yerleştirilip yavaşça normal bir soluk verir.
4. Balon-Maske Yöntemi: Bu uygulamada balon maske ya da ağız-maske yöntemiyle suni solunum yapılabilmektedir. Her iki uygulamada da kullanılacak maske hastanın yüzüne tam oturacak ebatta olmalıdır. Maske hastanın ağız ve burnunu kapatacak şekilde yüzüne yerleştirilir. Ağızdan maske yönteminde normal bir nefes alındıktan sonra maskenin ventilasyon sağlanacak açıklığından hava çıkışına izin verilmeden yavaşça üflenir.
Balon-maske kullanılacak ise aynı şekilde maske yerleştirilip maskenin ventilasyon
sağlanacak açıklığına balon takılarak hastaya normal bir soluk verilir.
Şekil 4. Balon Maske Yöntemi
Şekil 5. Ağız Maske Yöntemi Tüm bu işlemlerde dakikadaki solunum sayısı
yetişkinlerde yaklaşık 10-12 civarında olmalıdır.
1.3.YABANCI CİSİM ASPİRASYONU:
Hayatı kaybetmenin nedenleri arasında yer alan ve şahit olunduğunda doğru müdahaleler ile hastanın hayatının kurtarılma şansı büyük olan bir durum söz konusudur. Bu nedenle vakayı tanımak ve zamanında müdahale önem arz etmektedir. Yabancı cisim aspirasyonu genellikle tanıklıdır. Bu nedenle yapılan müdahale ile hayatta kalma şansı yaklaşık olarak %95 civarındadır. Yabancı cisim aspirasyonunda hava yolu tıkanıklığı tam veya kısmi olabilmektedir. Kısmi hava yolu tıkanıklığında hasta nefes almaya devam edebilmekte, öksürük refleksi olması nedeniyle yabancı cismi dışarı atabilmektedir.
Tam hava yolu tıkanıklığında hasta nefes alamaz, elleri boynundadır, siyanoz başlar, yabancı cisim çıkarılamaz ise hastanın bilinci kapanır. Yabancı cismin çıkarılması için Heimlich manevrası, sırta vurma, karına bastırma yöntemleri kullanılabilmektedir.
Heimlich Manevrası: Hasta ayakta, oturur ya da yatar pozisyondayken uygulanabilmektedir.
Hasta ayaktayken ilk yardım uygulayıcısı hastanın arkasına geçip ayakta durur pozisyonda bir elini yumruk yaparak baş parmak hastanın karnına gelecek şekilde epigastrik biölgeye yerleştirilir. Diğer el birinci eli destekleyecek şekilde elin üstüne yerleştirilip yukarıya ve geriye doğru kuvvetli baskı uygulanır. Bu işlem cisim çıkana kadar devam edilmelidir. Hasta bilincini kaybeder ise hasta sırt üstü yere yatırılır. Bir elin ayası yine epigastrik bölgeye yerleştirilip diğer elde onun üzerine yerleştirilerek kuvvetice yukarı doğru baskı uygulanır.
1.4.SENKOP: Bilincin geçici olarak kaybolması ve herhangi bir tedavi yapılmadan kendiliğinden düzelen bir durum olarak tanımlanmaktadır. Senkopta ilk müdahale ile hava yolu, dolaşım ve solunumun stabil olması sağlanmalıdır. Hastayı sıkan giysileri mevcut ise gevşetilmeli ve dolaşımın artırılması için şok pozisyonu verilmelidir.
Şok Pozisyonu; Alt ekstremitelerin kalp seviyesinin üzerinde olduğu pozisyondur.
Hasta monitörize edilerek vital bulguları takip edilmelidir.
Senkop geçiren hastaların ilgili birimlerde (kliniklerde) ayırıcı tanısı yapılarak nedene yönelik tedavi planlaması yapılması gerekmektedir.
1.5. ŞOK: Dokuların metabolik ihtiyaçlarını karşılamak için gereken oksijen ihtiyacı ve oksijen sunumu arasındaki dengesizlik sonucu gelişen tablodur. Tüm şok çeşitlerinde altta yatan temel faktör doku oksijenasyonunun yetersiz olması, böylece organların oksijen ihtiyacını karşılayamaması ve bunlara bağlı olarak hücre metabolizmasının bozulması söz konusudur. Şokta ya dokulara yeterli oksijen gitmiyordur ya da dokuların ihtiyacı olan oksijen ve besinlerin dağılımında bozukluk söz konusudur.
Şokta 3 evre bulunmaktadır. Bunlar;
1.Evre (Kompanse-erken evre): Bu evrede vücudun kompansasyon mekanizmaları sayesinde şokun klinik bulguları belirgin değildir. Bu dönemde tanı dikkatli gözlem ve şüpheci yaklaşım ile konulabilir.
2.Evre (Dekompanse Evre): Vücudun kompansasyon mekanizmaları yetersiz kaldığında ortaya çıkan tablodur. Doku perfüzyonu önemli derecede azalmıştır. Bu evrede bilinç değişiklikleri ortaya çıkmaktadır.
Ayrıca oligüri, periferik siyanoz, soğuk ve soluk ekstremite, kapiller dolumda uzama (2 sn.den fazla) söz konusudur.
3.Evre (Irreversibl Evre): Son evre olarak adlandırılan bu evrede doku perfüzyonu ileri derecede bozulmuştur ve geriye döndürülemez değişiklikler gelişmeye başlamıştır. Bu evrede dokularda ciddi hasarlar meydana gelerek çoklu organ yetmezliği ile hasta hayatını kaybedebilmektedir.
Şokun erken tanısı için değerlendirilmesi gereken parametreler;
• Soğuk, nemli, soluk ekstremiteler
• Periferik nabızda zayıflama
• Periferik kapiller dolumun uzaması (2 sn.den fazla)
• Hipotansiyon
• Taşikardi
• Takipne
• Oligüri 1.5.1.Şok Nedenleri
• Kan ve sıvı kayıpları
• Myokard Infarktüsü
• Aritmiler
• Kalp kapak hastalıkları
• Emboli
• Sepsis
• Anaflaksi
• Toksisite
• İlaçlar
• Transfüzyon reaksiyonları vb.
1.5.2. Şokta İlk Yardım: Şokta farklı nedenler söz konusu olmakla birlikte neden ne olursa olsun temel hedef dolaşımı artırmaktır. Bu amaçla;
1. İlk değerlendirme yapılıp riskli olan durumlar tespit edilmeli,
2. Hava yolu açıklığı sağlanmalı, 3. Vital bulgular değerlendirilmeli,
4. Hava yolu korunup ventilasyon ve oksijenasyon sağlanmalı,
5. Kanama var ise kanama kontrolü yapılmalı, 6. Anaflaktik reaksiyon söz konusu ise (kaşıntı, ürtiker, nefes almada zorluk, anksiyete, bilinç değişikliği, larenks ödemi vb.) hava yolu açıklığını sağlamak için erken entübasyon gerekebilmektedir. Bu amaçla ilgili birimler daha hızlı bir şekilde harekete geçirilmeli,
7. Hastaya şok pozisyonu verilmelidir. Şok pozisyonunda alt ekstremitelerin kalp seviyesinin üstünde olması gerekmektedir.
Şekil 6. Şok Pozisyonu
Kaynakça
1. Cander, B. (2016). Acil Tıp Temel Başvuru Kitabı. İstanbul: İstanbul Tıp Kitabevleri.
2. Cander, B. (2019). Hastane Öncesi Acil Tıp ve Paramedik. İstanbul: İstanbul Kitabevi.
3. İkizler, H. C. (2016). Temel İlk Yardım. İstanbul: Neşe Matbaacılık.
4. Nurmi J,Pettila V, Biber B, et al. Effect of protocol compliance to cardiac arrest identification by emergency medikal dispatchers. Resuscitation 2006; 70:463
5. Süleyman Yavuz, & Gülşah Yavuz. (2017). Hastane Öncesi Acil Tıp. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi.
6. Soroudi A, Shipp HE,, Stepanski BM, at al. Adult ForegnBody Aırway Obstruction İ n The Prehospital Setting. Preshop Emerg Care 2007; 11:25
HAZIRLAYAN
ÖĞR. GÖR. AYNUR KARAKAYA
