İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜNE (Aile ve Toplum Sağlığı Şube Müdürlüğü) ARTVİN

(1)

(A Grubu Hekimler İçin ) Ek-1

İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜNE (Aile ve Toplum Sağlığı Şube Müdürlüğü)

ARTVİN

İlimizde 11 Ocak 2010 tarihinden itibaren başlamış olan Aile Hekimliği Uygulamasında İlimiz

……… İlçesi ……….. Aile Sağlığı Merkezinde ………..No’lu Aile Hekimi olarak göreve başladım.Aile Hekimi olarak görev yapmakta iken ………tarihinde askerlik görevi/doğum izni için aile hekimliği görevimden ayrıldım.

………tarihi itibariyle askerlik görevimi/doğum iznimi tamamlayarak

……… de görevime tekrar başlamış bulunmaktayım.

Askerlik dönüşü/Doğum sonrası bir defalık tercih hakkım bulunmaktadır. .../…/2012 tarihinde yapılacağı ilan edilen yerleştirme işlemine katılmak istiyorum.

Gereğini arz ederim.

Dr:………..

…./…/2012 T.C. Kimlik No:

ADRES VE TELEFON : İmza:………...

EKLER:

1-Başvuru Formu

2-Aile Hekimi Bilgi Formu.

3-Nüfus Cüzdanı Fotokopisi

4-Sağlık Bakanlığı Personel Bilgi Sistemi (PBS)’den alınan Güncellenmiş Ocak 2012’ye ait Detaylı Hizmet Puan Belgesi (Bu belgede puanını kabul ettiğini gösterir imza olacak)

5-Aile Hekimliği Sözleşmesinin Askerlik/Gebelik Nedeniyle Fesih Edildiğini Gösterir Onaylı Belge 6-Askerlik/Doğum sonrası kamu görevine başlama tarihini gösterir Göreve Başlama Belgesi

(2)

(B Grubu Hekimler İçin ) Ek-1-a

İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜNE (Aile ve Toplum Sağlığı Şube Müdürlüğü) ARTVİN

İlimizde 11 Ocak 2010 tarihinden itibaren başlamış olan Aile Hekimliği Uygulamasında, İlimiz ………. İlçesi ……… Aile Sağlığı Merkezinde ………..No’lu Aile Hekimi Uzmanı olarak görev yapmaktayım.

…/…/2012 tarihinde yapılacağı ilan edilen yerleştirme işlemine katılmak istiyorum.

Dr:………..

EKLER:

1-Başvuru Formu

4.Sağlık Bakanlığı Personel Bilgi Sistemi (PBS)’den alınan Güncellenmiş Ocak 2012’ye ait Detaylı Hizmet Puan Belgesi (Bu belgede puanını kabul ettiğini gösterir imza olacak)

5- Aile Hekimleri için hâlihazırda görev yaptığı bölgede (yıllık, mazeret ve hastalık izinli geçirilen günler hariç) fiilen 1 (Bir) yıllık görev süresini doldurduğunu gösterir belge

(3)

(B Grubu Hekimler İçin ) Ek-1-b

İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜNE (Aile ve Toplum Sağlığı Şube Müdürlüğü) ARTVİN

Artvin İli ………... İlçesi…………..……….’de Aile Hekimi Uzmanı olarak görev yapmaktayım.

İlimizde 11 Ocak 2010 tarihinden itibaren başlamış olan Aile Hekimliği Uygulamasında Aile Hekimi olarak görev almak istiyorum.

Bu nedenle …/…/2012 tarihinde yapılacağı ilan edilen yerleştirme işlemine katılabilmem için gereğini arz ederim.

Dr:………..

EKLER:

1-Başvuru Formu

5-Kadrosu ve pozisyonu pilot ilde diğer kamuda çalışan aile hekimi uzmanları için kurumlarından alacakları muvafakat name

(4)

(C Grubu Hekimler İçin ) Ek-1-a

ARTVİN

İlimizde 11 Ocak 2010 tarihinden itibaren başlamış olan Aile Hekimliği Uygulamasında İlimiz

………. İlçesi ……… Aile Sağlığı Merkezinde ………..No’lu Aile Hekimi olarak görev yapmaktayım.

…/…/2012 tarihinde yapılacağı ilan edilen yerleştirme işlemine katılmak istiyorum.

Dr:………..

EKLER:

1-Başvuru Formu

5- Aile Hekimleri için hâlihazırda görev yaptığı bölgede (yıllık, mazeret ve hastalık izinli geçirilen günler hariç) fiilen 1 (Bir) yıllık görev süresini doldurduğunu gösterir belge

(5)

(C Grubu Hekimler İçin ) Ek-1-b

ARTVİN

Artvin İli ………... İlçesi…………..……….’de

……….. olarak görev yapmaktayım.

11.01.2010 tarihi itibariyle Artvin ilinde başlamış olan Aile Hekimliği Uygulaması kapsamında Aile Hekimi olarak görev almak istiyorum.

Bu nedenle .../…/2012 tarihinde yapılacağı ilan edilen yerleştirme işlemine katılabilmem için gereğini arz ederim.

Dr:………..

EKLER:

1-Başvuru Formu

5-İdareciler için idari görevinden ayrılmasının uygun görülmediğini gösterir yazılı resmi belge

(6)

(C Grubu Hekimler İçin ) Ek-1-c

ARTVİN

11 Ocak 2010 tarihi itibariyle ilimizde başlamış olan Aile Hekimliği Uygulaması kapsamında İlimiz ……… İlçesi ……….. Aile Sağlığı Merkezinde ………..No’lu Aile Hekimi olarak görev yapmakta iken ………tarihinde askerlik görevi/doğum izni için aile hekimliği görevimden ayrıldım.

………tarihi itibariyle askerlik görevimi/doğum iznimi

tamamlayarak………..’de görevime tekrar başladım.Pilot ilde aile hekimi iken askerlik dönüşü/doğum sonrası bir defalık tercih hakkını kullanmadım.

…./…/2012 tarihinde yapılacağı ilan edilen yerleştirme işlemine katılmak istiyorum.

Dr:………..

EKLER:

1-Başvuru Formu

2-Aile Hekimi Bilgi Formu 3-Nüfus Cüzdanı Fotokopisi

5-Aile Hekimliği Sözleşmesini Askerlik/Gebelik Nedeniyle Fesih Edildiğini Gösterir Belge 6-Göreve Başlama Belgesi

(7)

(Ç Grubu Hekimler İçin ) Ek-1

ARTVİN

Artvin İli ………... İlçesi…………..……….’de Aile Hekimi Uzmanı/Tabip/Uzman Tabip olarak görev yapmaktayım.

11 Ocak 2010 tarihi itibariyle Artvin ilinde başlamış olan Aile Hekimliği Uygulaması kapsamında ……… tarihinde yapılan ilk yerleştirme işlemine müracaat etmiş olmama rağmen hiçbir Aile Hekimliği hizmet bölgesine yerleştirilemedim.

…./…./2012 tarihinde yapılacağı ilan edilen yerleştirme işlemine tekrar katılmak istiyorum.

Dr:………..

EKLER:

1-Başvuru Formu

(8)

(D Grubu Hekimler İçin ) Ek-1-a

ARTVİN

Artvin İli ……… İlçesi…………..……….’de Sağlık Bakanlığına bağlı Tabip/Uzman Tabip olarak görev yapmaktayım.

11 Ocak 2010 tarihi itibariyle Artvin ilinde başlamış olan Aile Hekimliği Uygulaması kapsamında Aile Hekimi olarak görev almak istiyorum.

Dr:………..

EKLER:

1-Başvuru Formu

4-Aile Hekimliği 1. Aşama Uyum Eğitimi Sertifikasının onaylı örneği (sertifikası olanlar) 5-1.Aşama Uyumu Eğitim Sertifikası olmayanlar taahhütname formu

(9)

(D Grubu Hekimler İçin ) Ek-1-b

ARTVİN

Artvin İli ……….. İlçesi…………..……….’de Tabip/Uzman Tabip olarak görev yapmaktayım.

11 Ocak 2010 tarihi itibariyle Artvin ilinde başlamış olan Aile Hekimliği Uygulaması kapsamında Aile Hekimi olarak görev almak istiyorum.

Dr:………..

EKLER:

1-Başvuru Formu

4-Diğer kamuda çalışan Tabip/Uzman Tabip için kurumlarından alacakları muvafakat name

5-Sağlık Bakanlığı dışındaki kamu kurumlarında çalışan hekimler kadrosunun bulunduğu kurumdan alacakları onaylı Hizmet Cetveli

6-Aile Hekimliği 1. Aşama Uyum Eğitimi Sertifikasının onaylı örneği EK -2

(10)

ARTVİN İLİ

AİLE HEKİMLİGİ UYGULAMASI İÇİN BAŞVURU FORMU (Sağlık Bakanlığı Bünyesinde Çalışan Hekimler İçin)

Artvin İli ……… ilçesinde ……… olarak görev yapmaktayım. Artvin İlinde uygulanmakta olan aile hekimliği uygulamasında görev almak istiyorum.

1 Adı ve Soyadı 2 T.C. Kimlik No 3 Sicil No

4 Hizmet Puanı

5 Uyum Eğitimi Sertifika No 6 Doğum Yeri ve Tarihi 7 Asli Görev Yeri

Bu başvurma belgesini, aile hekimliği uygulaması için başvuru esaslarına uygun olarak doldurduğumu ve bütün bilgilerin doğru olduğunu bildiririm. Verdiğim bilgilerin herhangi birinin doğru olmadığı saptanırsa, adaylığımın veya aile hekimi olarak atamamın geçersiz sayılacağını, hizmet puanında bakanlık kayıtlarının esas alınacağını, koşullara uymadığım takdirde bir hak aramayacağımı kabul eder, aile hekimliği uygulamasında görev yapabilmem için gereğini saygılarımla arz ederim.

Tarih – İmza

Adres : ……….

………...

Tel : ………...

(11)

EK -3

ARTVİN İLİ

AİLE HEKİMİ BİLGİ FORMU

Adı ve Soyadı :

T.C. Kimlik No :

Doğum Yeri ve Tarihi : Mezun Olduğu Üniversite : Mezuniyet Yılı : Varsa Uzmanlık Dalı : Görev Yeri : Görev Yeri Adresi :

Varsa Aldığı Sertifikalı Eğitimler (Kurs, Seminer, Yüksek Lisans, Doktora vb)

Eğitimin Adı Eğitimi Veren Kurum Eğitim Türü Yılı ve Süresi

İLETİŞİM BİLGİLERİ

Ev Telefonu : İş Telefonu : GSM : E-posta : Adres : Maaşını Aldığı Banka ve Şubesi : Maaş Hesabı Hesap Numarası :

İmza

…. / .... / 20…

FOTOĞRAF

(12)

EK-4

Halen ... kadrosu ile ... görev yapmaktayım.

24.11.2004 tarih ve 5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulama Hakkındaki Kanunun 8. Madde 1. fıkrasına dayanılarak hazırlanan ve 06.07.2005 tarih ve 25867 sayılı Resmi Gazetede yayımlanarak yürürlüğe giren Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkındaki Yönetmeliğin 13. maddesi birinci fıkrası"

sözleşmeli aile hekimleri ve aile sağlığı elemanı Bakanlık veya kurumların muvafakati ile göreve başlayabilirler. Bu görevlerini yürüttükleri sürece kurumlarından ücretsiz izinli sayılırlar ve kadroları ile ilişkileri devam eder" hükmündedir.

Aile Hekimliği Uygulamasına geçilecek pilot iller içerisinde bulunan İlimizde Artvin İl Sağlık Müdürlüğünce ……… - ………. tarihleri arasında, Aile Hekimliği yapmak isteyen hekimlerin müracaatları alınmaya başlanmıştır.

Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkındaki Yönetmeliğin EK-1 Madde 2-A bendine göre kadrosu ve pozisyonu pilot ilde olmak üzere kamu kurum ve kuruluşlarında çalışan hekimlerin sözleşmeli çalışmak üzere başvuru haklarının bulunması nedeniyle İlimizde başlayacak olan Aile Hekimliği uygulamasında görev almak üzere başvuruda bulunmak istiyorum. Ancak İl Sağlık Müdürlüğüne başvuruda bulunurken diğer evraklarla birlikte kurumumuzdan alacağımız muvafakat belgesinin de eklenmesi gerekmektedir.

Bu itibarla Artvin İl Sağlık Müdürlüğüne sunulmak üzere aile hekimliği uygulaması sırasında kadromun bulunduğu yerden ücretsiz izinli sayıldığıma dair muvafakatimin tarafıma verilmesi için gereğini arz ederim. …/…/2012

Dr ...

... Doktoru İmza ADRES

(13)

Ek-5

Sayı :

Konu :Dr. ... 'un Muafakatnamesi.

İLGİLİ MAKAMA

Kurumumuz Hekimi Dr .../ ... /2012 tarihli dilekçesi ile İlimizde yürütülmekte olan Aile Hekimli Uygulamasında görev almak istediğini belirterek kendisine İl Sağlık Müdürlüğüne sunulmak üzere kadrosunun bulunduğu yerden ücretsiz izinli sayılacağına dair muvafakat belgesinin verilmesini talep etmiştir.

Bu itibarla Dr ...'a Artvin İlimizde başlayacak olan Aile Hekimliği uygulamasında görev alabilmesi için kurumumuzdaki mevcut kadrosundan ücretsiz izinli sayıldığına dair muvafakat kurumumuzca verilmiştir.

Bu belge adı geçenin isteği üzerine düzenlenmiştir.

Bilgilerinize sunarım.

(14)

EK-6

GÖREV BELGESİ

Adı ve Soyadı : T.C. Kimlik No :

Doğum Yeri ve Tarihi : Mezun Olduğu Üniversite : Mezuniyet Yılı : Varsa Uzmanlık Dalı : Görev Yeri : Görev Yeri Adresi :

Yukarıda açık kimliği belirtilen …………..………11 Ocak 2010 tarihi itibariyle ilimizde başlamış olan Aile Hekimliği Uygulaması kapsamında İlimiz ………..…. İlçesi

……… Aile Sağlığı Merkezi ………No’lu Aile Hekimliği Biriminde yıllık, mazeret ve hastalık izinli geçirilen günler hariç olmak üzere hâlihazırda görev yaptığı bölgede fiilen 1 (bir) yıllık görev süresini doldurmuştur. Halen sözleşmeli Aile Hekimi olarak görev yapmaktadır.

İş bu belge adı geçenin isteği üzerine düzenlenmiştir.

(15)

EK-7

İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜNE ARTVİN

Artvin ili ………..de Pratisyen Hekim olarak görev yapmaktayım.

Aile Hekimliği 1.Aşama Uyum Eğitimi almak için Aile ve Toplum Sağlığı Şube Müdürlüğüne müracaatta bulundum.

Ancak Aile Hekimliği Ek yerleştirmesi yapılacağından katılabileceğim ilk Aile Hekimliği 1.Aşama Uyum Eğitimine katılarak Sertifikamı alacağımı ve İl Sağlık Müdürlüğüne elden teslim edeceğimi, aksi taktirde Aile Hekimliği Yerleştirme işlemlerinin iptal edilmesini kabul ve taahhüt ederim. …/…/2012

Adı Soyadı İmza

T.C KİMLİK NO :

KURUM SİCİL NO :

GÖREV YERİ :

İŞ TELEFON NO : CEP TELEFON NO :