Meme Kanserinde Epidemiyoloji ve Tarama ;

Dünya’da ve Türkiye’de

;

Meme Kanserinde Epidemiyoloji ve Tarama

Dr. Levent ARAZ

Ulusal Tarama Mamografisi Raporlama Merkezi

•Kanser, tüm dünyada giderek artan önemli bir sağlık sorunudur.

•Her yıl, çoğunluğu düşük ve orta gelirli ülkelerde yaşayan 14 milyondan fazla kişiye kanser teşhisi konmaktadır.

•2015 yılında, dünya genelinde 6 ölümden birine karşılık gelen 8.8 milyon kişi kanserden ölmüştür.

•Düşük ve orta gelirli ülkelerde kansere bağlı ölümlerin sayısı HIV/AIDS, tüberküloz ve sıtmaya bağlı ölümleri geçmektedir.

WHO

Kanser

2018 Dünya Yeni Olgular ve Ölüm Sayıları

Erkek-Kadın

2018 Yeni Olgular Sayısı Kadın

Türkiye Dünya

2018 Dünya Tüm Kanserler Ölüm Sayıları

Kadın

Meme Kanseri

• Meme kanseri kadınlarda en çok görülen kanserdir.

• Kadın kanserlerinden ölümlerde ilk sıradadır.

• Yaşam boyu risk %12 veya 8’de 1’dir.

2018 Dünya Kanser İnsidansı

Kadın

2018 Türkiye Kanser İnsidansı

Kadın

2018 Dünya Meme Kanseri

İnsidans ve Mortalite oranları

2018 Türkiye İlk 10 Kanser

İnsidans ve Mortalite oranları

ABD ve Türkiye

Meme Kanseri - Evre Dağılımı

Türkiye KDB Kanser Kayıt Verileri

Dünya ve Türkiye

Meme Kanseri-Yaş Dağılımı

Dünya ve Türkiye

Meme Kanseri Menapozal Dağılım

• Avrupa ve ABD’de hastaların

• 3/4’ü postmenopozal

• 1/4’ü premenopozal

• Afrika’da

• 2/3’ü premenopozal

• Türkiye’de

• 2/5’i premenapozal dönemdedir.

• Türkiye’de genç meme kanserlerinin oranı daha yüksek.

Meme Kanseri Taraması

Terminoloji

Fırsatçı tarama (Oportunist):

•Kişisel talep ya da hekim önerisi ile yapılan programsız pasif uygulamalar

Toplum tabanlı tarama:

•Belli bir bölgede belirlenen yaş grubuna yönelik uygulamalar

Meme kanseri tarama rehberi (guideline):

•Bağımsız otorite

•Bilimsel gerçekler

•Fayda (erken tanı-mortalitede azalma)

Meme kanseri tarama programı:

•Kamu otoritesi

•Bilimsel gerçekler

•Fayda (erken tanı-mortalitede azalma)

•Ülke kaynakları ve maliyet (personel, ekipman, para)

*Tarama rehberi ile Tarama programı her zaman tam olarak örtüşmeyebilir.

• İyi planlama

• İyi lojistik

• İyi uygulama

Düzgün hedef kitle seçimi ve iş akış planlaması Bilgisayar kaydı ve veri toplanması

Teknik kalite kontrolü

Radyolog, teknisyen eğitimi

Tarama Programı Başarı

Tarama Mamografisi Hedef Kalite

•Kanser saptama oranı ………. 2-10 /1000

•Minimal kanser saptama ……….. > % 30

•Erken evre kanser saptama ……. > % 50

•Geri çağrılma oranı ……… < % 10

ACR (American College of Radiology)

Meme Görüntüleme Yöntemleri

Mamografi

*Analog MG

*Komputerize MG (CR)

*Dijital MG

-DBT-Tomosentez

-CAD-Bilgisayar destekli tanı -Kontrastlı Dijital MG

Ultrasonografi

*US Renkli Doppler

*US Elastografi

Manyetik Rezonans

Girişimsel Tanı Yöntemleri

*Duktografi

*Duktoskopi

*Lezyon lokalizasyonu

*Biyopsiler

Görüntüleme Yöntemleri Kullanım Amaçları

• Tarama-Asemptomatik kadınlarda

• Tanı-Semptomlu, bulgulu olgularda

-

Meme Kanseri Taraması

• Günümüzde etkinliği kanıtlanmış

tarama yöntemi mamografidir.

• Diğer yöntemler

*Ultrasonografi ?

*Tomosentez ?

*MR görüntüleme (yüksek risk grubunda)

•Taramada her iki meme için standart olarak;

*Kraniokaudal (CC)

*Mediolateraloblik (MLO) pozisyonlarda her iki planda grafi alınmalıdır.

•Değerlendirme iş istasyonlarında en az 5MP çözünürlükte medikal mamografi ekranları kullanılmalıdır.

•Raporlama çift kör okuma sistemi ile yapılmalıdır.

Meme Kanserinde Tarama

Meme Kanserinde Tarama

AMAÇ:

• Erken dönemde tanı

• Mortaliteyi azaltmak

• Yaşam süresini uzatmak

Tarama Aralığı ne olmalı?

Sojorn zamanı

okült ^{MG tanı Klinik Tm}

•40-49y……1.7 yıl

•50-74y……2.6-3.8 yıl

TABAR

❖Taramanın yararlı olabilmesi için tarama aralığı sojorn zamanının yarısından daha az olmalıdır.

Meme Kanseri Taraması

•Geçtiğimiz yüzyılda MG taramasının meme kanseri mortalitesini

~ %18-30 oranında azalttığı gösterilmiştir.

(RadioGraphics 2004; 24:1747–1760)

•Bu azalmada taramanın katkısı 2/3 iken, tedavi edici yöntemlerin etkisi 1/3 olarak hesaplanmaktadır.

(American Cancer Society)

Tarama ne zaman sonlandırılmalıdır?

• Mamografik taramanın mortaliteye faydası başlangıçtan 5-7 yıl sonra görülmektedir.

• Beklenen yaşam süresi 5-7 yıldan az ise sonlandırılmalıdır.

• Genelde sonlandırma yaşı 70-74’lü yaşlardır.

• Türkiye’de 2010 yılı Ulusal Meme Kanseri Konsensus toplantısında 70y olarak kararlaştırılmıştır.

TRD Meme Kanseri Tarama Rehberi

Mamografi ile Taramanın Olumsuz Yönleri

• Meme baskısının verdiği rahatsızlık

• Geri çağırma

• Sonucu benign çıkan gereksiz biyopsiler

• DKİS’nun tespiti: yararlı mı? zararlı mı?

• Radyasyon etkisi

• Psikolojik etkiler, stres, endişe

• Maliyet

The Cochrane Collaboration

• 7 çalışma 600.000 kadın

• Meme kanseri mortalitesinde %15 azalma

• %30 oranında gereğinden fazla tanı ve tedavi

• 10 yıl boyunca taranan 2000 kadından sadece 1’inin hayatı uzayacak.

• 10 kadın gereksiz yere kanser tanısı alıp tedavi olacak.

www. thecochranelibrary.com

Screening for breast cancer with mammography Gøtzsche PC, Jørgensen K

Published Online: June 4, 2013

• Mortalitede azalma % 20

• Fazladan tanı oranı % 11-19

• 50 yaş üzerinde 10.000 kadın, 20 yıl tarandığında

• 43 kadının kanserden ölmesi önlenir

• 129 Ca (inv. ve noninvaziv) fazla tanı alır

• 1 meme Ca yaşam kazanımı/ 3 fazla tanı olgusu

Br J Cancer. 2013 Jun 11; 108(11): 2205–2240.

The Lancet.2012

The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review Independent UK Panel on Breast Cancer Screening

Meme Kanseri Taraması ULTRASONOGRAFİ

• Günümüzde tek başına taramada yeri yok.

• Taramadaki etkinliğini gösteren randomize yayınlanmış çok fazla çalışma yok.

• Taramanın amacı erken saptamadır. Bu US için henüz kanıtlanamamıştır.

• Mamografide özellikle dens memelerde görülemeyen nonpalpabl kanserleri ortaya çıkarabilir.

• Semin Ultrasound CT MR 2000 ;21:325–336

• Radiology 2001 ;221:641–649

• Radiology 2002 ;225:165–175

Meme Kanseri Taraması US

• ACRIN 6666 (2004-) çok merkezli çalışma:

• Dens-yoğun meme ve yüksek risk grubu

• MG’ye ek olarak US taramaya rutin protokol

eklenmeli mi?

ACRIN 6666 Sonuçlar

• MG tek başına duyarlılık %78

• MG+US beraber duyarlılık %91

• MG; biyopsi oranı % 2.6, pozitif % 29

• US; biyopsi oranı % 5, pozitif % 8

• MG+US ile her 1000 yüksek riskli kadında ilave olarak 1.1-7.2 kanser saptanmış

• Ancak yanlış pozitif sayısı artmıştır

Meme Kanseri Taraması MRG

• Yüksek riskli kadınlarda mamografiye ek olarak tarama amaçlı kullanılabilir.

• Yüksek riskli 40y ve altı grupta önemli

• Taramaya başlama yaşı 25-30y

• İnterval 1 yıl

• Tüm çalışmalarda duyarlılık yüksektir (%71-100).

Meme kanseri Taraması MR-US

MG+MR...duyarlılık %92.7 MG+US…...duyarlılık %52

*Yüksek riskli kadınlara MG+MR kombinasyonuna ek olarak yapılan US kanser saptama oranını arttırmıyor.

Berg WA. Beyond standard mammographic screening:

mammography at age extremes, ultrasound and MR imaging.

Radiol Clinic North Am 2007;45:895-906)

•Hem tarama hem de tanısal amaçlı incelemelerde yararlıdır.

•Kanser saptama oranı artar.

•Geri çağırma oranları azalır.

•ABD ve Avrupa’da birkaç merkezde kullanılmaktadır.

•2016’da NCCN, 2017’de ACR meme kanser taramasında DBT’yi bir opsiyon olarak önermiştir.

Limitasyonlar:

•Aşırı tanı

•Maliyeti yüksek sistemlerdir.

•Ortalama glandüler doz artar.

•Çekim süresi ve değerlendirme süresi uzar.

•Teknisyen ve radyolog için eğitim ve öğrenme süresi gerekir.

Meme Kanseri Taraması

Tomosentez(DBT)

Dünyada Meme Kanseri Taraması

Dünyada Randomize Mamografi Taraması Programları

Çalışma Yıl Yaş Karşılaştırma İnterval

/ay

Katılım Film Sayı Takip

/yıl HIP

New York

1963 40-64 MG+ KM-X 12 % 67 2 yön 60.995 18

Malmö İsveç

1976 43-70 MG-X 18-24 % 75 1-2 yön 60.076 16

Two-Caunty İsveç

1977 40-74 MG-X 24 % 89 1 yön 133.065 20

Edinburg 1978 45-64 MG+ KM-X 24 % 61 2 yön 44.268 13

NBSS-1 Kanada

1980 40-69 MG+KM+KKMM 12 % 100 2 yön 50.430 13

NBSS-2 Kanada

1980 50-59 MG+KM+KKMM 12 % 100 2 yön 39.405 13

Stockholm 1981 40-64 MG-X 28 % 81 1 yön 60.117 15

Göthenburg İsveç

1982 39-59 MG-X 18 % 84 1-2 yön 51.611 14

MG: Mamografi KM: Klinik muayene KKMM: Kendi kendine muıayene X: Kontrol grubu HIP: New York NBSS: Kanada

Taramaya Davet Edilenlerde Mortalitede Azalma

Çalışma yaş Mortalitede azalma (%)

HIP, New York 40-64 24

Malmö 45-69 19

2-kanton, İsveç 40-74 32

Edinburg 45-64 21

Stockholm 40-64 26

Kanada-1 40-49 -3

Kanada-2 50-59 -2

Gothenburg 39-59 16

Tüm Çalışmalar 39-74 24

CA Cancer J Clin 2003; 53:141-169

Meme Kanseri Tarama Önerileri

Cancer screening recommendations: an international comparison of high income countries.

Mark H. Ebell,¹Thuy Nhu Thai,²andKyle J. Royalty³. Public Health Rev. 2018; 39:7.

Dünyada Tarama Güncel

• Amerika 40-74 yaş yılda bir

• Avrupa genelde 50-69 yaş üzeri 2 yılda bir

• Birleşik Krallık 50-71 yaş 3 yılda bir

➢2016 yılı öncesi

➢2016 yılı sonrası

Türkiye’de Meme Kanseri Taraması

•Birleşmiş Milletler 2011 yılında, çağımızın hastalığı ve küresel bir sorun olan kanser ile mücadelede, ulusal kanser kontrol programlarını

hazırlamaları ve uygulamaya geçmeleri için ülkelere çağrıda bulunmuştur.

•Türkiye 2008 yılında ilk kez yayınladığı programını, 2013 yılında yenileyerek, kanser mücadelesini başlatmıştır.

Türkiye Meme Kanseri Taraması

Ulusal Kanser Kontrol Programı

Türkiye’de Meme Kanseri Taraması

• 2016 yılı öncesi; SB KETEM-Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Merkezleri-nde, Kamu, üniversite ve özel hastanelerde fırsatçı taramalar yapılmakta idi.

• Bu yıllarda küçük çaplı programlı meme kanseri taramaları da yapılmıştır.

*1999 İzmir Narlıdere taraması,

*2004 Balıkesir taraması

*2008 Bahçeşehir taraması

Türkiye’de Meme Kanseri Taramaları

Ulusal Meme Kanseri Tarama Programı

• İlk kez ocak 2016 yılında SB HSGM Kanser Dairesi, TRD ve özel sektör işbirliği ile Türkiye genelinde ilk aşaması 3 yıl olan toplum tabanlı meme kanseri tarama programı başlatılmıştır.

• Mamografi 40-69 yaş arası kadınlara 2 yılda bir yapılmaktadır.

• Uygulamada KMM ve farkındalık için KKMM önerilmektedir.

• 3 yıllık pilot uygulamada hedeflenen 1.5 milyon kadın taranmıştır.

• 2019 eylül ayı itibarı taranan kadın sayısı 2 milyon olmuştur.

Tarama Programı Yürütücüleri

• SB HSGM-Kanser Daire Başkanlığı SB Bilgi Sistemleri Gen. Müd.

(Planlama, organizasyon, PACS, görüntü transferi)

• TRD-Meme Çalışma Grubu

(Eğitim, kalite kontrolü, teknik-tıbbi destek)

• Yüklenici Özel Firma

(Merkezi raporlama ve SB Bilgi Sis. ile entegrasyon)

Tarama Programı İşleyiş Şeması

Raporlama Merkezi

Mobil KETEM 36 adet

Sabit KETEM

81 İl 284

merkez SB Bil.Sis.

PACS ekibi kontrolü

SB Bilgi Sistemi mmtarama.

saglik.gov.tr SB HSGM

Kanser D.Bşk.

İl Sağ.Müd.

(planlama ve organizasyon)

Ulusal Mamografi Raporlama Merkezi

Raporlama Merkezi ve Bağlantıları

RAPORLAMA MERKEZİ Tam zamanlı Radyoloji Uzmanları (3)

Sekreter-Çağrı Merkezi SB Kanser Daire

Başk.

Merkez dışı Radyoloji Uzmanları

(22)

SB Bilgi sistemleri Bilişim ekibi KETEM (sabit-

mobil) 81 il 320 merkez

Dijital Mamografi………240 adet Analog Mamografi+CR……..80 adet

KETEM Merkezlerinde

Mamografi Cihaz Dağılımı

Raporlama Yöntemi

•Çift kör okuma yöntemi

•BI-RADS skorlama sistemi

Çift Kör Okuma Yöntemi

1.radyolog 2.radyolog

Sonuç skor Farklı

skor 3.radyolog Aynı skor

Not: 2. göz okuyucu 1. göz okuyucunun BI-RADS skorunu görmüyor.

Rapor Örneği

Tarama Mamografisi Algoritması

BIRADS 1-2 (-) BIRADS 0 (+) BIRADS 5 (+)

Normal ya da Benign bulgular 2 yıl sonra tekrar

Rutin tarama programına

alınır

Tanı merkezi- Meme Cerrahi Uzmanının önerdiği tedavi ve takip

sürecine devam eder Tanı Merkezi- Meme Cerrahi Uzmanına sevk

Sonuç:

Normal

Sonuç:

Anormal

BIRADS 4 (+)

Yapılan tanısal işlemler sonucunda

Raporlama ekranında performans ve kalite değerlendirmesi

• Mamografi okuma süresi

(Örn. MG görüntüsünün ekranda açılmasından sonra okuma süresi min 15 sn)

• Radyolog’ların günlük raporlama sayıları ve sınırlamalar

(Örn. tam gün bir radyolog maks. 400 okuma/gün)

• Radyolog’ların performansı

(Geri çağırma oranları, subjektif yanlış pozitif, yanlış negatif oranları vb)

• Teknisyen ve merkez bazında mamografilerin teknik kalitesi

(Genel ortalama 5 üzerinden 4 puan)

KETEM Tarama Merkezleri

81 ilde toplam 320 (sabit-mobil)

Türkiye Geneli ve Şehirlerde Taranan Kadın Sayısı

▪81 il KETEM’lerde bir günde taranan kadın sayısı ortalama 3.500 kişi

Türkiye Genelinde BI-RADS Skor Dağılımı

BI-RADS 1-2: %94.66 BI-RADS 0: %4.45 BI-RADS 4: %0.41 BI-RADS 5: %0.21

YETERSİZ GRAFİ: %0.26

TOPLAM GERİ ÇAĞIRMA:

%5.07

BI-RADS 5

Yaşa Göre Dağılım

28%

72%

BI-RADS 5 4221 kişi (%0.21)

40-49Y (1172) 50-69Y (3049)

Şüpheli Lezyon Lokasyonları

•2016 öncesi taramalarda %70’lerde olan geri çağırma oranı %5’lere düşmüştür.

•Ortalama günde 3500 kadın taranmakta ve sonuçları en geç 10 gün içerisinde iletilmektedir.

•Raporlamada standartlara yakın bir kalite sağlanmıştır.

•Raporlama yapan tüm radyologlar 5MP mamografi ekranı kullanmaktadır.

•Her bir radyolog günde 200-400 okuma yapmaktadır.

•Radyolog ve teknisyenler eğitim almaktadır.

SONUÇ(+)

SONUÇ(-)

• 2. taramaya gelme/çağrılma oranı çok düşüktür (~%10).

• Eğitimsiz teknisyenler, kötü pozisyon .

• Mevcut MG cihazlarının 1/3’ü Analog MG+CR, MG teknik kalitesi düşük.

• Tarama mamografisi konusunda tecrübeli radyolog sayısı az.

Teşekkürler…