TEMEL YOĞUN BAKIM KURSU 2021

(1)

1. GÜN

19.00 - 19.20 Kritik Hasta Tanımı,

Yoğun Bakım Ünitelerinde Yapılanma ve Organizasyon Dr. Melda Türkoğlu 19.20 - 19.40 Yoğun Bakımda Hasta Bakımının Temelleri Dr. Bilgin Cömert

19.40 - 20.00 Hava Yolunun Sağlanması Dr. Dilek Kazancı

20.00 - 20.20 Kardiyopulmoner Resüsitasyon Dr. Sema Turan

20.20 - 20.40 Akut Solunum Yetmezliği Tanı ve Ayırıcı Tanı Dr. Müge Aydoğdu

20.40 - 21.00 Oksijen Tedavisi İlkeleri Dr. Ezgi Özyılmaz

21.00 - 21.20 Non-İnvaziv Mekanik Ventilasyon Uygulamaları Dr. Cenk Kıraklı 2. GÜN

19.00 - 19.20 İnvaziv Mekanik Ventilasyon Uygulamaları Dr. Arzu Topeli İskit 19.20 - 19.40 İnvaziv Mekanik Ventilasyondan Ayırma Dr. Defne Altıntaş 19.40 - 20.00 Yoğun Bakımda Akut Böbrek Hasarı Dr. Emre Aydın 20.00 - 20.20 Yoğun Bakımda Renal Replasman Tedavileri Dr. Nazlıhan Boyacı 20.20 - 20.40 Sıvı Elektrolit bozuklukları Dr. Recep Civan Yüksel 20.40 - 21.00 Yoğun Bakımda Kardiyak Sorunlar;

Akut Koroner Sendrom ve Aritmiler Dr. Şahin Temel

21.00 - 21.20 Asit Baz Denge Bozuklukları Dr. Melda Türkoğlu

3. GÜN

19.00 - 19.20 Yoğun Bakımda Karaciğer Yetmezliğine Yaklaşım Dr. Kamil İnci

19.20 - 19.40 Yoğun Bakımda Sedasyon ve Aneljezi Dr. Fatma Bodur Yıldırım

19.40 - 20.00 Yoğun Bakımda Deliryum Dr. İsmaik Hakkı Akbudak

20.00 - 20.20 Beslenme Dr. Kürşat Gündoğan

20.20 - 20.40 Şok Tanı ve Ayırıcı Tanı Dr. Emre Karakoç

20.40 - 21.00 Kritik Hastada Kan Şekeri Kontrolü Dr. Hayriye Cankar Dal

Bilimsel Program

15 - 17 Ocak 2021

Kurs Sorumluları: Dr. Defne Altıntaş, Dr. Ezgi Özyılmaz, Dr. Leyla Talan

(2)

Temel Yoğun Bakım Kursu 15-17.Ocak 2021

Temel Yoğun Bakım Kursu 2021 Konu: Kritik hasta tanımı, yoğun bakım

ünitelerinin organizasyonu ve fiziki yapılanması

Doç. Dr Melda Türkoğlu Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Yoğun Bakım Bilim Dalı

[email protected]

Temel Yoğun Bakım Kursu 15-17.Ocak 202115-17.Ocak 2021

Öğrenim Hedefleri

• Kritik hastayı tanıyabilmek

• Yoğun bakım ünitelerinin (YBÜ) organizasyonunu bilmek

• YBÜ’lerinin fonksiyonel yapısını kavramak

• YBÜ’lerinin fiziki yapılanması konusunda bilgi sahibi olmak

Sunum Planı

• Tanım

• YBÜ’ye hasta kabul kriterleri

• YBÜ organizasyonu

• YBÜ fonksiyonel yapısı

• YBÜ’de fiziksel yapı

(3)

“Lady with the lamb”

Florence Nightingale….

1854 Kırım savaşı…

38 hemşire…

Üsküdar-İstanbul/Türkiye

Triaj sistemi…

Tanım

• Yoğun Bakım Üniteleri (YBÜ)

Fizyolojik dengesini yitirmiş hastalara yoğun izlem, monitörizasyon ve organ destek tedavileri uygulanabildiği yılın 365 günü 24 saat kesintisiz ve aynı standartta olarak hizmet veren özel birimlerdir

• Yoğun bakım hastası

• Organ fonksiyon bozukluğu bulunan stabil olmayan

• Ciddi ve önlenebilir komplikasyon gelişme riski olan hastalar

ORGAN YETMEZLİĞİ

SOLUNUM YETMEZLİĞİ

MEKANİK VENTİLASYON

TANISAL TETKİKLER TEDAVİ ORGAN DESTEK

TEDAVİLERİ

HEMODİNAMİK DESTEK

RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ

HEMODİNAMİK YETMEZLİK

ECMO, MARS…

(4)

YBÜ Kullanım İlkeleri

Sadece tıbbi gereksinimi olan hastalar yatırılmalıdır

Her endikasyonu olan hastanın eşit yatış şansı olmalıdır

Yatak sayısı talebe yetişmiyorsa endikasyonu olan hastalardan ilk görülen hastaya ilk yatış şansı tanınmalıdır

Endikasyonlu yatan her hasta hastalığı için mümkün olan her türlü bakım ve tedaviyi yaşam kalitesi ve hasta istekleri doğrultusunda almalıdır

Amerikan Toraks Derneği, 1997

YBÜ’ye Hasta Kabul Kriterleri..

ÖNCELİK 1: YBÜ dışında yapılmayacak tedavi ve takip gerektiren hastalar,Tedavi kısıtlamasına neden olabilecek bir hastalığı yok ÖNCELİK 2: İnvazif monitorizasyon gerektiren, ani girişim gerekebilecek hastalar, Tedavi kısıtlamasına neden olabilecek bir hastalık yok

ÖNCELİK 3: İyleşme şansı düşük hastalar, yaşam desteği açısından tedavi kısıtlamasına neden olacak hastalığı var

ÖNCELİK 4: YBÜden fayda görmeyecek kadar iyi veya fayda görmeyecek kadar kötü olan hastalar

Crit Care Med 1999; 27:663

Yoğun bakıma hasta kabul kriterleri..

1. Kardiyak 2. Solunumsal 3. Nörolojik 4. İntoksikasyonlar 5. Gastrointestinal 6. Endokrin Cerahi 7. Diğer….

Crit Care Med 1999; 27:663

Tanıya göre Objektif parametrelere göre

1. Vital bulgular

2. Fizik muayebne bulguları 3. Labaratuar

4. Radyolojik 5. Elektrokardiyografik

(5)

YBÜ Organizasyonu

• Hastane içerisinde diğer bölümlerle sürekli iletişim halinde bulunan, bu bölümlerden ayrı coğrafik ve organizasyonel yapıya sahip, kapalı bir ünite olmalıdır

• İşlevlerini görebilmek için uygun alan, insan gücü, profesyonel yetenek ve teknolojik cihazlara ihtiyaç duyar

• Tercihen bağımsız bir ünite veya bölüm olarak konusunda deneyimli bir yoğun bakım uzmanı bir doktor tarafından kapalı bir ünite olarak yönetilmelidir.

Intensive Care Med. 2011 Oct;37(10):1575-87

Organizasyon

• AÇIK Ünite:Her branşın veya hekimin kendi hastasını yatırıp, çıkardığı, izlemini yaptığı ve o hasta hakkında son kararı verdiği sistem

• KAPALI Ünite:Tıbbi yönetici başkanlığındaki YBÜ ekibinin hasta yatış, çıkış ve izleminden sorumlu olduğu, hastanın “birincil” doktorunun sadece konsültasyon istendiğinde öneride bulunabildiği ve hasta hakkındaki son kararların YBÜ ekibi tarafından alındığı sistem

• YARI-KAPALI Ünite:Birincil doktor ile yoğun bakım uzmanının sorumluluk ve kararı paylaştığı sistem

Crit Care Med 2005;33:299-306

Açık n=200

Kapalı n=210 APACHE II

(medyan)

13 21 *

Mek. Vent. (%) 45 64 *

Sant. Ven. Kat. (%) 23 47 *

Trakeotomi (%) 0 8 *

Yönetim sistemi - Mortalite Açık > Kapalı

OR (CI) 5 (2 – 11)

p

<0.0001

(6)

YBÜ’de Fonksiyonel Yapı

Lokalizasyon: Çok-disiplinli çalışmaya olanak verecek şekilde hastane içerisinde 24 saat gerekli cerrahi ve medikal konsültasyonu yapabilecek iç hastalıkları, anestezi, cerrahi ve radyoloji bölümlerinin bulunduğu hastanelerde kurulmalıdır

Büyüklük: En az 6 yataklı olmak üzere 8-12 yatak en iyi yatak sayısı olarak kabul edilmektedir

Doktorlar

 Yoğun bakım direktörü

 Doktorlar

 Tıp öğrencileri

ve araştırma görevlileri

Hemşireler

 Başhemşire

 Hemşire

Diğer Sağlık Çalışanları

 Fizyoterapistler

 Teknisyenler

 Radyoloji teknisyeni

 Dietisyen

 Konuşma/işlevsel terapist

 Psikolog

 Klinik eczacı

Diğer Personel

 Sekreter

 Temizlik personeli

Yoğun bakım Direktörü;

• Hukuki ve medikal sorumludur,zamanının >%75’ini YBÜ’de geçirir

• Kıdemli yoğun bakım uzmanı olmalıdır

• Yoğun bakım uzmanı: Temel Anabilim Dalında (anesteziyoloji, iç hastalıkları-pulmonoloji, genel cerrahi) ve sonrasında Yoğun Bakım Bilim Dalında eğitim almış olmak

Intensive Care Med. 2011 Oct;37(10):1575-87

(7)

ABD

Yoğun Bakım (1-3 yıl) Genel

Cerrahi İç Hastalıkları Anesteziyoloji

Pulmoner

Pediatri

Yoğun Bakım (3 yıl) Genel Cerrahi Pediatri

İç Hastalıkları Anesteziyoloji

Göğüs Hastalıkları

Nöroloji İnfeksiyon Hastalıkları

TÜRKİYE

YBÜ’de Fiziksel Yapı

• AÇIK (KOĞUŞ) , AYRI ODALAR veya MODÜLER …olabilir

• AYRI ODALAR TAVSİYE EDİLİR

• En az 1-2/10 yatak izolasyon odası (en az 25 m²)

• Hastane temizlik ve izolasyon standartları

• Merkezi konumda bir hemşire deski,hemşire-hasta göz temasını sağlayacak şekilde dizayn edilmelidir

• Hasta gün ışığı alabilmeli ve hatta mümkünse dışarıyı görebilecek şekilde konumlandırılmalıdır

• Personel, hasta, malzeme girişleri ile ziyaretçi girişleri ayrı olmalı

• Uygun havalandırma şarttır

• Hasta alanı dışında;

Doktor, hemşire ve personel odaları, Toplantı odası (40 m²), Ziyaretçi bekleme salonu , Aile görüşme odası, Mutfak,Teknik oda Depolama, temiz ve kirli malzeme odası, temizlik odası ..

Fiziksel Yapı

(8)

Özet

• YBÜ’leri 365 gün, günün 24 saati aynı standartlarda hizmet verir

• Yaşam beklentisi olan hastayı yeniden yaşama döndüren birimlerdir

• Yapılanması ve çalışanları özeldir

(9)

Temel Yoğun Bakım Kursu 2021 Yoğun Bakımda Hasta Bakımının Temelleri

Prof.Dr. Bilgin CÖMERT Medicana International İzmir Hastanesi

[email protected]

Öğrenim Hedefleri

• Yoğun bakıma yatan tüm hastaların tedavi ve bakımının planlanmasında yatış nedeninden bağımsız olarak göz önüne alınması gereken konular

Sunum Planı

FAST HUG

Feeding (beslenme)

Analgesia (analjezi)

Sedation (sedasyon)

Thrombosis prophylaxis (DVT profilaksisi)

Head of bed elevation (yatak başı kaldırılması)

Ulcer prophylaxis (stres ülser profilaksisi)

Glycemic control (glisemik kontrol)

Vincent JL. CCM 2005 33(6)

(10)

FAST HUG



Feeding (beslenme)



Analgesia (analjezi)



Sedation (sedasyon)



Thrombosis prophylaxis (DVT profilaksisi)



Head of bed elevation (yatak başı kaldırılması)



Ulcer prophylaxis (stres ülser profilaksisi)



Glycemic control (glisemik kontrol)

Yoğun Bakımda Virchow Triadı

Staz Hiperkoagulabilite

Endotel Hasarı

•İmmobilite

•Asiste ventilasyon

•Abdominal HT

•Vazopressörler

•NMB ilaçlar

• Sepsis

• Akut böbrek hasarı

• Santral venöz kateterler

• Cerrahi

•Sepsis

•Kanser

•KBY

•Vazopressörler

•Eritropoietin

•Kan ürünleri

Yoğun Bakımda DVT

• Tromboprofilaksi almayan hastalarda sıklık %10-80

• Yoğun bakımda ölen 463 hastanın %13’ünde otopsi ile PE tanısı konmuş

• Major travma ve spinal kord hasarı olan hastalar en riskli grup

• DVT komplike olmasa bile daha uzun mekanik ventilasyon, yoğun bakım ve hastane gün sayısı ile ilişkili

• Yoğun bakım hastaları majör kanama riski altında olabilirler

• Tromboprofilaksi alanlarda majör kanam insidansı %6, kanayan hastalarda yoğun bakım ve hastane mortalitesi 2 kat fazladır

Adv Exp Med Biol 2017;906:167

(11)

Yoğun Bakımda DVT Tanı Zorlukları

• Yoğun bakımda hasta grubu heterojen

• Hastalar şikayetlerini çoğunlukla ifade edemez

• DVT ilişkili ödemin atfedilebilebileceği bir çok farklı durum vardır

• Yoğun bakım ortamında DVT için kişiye özgü riskin belirlenmesi zordur

• YB için standardize risk belirleme aracının olmaması

• Kompresyon US kullanımının yaygınlığı

• Santral venöz kateter ilişkili trombozlar

Adv Exp Med Biol 2017;906:167

Tromboemboli Profilaksisi

Hangi ilaçlar kullanılabilir?

• Heparin 5000 ünite sc her 8 saatte

• Sepsis hastalarında

• Böbrek yetmezliğinde

• LMWH (renal doz ve kiloya göre ayarlanır)

• Fondaparinux 2.5 mg sc her gün (renal doz ayarlanır)

VTE Profilaksisinde nonfarmakolojik yöntemler

Farmakolojik profilaksinin yerini alamazlar.

Kanama riski olan hastalarda tek başlarına ya da yüksek VTE riski olan hastalarda medikal profilaksi ile beraber kullanılabilirler.

-Derecelendirilmiş kompresyon çorapları - Aralıklı pnömotik kompresyon çorapları - ROM egzersizleri, erken mobilizasyon

(12)

Trombprofilaksi Kontrendikasyonu

• Aktif kanama

• Ciddi trombositopeni (<50.000/mm³)

FAST HUG



Feeding (beslenme)



Sedation (sedasyon)



Yatak Başının Kaldırılması

(13)

Yatak Başı Neden Kaldırılmalıdır?

• MV’deki hastalarda yatak başının 30-45 derecelik bir açı ile tutulması

• Reflü ve aspirasyon riskini azaltmaktadır.

• Nosocomial pnömoni riskini azaltmaktadır.

• Ancak, etkin olması için hastanın toraksının da kaldırılmış olması önemlidir, çünkü çoğu hasta yatak içerisinde kayıp sadece başları yukarıda kalmaktadır.

FAST HUG



Feeding (beslenme)



Sedation (sedasyon)



Stres İlişkili Mukozal Hasar Profilaksisi

• Stres İlişkili Mukozal Hasar kritik hastalarda görülen bir çeşit hemorajik gastrittir.

• Mortaliteyi arttırır (57% vs. 24%)

• Patogenezinde birden çok faktör mevcuttur:

• Asid hipersekresyonu,

• Mukozal kan akımında azalma,

• İskemi-reperüzyon hasarı

(14)

Stres Ülseri Risk Faktörleri

•MV gerektiren, en az 48 saat süren solunum yetmezliği,

•Koagülopati (plt< 50,000/mm3, INR > 1.5 ,APTT >2 kat)

•Diğer risk faktörleri arasında kafa hasarı ve GKS≤ 10, termal hasar (>

35% VYA), kısmi hepatektomi, hepatik ya da renal transplantasyon, çoklu travma (injury severity score of ≥ 16), spinal kord hasarı, hepatik yetmezlik, önceki yılda gastrik ülser ya da kanama öyküsü, bazı ilaçlar (kortikosteroidler, NSAİİ, vazopressörler) ve hipotansiyon.

N Engl J Me 1994;330:377

Stres Ülseri Profilaksisi

•Proton Pompa İnhibitörleri

•Lansoprazole 30 mg/gün PO

•Omeprazole 20 mg/gün PO

•Pantoprazole 40 mg/gün PO/IV

•H2 Antagonistleri

•Cimetidine 3-4 x 300 mg PO/IV, 50 mg/st devamlı infüzyon

•Famotidine 2x 20 mg PO/IV

•Ranitidine 2x 150 mg PO, 3-4x50 mg IV, 6.25 mg/st devamlı infüzyon

•Sucralfate 4x 1 gram PO

•Erken enteral beslenme

Diğer Kısaltmalar

• Feeding/fluids

• Analgesia

• Sedation

• Thromboprophylaxis

• Head up position

• Ulcer prophylaxis

• Glycemic control

• Spontaneous breathing trial

• Bowel care

• Indwelling catheter removal

• Deescalation of antibiotics

• F luid therapy and feeding

• Analgesia, antiemetics and ADT (AAA)

• Sedation /Spontaneous breathing trial

• T hromboprophylaxis

• Head up position (30 degrees)

• U lcer prophylaxis

• G lucose control

• Skin/ eye care and suctioning

• I ndwelling catheter

• N asogastric tube

• B owel cares

• Environment (e.g. temp, in delirium)

• De-escalation (e.g. end of life issues, treatments no longer needed)

• Psychosocial support (pt, family, staff)

(15)

Özet

FAST HUG

• Tüm hastalara uygulanabilir

• Temel bakım noktalarını içermekte

• Bazı unsurları akreditasyon ve yoğun bakım kalite göstergesi

• Kişiselleştirilebilir

(16)

Temel Yoğun Bakım Kursu 2021 HAVA YOLUNUN SAĞLANMASI

Dr. Dilek Kazancı Ankara Şehir Hastanesi [email protected]

Öğrenim Hedefleri

•Yoğun bakımda havayolunun değerlendirilmesi

•Havayolu ekipmanları

•Güvenli havayolu sağlanması

•Zor havayolu algoritması

Sunum Planı

•Havayolunun değerlendirilmesi

•Havayolunun sağlanması

•Havayolu araç gereçleri

•Alternatif Havayolu Yönetimi

•Supraglottik cihazlar

•İndirekt fiberoptik laringoskopi Video laringoskopi

•Fiberoptik laringoskopi/bronkoskopi

•Zor Havayolu Algoritması

(17)

YOĞUN BAKIMDA HAVAYOLU SAĞLANMASI

•Tecrübe gerektiren komplike bir işlemdir.

•YB’da kardiyovasküler instabilitenin, düşük fizyolojik rezervin olduğu hasta grubunda havayolu hikayesi tam öğrenilemeden entübasyona ihtiyaç duyabilir.

• YB’da zor entubasyon oranı %12-22 arası değişmektedir.

• Komplikasyon çeşitliliği ve oranı oldukça yüksektir.

HAVAYOLUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ

•Herhangi bir havayolu prosedürü öncesi havayolu mutlaka değerlendirilmelidir.

•Zor maske ventilasyonu, entubasyon, supraglottik havayolu uygulamaları, krikitirotomi veya trakeostomi gibi değişen uygulamalarda farklı farklı değerlendirmeler gerekir.

ZOR MASKE VENTİLASYONU

2 faktör ve üstü ZOR MASKE öngören faktörler:

•55 yaş ve üstü

•BMI 26 ve üzeri

•Diş eksiği

•Horlama öyküsü

•Erkek cinsiyet

Maske ventilasyonu ile havalandırmada yetersizlik:

•Daha iyi pozisyon verme, çene itme,

•İki kişi ile havalandırma,

•Oral ve nazal airway kullanımı.

Kheterpal S, et al. Anesthesiology 105: 885, 2006.

(18)

ZOR ENTÜBASYON PREDİKSİYONU

•Alt çeneyi üst çenenin önüne ilerletememek

•Yüksek Mallampati skoru

•İnsizor dişler arası mesafenin 4 cm ( 2 parmaktan) den kısa olması

•Kısa tiromental mesafe (<6.5 cm yada 3 parmak )

•Boyun ekstansiyon açısı <35º

•Daha önce zor entubasyon hikayesi

MALLAMPATİ SINIFLAMASI

ENTÜBASYON ENDİKASYONLARI

•Havayolu obstrüksiyonu

•Havayolu korunması

•Bilinç kaybı oluşturan inme,travma,intoksikasyon

•Hipoksik ve hiperkapnik solunum yetmezliği

•Dolaşım şoku gibi durumlar da entübasyon endikasyonu doğmaktadır.

(19)

ENTÜBASYON İÇİN GEREKLİ ARAÇ-GEREÇLER

•Yüksek akımlı oksijen kaynağı

•Yüz maskesi ve ambu

•Aspirasyon kateteri

•Orofaringeal ve nazofaringeal havayollari

•Laringoskop handle ve bladeleri

•Stileler

•Endotrakeal tüpler

•Gerekli tüm medikasyon (indüksiyon ajanları, kas gevşeticiler, vazopressörler)

•Steteskop

LARiNGOSKOP ve ENDOTRAKEAL TÜPLER

•Ortak boy trakeal tüpler erkeklerde 8 mm, kadınlarda 7,5 mm'dir.

•Oral entübasyon için, endotrakeal tüp yerleştirme derinliği kadınlarda kesici dişlerden 21 cm, erkeklerde kesici dişlerden 23 cm hastaların çoğunda karinanın yaklaşık 4 cm yukarısında konumlandırılır.

•Endotrakeal tüpler, distal uca yakın bir balona sahiptir.

•Aspirasyondan sonra pozitif basınçlı ventilasyona izin vermek için kapatilir.

•Aşırı kaf basıncının önlenmesi, trakeal hasar insidansını azaltabilir.

SUPRAGLOTTİK HAVAYOLU ARAÇLARI

•Laringeal maske hava yolu (LMA) bir maskeye takılan plastik bir tüptür ve şişirilebilir bir halka ile farinkse sığması için kör yerleştirme için tasarlanmıştır.

•Laringeal giriş ve etrafında bir kapak oluşturur.

•Havalandırması ve entübe etmesi zor olan veya ventile edilebilen ancak entübe edilemeyen hastalarda kullanılabilir.

Resusitasyon.webden alıntıdır.

(20)

ENTÜBASYON SIRASINDA GEREKLİ İLAÇLAR

Sedatif hipnotik ajan seçimi sırasında hemodinamik stabilite ve kısa etki süresi dikkate alınmalıdır.

•Midazolam 0,1 mg/kg

•Etomidat 0,3 mg/kg

•Propofol 1-2 mg/kg

•Ketamin 1-2 mg/kg

•Tiyopental 3-5 mg/kg

ENTÜBASYON SIRASINDA GEREKLİ İLAÇLAR

•Kas gevşetici seçimi kısa etki başlangıcını (yani, "hızlı sıralı entübasyon", ~ 60-75 saniye) sağlamalıdır.

•Depolarize edici ajan süksinilkolin ve nondepolarize edici ajan olarak rokuronyum veya veküronyum kullanılabilir.

•Suksinilkolin 1-1,5 mg/kg

•Vekuronium 0,1 mg/kg

•Rokuronium 0,6 mg/kg

ENTÜBASYON SIRASINDA GEREKLİ İLAÇLAR

•YBÜ’de entübasyona eşlik eden hemodinamik dengesizliğin sıklığı göz önüne alındığında, entubasyona hazırlık sırasında vazoaktif ilaçların gerektiğinde uygulamaya hazır olması sağlanmalıdır. Bu hazırlık sedatif hipnotiklerin ve kas gevşeticilerin uygulanmasından önce gelmelidir.

•Zaten hipotansif olan hastalarda entübasyondan önce bir vazopresörün infüze edilebileceği güvenilir venöz yol açılmalıdır.

Ortalama arter basıncı 60 mm Hg'dan az ise vazopresör infüzyonu arttırılmalıdır veya alternatif olarak bolus vazopresör verilebilir.

(21)

İLAÇLAR

•Efedrin (5- 10 mg),

•Fenilefrin (100 μg)

•Vazopressin (0.5-1 ünite)

•Bradikardik hastaların hepsine minimum 0,4 mg atropin veya 0,2 mg glikopirolat uygulanmalıdır.

•Hipertansif hastalar, özellikle intrakraniyal lezyonlarda nitrogliserin (40-100 μg) ve esmolol (0,5 mg / kg) gibi kısa etkili hipotansif ajanların titre edilmiş dozlarından fayda görebilir.

PRE-OKSİJENASYON

•Preoksijenasyon, sıkı oturan bir ambu ve yüz maskesi ile %100 oksijen uygulanması ya da sürekli pozitif hava yolu basıncı uygulamasıyla sağlanabilir.

•(CPAP) veya iki seviyeli pozitif hava yolu basıncı (BiPAP) veya manuel yardımlı torba-maske ventilasyonu kullanılabilir. Yöntem seçimi büyük ölçüde kişiye bağlıdır.

İki ana hedef:

•Amaç arteriyel pO2’nin yükseltilmesidir.

•Fonksiyonel rezidüel kapasitenin denitrojenasyonudur.

PRE-OKSİJENASYON

•Sağlıklı hastalarda bu "oksijen rezervi" SpO2% 90'ın altına düşmeden önce 8 dakikaya kadar apneye izin verebilir.

•Preoksijenasyon sırasında hiperventilasyonun teşvik edilmesi, yakında apne olacak hastada arzu edilen hipokarbi ile sonuçlanabilir. İlk apne dakikasında pCO2

6 mm Hg ve ardından dakikada 3 mm Hg artacaktır.

•Hiperkarbi hemodinamik dengesizliğe, kardiyak aritmiler ve SpO2güvenli bir aralıkta kalsa bile kafa içi basıncında artışa yol açabilir.

(22)

YÖNTEM VE UYGULAMA

•Laringeal açıklığı görselleştirmek için direkt laringoskopi yapılır.

•Hava yolunun içini görebilmek için ışık glottikten gelmelidir.

•Işık düz bir çizgide hareket ettiğinden, teknik, gırtlak ile gırtlak arasında kesintisiz bir doğrusal yol gerektirir.

•Dil ve epiglot, bu görüş hattına giren anatomik yapılardır.

•Doğrudan laringoskopi, dili anterior olarak mandibular boşluğa doğru hareket ettirerek glottik açıklığın doğrudan görülmesini sağlar.

NASIL ENTÜBASYON YAPILIR?

•Laringoskop sol elde tutulur ve ağzın sağ tarafına sokulur.

•Blade dilin dibine doğru ilerletirken, aynı anda orta hatta hareket ettirilir ve dili sola kaydırır. Uç ilerletilir ve epiglot glottikten uzaklaştırılır.

•Epiglotu, kolu kullanarak yataydan 45 ° kaldırma ve omuz hareketiyle yükseltme ses tellerini ortaya çıkarır.

•Dişleri dayanak noktası olarak kullanan yanlış bir hareketten kaçınmak için bileği sert tutmak, diş yaralanmalarını önleyecektir.

•Ses telleri görselleştirilir, endotrakeal tüp ağzın sağ köşesinden trakeaya ilerletilir.

Doğru yerleştirme simetrik göğüs genişlemesinin görselleştirilmesi, epigastriyum ve akciğer alanları üzerinde oskültasyon ve end=tidal CO2 ile doğrulanır.

•Tüp yeri onaylandıktan sabitlenir. Akciğer grafisi endotrakeal tüp ucunun karinanın üzerine doğru mesafede yerleştirildiğini ve konumunu teyit etmek için görülebilir.

ZOR ENTÜBASYON DURUMLARINDA…

•Ana kural hastanın oksijensiz bırakılmaması olmalıdır.

•Entübasyon maksimum 3 deneme ile sınırlandırılmalı, entübasyon işleminde inatçı olunmamalıdır.

•Bir entübasyon denemesi 30 saniyeyi geçmemeli ve 30 saniye içerinde başarısız olunması durumunda hasta hemen balon valf maske ile havalandırılmalıdır.

•Entübasyon işlemi sırasında kılavuz kullanılması avantaj sağlayacaktır. Yine kord vokallerin görülmesi açısından krikoid bası (Sellic manevrası) kullanılabilir.

(23)

ZOR ENTÜBASYON DURUMLARINDA…

3 entübasyon girişiminden sonra mutlaka supraglottik hava yolu araçları (laringeal maske vb) kullanılmalıdır.

Gerektiğinde entubasyon için farklı cihazlar da kullanılabilir:

•Rijid indirek laringoskopi

•Videolaringoskopi

•Fiberoptik Laringoskop

•Bronkoskopi

Eğer balon valf maske ile de ventilasyon da mümkün değil ise perkütan ve cerrahi havayolu (krikotirotomi ve trakeostomi) yöntemleri kullanılabilir.

ÖZET

•YB ünitesinde endotrakeal entubasyon gereken hastalar genellikle kardiyovasküler instabilite, kötü fizyolojik reserv ve bilinmeyen bir havayolu öyküsüne sahiptirler.

•Herhangi bir havayolu işlemi öncesi preoksijenasyon mutlaka gereklidir.

•Laringoskopi öncesi hastaya mutlaka iyi pozisyon verilmelidir.

•Olası zor entubasyon durumunda kullanılmak üzere gerekli malzemeler el altında bulundurulmalıdır.

(24)

Temel Yoğun Bakım Kursu 2021 Kardiyopulmoner Resüsitasyon

Doç. Dr Sema Turan Ankara Şehir Hastanesi [email protected]

Öğrenim Hedefleri

• Temel Yaşam Desteği

• İleri Kardiyak Yaşam Desteği

Sunum Planı

• Temel Yaşam Desteği Özet

• İleri Kardiyak Yaşam Desteği Havayolu,Solunum,Dolaşım İlaçlar

• Resüsitasyon Sonrası Bakım Önerileri

(25)

Erişkin Temel Yaşam Desteği

1. Güvenliği sağlayın.

2. Yanıtsızlığı değerlendirin.

3. Havayolunu açın:

Hastayı sırt üstü yatırıp başını geriye itin ve çene altına parmaklarınızı koyarak çeneyi yukarı kaldırın.

4. Solunumu değerlendirin:

Bak, dinle, hisset.

5. Hasta yanıtsız ve normal solunum yok ise 112 ile irtibata geçin.

The European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015

Erişkin Temel Yaşam Desteği

6. Otomatik Eksternal Defibrilatör (OED) arayın / temin edin.

7. Dolaşım, Göğüs kompresyonuna başlayın:

Sternumun 5 cm çöktüğünden emin olacak şekilde göğüs basısı uygulayın.

Her göğüs basısından sonra verdiğiniz baskıyı tamamen azaltarak göğsün genişlemesine izin verin.

Göğüs basısına 100-120/dk olacak şekilde devam edin.

Erişkin Temel Yaşam Desteği

8. Kurtarıcı eğitimli ise göğüs kompresyonunu kurtarıcı soluk ile kombine edin, eğitimsiz ve yapamayacak gibi ise kompresyona devam edin.

Toplamda 2 kurtarıcı soluk verin, 10 sn den fazla ara vermeyin.

Bu işleme 30 kompresyon 2 soluk (30:2) olarak devam edin.

(26)

Erişkin Temel Yaşam Desteği

9. OED geldiğinde cihazı açın ve elektrodları yerleştirin Cihaz ritim analizi yaptığında kimsenin hastaya dokunmadığına emin olun

Şok endike ise, şok verin

Şok sonrasında hemen 30:2 oranında KPR’ ye başlayın Şok endike değil ise KPR’ye devam edin

10. OED yoksa KPR’ye devam edin.

11. Kalbin tekrar çalıştığına emin olmadıkça KPR’ye devam edin.

Erişkin İleri Yaşam Desteği

• İleri yaşam desteği KPR’ın medikasyon yanında cihaz kullanımını da içeren daha komplike seviyesi olarak bilinir. Temel yaşam desteği ve ileri yaşam desteği hastanın bulunduğu ortama göre iç içe geçmiş işlem basamaklarından oluşmuştur.

Havayolu yönetimi, ventilasyon desteği Bradikardi, taşikardi tedavileri Başarılı bir İKYD temeli ;

Yüksek kaliteli KPR

VF/nbzsız VT için DEFİBRİLASYON

Erişkin İleri Yaşam Desteği

• ZAMANLAMA Başlama zamanı kritik

• İdeal olan

Temel yaşam desteği için < 4dk

İleri kardiyak yaşam desteği < 8dk başlatılmış olmalı

(27)

Erişkin İleri Yaşam Desteği

Kardiyak arrest sonrasında sağ kalımı kesin olarak artıran uygulamalar:

Hızlı ve etkin temel yaşam desteği (TYD), Kesintisiz, yüksek kalitede göğüs kompresyonları, Erken defibrilasyondur.

Kardiyak arrest sonrasında sağ kalımı kesin olarak artırdığı belli olmayan uygulamalar:

İlaçlar ve ileri hava yolları, erken defibrilasyon ve göğüs kompresyonlarına göre ikincil öneme sahiptir.

Erişkin İleri Yaşam Desteği

Defibrilatör

•PreŞok ve PostŞok duraksamalar minimum olmalıdır.

•Defibrilatör şarj olurken göğüs kompresyonuna devam edilmeli, defibrilasyon aşamasında duraksama 5 saniyeyi geçmemeli

•Uygulanabildiği takdirde, kendinden yapışkanlı ped kullanımı, manuel kaşık kullanımına her zaman için tercih edilmeli

•Üçlü-yığın şok defibrilatör bağlı bulunmakta ise (ör. kardiyak kateterizasyon) düşünülebilir.

•Bifazik defibrilatorler tercih edilmelidir.

(28)

Erişkin İleri Yaşam Desteği

Defibrilasyonda Güvenlik

•Her iki kaşığı, asla tek elle, bir arada tutmayın.

•Yalnızca, kaşıkları yerleştireceğiniz bölgelere jel uygulayın.

•Kaşıkları, yalnızca hastanın göğsünde iken şarj edin.

•Hasta ile dolaylı ya da dolaysız temastan kaçının (ekibinizi ve çevredekileri uyarın !!)

•Hastanın göğsündeki en ufak bir sıvıyı temizleyin (kurulayın)

•Şoklama öncesinde, yüksek akımlı oksijeni defibrilasyon alanından uzaklaştırın.

Erişkin İleri Yaşam Desteği

GERİ DÖNDÜRÜLEBİLİR NEDENLER 5H

Hipoksi

Hipovolemi

Hipo/hiperpotasemi ve metabolik bozukluklar

Hipotermi

Hidrojen iyonu (asidoz)

5 T

Tansiyon pnömotoraks

Tamponad (kardiyak)

Toksinler

Tromboz ( pulmoner)

Tromboz (coroner )

Erişkin İleri Yaşam Desteği

Kompresyon/ Ventilasyon Oranı

• Entübasyon öncesinde erişkin için 30:2’dir.

• İleri havayolu açıldığında dakikada 10 kez solunum yaptırılmalı Havayolu Yönetimi

• KPR sırasında ileri havayolu (trakeal entübasyon veya SGA) ya da balon maske uygulamalarının ikisinden biri kullanılabilir.

• Kompresyon sırasında laringoskopi ve entübasyon için kompresyona ara verilmemelidir.

• Alternatif olarak, entübasyon girişimleri SDGD (spontan dolaşım geri dönüş)’e kadar ertelenebilir.

• KPR sırasında verilebilecek maksimal oksijen konsantrasyonu uygulanmalıdır.

(29)

Erişkin İleri Yaşam Desteği

Entübasyon sonrası tüpün yerinin doğrulanması ETT yerini doğrulamada ve takibinde en güvenilir metod klinik değerlendirme ile sürekli dalga form kapnografidir.

– Yokluğunda non-dalgaform CO2 detektörleri – Özefagial detektörler

– Deneyimli operatörler tarafından USG kullanımı uygun alternatiflerdir.

Erişkin İleri Yaşam Desteği

İKYD’de Parenteral Yollar

• KPR veya defibrilasyonu geciktirmeden mümkün olan en kısa sürede gerçekleştirilmeli

• IV girişim yapılamadığı durumlarda IO yol denenmeli

• Endotrakeal tüp yolu yerine intraosseöz yol tercih edilmeli

• İntraosseöz uygulamalar

Erişkin İleri Yaşam Desteği

İlaçlar

• Vazopressörler – Adrenalin – Vazopressin

• Antiaritmikler – Amiodarone – Lidokain – Magnezyum sülfat

• Kalsiyum

• Atropin

• Streoid

• İntralipid Tedavi

• NaHCO₃

(30)

NE ZAMAN KPR’I SONLANDIRALIM

• Resüsitasyon girişiminin optimal süresini tanımlamak zordur.

• Kural olarak, VF var olduğu sürece resüsitasyon devam etmelidir.

• Erişkin yaşam desteği uygulanan hastada geri döndürülebilir sebepler yoksa, asistolinin 20 dk. dan uzun sürmesi artık resüsitasyonu terk edilmesi için genel kabul gören bir göstergedir.

Resusitasyon Sonrası Bakım Önerileri

•Oksijenasyon

•Ventilasyon

•Hemodinami Yönetimi

•ST elevasyonu olan hastada SDGD sonrası PCI

•ST elevasyonu olmayan SDGD hastada PCI

•BT endikasyonu ve zamanlaması

•ICD takılmasının gerekliliği

Özet

(31)

Temel Yoğun Bakım Kursu 2021 Konu: Akut Solunum Yetmezliği Tanı ve

Ayırıcı Tanısı

Müge AYDOĞDU

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi [email protected]

15.01.2021

Öğrenim Hedefleri

• Akut solunum yetmezliği tanımı

• Akut solunum yetmezliği fizyopatolojisi

• Solunum yetmezliğinin sınıflandırılması

• Solunum yetmezliğinde klinik, tanısal yaklaşım

• Temel tedavi prensipleri

Sunum Planı

• Tanım

• Sınıflandırma, ayırıcı tanı

• Fizyopatoloji

• Klinik

• Tanısal yaklaşım

• Tedavi prensipleri

(32)

Solunum Yetmezliği

• Solunum sisteminin bir veya daha fazla bileşenindeki sorun nedeniyle akciğerlerde yeterli O2-CO2 değişiminin sağlanamaması:

Göğüs duvarı (plevra ve diyafram dahil)

Havayolları

Alveolokapiller ünite

Pulmoner dolaşım

Sinirler

Santral sinir sistemi veya beyin sapı

Solunum Yetmezliğine Yaklaşım:

Solunum Yetmezliğine Yaklaşım

• 2. Basamak: Anamnez ve ayrıntılı FM ile klinik değerlendirme

Akut/kronik/kronik üzerine akut SY

Solunum yetmezliğinin ağırlığı

Altta yatan veya olası nedenler

(33)

Solunum Yetmezliğindeki Hastaya Yaklaşım

Anamnez

Ateş, üşüme, titreme , soluk cilt, terleme  sepsis

Öksürük, balgam, göğüs ağrısı , ateş, balgam  pnömoni

Akut dispne, göğüs ağrısı  PTE

Sigara, öksürük, dispne, balgam  KOAH atak

Göğüs ağrısı, PND, ortopne, kalp yetmezliği, kapak hastalığı  kardiyojenik pulmoner ödem

Sepsis, travma, aspirasyon, pnömoni, pankreatit, ilaç toksisitesi, multiple transfüzyonlar  Nonkardiyojenik pulmoner ödem (ARDS)

Nörolojik bozukluklar, kas güçsüzlüğü, ilaç, toksin maruziyeti NM hastalıklar

Astım, aspirasyon, inhalasyon hasarı, interstisyel akciğer hastalığı anamnezi

Solunum Yetmezliğine Yaklaşım:

2. Basamak: Anamnez ve ayrıntılı FM ile klinik değerlendirme, devam…..

Ayrıntılı solunum sistemi ve nörolojik sistemin değerlendirilmesi

Hipoksi ve hiperkapni klinik bulgularının araştırılması

Pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetmezliği bulgularının araştırılması

İlaç aşırı doz, narkotik kullanımı, intoksikasyon klinik bulgularının araştırılması

Göğüs duvarı deformitesi, obezite

Solunum Yetmezliği Sınıflaması

Başlangıç zamanına göre ;

Akut solunum yetmezliği; dakikalar saatler içinde gelişir

Kronik solunum yetmezliği; birkaç gün ve daha uzun sürede gelişir;

sinsi seyreder, klinik belirti vermez

Kronik üzerine akut solunum yetmezliği; kronik solunum yetmezliği olan kişilerde araya giren enfeksiyonlar, pulmoner emboli gibi sebeplerle akut olarak solunumun kötüleşmesi

(34)

AKUT HİPOKSEMİ SEMPTOM VE BULGULARI

Sistem Semptom ve Bulgular

Solunum Takipne, nefes darlığı, siyanoz vazodilatasyon, diyaforez, şok

Kardiyovasküler Taşikardi, kardiak outputta artma, aritmi, bradikardi, hipotansiyon, anjina,

Santral sinir sistemi Baş ağrısı, bilinç ve davranış bozukluğu, konfüzyon, öfori, deliryum, huzursuzluk, papilödem, nöbet, koma Nöromusküler Güçsüzlük, tremor, asteriksis, hiperrefleksi,

inkoordinasyon

Metabolik Sodyum ve su retansiyonu, laktik asidoz

(35)

HİPERKAPNİ SEMPTOM VE BULGULARI

Semptomlar Bulgular

Efor dispnesi Ortopne Gece sık uyanmalar Gündüz aşırı uyku hali Gündüz yorgunluk Sekresyonların atımında zorluk Sabah başağrısı Nokturi Depresyon

Konsantrasyon güçlüğü ve/veya hafıza bozuklukları

Taşipne

Yardımcı solunum kaslarının kullanımı Abdomenin paradoksal hareketi Göğüs hareketlerinde azalma Öksürük gücünde azalma Taşikardi

Kilo kaybı

Konfüzyon, halusinasyon, dikkat kaybı Tremor, asteriksis

Papil ödemi Senkop Ağız kuruluğu

Solunum Yetmezliğine Yaklaşım:

• 3. Basamak: İlk başta pulse oksimetre ile takip et, en kısa zamanda AKG al;

Tip I solunum yetmezliği; PaO2< 60mmHg

Tip II solunum yetmezliği: PaCO2>45mmHg ± PaO2<60 mmHg+resp asidoz

Ph, PaCO2, HCO3-; akut, kronik, kronik üzerine akut

PaO2/FiO2

P(A-a) O2 gradiyentinin değerlendirilmesi

(36)

Kan Gazı Sonuçlarına Göre;

Hipoksemik;

Hiperkapnik;

Kombine;

PaO2< 55mmHg

PaCO₂> 45 mmHg

PaO2<55mmHg and PaCO2> 45mmHg

Solunum Yetmezliği Sınıflaması

Patofizyolojiye Göre

Tip I:

Tip II:

Tip III:

Tip IV:

PaO2 < 55mmHg PaCO₂> 45 mmHg

Perioperatif solunum yetmezliği

Şok tablosunda hipoperfüzyona sekonder solunum yetmezliği

Solunum Yetmezliği Sınıflaması

Solunum Yetmezliğine Yaklaşım:

• 4. Basamak: Tip 1 ve Tip 2 solunum yetmezliği nedenleri ayırıcı tanısı yapılmalı

Tip 1: İstirahatte veya egzersizde gaz değişiminde yetersizlik (PaO2<60mmHg)

Tip 2: Pulmoner veya ekstrapulmoner nedenlere bağlı alveoler hipoventilasyon

(37)

Tip -1 Hipoksemik Solunum Yetmezliği Patofizyolojik Mekanizmaları

1. İnspirasyon havasının FiO2’sinin düşük olması veya PAO2’de düşme (yüksek rakım, toksik gaz inhalasyonu)

2. Alveoler hipoventilasyon (NM hastalıklar, ilaçlar, obezite)

3. Ventilasyon perfüzyon uyumsuzluğu (pulmoner emboli, bronkospazm, İAH) 4. Şant (intrapulmoner; pnömoni, atelektazi,pulmoner ödem),intrakardiak (PDA,

ASD, VSD)

5. Difüzyonda bozulma (amfizem, İAH)

6. Mikst venöz kanın desatürasyonu (kalp yetmezliği, şok, tirotoksikoz)

(38)

(39)

A-Medulla hasarı;(İlaçlar, vasküler, travma, tümör)

B-Üst motor nöron hasarı; (servikal kord travması, C3-4 üzeri)

C-Anterior boynuz hücreleri; (Polio) D-Alt motor nöron hasarı; (Guillain Barre

synd)

E-Nöromusküler bileşke (Myasthenia Gravis) F-Solunum kasları

G-Akciğer ve göğüs duvarı elastisitesinde azalma

H-Göğüs duvarı deformitesi I- Köçük hava yollarında rezistans J- Üst hava yolu obstrüksiyonu

HİPOVENTİLASYON NEDENLERİ

•5. Basamak : Tetkik yap

CBC, biyokimya

SFT, MIP, MEP

Akciğer grafisi

EKG

EKO

CT/ MRI (Toraks , Kranial, Abdominal )

PT, Aptt, INR- DIC, Alveoler Hemoraji???

İdrar analizi- Vaskülit, Ürosepsis, DKA????

Amilaz -Pankreatit???

D-dimer, Pro BNP, Troponin, CK-MB

TFT -Hipotiroidizm??

Kan, idrar ve diğer kültürler (sepsis varsa)

Plevral efüzyon analizi

Balgam gram, wright analizi ve kültür

CT Anjio

Bronkoskopi

(40)

•6. Basamak: Uygun spesifik tedaviyi başla;

İlk CAB’yi sağla

Oksijen tedavisini optimize et***

Altta yatan sebep bulunduysa buna yönelik tedaviyi başla

Klinik değerlendirme ve AKG takibi ile hastayı yakından izle, solunum yetmezliği ağırlığını değerlendir

Ventilatör desteği sağla: noninvaziv ve/veya invaziv

Hasta Acil Servise Solunum Yetmezliği İle Kabul Edildi

İlk müdahale-CAB

AKG

HİPOKSEMİ ???

PaO2, SaO2 ↓ PaO2, SaO2 N

(-) (+)

Anamnez, FM, Klinik değerlendirme

ÖZET

(41)

Hipoksemik Hasta

Hipoventilasyon ????

PaCO2 ↑ PaCO2: N

P (A-a) O2

Normal

Alveoler Hipoventilasyon

Artmış

KOAH atak, status asthmatikus

P (A-a) O2 ↑

O2 yanıtı???

(+) (-)

V/Q uyumsuzluğu Şant

Kardiyojenik/

nonkardiyojenik pulmoner ödem KOAH atak

PTE

ÖZET

TEŞEKKÜRLER….

(42)

Temel Yoğun Bakım Kursu 2021 Oksijen Tedavisi İlkeleri

Dr. Ezgi Özyılmaz

Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Uzmanı Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları AD [email protected]

Öğrenim Hedefleri

•Oksijen tedavisi endikasyonlarının öğrenilmesi

•Düşük ve yüksek akımlı oksijen sistemlerinin tanınması

•Düşük ve yüksek akımlı oksijenin günlük pratikte kullanımı

Sunum Planı

•Oksijen tedavisi ilkeleri

•Oksijen tedavisi endikasyonları

•Düşük ve yüksek akımlı oksijen sistemleri

•Pratik ipuçları

(43)

Oksijen tedavi ilkeleri

Solunum yetmezliği

• Yoğun bakım ünitesi yatışlarının en sık nedeni (330 bin/yıl)

• Mortalite % 35 – 45

• Akut hipoksemik SY’de altta yatan patoloji düzelene kadar doku oksijenizasyonunun devamı için oksijen desteği gereklidir.

• Bu hastalarda inspiratuar akım hızı ihtiyacı 30- 120 L/dk’a kadar çıkabilir

• Verilen FIO2ise hastanın solunum paterni, tepe inspirasyon akım hızı, kullanılan maske ve kanüle göre değişiklik gösterir.

Vasilyer S, et al. Chest 1995; 107: 1083

Hedef: PaO2>60 mmHg, O2 Sat> % 92 tutmak

(44)

• Pahalı

• ≥ 30 L/dk akım hızı

• Düşük veya Yüksek FIO2 sağlayabilir

• Hastanın anatomik ölü boşluğunu aşan hacimde bir rezervuar kullanır

• FIO2 akım ve hastanın solunum paterninden etkilenmez.

• Sabit FIO2 sağlar.

• CO2 retansiyon riski olan hastalarda avantajlıdır.

• O2 ihtiyacı düşük akımlı sistemlerle sağlanamayan hastalarda uygun

• Ucuz

• ≤ 15 L/dk akım hızı

• Düşük veya Yüksek FIO2 sağlayabilir

• MV’un bir kısmı saf O2, kalanı oda havasından tamamlanır.

• FIO2 akım ve hastanın solunum paterninden etkilenir.

• Sabit FIO2 sağlayamaz.

• CO2 retansiyon riski olan hastalarda dikkatli kullanılmalı

• O2 ihtiyacı düşük stabil hastada avantajlı

Oksijen sistemleri

Düşük akımlı Yüksek akımlı

Oksijen sistemleri

Nazal Kanül Basit yüz maskesi Rezervuarlı maske

Venturi maskesi

Difüzör maske

Düşük akım, düşük FIO²

Yüksek akım, düşük FIO2 Yüksek akım, yüksek FIO2

Düşük akım Yüksek FIO²

Özellikler Nazal Kanül Basit yüz maskesi Rezervuarlı Maske Difüzör Maske

Akım hızı 1-6 L/dk O2 5-10 L/dk 10-15 L/dk 1- 15 L/dk

FIO2 %21+ (4x O2 akım)

(% 24-44) % 40-60 % 60-90 %24-90

Avantajları *Ucuz, Konforlu

*Klostrofobi az

*Yemek yiyebilir

*Konuşabilir

*İnspirasyon direnci<basit yüz maskesi

*Ağız solunumu yapan hastalar için uygun

İnspirasyon eforu fazla hastada O2 rezervuardan desteklenir.

*Geri solumalı-geri solumasız olabilir

*Maske üzerinde açıklıklar sayesinde düşük akım hızlarında dahi CO2 rebreathingi engeller Dezavantajl

arı *FIO2, akım ve solunum paterninden etkilenir

*Burun tıkanıklığında etkisi düşer

*FIO2, akım ve hastanın solunum paterninden etkilenir

* FIO2, akım ve hastanın solunum paterninden etkilenir Hangi

hastada tercih edilir

Yüksek O2 ihtiyacı olmayan

stabil hastalarda tercih • Stabil klinik

* Ağız solunumu *Travma hastası

*CO2 retansiyon riski olmayan hasta

Hem ağız hem burun solunumu yapanlarda uygun Dikkat *Ağızdan solunum, takipne-

FIO2 düşer

*Oksijen akımı kesilebilir

* Anstabil hastada uygun değil

*< 5L/dk akım hızında rezistans/

rebreathing riski

*Tip 2 SY’de uygun değil

*CO2 atılımı için en az 5-8 L/dk akım hızı gerekli

*Rebreathing riski

* Anstabil hastada dikkat

(45)

Venturi Maskesi

• % 24-50 arası sabit FIO2

• Daha yüksek FIO²sağlayamaz

• Basit maske ve oksijeni aktarmak üzere değişik oranlarda oksijen gecişine izin veren adaptörlerden oluşur

• Adaptörler, hastanın verdiği soluğun bir kısmının dışarı cıkmasını sağlarken diğer kısmının tüpten gelen oksijenle karışarak hastaya geri verilmesini sağlar.

• Böylece sürekli ve aynı yoğunlukta oksijen uygulanmış olur.

Yüksek akımlı oksijen sistemleri

• Bir hava- O2 karıştırıcı, aktif bir ısıtıcılı nemlendirici, ısıtılmış tek bir devre ve nazal kanulden oluşan sistem

• % 21- 100 arası FIO2, 31- 37°C, Akım hızı: 15- 70 L/dk

Yüksek akımlı oksijen sistemleri

Avantajları:

• Nemlendirici

• Sekresyon atılımı kolaylaşır

• Anatomik ölü boşluğu azaltır- CO2 atılımı artar

• PEEP etkisi

• Rekruitment etkisi

• Ventilasyon ve gaz değişimi iyileşir

• Sabit FIO2sağlar

Artmış hasta konforu Mortalite ?

(46)

Yüksek akımlı oksijen sistemleri endikasyonları

1- Hipoksemik SY tedavisi -

2- Post operatif SY 3- Travma

3- Bronkoskopi esnasında

Hiperkapnik hastalarda ?

Entübasyonun önlenmesi

Ekstübasyon sonrası

Erken ekstübasyon

Yüksek akımlı oksijen sistemleri uygulamaya başlarken

1- Akım: Başlangıçta 25-35 L/dk ayarlanır, istenen SpO2 düzeylerine ulaşılana kadar 5-10 L/dk akım hızında arttırılır.

2- FIO2: % 21- 100 arası

3- Isı: 31-34-37°C

Öncelikle akım hızı arttırılarak FIO2≤ % 60 sağlanmaya çalışılır.

Hedef SpO2:

% 88- 92

Yüksek akımlı oksijen sistemlerinden ayırma- Weaning

•Öncelikli hedef FIO2≤ % 60 getirilmesi

•FIO2≤ % 60 sağlandıktan sonra akım hızı 5- 10L/dk olacak şekilde azaltılır.

•FIO2≤ % 40-50, Akım hızı ≤ 25-30 L/dk ile hedef SpO2sağlanabilirse düşük akımlı sistemlere geçilebilir.

(47)

Uyarı ve Önlemler

•Cihaz kullanılmadan önce kullanım kılavuzu dikkatle okunmalı

•Her cihaz uygun, hasar görmemiş ekipman ile kullanılmalı

•Elektrik, oksijen bağlantıları dikkatle yapılmalı

•Nemlendirme için mutlaka distile su kullanılmalı, suyun bitmemesine özen gösterilmeli

•Ünite yeterli hava alacağı şekilde yerleştirilmeli

•Alev, yağlı maddeler cihazdan uzak tutulmalı

•Pozitif basıncın riskli olacağı hasta gruplarında dikkat

•Hiperkapnik hastalarda yakın takip

•Aşırı ısınma, anormal başka durumda cihazı durdurup değiştirilmeli

Özet

•Oksijen hayat kurtarırken dikkatli kullanılması gereken bir tedavi yöntemidir.

•Kliniği stabil, yüksek oksijen talebi olmayan hastalarda ilk tercih düşük akımlı oksijen sistemleridir.

•Düşük oksijen sistemleri ile yeterli oksijenizasyon sağlanamayan hastalarda yüksek akımlı sistemlere geçilmelidir.

•Bu sistemleri kullanırken temel hedef SPO2>% 88-90

•SPO2>% 88-90 olduktan sonra FIO2≤ % 60 sağlanmaya çalışılır.

(48)

Temel Yoğun Bakım Kursu 2021 Noninvaziv Mekanik Ventilasyon

Uygulamaları

Prof. Dr. Cenk KIRAKLI

SBÜ Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi SUAM [email protected]

Öğrenim Hedefleri

•NIV uygulaması kullanım alanları hakkında bilgi sahibi olmak

•NIV cihazlarını tanımak

•Uygulamada kullanılan maske ve bağlantıları tanımak

•Modlar hakkında bilgi sahibi olmak

•Temel başlangıç ayarlarını öğrenmek

Sunum Planı

• Endikasyonlar

• Cihaz seçimi

• Maske ve bağlantılar

• Modlar

• Yöntem

(49)

Endikasyonlar

Cihaz seçimi

Klinik durum:

KronikAkut Weaning

Teknik sorunlar:

Kaçak kompansasyonu Farklı modlar

PEEPe

Güvenlik sorunları:

Batarya Monitörizasyon

Alarmlar Hastane durumu:

Personel Lokal deneyim

Ulaşılabilirlik

Taşınabilir YB Vent

Mod seçimi Kısıtlı Maksimum

Monitör Kısıtlı Geniş

Alarmlar Kısıtlı Geniş

Taşıma Basit Zor

Tetikleme sorunu Daha az Daha fazla

Kaçak komp. Daha iyi Daha sınırlı

Oksijen karışımı Değişken Daima

CO₂re-breathing Mümkün Hayır

Ağırlık Hafif Ağır

Maliyet Ucuz Pahalı

(50)