Sunumu Hazırlayan İSKEMİK İNME VE GEÇİCİ İSKEMİK ATAK. Olgu. Olgu. Olgu. Olgu Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi

(1)

Türkiye Acil Tıp Derneği

Asistan Oryantasyon Eğitimi

İSKEMİK İNME VE GEÇİCİ İSKEMİK ATAK

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Uzm.Dr. Murat ÖZSARAÇ

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD

Sunumu Hazırlayan

Son Güncellenme Tarihi: Ocak 2012

Olgu

75 yaşında kadın

Hipertansiyon ve diyabet öyküsü mevcut.

İki saat önce gelişen akut sağ hemipleji ve sağ taraflı yüz felci nedeni ile acile getiriliyor.

Fizik muayenede global afazik, gözleri sola deviye

Bu hasta için ilk ne istersiniz?

a) Beyin tomografisi b) EKG c)Kan şekeri

Olgu

75 yaşında kadın

Bu hasta için ilk ne istersiniz?

a) Beyin tomografisi b) EKG c)Kan şekeri

Olgu

75 yaşında kadın

Beyin BT’de kanama, enfarkt yok Bu hasta için tanınız?

a) MRI sonucunu görmek gerekir b) İskemik stroke

c) Muhtemel metabolik bozukluk

Olgu

75 yaşında kadın

Beyin BT’de kanama, enfarkt yok Bu hasta için en iyi tedavi?

a) Aspirin b) t-PA c)Heparin

(2)

Kaynaklar

İskemik İnme

Vasküler hasara bağlı olarak, beynin belirli bir bölgesine, serebral kan akımının azalması ile birlikte akut gelişen nörolojik bozukluk.

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

İskemik İnme

Önemli bir mortalite ve morbidite nedeni

%30 ‘unda kalıcı sakatlık gelişir

Ciddi ekonomik yük

Tüm ölümlerde 3. sırada sorumlu

Amaç;

Akut beyin hasarını en aza indirmek

Nörolojik fonksiyonların dönüşünü arttırmak

İskemik İnme

Son 5 yılda neler değişti ?

İnmenin erken tanınması konusunda yoğun eğitim ve kamu bilinci oluşturulmasına yönelik çalışmalar arttı

Fibrinolitik tedavi alan hasta sayısı arttı

İnme bakım merkezlerinin sayısı arttı

Tedavinin gecikmesine yönelik önlemlerde gelişme sağlandı

İskemik İnme

Akut iskemik inme gerçek bir acildir

Fokal damar tıkanıklığı

Beynin O2 ve glukoz akımında kesilme

Etkilenen beyin bölgesinde metabolik olayların bozulması

Tüm inmelerin % 80'i iskemik

Belirtilerin başlangıcı ani yada yavaş

Nörolojik fonksiyonların kaybı geçici ya da kalıcı olabilir.

(3)

İskemik İnme

İskemik inmede serebral kan akımının azalması ile;

İntrasellüler asidoz hücre ölümü

Beyin kan akımı kesildiğinde canlılığın devam etmesi

2 saat

Elektriksel aktivite durur ve iskemik penumbra gelişir

6 saatten sonra hasar geri dönüşsüz

İskemik İnme

Penumbra

Kısa sürede geri dönüşümsüz hasarın görüldüğü

İskemik merkezin çevresinde bulunan,

Kan akımının azaldığı,

Ancak kalıcı hasarın henüz meydana gelmediği bölge

İskemik İnme

Penumbra

Kurtarılacak doku

Tedavide hedef alan

r-tPA; penumbrayı kurtarır

Nonkontrast CT, ayırt etmez

MRI ve CTA ayırır

İskemik İnme / Tedavi

Güncel girişimsel tedavi rejimleri;

Kan basıncı yönetimi

Antikoagülanlar ve trombolitik tedavi

Kateter bazlı girişimler ve cerrahi.

Nörolojik fonksiyonlar geri dönüşümsüz hale gelmeden, erken tanı ve tedavi başarının anahtarıdır.

İskemik İnme - Patofizyoloji

Klinik bulgular inmenin lokalizasyonu ile ilişkilidir

Kollateral dolaşım klinik semptomları ve ciddiyetini belirler.

İskemik İnme - patofizyoloji

Trombotik oklüzyon

Ana serebral arterlerin dallanma noktaları tutulur

En sık neden aterosklerotik hastalık

Aterosklerotik plak oluşumu ülsere plak ve vasküler travma (HT) platelet adezyonu pıhtı oluşumu damarın tıkanması

Semptomlar yavaş başlangıçlıdır

Hipoperfüzyon ile ilişkili İnme

Kardiyak yetmezliğe bağlı gelişen sistemik hipotansiyon sonrası yaygın infarkt gelişebilir

(4)

İskemik İnme - patofizyoloji

Kardiyoembolik oklüzyon

İntravasküler pıhtının proksimaldeki kaynaktan distale doğru yer değiştirerek tıkanıklığa neden olması

Semptomlar ani başlangıçlı

Emboli kaynağı:

Mural trombüs ve atriyal fibrilasyon

Dilate KMP

Mitral stenoz

Endokardit

Protez kapak

AMI

İskemik İnme

Zaman Kaybı Myokard Kaybı

UAP AMI

Zaman Kaybı Beyin dokusu kaybı

TİA İskemik Stroke

En iyi sonuç: İlk 3 saatte trombolitik uygulanması ile sağlanıyor.

İskemik İnme / Yönetim

● Tespit: inme belirtilerinin hızlı tanınması

● Sevk: 112’nin erken aktivasyonu ve tedavi alabileceği uygun merkeze acil sevki (Her merkezde trombolitik verilemediği unutulmamalı !!!)

● Transfer: Hastanın hızlı yönetim ve transferi

● Acil girişi: İnme merkezinde, acil serviste uygun ve hızlı triyaj

● Bilgi: Hızlı triyaj sonrası, değerlendirme ve acilde uygun yönetim

● Karar: Nöroloji uzmanı, tedavi seçimi

● İlaç: Fibrinolitik tedavi yada intra-arteriyel stratejiler

● Yatış: Hızlı inme ünitesine yada yoğun bakıma yatış

İnme Değerlendirme Araçları CPSS

• Normal yüz hareketleri, her iki tarafta eşit

• Anormal yüz hareketleri, tek taraf hareketsiz, asimetrik Yüz asimetrisi (hastadan dişlerini

göstermesi veya gülümsemesi istenir)

• Normal, her iki kolda aynı hareketi yapar, eşit seviyededir

• Anormal, bir kol hareket etmez veya aşağı doğru hafifçe düşer

Kolu kaldırma (hasta gözlerini kapatır, her iki kolunu 10 saniye yukarıda tutar)

• Normal, hasta konuşurken doğru sözcükleri kullanır.

• Anormal, hasta kelimeleri ağzında yuvarlar yada kötü telafuz eder.

Anormal konuşma

Hastane Öncesi Yönetim

Destek O2 tedavisine erken başlanmalı

Zayıf perfüzyon ve hipoksemi, beyin hasarını arttırır

Transportta esnasında;

Hipoventilasyon

Aspirasyon

Üst solunum yolu tıkanıklığına dikkat !

İskemik İnme / Yönetim

Acil serviste hızlı klinik değerlendirme

Havayolu güvenliği

Oral alım kesilmeli, yatak başı 30° yükseltilmeli

Tüm hastaların yutma refleksi kontrol edilmeli !!!

Hasta trombolitik tedavi adayı mı?

SIFIR NOKTASI

İnmede semptomların başlangıç zamanı en hassas bilgi

Semptomlar uyku sonrası geliştiyse, sıfır noktası;

hastanın en son normal görüldüğü andır.

(5)

Hedef Kapı-iğne zamanı≤60dk

•Genel değerlendirme ve stabilizasyon

•ABC değerlendir, vital bulgular, gerekli ise O2

•DY, Laboratuvar tetkikleri, EKG

•Kan şekeri bak, hipoglisemi varsa tedavi et

•Nörolojik değerlendirme, hikaye (NIH skalası)

• BT iste, Stroke ekibini aktive et

BT istemi

BT’’’’de hemoraji

VAR YOK

BT ve laboratuvar sonuçlarını değerlendir

Fibrinolitik için Değerlendir

Beyin cerrahisi yada nöroloji konsultasyonu

Kontrendike ise Aspirin ver

Servis /Yoğun bakım Kontrendike değil

rtPa UYGULA İLK 10 DAKİKA

25 DAKİKA

45 DAKİKA

AS’’’’e varış 60 DAKİKA

İlk 4,5 saat

İskemik İnme / Hedef süreler

10 dk içinde hasta değerlendirilmeli

25 dk içinde CT çekilmeli

45 dk içinde CT yorumlanmalı

60 dk içinde t-PA (kanama yoksa) düşün, tartış, konsülte et

İskemik İnme / Yönetim

Kardiyak monitorizasyon

Özellikle AF varlığı değerlendirilmeli

AMI varlığı araştırılmalı

Troponin yüksekliği inmede sık

EKG değişikliği sık, 3 aylık mortalite açısından belirleyici

İskemik İnme / Öykü

Sıfır noktası bilgileri

HASTA TROMBOLİTİK ADAYI MI ?

Hastayı en son ne zaman normal gördünüz?

Semptomlar yavaş mı? ani mi? başladı

Geçirilen TİA’nın kliniği ?

Başağrısı, bulantı, kusma (daha çok hemorajik SVH)

Yakın zamanda boyun travması (Karotis diseksiyonu)

İskemik İnme / Öykü

Risk faktörleri

İleri yaş, HT, Sigara

KAH, DM, Kalp kapak hastalığı

AF, hiperlipidemi

Kan viskositesini arttıran hastalıklar

Oral kontraseptif kullanımı

Geçirilmiş SVH yada TİA

İskemik İnme / Semptomlar

Yüz, kol veya bacakta - özellikle tek taraflı, ani gelişen uyuşukluk, halsizlik

Bilinç bulanıklığı, afazi

Ani bellek kaybı, algı bozukluğu

Görme keskinliğinde azalma, diplopi

Ani baş dönmesi, dengesizlik

Ani şiddetli baş ağrısı

(6)

İskemik İnme / Atipik semptomlar

Bilinç kaybı veya senkop

Nefes darlığı

Yüz, göğüs, kollar veya bacaklarda ani gelişen ağrı

Düşme veya kazalar

Ani hıçkırık, bulantı, yorgunluk, çarpıntı

Mental durum değişikliği

İnmeyi Taklit Eden Durumlar

Sistemik enfeksiyonlar, beyin tümörleri, toksik metabolik nedenler (özellikle hiponatremi), senkop

Nöbet

Hipoglisemi

Hipertansif ensefalopati

Komplike migren

Konversiyon bozukluğu

İskemik İnme – Fizik Muayene

İskemik inmeli hastaların çoğu stabildir

Havayolu, solunum ve dolaşım değerlendirmeleri önceliklidir.

Ateş varsa; SSS enfeksiyonları (menenjit, ensefalit) yada aspirasyon pnömonisi vb. bir komplikasyon olabilir

Potansiyel enfeksiyon odağı araştırılmalı

Meningismus bulguları ?

İskemik İnme – Nörolojik Muayene

Bilinç düzeyi (GKS)

Kooperasyon ve oryantasyon

Yan güçsüzlüğü

Dizartri

Ataksi

Kafa çiftlerinde pleji (fasiyal asimetri)

İskemik İnme Sendromları

Anterior Serebral Arter İnfarktı

Bacakta daha fazla, kontralateral motor kayıp

Düşüncede, konuşma akışında bozulma

İdrar/gayta inkontinansı

Yürümede bozukluk/beceriksizlik

İskemik İnme Sendromları

Orta Serebral Arter İnfarktı

Yüz ve kolda bacağa göre daha fazla, kontralateral motor ve duysal kayıp

Dominant hemisfer afazi (konuşamama)

Agnozi (anlamama)

Homonim hemianopsi, ipsilateral anopsi

(7)

İskemik İnme Sendromları

Posterior Serebral Arter İnfarktı

Kortikal körlük, görsel agnozi, hafıza bozuklukları

Duysal kayıp (hafif dokunma, iki nokta ayrımı bozukluğu)

Hasta defisitin farkında olmayabilir

Hipotansif durumlarda ortaya çıkabilir

İskemik İnme Sendromları

Vertebrobasiler Sendrom

Posterior dolaşım beyin sapı, serebellum, görme korteksi

Vertigo, diplopi, disfaji, ataksi, kraniyal sinir felci

İki taraflı ekstremite güçsüzlüğü, senkop

Çapraz nörolojik defisiler

İskemik İnme Sendromları

Basiller Arter Oklüzyonu

Locked-in sendrom

Quadripleji, koma, yukarı bakış

Serebellar İnfarkt

“Drop attack”, vertigo, bulantı, kusma

Kranyal sinir arazları eşlik edebilir

6-12 saat içinde bilinç kapanabilir

İskemik İnme Sendromları

Lakuner Enfarkt

Genellikle HT ile birlikte, pons ve bazal ganglia yerleşimli küçük enfarktlar

İzole motor, izole duyu, ya da ataksik hemiparezi

Subkortikal yerleşimli ise kognitif bozukluk, afazi, bilinç değişikliği, hafıza bozukluğuna yol açmaz.

Tüm serebral enfarktların %13-20’si

İskemik İnme Sendromları

Lakuner Enfarkt

Geçici İskemik Atak (GİA)

İnfarkt bulguları olmaksızın, klinik belirtileri 1 saatten az süren beyin yada retinada fokal iskeminin neden olduğu nörolojik fonksiyon bozukluğu

(8)

GİA ’da Acilde Risk Sınıflaması

ABCD² SKORU ≤4 ise 2 günlük inme riski ≤ %1

A (age) yaş ≥60 1

B (blood pressure) kan basıncı ≥140/90 mm Hg 1

C (Clinical features)

Tek taraflı güçsüzlük 2

Güçsüzlük olmaksızın konuşma bozukluğu 1

D (duration) süre

≥60 dakika 2

10-59 dakika 1

D (Diabet) 1

Geçici İskemik Atak

Çoğunlukla 5 dakikadan kısa sürelidir.

72 saat içinde 3 veya 3’den fazla TİA Kreşendo TİA

Hangi hastaları yatıralım ?

Kreşendo TİA

Semptomlar 1 saatin üzerinde

%50’den fazla karotid stenozu

AF gibi bilinen bir emboli kaynağı var

Hiperkoagulabilite

ABCD²skoru 4’ün üzerinde

İskemik İnme – Genç Yaş Grubu

İnmelerin %4’ü 15-45 yaş grubunda

Gebelik, oral kontraseptif kullanımı

Protein S ve C eksikliği

Polisitemi

Lupus antikoagülan ve antikardiyolipin antikorlar

Antifosfolipid antikorlar tromboza eğilimi arttırır.

Fibromusküler displazi

Migren sendromları

Kokain ve amfetamin

Karotid Ve Vertebral Diseksiyon

Sıklıkla travma ile ilişkili

Genç hastalarda inmenin önemli bir nedenidir

İntimal hasar gelişir.

İntimada gelişen darlık tıkanma ya da emboliye yol açar

Karotid Ve Vertebral Diseksiyon

Bulgular

Horner sendromu,

Etkilenen tarafta baş ağrısı, yüz ağrısı,

Görme değişiklikleri,

Kranial sinir felci,

Anjiyografi tanıda standarttır.

Tedavi : erken antikoagülasyon yada endovasküler girişim

İskemik İnmede Tanısal testler

Laboratuvar testleri

Tam kan sayımı (trombositopeni)

Koagülasyon testleri: trombolitik alacak hastalarda önemli

Elektrolitler (Na ve Ca anormallikleri inme benzeri semptomlara yol açar)

BFT

Kan glukozu

EKG

Seçili hastalarda toksikolojik tarama

(9)

İskemik İnme / Görüntüleme

Kontrastsız BT

İskemik hemorajik inme ayrımı yapılır

Ayırıcı tanı (inme benzeri semptomlara yol açan durumlar, tümör, apse, vs. ayırt eder)

Çoğunlukla ilk 6 saatte iskemik inme BT’de bulgu vermez

CT’de kanama yoksa hasta Trombolitik tedaviye adaydır.

İlk 6 saatte bulgu varsa kötü prognoz

İskemik İnme (Tanı)

CT’de gri-beyaz cevher sınırlarının bulanıklaşması ve ödem erken iskemik inme bulgularıdır

This image cannot currently be display ed.

İskemik İnme (Tanı)

Hiperdens MCA işareti

Orta serebral arter tıkanıklığının erken bulgusu

Kötü prognostik kriter

This image cannot currently be display ed.

İskemik İnme (Tanı)

İskemi ile uyumlu hipodansite

İskemik İnme (Tanı)

MRG

Erken dönemde BT’den daha duyarlı

Acilde kullanımı kısıtlı

Posterior enfaktta daha duyarlı

Kanamada tercih edilmez

Diffüzyon-perfüzyon en hassas test;

MR’da penumbra ayırt edilebilir

İskemik İnmede Acilde Tedavi

Hipertansiyon Kontrolü

Kanama komplikasyonları nedeniyle r-tPA adayı hastalarda kan basıncı;

Sistolik: ≤185 mmHg, Diyastolik ≤110 mmHg olmalı

Uygun kan basıncı sağlanana dek hasta fibrinolitik alamaz.

Tedavide;

B bloker - Esmolol (IV) , sodyum nitroprussid

Nikardipin, ACE inhibitörü – kaptopril (PO)

(10)

İskemik İnmede Acilde Tedavi

Hipertansiyon Kontrolü

Kan basıncı ölçümü

ilk 2 saat her 15 dak.da,

sonraki 6 saat her 30 dk.,

tedavi sonrası 24 saat saatte bir yapılmalı

İskemik İnmede Acilde Tedavi

Hipotansiyon önlenmeli

Kan basıncı yüksekliği kritik penumbra bölgesine yeterli kan akımının devamı için önemlidir.

Kan basıncında hedeflenen düşüş: günlük %10-25

Trombolitik tedavi adayı olmayan hastalarda:

İskemik İnmede Acilde Tedavi

Dehidratasyon Önlenmeli

Kan vizkozite artışı

Hipotansiyon

Venöz tromboemboli riskini arttırarak kötü sonuçlara neden olur.

Tedavi: 100 ml/saat SF infüzyonu

İskemik İnmede Acilde Tedavi

Hipoksi Önlenmeli

Nasal yoldan 2-4 Lt O2 (çoğunlukla gerekmez)

Entübasyon ve mekanik ventilasyon ?

GKS 8’in altında ise

Beyin sapı infarktı?

ciddi orta serebral arter infarktı?

Hiperbarik oksijen tedavisinin yararı gösterilemedi.

İskemik İnmede Acilde Tedavi

Hiperglisemi önlenmeli

Kötü prognoz

Kan beyin bariyerini etkileyebilir

Beyin ödemine neden olabilir

İnfarktın hemorajik dönüşüm riskini artırabilir ?

Serum glukozu hedef: ≤ 185 mg/dl

İskemik İnmede Acilde Tedavi

Tromboliz

Semptomların başlangıcından itibaren ilk 4.5 saatte uygulanır

rtPA (Actilyse Flakon, 50 mg)

0,9 mg/kg total doz maksimum 90 mg

%10’u bolus geri kalan 1 saatte infüzyon

2 saat boyunca her 15 dakikada bir nörolojik muayene

İlk 24 saat boyunca heparin ve aspirin uygulanmamalıdır

(11)

İskemik İnmede Acilde Tedavi

İlk 4,5 saat içinde başvurularda (dahil etme kriterleri)

Yaş ≥ 18

Klinik olarak anlamlı nörolojik defisitle beraber iskemik inme tanısı

Trombolitik tedavi düşünülmeli !!!

Tekrarlayan nörolojik muayenede hastanın bulguları düzeliyorsa; trombolitik uygulanmaz !!!

Tromboliz kontrendikasyonları

İlk 3 saat içinde başvurularda(dışlama kriterleri)

Kafa travması yada son 3 ayda geçirilmiş stroke

Subaraknoid kanamayı düşündüren bulgular

Son 7 günde kompresse edilemeyecek bir bölgeye arteriyel ponksiyon öyküsü

Herhangibir zamanda intrakraniyal kanama öyküsü

Artmış kan basıncı sistolik>180, diastolik >110mmHg

Muayenede aktif kanama bulgusu

Akut kanama diyatezi;

-Trombosit<100.000

-Son 48 saatte heparin alımı (aPTT>normal) -Antikoagulan kullanımı ve INR >1.7 veya PT> 15 saniye

Kan şekeri<50mg/dl

BT’de multilobar infarkt (hipodens alan>1/3 serebral hemisfer)

Tromboliz kontrendikasyonları

3-4.5 saat içinde başvurularda

İlk 3 saat içindeki başvuru kontrendikasyonlarına ilave olarak

80 yaş üzeri

Ağır nörolojik bulgular (NIHSS > 25 ise)

Oral antikoagülan kullanımı

İnme öyküsü ve diabet

Tromboliz Komplikasyonları

Major komplikasyon

İntrakraniyal hemoraji % 4-6

Orolingual anjioödem %1

Akut hipotansiyon

Sistemik kanama

Antiagregan İlaçlar

Aspirin

tPA verilemeyen hastalarda ikinci kere inmeyi önlemede köşe taşı

325 mg tb

İlk 48 saate verilmeli (sınıf 1 uygulama)

tPA verilmesi için kontrendikasyon oluşturmaz

Ucuz

Plaseboya göre %20-25 oranında önleme

Antiagregan İlaçlar

Dipiridamol

200 mg/gün PO bid

İnme riskini %15 azaltır

Aspirinle kombine edildiğinde riskte %37 azalma

Klopidogrel

Daha az yan etki

Aspirinden daha etkili değil

Aspirin kullanamayan hastalarda tecih edilebilir

Pahalı

(12)

Antikoagülanlar

Heparin, DMAH

Atriyal Fibrilasyonu Olmayan Hastalarda Yararlı Değil. Kullanılmaz !!!

Tekrarlama riski yüksek olan TİA’da

Semptomlarla uyumlu bölgede bilinen yüksek dereceli stenoz

Kardiyoembolik kaynak, kreşendo TİA

Antiplatelet tedavi altında TİA

Antikoagülanlar

Warfarin

AF ve TİA’sı olan hastalarda inmenin önlenmesinde kullanılır

INR takibi gerekli 2,5<INR<3,5 olacak şekilde

İskemik İnmede Acilde Tedavi

Diğer Tedaviler

İntraarteriyel r-tPA

Ultrasonografik tromboliz

Mekanik pıhtı uzaklaştırıcı araçlar

Defibrine edici enzimler (ANCROD)

Volüm Genişleticiler Vazodilatörler

Nöroprotektifler

İskemik İnmede Acilde Tedavi

Sonuçlar

Akut iskemik inme gerçek bir acildir

Acil servise başvuruda hızlı, doğru değerlendirme önemli

ABC’yi öncelikli değerlendirin, gerekliyse O²verin

Kan şekerini değerlendirin, sorun varsa tedavi edin

Trombolitik için uygun hasta mı karar verin

BT için hedef süre 25 dk

Stroke ekibini harekete geçirin