Karotis Arter Stenozunun Derecesi ile Koroner Arter
Hastalığının Yaygınlığı ve Ciddiyeti: SYNTAX ve SYNTAX-II Skoru Korelasyon Çalışması
Uzm.Dr. Erhan SARAÇOĞLU*, Uzm.Dr. Ertan VURUŞKAN*
Amaç: Karotis arter sklerozu eş zamanlı koroner arter hastalığı için iyi tanımlanmış bir risk faktörüdür. Koroner veya karotis anjiyografi yapılırken aynı seansta bir diğerinin görüntülenmesi girişimsel hekimler için her zaman ikilem oluşturmuştur. Literatürde çoklu damar hastalığı olan hastalarda karotis arter sklerozunu araştıran çalışmalar bulunmaktadır. Ancak aynı hasta popülasyonunda hem Syntax, hem de Syntax-II skorlarını kullanarak koroner arter hastalarındaki, anjiyografik olarak gösterilmiş karotis arter lezyonlarının prediktif değer ve korelasyonunu araştıran çalışmalar kısıtlıdır.
Gereç ve Yöntem: Ocak 2014 ve Ekim 2015 arasında merkezimizde yapılan 673 karotis anjiyografi retrospektif tarandı. Aynı seansta ko- roner anjiyografisi de yapılan 155 hasta çalışmaya alındı. Bu hastaların önceden bilinen koroner arter hastalığı tanısı yoktu. Tüm has- taların anjiyografik verileri NASCET, SYNTAX ve SYNTAX-II skorları hesaplanarak değerlendirildi.
Bulgular: Karotis darlığının derecesiyle Syntax skoru arasında orta anlamlı pozitif korelasyon ve Syntax-II skoru ile de daha az belirgin ama pozitif bir korelasyon bulundu (p<0,001). Syntax skoruna göre yüksek riskli grubun belirlenmesi için karotis darlığı cut-off değeri
“%62” olarak bulundu (%85 duyarlılık, %51 özgüllük, p<0,001). Nörolojik olarak semptomatik olan hastalarda asemptomatik olanlara göre daha yüksek Syntax ve Syntax-II skorları saptandı.
Sonuç: Semptomatik ve ciddi karotis lezyonlarında hastaların koroner arter hastalığı semptomlarını göstermesi yada asemptomatik ol- sa da iskemi tetkiklerinde şüpheli bulgular göstermesi durumunda aynı seansta koroner anjiyografi yapılması önerilebilir. Semptomatik karotis arter hastalarında “%62”nin üzerinde bir karotis darlığı yüzdesi kullanışlı bir cut-off değeridir.
Anahtar Kelimeler: SYNTAX skoru, SYNTAX-II skoru, Koroner arter hastalığı, Karotis arter sklerozu
Abstract Öz
Objective: Carotid artery disease is a well-established risk factor for concomitant coronary artery disease (CAD). It has always been a dilemma for the interventionalists to perform coronary angiography at the same session of diagnostic carotid angiography. There is lim- ited data for comparing both SYNTAX and SYNTAX-II scores in the same patient population for estimating predictive value and correla- tion of carotid artery disease with coronary artery disease patients.
Material and Method: Between January 2014 and October 2015, 673 patients undergoing carotid angiography at our center were eval- uated retrospectively. 155 patients who underwent coronary artery angiography at the same session were included in the study. These patients had no known previous coronary artery disease. NASCET, Syntax and Syntax II scores were calculated for all patients.
Results: We found a significant positive correlation between carotid artery stenosis severity and Syntax score and a less prominent but positive correlation for the Syntax-II score (p<0.001). A cut-off value of “62%” for carotid artery stenosis severity was found for estimat- ing high risk Syntax subgroup (85% sensitivity, 51% specificity, p<0.00). Neurologically symptomatic patients also found to have higher SYNTAX and SYNTAX-II scores compared to asymptomatic ones.
Conclusion: We recommend to perform coronary angiography at the same session for the symptomatic severe carotid artery disease patients. A carotid stenosis severity of more than “62%” is found to be a useful cut-off value for this recommendation.
Keywords: SYNTAX score, SYNTAX score II, Coronary artery disease, Carotid artery disease
Degree of Carotid Artery Stenosis with Extension and Severity of Coronary Artery Disease: Correlation Study of SYNTAX and SYNTAX II Scores
* Dr. Ersin Arslan Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği, Gaziantep
Yazışma Adresi: Erhan Saraçoğlu, Dr. Ersin Arslan Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği, Gaziantep.
e-posta: erhansaracoglu@hotmail.com
Geliş Tarihi: 24.11.2016 Kabul Tarihi: 13.01.2017
Giriş
Karotis arter sklerozu (KAS) eş zamanlı koroner arter hastalığı (KAH) için iyi ortaya konulmuş bir risk faktörü- dür.1Doppler ultrasonografi (USG) gibi noninvazif test- lerle değerlendirdikten sonra KAS tanısının doğrulanma- sı ve tedavi tercihlerinin planlanması için tanısal yöntem genellikle dijital substraksiyon anjiyografidir (DSA). Kli - nik pratikte, karotis arter anjiyografisi yaparken girişim- sel hekimler genellikle eş zamanlı KAH varlığını merak ederler. Anjiyografik olarak lezyon sayısı, fonksiyonel önemi ve lezyonun yerleşimi gibi özellikler kullanılarak hazırlanan SYNTAX skorlama sistemi (Synergy between PCI with TAXUS drug-eluting stent and Cardiac Surgery) ve anjiyografik verilere ek olarak klinik değişkenlerin ek lendiği Syntax II skorlarıyla ilgili bazı çalışmalar ya- pılmışsa da, bu çalışmalar çoğunlukla var olan koroner arter hastalığı tanısı olan kişilerde yapılmıştır ve ana amaç eş zamanlı KAS varlığını göstermek olmuştur.2,3
Çalışmamızda KAH ile KAS arasındaki korelasyonu bulmak için hem yeni SYNTAX II skorunu hem de klasik SYNTAX skorunu kullanmayı amaçladık. Diğer çalışma- ların aksine, koroner arter hastalığı varlığında ve yaygın- lığında karotis arter darlığı derecesinin prediktif değerini belirlemeye çalıştık. KAH tespit etmek için hangi karotis arter hastalarının karotis arter anjiyografisi ile aynı se- ansta koroner anjiyografi ile değerlendirilmesi gerektiği- ni bulmayı planladık.
Gereç ve Yöntem
Hasta Popülasyonu
Ocak 2014 ve Ekim 2015 arasında merkezimizde ya- pılan 673 karotis anjiyografi retrospektif tarandı. Aynı seansta koroner anjiyografisi de yapılan 155 hasta ça- lışmaya alındı. Hastaların büyük kısmı nöroloji depart- manınca Doppler USG değerlendirmesi sonrasında DSA için gönderilmişlerdi. Doppler USG’de %50 ya da daha fazla darlık DSA değerlendirmesi için eşik değeri olarak kabul edildi. Önceden KAH, geçirilmiş koroner anjiyo- grafi, anjiyoplasti ya da kardiyak baypas cerrahisi ve mi- yokardiyal iskemiyi ya da eski miyokard enfarktını gös- teren tipik EKG bulguları olduğu bilinen hastalar çalış- ma dışı bırakıldı (n=103). Kreatinin klirensi ileri derece- de bozulmuş ve aynı seansta iki anjiyografi tetkikinin akut böbrek yetmezliği riski oluşturacağı hastalar klini- ğimizin rutin uygulamaları gereği çalışmada değerlendi- rilmemiştir. Tüm kardiyovasküler risk faktörleri tarana- rak (sigara, diyabet, hiperlipidemi, ailede KAH öyküsü
ve hipertansiyon) kaydedildi. Aynı seansta koroner anji- yografi kararının efor testi ya da miyokard perfüzyon sintigrafi tetkiklerinde iskemi şüphesi olması ya da hika- ye ve fizik muayene bulguları üzerine hekimin kararı doğrultusunda verildiği tespit edildi.
Anjiyografi ve skorların ölçümü
Tüm hastaların hem koroner hem de periferik anjiyo- grafi için bilgilendirilmiş onamı mevcuttur. Çalışma lo- kal etik komitesi tarafından onandı. Tüm hastalarda 5 French pigtail kateterle arkus aortografi yapıldı ve arkus tipi; tip 1, tip 2, tip 3 ya da bovin arkı olarak kaydedil- di. Karotis anjiyografisi 5 French Simmons 2, vertebral ya da JR4 kateter ile transfemoral ya da transradyal yol- dan yapıldı. Koroner ve karotis anjiyografiler deneyimli iki girişimsel kardiyolog tarafından analiz edildi. Karotis arterler için Kuzey Amerika Semptomatik Karotis Endar - terektomi çalışması (The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial -NASCET) klasifikasyonu kullanıldı. En az 1,5 mm çaplı damarlarda %50 stenoz oluşturan her bir koroner lezyon ayrı olarak değerlendi- rildi ve SYNTAX Skoru algoritmasıyla hesaplandı.4,5 SYNTAX II skorunda olan 8 öngördürücü: Anatomik SYNTAX skoru, yaş, kreatinin klirensi, sol ventrikül EF, korunmamış sol ana koroner darlığı, periferik arter has- talığı, kadın cinsiyet ve KOAH literatürde yayınlanmış olan diyagrama göre hesaplandı.6Karotis arter lezyonla- rı için %50 ya da üstü darlıklar önemli kabul edildi ve unilateral ya da bilateral olarak kaydedildi. Ciddi karo- tis lezyonları bilateral olarak görülürse, daha ciddi olanı korelasyon istatistikleri için kullanıldı. Serebrovasküler olaylar açısından semptomatik olan hastalar son 6 ayda minör ya da majör inme, geçici iskemik atak ya da ama- rozis fugaks geçirenler olarak tanımlandı.
İstatistiksel Analiz
Veriler SPSS 20.0 (IBM Co) ve MedCalc istatistiksel yazılım kullanılarak analiz edildi. Sürekli değişkenler or- talama ve standart sapma/SD) olarak ve kategorik değiş- kenler de yüzde olarak belirtildi. Karotis arter hastala- rında SYNTAX ve SYNTAX -II’nin karşılaştırması tek yön- lü varyans analiziyle (ANOVA) ve post hoc Tukey testi ile belirlendi. Ayrıca SYNTAX, SYNTAX-II ve karotis ar- ter stenozunun derecesi değerleri arasında korelasyon ve regresyon analizleri yapıldı. Karotis arter lezyonu de- recesi ve yüksek SYNTAX alt grubu için ROC analizi ya- pıldı. SPSS 20.0 kullanılarak istatistiksel analiz yapıldı ve p’nin anlamlılık değeri 0,05 (2-yönlü) olarak kabul edildi.
Bulgular
Çalışma popülasyonunun klinik ve demografik özel- likleri tablo 1’de verilmiştir. Karotis ve koroner anjiyo- grafi verileri tablo 2’de verilmiştir. Ortalama SYNTAX ve SYNTAX II skorları sırasıyla 20,91 ve 43,45 olarak he- saplanmıştır. Karotis arter lezyonlarının ortalama stenoz derecesi 73,43’tü. Hastaların %43,5’i nörolojik olarak semptomatikti. Tüm hastalarda koroner ve karotis anji- yografileri komplikasyonsuz tamamlanmıştı.
İlk olarak, karotis stenoz derecesiyle SYNTAX skorla- rı ve SYNTAX II skorları arasındaki korelasyonu değer- lendirdik (Şekil 1 - 2). Stenoz derecesinin her iki skorla da orta düzeyde pozitif olarak korele olduğunu bulduk
ama SYNTAX skoru ile daha iyi koreleydi (SYNTAX sko- ru için r=0,51 ve p<0,001 ve SYNTAX II skoru için r=0,34 ve p<0,001).
SYNTAX çalışmasında belirtilen risk gruplarını (dü- şük risk (0-22), orta risk (23-32) ve yüksek risk (>32) ça- lışmamız için referans alarak karotis stenozu derecesinin cut-off değerinin yüksek riskli alt grup hastalarının be- lirlenmesi için kullanılıp kullanılamayacağını ortaya koymak istedik. ROC eğrisi analizi sonrasında, “%62”
karotis stenozunun, %85,71 duyarlılık ve %51,97 öz- güllükle (p<0,0001) yüksek riskli koroner arter hastalığı- nı belirlediğini bulduk (Şekil 3).
Tablo 1: Çalışma popülasyonunun klinik ve demografik özellikleri
Parametre (n=155) Değer
Yaş (mean) 66,54±9,56
Erkek cinsiyet (%) 107 (69,0)
Sigara (%) 81 (52,3)
Diyabet (%) 64 (41,3)
Hipertansiyon (%) 114 (73,5)
Hiperlipidemi (%) 91 (58,7)
KOAH (%) 45 (29,0)
KAH aile öyküsü (%) 71 (45,8)
Kreatinin klirensi (mL/dk) 83,96±20,82
PARAMETRE Değer
Koroner arter hastalığı dağılımı Normal (%)
Tek damar hastalığı (%) İki damar hastalığı (%) Üç damar hastalığı (%) LMCA hastalığı (%)
32 (20,6) 53 (34,2) 40 (25,8) 30 (19,4) 6 (3,9)
Semptomatik karotis arter hastası (%) 73 (47.1)
Arkus aorta tipi Tip 1 (%) Tip 2 (%) Tip 3 (%) Bovine tip (%)
58 (37,4) 62 (40,0) 13 (8,4) 22 (14,2) Karotis arter lezyon dağılımı
RICA (%) LICA (%) RICA+LICA(%)
65 (41,9) 43 (27,7) 47 (30,3)
Ortalama karotis arter stenozu ciddiyeti 73,43±24,03
Ortalama Syntax skor 20,91±12,10
Syntax grupları (%) Düşük risk (Skor=0-22) Orta risk (Skor =23-32) Yüksek risk (Skor>32)
101 (65,2) 26 (16,7) 28 (18,1)
Ortalama Syntax II skoru 43,45±8,94
Table 2: Bazal karotis ve koroner anjiyografi verileri
LMCA: Sol ana koroner arter, RICA: Sağ internal karotis arter, LICA: Sol internal karotis artera KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, KAH: Koroner arter hastalığı
Semptomatik karotis hastalarında da asemptomatik hastalara oranla daha yüksek SYNTAX ve SYNTAX II skorları tespit edildi (p<0,001). Önemli bir sonuç da, ka- rotis stenoz derecesi artmasının SYNTAX ve SYNTAX II skoru ile belirlenmiş daha yüksek koroner stenoz dere- cesi ve KAH’nın yaygınlığını öngördüğüdür (sırasıyla p=0,001 ve p=0,007) (Tablo 3).
Tartışma
Ateroskleroz panvasküler bir fenomen olup, vücutta- ki tüm arterleri etkilemektedir. Bu nedenle, belirli bir bölgede vasküler tutulumun varlığı diğer arteryel bölge- lerde de stenoz gelişimi için yüksek risk oluşturur.7,8 Daha önce yayınlanan çalışmalar periferik arter hastalı- ğı olan hastaların çoğunlukla koroner aterosklerozla baş vurduğunu ve kardiyovasküler olaylar için risklerinin artmış olduğunu göstermiştir.9,10Ancak hangi hastaların tanısal periferik anjiyografi sırasında olası koroner arter hastalığı için değerlendirilmeleri gerektiği açıklığa ka- vuşturulmamıştır. Bu özellikle periferik girişimle ilgile- nen kardiyologlar için önemli bir konudur.
Karotis ultrasonografi bulguları ve SYNTAX skoru ile Şekil 1: Karotis darlığı ve SYNTAX skoru korelasyon-regres-
yon grafiği
Şekil 2: Karotis darlığı ve Syntax II skoru korelasyon-regres- yon grafiği
Şekil 3: Karotis darlığı hassasiyet-özgüllük grafiği
PARAMETRE SYNTAX SKOR SYNTAX-II SKOR
Karotis arter stenozu ciddiyeti 0-49 %
50-69 % 70-99 % Total oklüzyon %
16,83+9,70 19,19+10,52 26,40+7,27 27,46+10,79 (p=0,001)
42,72+9,00 42,83+5,94 46,86+7,90 49,36+10,78 (p=0,007) Semptomatik karotis hastalığı
Asemptomatik karotis hastalığı
25,01+10,33 17,26+12,45 (p<0,001)
47,07+8,98 40,44+8,99 (p<0,001) Table 3: Hasta popülasyonunun karotis arter darlıklarına ve semptomatik duruma göre SYNTAX ve SYNTAX-II skorları karşılaştırılması
değerlendirilmiş koroner arter hastalığı ilişkisi yakın za- manlı çalışmalar ile ortaya konulmuştur.11-14 Çalışma - mızda lümen daralmasını Doppler ultrasonografi yerine daha güvenilir altın standart yöntem olan dijital subs- traksiyon anjiyografi ile araştırdık.
Amacımız anjiyologlar için, KAS olan hangi hastala- rın, tanısal karotis anjiyografi sırasında aynı seansta ko- roner anjiyografi yapılması gerektiğini belirlemek üzere basit ve pratik bir yaklaşım elde etmekti.
Çalışmamızda diğer çalışmalardan farklı olarak aynı hasta popülasyonunda hem SYNTAX hem de SYNTAX II skorları kullanılmıştır. Klinik parametrelerin etkisini de gözönüne almak istedik ve bu nedenle yeni SYNTAX II skorunu hesapladık. Ancak şaşırtıcı olarak, her iki skor- lama sistemi karotis stenoz derecesiyle pozitif olarak ko- rele olsa da, SYNTAX skoru daha iyi bir pozitif korelas- yon gösterdi. Yapılan çalışmalarda SYNTAX ve SYNTAX II skorlamalarının KAS’ı öngördürmesi konusunda farklı sonuçlara varılsa da genel kabul öngördürdüğü yönün- dedir.2,3,13,14 Bu çalışmalar koroner arter hastalarında KAS prevalansını araştırmışlardır.15-18Bu çalışmaların ak- sine, bizim çalışmamızda amaca yönelik karotis arter hastalarında KAH ve derecesini belirlemeye çalıştık.
Sonuçlarımıza dayanarak karotis arter ve KAH ilişkisi için klasik SYNTAX skorunun kullanılmasını öneriyoruz.
SYNTAX çalışması hastaları üç alt gruba ayırmakta- dır: Düşük risk (SYNTAX skoru=0-22), orta risk (SYNTAX skoru=23-32) ve yüksek risk (SYNTAX skoru>32). Ça lış - ma mızdaki asıl amaç koroner arter hastalığı için yüksek riskli alt grubu belirlemeye çalışmaktı. Çünkü çalışma hastalarının tümü koroner arter hastalığı açısından ses- siz iskemikti ve önceden bilinen KAH’ları yoktu. Bu ne- denle, gereksiz koroner anjiyografileri önlemek için, dü- şük-orta risk alt grubu yerine yüksek risk alt grubunu be- lirlemeye çalıştık. Bu hastaların ROC analizi sonrasında, stenoz derecesi için güvenilir bir duyarlılık ve özgüllük- le cut-off değerini “%62” bulduk (%85 duyarlılık ve
%51 özgüllük, p<0,001).
SYNTAX II skoru koroner arter hastalarında perkütan koroner girişim ya da baypas için bireysel risk değerlen- dirmesinde daha iyi öngördürücü skorlama sistemidir.
Çünkü klinik parametreler formülde kullanılmaktadır.
Ancak bizim bulgularımıza göre, koroner arter lezyon- larının gerçek yaygınlığını ve derecesini ölçmek isterse- niz, bu tahmin için SYNTAX skoru kullanmak daha iyi sonuçlar ortaya koyabilir.
Bu çalışmanın ana bulguları şöyledir: 1) Karotis ar- ter stenozu %62’den fazla olan hastalarda, özellikle de nörolojik durum açısından semptomatik olanlarda ko- roner anjiyografi yapılmasını öneriyoruz, 2) daha yük- sek derecede karotis arter stenozu hem koroner arter hastalığının yaygınlığının daha yüksek olduğuna işaret eder, 3) Karotis arter hastalarında KAH öngörüsü açı- sından SYNTAX skoru SYNTAX II skoruna göre daha güvenilirdir.
Sonuç
Bu çalışmada, bizim esas amacımız karotis arter an- jiyografisi ile aynı seansta olası KAH için hangi hastala- rın koroner anjiyografiyle değerlendirilmesi gerektiğini belirleyebilmekti. Hem SYNTAX hem de SYNTAX II sko- runu kullandık ve bu skorlarla karotis arter stenozunun derecesi arasında pozitif korelasyon bulduk. Diğer bir çıkarım da“ SYNTAX skorunun” yeni “ SYNTAX II sko- ru”na göre daha iyi korelasyon gösterdiğiydi.
Semptomatik karotis arter hastalarında daha yüksek SYNTAX ve SYNTAX II skorları izlendi. Periferik anjiyo- grafi ile aynı seansta koroner anjiyografi yapma kararı için karotis arter stenozu cut-off değeri olarak “%62” ve üstünü önerebiliriz. Bu cut-off değerinin yüksek riskli (SYNTAX skor>32) alt grup için kuvvetli prediktif değeri bulunduğunu düşünüyoruz. Semptomatik nörolojik has- taların da koroner anjiyografi ile koroner anatomilerinin açığa kavuşturulması uygun olabilir. Son olarak, daha ciddi karotis arter stenozu olanlarda yaygın koroner lez- yon olasılığını yüksek tespit ettik.
Kaynaklar
1. Rundek T, Arif H, Boden-Albala B, Elkind MS, Paik MC, Sacco RL. Carotid plaque, a subclinical precursor of vascu- lar events: The Northern Manhattan Study. Neurology 2008;70:1200-7.
2. Costanzo L, Campisano MB, Capodanno D, Sole A, Grasso C
et al. The SYNTAX Score does not predict presence of carotid artery disease in a multivessel coronary disease population. Cateth and Cardiovasc Inter 2013;83:1169-75.
3. Costanzo L, Capodanno D, Manichino D et al. Syntax Score II predicts carotid disease in a multivessel coronary disease
population. Int J Cardiol 2015:196:145-148.
4. Sianos G, Morel MA, Kappetaein AP et al. The SYNTAX score: an angiographic tool grading the complexity of coro- nary artery disease. Eur Interv 2005;1:219-27.
5. Syntax Working Group: Syntax score calculator. http://
www.syntaxscore.com. Accessed September 15, 2011.
6. Campos C, Stanetic BM, Farooq V, et al. Risk stratification in 3-vessel coronary artery disease: Applying the Syntax Score in the heart team discussion of the SYNTAX II trial.
Cath and Cardiovasc Inter 2015;3:217-223.
7. Heras M, Chamorro A. Atherosclerosis: a systemic condi- tion that requires a global approach. Eur Heart J 2000;
21:872-873.
8. Viles-Gonzales JF, Fuster V, Badimon JJ. Athero-thrombo- sis: a widespread disease with unpredictable and life- threatening consequences. Eur Heart J 2004;25:1197- 1207.
9. Chen CC, Hung KC, Hsieh IC etal. Association between pe- ripheral vascular disease indexes and the numbers of ves- sels obstructed in patients with coronary artery disease.
Am J Med Sci 2012;343:52-5.
10. Subherwal S, Bhatt DL, Li S, et al. Polyvascular disease and long-term cardiovascular outcomes in older patients with non-ST-segment-elevation myocardial infarction. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5:541-9.
11. Derdeyn CP, Powers WJ, et al. Cost-effectiveness of screen- ing for asymptomatic carotid atherosclerotic disease.
Stroke 1996;27:1944-50.
12. Craven TE. Ryu JE. Espeland MA. et al. Crouse III.
Evaluation of the associations between carotid artery ath- erosclerosis and coronary artery stenosis. A case-control study. Circulation 1990;82:1230-42.
13. Ikeda N. Kogame N. Iijima R. Nakamura M. Sugi K. Carotid artery intima-media thickness and plaque score can pre- dict the SYNTAX score. Eur Heart J 2012:33;113-119.
14. Korkmaz L. Bektas H. Korkmaz AA. et al. Increased carotid intima-media thickness is associated with higher SYNTAX score. Angiology 2012;63:386-9.
15. Xu B, Genereux P, Yang Y, et al. Validation and comparison of the Long-term prognostic capability of the SYNTAX Score-II Among 1,528 consecutive patients who under- went left main percutaneous coronary intervention. JACC Cardiovasc Interv 2014;7:1128-37.
16. Onuk T, Güngör B, İpek G, et al. Comparison of long-term prognostic value of baseline SYNTAX and clinical SYNTAX scores in ST-segment elevation myocardial infarction pa- tients with multivessel disease. Coron Artery Dis 2016;27(4):311-8
17. Steinvil A, Sadeh B, Arbel Y, et al. Prevalence and predictors of concomitant carotidnd coronary artery atherosclerotic disease. J Am Coll Cardiol 2011;57:779-83.
18. Crouse III JR, Tang R, Espeland MA, Terry JG, Morgan T, Mercuri M. Associations of extracranial carotid atheroscle- rosis progression with coronary status and risk factors in patients with and without coronary artery disease.
Circulation 2002;106:2061-6.
