Doku Ekspansiyonu: Komplikasyon ve Risk Faktörlerinin Karşılaştırmalı Analizi
Tissue Expansion: Comparative Analysis of Complications and Risk Factors
Sinem Çiloğu1, Alpay Duran2
1Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahisi Kliniği, İstanbul, Türkiye
2Şanlıurfa Mehmet Akif İnan Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniği, Şanlıurfa, Türkiye
7
Öz
Amaç: Bu çalışma kliniğimizde gerçekleştirilmiş olan doku geniş- letici uygulamaları sonrası gelişebilecek komplikasyonlar ile hasta- ların yaş, cinsiyet, etiyoloji, doku genişletici yerleşim yeri, doku ge- nişletici hacmi, perioperatif şişirilme hacmi, aşırı ekspansiyon, son doku genişletici hacmi, doku genişletici şişirilme süresi arasındaki ilişkiyi belirlemek amacı ile planlanmıştır.
Gereç ve Yöntemler: Hastalara farklı anatomik boyutlarda 78 adet doku genişletici yerleştirildi. Hastaların verileri geriye dönük olarak incelenerek yaş, cinsiyet, etiyoloji, doku genişletici yerleşim yeri, doku genişletici hacmi, perioperatif şişirilme hacmi, aşrı ekspansi- yon, son doku genişletici hacmi, doku genişletici şişirilme süresi ve komplikasyonlar dokümante edildi. İstatistiksel analizler için Num- ber Cruncher Statistical System (NCSS) 2007 & Power Analysis and Sample Size (PASS) 2008 Statistical Software (Utah, ABD) programı kullanıldı.
Bulgular: Komplikasyonlar ile yaş, cinsiyet, doku genişletici hacmi, perioperatif şişirilme hacmi, aşırı ekspansiyon, son doku genişle- tici hacmi, doku genişletici şişirilme süresi değerleri bakımından bir ilişki gözlenmemiştir. Alt ekstremite ve yanık skarı gruplarında komplikasyon oranlarının gövde, baş-boyun ve travma skarı grup- larından anlamlı düzeyde yüksek olduğu belirlendi.
Sonuç: Yüksek komplikasyon oranlarına sahip alt ekstremite ve yanık skarı rekonstrüksiyonunda komplikasyon oranlarını düşük seviyelerde tutmak amacıyla doku ekspansiyonun temel prensip- lerinintakip edilmesi önemlidir.
Anahtar Sözcükler: Alt ekstremite, doku ekspansiyonu, doku genişleti- ci komplikasyonu, yanık skarı, doku genişletici
Abstract
Objective: This study is planned to evaluate the relationship be- tween the complications that have occurred in our clinic after tis- sue expander application and patient age, sex, etiology, expander placement site, tissue expander volume, final expander volume, perioperative inflation volume, and tissue expander inflation du- ration.
Materials and Methods: Seventy-eight tissue expanders of differ- ent sizes were placed in patients. Patients’ age, sex, etiology, tissue expander site, tissue expander volume, preoperative final expand- er volume, tissue expander inflation duration, and complications were retrospectively documented. The Number Cruncher Statisti- cal System 2007 and Power Analysis and Sample Size 2008 statisti- cal software (Utah, USA) programs were used for statistical analysis.
Results: No relationships between complication rates and patient age, sex, tissue expander volume, perioperative inflation volume, preoperative final expander volume, overexpansion, and inflation duration were observed. Complication rates in the lower extremity and burn scar group were markedly higher than the trunk, head- neck, and trauma scar groups.
Conclusion: Adhering to the basic principles of tissue expansion is important for minimizing complication rates in lower extremity and burn scar reconstruction where complication rates are higher.
Keywords: Lower extremity, tissue expansion, expander complica- tion, burn scar, expander
GİRİŞ
Doku genişletici uygulanması ve genişleyen dokunun defekt onarımı amacıyla kullanılması ilk kez 1957’de Newmann tarafından bildiril- miştir.1 Radovan, 1982 yılında geliştirdiği silikon doku genişletici ile yaptığı meme rekonstrüksiyonunu, Austad ise aynı yıl kendi kendi- ne genişleyebilen bir silikon protez ile ilgili tecrübelerini ve dokudaki genişlemenin neden olduğu histolojik değişiklikleri bildirmiştir.2-4
DOI: 10.5152/TurkJPlastSurg.2017.2086
Özgün Araştırma / Original Article
Sorumlu Yazar / Correspondence Author: Dr. Alpay Duran E-posta / E-mail: dr.alpayduran@hotmail.com
Geliş Tarihi / Received: 04.05.2016 Kabul Tarihi / Accepted: 08.11.2016 Content of this journal is licensed under a Creative Commons
Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
Bu ön çalışmaları takiben doku genişleticilerin kullanımı gide- rek yaygınlaşmış ve genişleyen dokuların histolojisi ve fizyo- lojisi hakkında birçok çalışma bildirilmiştir. Son yıllarda ana- tomik olarak doku ekspansiyonun sağlanmasının zor olduğu konjenital damak, burun anomalileri olan ya da radyoterapi almış dokularda ozmatik ya da geleneksel doku genişleticiler ve yağ grefti uygulamalarının kombinasyonlarını bildiren ya- yınlar da mevcuttur.5-8
Doku genişletici uygulamaları birçok avantajı barındırmakta- dır. Bu avantajlar arasında en temel faydalar defektin kapatıl- ması için yumuşak dokunun genişletilebilmesi, defekt alanı- nın çevresiyle uyumlu, benzer renk ve kalınlıkta bir dokunun oluşmasıdır. Aynı zamanda rekonstrüksiyon sonrası ilerletilen flebin yeterli bir duyuya sahip olması bir diğer avantajıdır. Do- nör alan morbiditesi ise donör alan çevre dokular ile direkt ka- patıldığı için minimaldir. Tüm bunların yanı sıra vaskülarizas- yonu oldukça gelişmiş bir kapsül içeren ekspande flebin daha güvenle ilerletilmesi bir başka avantaj sayılabilir.
Ancak tüm bu avantajlarının yanında doku ekspansiyonu bazı riskleri de barındırmaktadır. Literatürde bildirilen komplikas- yon oranları %10 ile %80 arasında geniş bir aralıkta değişmek- tedir.9,10 Doku genişletici yerleştirilmesi sonrasında genişleti- cinin veya portun hasarlanması, ekspozisyon, flep nekrozu, enfeksiyon, hematom, ağrı, seroma, yeniden skar oluşması gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir.
Kliniğimizde gerçekleştirilmiş olan doku genişletici uygu- lamaları sonrası olgularımızın yaş, cinsiyet, etiyoloji, doku genişletici yerleşim yeri, doku genişletici hacmi, perioperatif şişilme hacmi, aşırı ekspansiyon, operasyon öncesi son doku genişletici hacmi, doku genişletici şişirilme süreleri doküman- te edilerek bu faktörlerin komplikasyon gelişimine olan etkisi- ni değerlendirmek amacıyla bu çalışma planlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Bu çalışma Helsinki bildirgesine uygun olarak ve hastalardan aydınlatılmış onam alınarak gerçekleştirilmiştir. Ocak 2013 ve Ocak 2016 tarihleri arasında doku genişletici yerleştirilerek opere edilen 53 hasta çalışmaya dâhil edildi. Mastektomi son- rası meme rekonstrüksiyonu amacıyla ekspander yerleştirilen olgular çalışmadan dışlanmıştır. Hastalara defekte göre deği- şik anatomik boyutlarda olmak üzere 78 doku genişletici, do- kuz olguya birden fazla doku genişletici yerleştirilmiştir.
Cerrahi teknik olarak skar ile sağlam doku bileşkesinden yapı- lan insizyonun ardından doku genişletici, skarlı dokuya kom- şu alanda, lokalizasyonuna göre subgaleal ya da subkutan planda oluşturulan cebe yerleştirilmiştir. Doku genişleticinin portu, oluşturulan ayrı bir cebe yerleştirilmiştir. Operasyon sırasında sıvı kaçağı ya da port hortumunda bükülme olup olmadığı kontrol edilmiştir. Hemostaz sonrası insizyon sütü- re edilerek ve doku genişletici, toplam hacminin %10’u kadar şişirilmiştir. Postoperatif 14. günde, steril metilen mavisi ile renklendirilmiş %0,9’luk izotonik solüsyon ile ekspansiyona devam edilmiştir. Her bir ekspansiyon seansında verilecek sıvı miktarı, hastanın ağrı düzeyi, flep gerginliği ve üzerindeki cil- din dolaşım seviyesine göre belirlenmiştir.
Hastaların verileri geriye dönük olarak incelenerek yaş, cinsi- yet, etiyoloji, doku genişletici yerleşim yeri, doku genişletici hacmi, perioperatif şişilme hacmi, aşırı ekspansiyon, operas- yon öncesi son doku genişletici hacmi, doku genişletici şişiril- me süresi ve komplikasyonlar dokümante edildi. Parametrik verilerin istatistiksel analizleri için Number Cruncher Statistical System (NCSS) 2007 & Power Analysis and Sample Size (PASS) 2008 Statistical Software (Utah, ABD) programı kullanıldı. Çalış- ma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotlar (ortalama, standart sapma, medyan, frekans, oran, minimum, maksimum) kullanıldı. Komplikasyon gelişimi ile diğer nice- liksel verilerin karşılaştırılmasında Mann Whitney U testi, nite- liksel verilerin karşılaştırılmasında ise Yates düzeltmeli Ki-kare, Goodness of fit testi ve Fisher Freeman Halton testi kullanıldı.
Anlamlılık p<0,01 ve p<0,05 düzeylerinde değerlendirildi.
BULGULAR
Yirmi altısı kadın (%49), 27’si erkek (%51) olmak üzere toplam 53 hastaya 78 adet doku genişletici yerleştirildi. Hastaların yaş ortalaması 17,46 olup, yaşları 4 ile 52 yaş arasında değişmek- teydi. Olguların ortalama takip süresi 13 aydır (4-18 ay). Ol- guların 23’ü 16 yaş altı, 30’u ise 16 yaş üstü olarak gruplandı.
16 yaş üstü ve 16 yaş altı grupları arasında komplikasyon ve başarısızlık gelişimi açısından istatistiksel anlamlı fark saptan- mamıştır (p>0,05).
Tanılar incelendiğinde, doku genişleticilerin %70,5’inin (n:
55) yanık skarı, %16,7’sinin (n: 13) travma skarı, %11,4’ünün konjenital melanositik nevüs (n: 9), %1,3’ünün (n: 1) ise atrofi nedeniyle rekonstrüksiyon amaçlı yerleştirildiği saptandı. Ta- nılara göre komplikasyon görülme oranları arasında istatis- tiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır. Yanık skarı grubunda komplikasyon oranı diğer gruplara oranla anlamlı düzeyde yüksektir (p<0,003).
Anatomik olarak baş-boyun bölgesine 51 (%65,4), alt ekstre- miteye 12 (%15,4), gövdeye 15 (%19,2) doku genişletici yer- leştirilmiştir. Doku genişletici yerleşim yeri ve komplikasyon ilişkisi değerlendirildiğinde alt ekstremite grubunda kompli- kasyon oranları diğer anatomik bölgelerden anlamlı düzeyde yüksektir (p<0,001). Doku genişletici yerleştirilen anatomik bölge ve tanılara yönelik bulgular Tablo I’de özetlenmiştir.
Doku genişleticilerin %19,2’sinde (n: 15) komplikasyon geliş- tiği, majör komplikasyona bağlı (perforasyon, ekspozisyon, nekroz) rekonstrüksiyon başarısızlığı oranının ise %12,8 (n:
10) olduğu saptanmıştır. Doku genişleticilerin %6,4’ünde (n:
5) perforasyon, %5,1’inde (n: 4) ekspozisyon, %2,6’sında (n: 2) hematom, %2,6’sında (n: 2) enfeksiyon, %1,3’inde (n: 1) parsi- yel nekroz, %1,3’ünde (n: 1) seroma saptanmıştır.
Hastaların doku genişletici şişirilme süreleri ortalama 46,17±14,49 gündür. Aşırı ekspansiyon uygulanan 55 (%70,5) olgu mevcuttur. Komplikasyon varlığına göre yaş, cinsiyet, perioperatif şişirilme hacmi, operasyon öncesi son doku ge- nişletici hacmi, aşırı ekspansiyon ve şişirme süresi değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmemiştir (Tablo II) (p>0,05).
8
TARTIŞMA
Doku genişletici uygulamaları çocuk ya da erişkinlerde doğuş- tan ve edinilmiş doku defektlerinin rekonstrüksiyonunda sık- lıkla kullanılan yöntemlerdir. Doku defektlerinin onarımında amaç, defekt alanındaki dokuya benzer renk ve kalitede bir doku ile onarım yapılması, donör sahada minimal morbidite bırakılmasıdır. Defekt geniş olduğunda lokal fleplerin kulla- nımı yetersiz kalmaktadır. Büyük defektlerin onarımında bu nedenle ekspande flepler sıklıkla tercih edilmektedir.
Yakın geçmişte ülkemizde yapılan bir çalışmada yanık skarı rekonstrüksiyonu amacıyla doku genişletici uygulamalarının oranı Demirdöver ve ark.11 tarafından %34 olarak bildirilmiştir.
Serimizde ise olguların %70,5 yanık skarına yönelik olarak ope- re edilmiştir. Literatürdeki bazı çalışmalarda en sık karşılaşılan komplikasyonun enfeksiyon olduğu belirtilmektedir.9,12,13 Buna karşın hasta serimizde en sık karşılaştığımız komplikasyonlar perforasyon ve ekspozisyondur. Çalışmamızda elde ettiğimiz sonuca benzer olarak Cunha ve ark.14 300 doku genişleticiyi içeren çalışmalarında genel komplikasyon oranını %22,2 ola- rak belirtmişler ve en sık komplikasyonu implant ekspozisyo- nu ve perforasyon olarak belirtmişlerdir.Serimizde ise bu oran bu çalışmaya benzer olarak %19,2’dir. Demirdöver ve ark.11 ise çalışmalarında genel komplikasyon oranını %13,5 olarak be- lirtmişlerdir. Yine bu çalışmada baş-boyun bölgesi yerleşimli
komplikasyon oranı %7,3’dür. Ancak bu çalışmada kompli- kasyon oranlarının literatürdeki oranlara göre alt sınırda sap- tandığı bildirilmektedir.Serimizde enfeksiyon oranının düşük olmasını hem operasyon hem de şişirilme sürecinde sterilite şartlarına özen gösterilmesi ve erken postoperatif dönemde olguların yakın takibine bağlı olduğunu düşünmekteyiz.
Alt ekstremite grubunda gövde ve baş-boyun gruplarına oranla komplikasyon oranlarında anlamlı derecede artış saptanmıştır (p<0,003). Geçmişte yapılan bazı çalışmalarda anatomik yerleşimin komplikasyon ve başarısızlık oranlarına ciddi bir etkisinin olduğu bildirilmiştir.9,14-17 Bu çalışmalarda alt ekstremite yerleşimli doku genişleticilerde komplikasyon oranlarının daha yüksek olduğu belirtilmektedir. Pandya ve ark.18 literatürdeki yedi çalışmayı inceleyerek alt ekstremite yerleşimli doku genişleticilerde komplikasyon oranını %38 ve ekspansiyon başarısızlık oranını %16 olarak hesaplamıştır.
Çalışmamızda alt ekstremite yerleşimli doku genişleticilerde komplikasyon oranı %50, başarısızlık oranı ise %20’dir.
Bozkurt ve ark.19 doku genişletici hacminin ve yerleştirilen anatomik bölgenin komplikasyonlar üzerinde anlamlı bir etki- si olduğunu ortaya koymuşlardır. Bu çalışmada alt ekstremite yerleşimli doku genişleticilerde komplikasyon oranları anlam- lı düzeyde yüksek saptanmıştır. Ancak yine bu çalışmada yaş, cinsiyet, ekspander şekli gibi parametrelerin komplikasyonlar Tablo I. Komplikasyon oranları ve doku genişletici yerleştirilen bölge dağılımları
Komplikasyon
Toplam Yok Var
n (%) n (%) n (%)
Tanı Yanık skarı 55 (70,5) 46 (83,6) 9 (16,4)**
Travma 13 (16,7) 9 (69,2) 4 (30,8)
KMN 9 (11,4) 9 (84,6) 2 (15,4)
Atrofi 1 (1,3) 1 (1,6) 0 (0,0)
Doku genişletici yerleştirilen bölge Baş-boyun 51 (65,4) 42 (82,4) 9 (17,6)
Alt ekstremite 12 (15,4) 6 (50,0) 6 (50,0) ++
Gövde 15 (19,2) 15 (50,0) 0 (0,0)
aKi-kare testi (Tek gözlü düzende) a0,001** bFisher Freeman Halton testi b0,003++
KMN: konjenital melanositik nevüs
Tablo II. Komplikasyon varlığına göre değerlendirmeler
Komplikasyon
Yok (n: 63) Var (n: 15)
Parametre Ort±SS (medyan) Ort±SS (medyan) ap
Yaş (yıl) 17,75±9,57 (17,00) 16,27±14,40 (15,00) 0,191
Doku genişletici hacmi (cc) 361,59±174,98 (350,00) 423,67±231,95 (400,00) 0,150
Perioperatif şişirilme hacmi (cc) 65,54±34,37 (60,00) 77,27±60,59 (80,00) 0,676
Total doku genişletici hacim (cc) 376,35±184,23 (380,00) 356,67±285,30 (350,00) 0,477
Şişirilme süresi (gün) 47,79±13,21 (45,00) 39,33±17,91 (45,00) 0,173
aMann Whitney U testi. Ort: ortalama; SS: standart sapma
9
ile ilişkili olmadığı bildirilmiştir.Çalışmamızda elde edilen so- nuçlar bu veriler ile uyumlu olmakla birlikte ekspander hac- minin komplikasyon gelişimi açısından çalışmamızda bir risk faktörü olarak saptanmamıştır (p>0,05).
Yanık skarı nedeniyle doku genişletici uygulanmış hasta se- rilerinde komplikasyon oranlarının rölatif olarak daha yük- sek olduğunu bildiren yayınlar mevcutsa da komplikasyon oranları arasında anlamlı fark olmadığını bildiren yayınlar da bulunmaktadır. Youm ve ark.15 yapmış olduğu bir çalışmada yanık skarına ve diğer endikasyonlara yönelik doku genişleti- ci uygulanmış olguları karşılaştırmış ve yanık skarı grubunda komplikasyonların anlamlı derecede yüksek oranda oluştuğu- nu saptamıştır. Yine Friedman ve ark.16 pediatrik yaş grubunda yanık skarı ile diğer endikasyonları karşılaştırılmış, yanık skarı grubunda komplikasyon oranlarının daha yüksek oranda ol- duğunu bildirmiştir.Çalışmamızda 55 doku genişletici yanık skarına yönelik, 23 doku genişletici ise diğer endikasyonlar nedeniyle yerleştirilmiş olup, bu iki grup arasında total komp- likasyon açısından anlamlı fark saptanmıştır. Yanık skarına yönelik ekspander yerleştirilen grupta komplikasyon oranı anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmıştır (p<0,001). Buna karşın İkonomou ve ark.20 yapmış olduğu çalışmada pediatrik yaş grubunda yanık skarı nedeniyle opere edilen olgular ile di- ğer endikasyonlar arasında komplikasyon gelişiminde anlamlı bir artış olmadığını bildirmiştir.
Literatürde perioperatif şişirilme hacmi ve doku genişletici boyutlarının komplikasyonlar ile olan ilişkisini inceleyen tek çalışma Yeong ve arkadaşlarına aittir. Yeong ve ark.21 62 doku genişleticiyi içeren çalışmasında ekspansiyon komplikasyon oranını %53 olarak bildirmiştir.Bu çalışmada yaşın artması, oransal olarak perioperatif şişirilme hacmi, doku genişletici boyutu artışının komplikasyon gelişimi ile korelasyon göster- diği bildirilmemişse de, serimizde yaş, perioperatif şişirilme hacmi, doku genişletici hacim artışının komplikasyon gelişimi ile korele olmadığı saptanmıştır (p>0,05).
SONUÇ
Daha yüksek komplikasyon oranlarına sahip alt ekstremiteye ve yanık skarına yönelik doku genişletici uygulamalarında komplikasyon oranlarını düşük seviyelerde tutmak amacıyla dikkatli hasta seçimi ve ekspansiyonun temel prensiplerinin takip edilmesinin yararlı olacağı görüşündeyiz.
Etik Komite Onayı: Yazarlar çalışmanın World Medical Association Declaration of Helsinki “Ethical Principles for Medical Research Invol- ving Human Subjects” (Ekim 2013) prensiplerine uygun olarak yapıl- dığını beyan etmişlerdir.
Hasta Onamı: Yazılı hasta onamı bu çalışmaya katılan hastalardan alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Yazar Katkıları: Fikir - A.D., S.Ç.; Tasarım - A.D., S.Ç.; Denetleme - S.Ç.;
Kaynaklar - A.D; Malzemeler - A.D.; Veri Toplanması ve/veya işlemesi - A.D., S.Ç.; Analiz ve/veya Yorum - A.D., S.Ç.; Literatür taraması - A.D., S.Ç.; Yazıyı Yazan - A.D., S.Ç.; Eleştirel İnceleme - S.Ç.
Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıkla- rını beyan etmişlerdir
Ethics Committee Approval: Authors declared that the research was conducted according to the principles of the World Medical Associ- ation Declaration of Helsinki “Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects” (amended in October 2013).
Informed Consent: Written informed consent was obtained from the patients for the publication of this study.
Peer-review: Externally peer-reviewed.
Author contributions: Concept - A.D., S.Ç.; Design - A.D., S.Ç.; Su- pervision - S.Ç.; Resource - A.D.; Materials - A.D.; Data Collection and/
or Processing - A.D., S.Ç.; Analysis and/or Interpretation - A.D., S.Ç.;
Literature Search - A.D., S.Ç.; Writing Manuscript - A.D., S.Ç.; Critical Reviews - S.Ç.
Conflict of Interest: No conflicts of interest were declared by the authors.
Financial Disclosure: The authors declared that this study has re- ceived no financial support.
KAYNAKLAR
1. Newmann CG. The expansion of an area of skin by progressive distention of a subcutaneous balloon; use of the method for se- curing skin for subtotal reconstruction of the ear. Plast Reconstr Surg (1946) 1957; 19(2): 124-30.
2. Radovan C. Breast reconstruction after mastectomy using the temporary expander. Plast Reconstr Surg 1982; 69(2): 195-208.
3. Austad ED, Pasyk KA, McClatchey KD, Cherry GW. Histomorpho- logic evaluation of guinea pig skin and soft tissue after control- led tissue expansion. Plast Reconstr Surg 1982; 70(6): 704-10.
4. Austad ED, Rose GL. A self-inflating tissue expander. Plast Re- constr Surg 1982; 70(5): 588-94.
5. Shash H, Al-halabi B, Jozaghi Y, Aldekhayel S, Gilardino M. A Re- view of Tissue Expansion-Assisted Techniques of Cleft Palate Re- pair. J Craniofac Surg 2016; 27(3): 760-6.
6. Ciloglu S, Duran A, Yigit A, Buyukdogan H, Keskin E. Keutel sy- ndrome: Augmentation of the nose with serial fat grafting. Ann Maxillofac Surg 2015; 5(2): 287-8.
7. Serra-Renom J, Mu-oz-Olmo J, Serra-Mestre J. Fat grafting in postmastectomy breast reconstruction with expanders and prostheses in patients who have received radiotherapy: formati- on of new subcutaneous tissue. Plast Reconstr Surg 2010; 125(1):
12-8.
8. Mischkowski RK, Kübler A. Correction of Congenital Nasal Hy- poplasia Associated with Kallmann Syndrome Using Self-Infla- ting Injectable Tissue Expander Pellets. Plast Reconstr Surg 2006;
118(6): 1447-52.
9. Zaki MS. The use of tissue expansion for reconstruction of post- burn alopecia. Ann MBC 1989; 2(2).
10. Manders EK, Oaks TE, Au VK, Wong RK, Furrey JA, Davis TS ve ark.
Soft-tissue expansion in the lower extremities. Plast Reconstr Surg 1988; 81(2): 208-17.
11. Demirdöver C, Vayvada H, Güç H, Yılmaz M. Doku genişletici uy- gulamalarında komplikasyonların azaltılması. Turk J Plast Surg 2011; 19(2): 82-7.
10
12. Adler N, Dorafshar AH, Bauer BS, Hoadley S, Tournell M. Tissue expander infections in pediatric patients: management and out- comes. Plast Reconstr Surg 2009; 124(2): 484-9.
13. Dotan L, Icekson M, Yanko-Arzi R, Ofek A, Neuman R, Margulis A.
Pediatric tissue expansion: our experience with 103 expanded flap reconstructive procedures in 41 children. Isr Med Assoc J 2009; 11(8): 474-9.
14. Cunha MS, Nakamoto HA, HersonMR, Faes JC, Gemperli R, Fer- reira MC. Tissue expander complications in plastic surgery: a 10- year experience. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2002; 57(3):
93-7.
15. Youm T, Margiotta M, Kasabian A, Karp N. Complications of tis- sue expansion in a public hospital. Ann Plast Surg 1999; 42(4):
396-401.
16. Friedman RM, Ingram AE, Rohrich RJ, Byrd HS, Hodges PL, Burns AJ. ve ark. Risk factors for complications in pediatric tissue ex- pansion. Plast Reconstr Surg 1996; 98(7): 1242-6.
17. Tavares Filho JM, Belerique M, Franco D, Porchat CA, FrancoT. Tis- sue expansion in burn sequelae repair. Burns 2007; 33(2): 246- 51.
18. Pandya AN, Vadodaria S, Coleman DJ. Tissue expansion in the limbs: a comparative analysis of limb and non-limb sites. British journal of plastic surgery 2002; 55(4): 302-6.
19. Bozkurt A, Groger A, O'dey D, Vogeler F, Piatkowski A, Fuchs PC, Pallua N. Retrospective analysis of tissue expansion in reconstru- ctive burn surgery: evaluation of complication rates. Burns 2008;
34(8): 1113-8.
20. Iconomou TG, Michelow BJ, Zuker RM. The relative risk of tissue expansion in the pediatric patient with burns. J Burn Care Reha- bil 1993; 14(1): 51-4.
21. Yeong EK, Chen KW, Chan ZH. Risk factors of tissue-expansion failure in burn-scar reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2011; 64(12): 1635-40.
