Aksesuar Tragus Tedavisinde Klinik Deneyimlerimiz Clinical Experiences in the Surgical Treatment of Accessory Tragus
Uğur Horoz1, Mustafa Durgun2, Buğçe Ballıoğlu1, Hülda Rıfat Özakpınar1, Emre İnözü1, Ali Teoman Tellioğlu1,3
1Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Araştırma Hastanesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği, Ankara, Türkiye
2Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye
3Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
Öz Abstract
Amaç: Aksesuar tragus konjenital olarak ortaya çıkan bir dış kulak patolojisidir. Lezyonlar ciltten kabarık, deri ile aynı renkte ve kıkır- dak kalıntısı ile yağ dokusu içerebilen yapıya sahiptirler. Embriyo- lojik hayatın dördüncü ve on ikinci haftaları arasında kulak gelişimi büyük oranda tamamlanır. Histolojik olarak ince stratum korneum tabakası olan epidermis, olgunlaşmamış kıl folikülleri, yağ lobülleri ve merkezinde bir parça kıkırdak içerebilen bağ doku çatısından oluşurlar. Bizim bu çalışmada amacımız aksesuar tragus lezyonları ve ilgili cerrahi tedavi deneyimlerimizin sunulmasıdır.
Gereç ve Yöntemler: Lezyonlar sıklıkla tragus ön bölgesinde ve ağız kenarından tragus arasında çizilen hayali bir çizgi boyunca gö- rülürler. Bu çalışmada Ekim 2011-Kasım 2014 yılları arasında akse- suar kulak nedeniyle başvuran 12 hasta dahil edildi.
Bulgular: İki-13 yaşları arasında yedi erkek beş kız hasta opera edil- di. Toplam 28 aksesuar tragus eksize edildi. Ameliyat sonrası takip- lerinde ek sorun görülmedi.
Sonuç: Bazı doğumsal anomalilerle birlikte görülebilen aksesuar tragus sıklıkla izole olarak ortaya çıkmaktadır. Genellikle estetik kaygılar nedeniyle uygulanan cerrahi işlem klasik ve etkili tedavi yöntemidir.
Anahtar Sözcükler: Aksesuar tragus, konjenital, dış kulak
Objective: Tragus is a part of the external ear that develops from the first branchial arch. Accessory ear is a congenital external ear anomaly and has skin elevation containing remnant cartilage. The auricle develops between the 4th and 12th week of the embryonic stage, which groove the tissue from the 1st and 2nd branchial arches.
Histologically, the lesions include a rugated epidermis with a thin layer stratum corneum, tiny mature hair follicles, fat lobules, and connective tissue framework that may include a central cartilage core. The aim of this study was to evaluate the accessory tragus lesions with our clinical surgical treatment results.
Material and Methods: Lesions usually located anterior to the tra- gus and along an imaginary line drawn from the tragus to the an- gle of the mouth. Twelve patients admitted to our clinic between October 2011 and November 2014 were included in this study.
Results: Seven boys and five girls between two–13 years old un- derwent operation. In total, 28 accessory ears were excised. No complications were observed during the procedure, and no com- plaints were noted in the postoperative period.
Conclusion: Generally, limited anomaly is associated with the first and second branchial arch anomalies. Surgical excision is the stan- dard treatment for the lesions which usually due to the esthetic concerns.
Keywords: Accessory tragus, congenital, external ear
Sorumlu Yazar/Correspondence Author: Dr. Uğur Horoz E-posta/E-mail: ugur_horoz@hotmail.com
©Telif Hakkı 2016 Türk Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Derneği - Makale metnine www. turkjplastsurg.com web sayfasından ulaşılabilir.
©Copyright by 2016 Turkish Society of Plastic Reconstructive, and Aesthetic Surgery - Available online at www.turkjplastsurg.com.
DOI: 10.5152/TurkJPlastSurg.2016.1972
Özgün Araştırma / Original Article
Geliş Tarihi/Received: 16.03.2015 Kabul Tarihi/Accepted: 03.07.2015 GİRİŞ
Aksesuar tragus birinci brankiyal arkın gelişimsel patolojisi sonucu oluşan bir dış kulak lezyonudur.1-12 İlk defa 1858 yılında Birkett ta- rafından tanımlanan lezyonlar sıklıkla rastlantısal olarak ortaya çıkmakla birlikte, birinci brankiyal ark (mandibular) ve ikinci brankiyal ark (hyoid) anomalileri ile birlikte ortaya çıkabilmektedir.1-6,9 Kulak gelişimi ortalama olarak embriyolojik hayatın 4-5. haftasında başlayıp 12. haftada büyük oranda tamamlanmaktadır.1-10 Aksesuar tragus lezyonları küçük (3-10 mm), ciltten kabarıklık gösteren, sert kıvamda, deriyle aynı renkte olan, yağ dokusu ve kıkırdak kalıntısı içerebilen kitlelerdir.1-13 Genellikle tek bir lezyon olarak yüzün bir yarısında gö- rülürken, lezyonlar yüzün her iki yarısında ve birden fazla sayıda olarak da görülebilmektedir.6 Birden fazla sayıda ortaya çıkan aksesuar tragus patolojilerinde eşlik edebilecek konjenital patolojiler açısından detaylı muayene yapılmalıdır.14-16 Cilt ekleri, polip, papül, epidermal
118
kist, lipom, konjenital hamartom, wattle (servikal aksesuar tragus), tiroglosal kist, makrotragus ve aurikuler fistül aksesu- ar tragus ayırıcı tanısında bulunurlar.1-12,15-18 Lezyonların sıklığı 1.7/1000 ve 1/12.500 arasında değişmekle birlikte olguların
%6’sı iki taraflı olarak tanımlanmıştır.1-7,10 Kitlenin cerrahi ola- rak total çıkarılması küratif tedavi olup, cerrahi sıklıkla koz- metik nedenler, oluşan psikolojik sorunlar ve lokal irritasyon problemleri nedeniyle yapılmaktadır.6,8,19
Çalışmamızda aksesuar tragus nedeniyle opere edilmiş has- taların tanıdan tedaviye değerlendirilmesi ve rastlanıldığında cerrahi açıdan önemsiz olarak düşünülen lezyonların eşlik edebilecek doğumsal sendromlar açısından erken haberci olabileceği vurgulanılmaktadır.
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Bu çalışmaya Ekim 2011-Kasım 2014 yılları arasında hastane- mize preauriküler kitle nedeniyle başvuran, gerekli konsül- tasyonlar ve ameliyat öncesi değerlendirme sonrası cerrahi uygulanan 12 hasta dahil edildi. Hastalar yaş, cinsiyet, lezyon sayısı, lezyon boyutu ve lezyon yerleşimi açısından değerlen- dirildi. Bir hastada hemifasiyal mikrozomi, bir hastada ingui- nal herni, bir hastada mikrosefali ek patoloji olarak saptandı.
Hiçbir hastada pozitif aile öyküsü saptanmadı. Erken ameliyat sonrası dönem takibinden sonra hastaların; 1, 6 ve 12. ayda kontrolleri yapıldı. Bu dönemin sonunda nüks, patolojik skar ya da ek komplikasyon görülmedi (Şekil 1-5).
BULGULAR
Bu çalışmaya dahil edilen 12 hastanın yedisi erkek beşi kız idi.
Hastaların yaşı 2-13 arasında değişmekte ve ortalama yaş yedi idi. Lezyonlar tüm hastalarda preauriküler bölgede yerleşmiş olarak görüldü. Lezyon boyutları 3-12 mm arasında değişmek- te idi. Üç hastada iki taraflı lezyonlar mevcuttu. Dokuz hastada birden fazla aksesuar tragus mevcutken üç hastada tek lezyon görüldü. On iki hastada toplam 28 kitle saptanırken, 12 lezyon yüzün sol yarısında; 16 lezyon yüzün sağ yarısında yerleşmiş olarak görüldü. Lezyonların çıkarılmasında ana neden kozmetik sorunlar, ailelerin estetik kaygıları olarak görüldü. Tüm hastalar genel anestezi altında (sedasyon, maske anestezisi ve laren- geal maske) opere edildi. Lezyonlara uygulanan lokal anestezi sonrası total derin eliptik eksizyon uygulandı. Cilt altı 4/0 ve cilt için 6/0 emilebilen sütürler kullanıldı. Antibakteriyel pomad ile pansuman yapıldı. Sütürler 5-7 günde alındı. Hastalardan alınan lezyonların hepsinin patolojik incelemesi yapıldı. Patoloji rapor- larında aksesuar kulak lezyonlarının bulgularına rastlanıldı. Has- talara üç ay ile 36 ay arasında takip uygulandı. Hiçbir lezyonda kanserleşme yönünde bulgu ya da ek patoloji saptanmadı.
TARTIŞMA
Embriyolojik hayatın 4.-5. haftasında kulak yapılanması oluş- maya başlar. Altıncı haftada mezenkim dokudan kulak çı- kıntıları 1. brankiyal arktan 1, 2 ve 3. çıkıntılar ve 2. brankiyal arktan ise 4, 5, 6. mezenkimal tüberküller şeklinde oluşum gösterirler.1-12 İntrauterin altıncı haftada tüberküller birleşme- ye başlayarak 12. haftada füzyon oluşturup kulak gelişimini
Şekil 1. Tek taraflı tek lezyonu olan hastanın preoperatif görüntüsü
Şekil 3. İki taraflı lezyonu olan hastanın sağ taraf lezyonunun preo- perative görüntüsü
Şekil 2. İki taraflı lezyonu olan hastanın sol taraf lezyonunun preope- rative görüntüsü
Turk J Plast Surg 2016; 24(3): 118-21 Horoz ve ark / Aksesuar Tragus
119
büyük oranda tamamlarlar. Aksesuar tragus lezyonlarının bu birleşme sürecinde olan sorunlar sonucu meydana geldiği dü- şünülmektedir.2 Lezyonların esas olarak birinci brankiyal arkın kıkırdak kalıntısından oluştuğu öne sürülmüştür.9 Lezyonlar sıklıkla preauriküler bölgede, kulak ve ağız köşesi arasında çizilen hayali bir hat üzerinde ve boyunda görülürken nadi- ren de olsa sternokleidomastoid kas ön yüzünde, glabellada, nazal vestibulumda, orta kulakta, nazofarinkste ve sternum üzerinde görülebilirler.1-10 Bizim çalışmamıza dahil edilen ol- guların tümünde lezyonlar preauriküler bölge yerleşimli idi.
Konjenital kulak patolojilerinin çok sayıda etiyolojik faktöre bağlı olarak ortaya çıktığı belirtilmiştir.12 Literatürde aksesuar
tragus lezyonları sıklıkla sendromlarla birlikte tanımlanmış olmasına rağmen lezyonlar genellikle izole olarak görülmek- tedir.9 Aksesuar kulak doğumda ya da doğum sonrasında ta- nımlandığında hasta eşlik edebilecek sendromlar açısından değerlendirilmelidir. Aksesuar tragus Goldenhar sendromu (göz, kulak ve vertebral sistem anomalileri içerir), VACTERL sendromu (vertebral anomali ya da darlık, kardiyak anoma- liler, trakea ve özefageal anomaliler, böbrek anomalileri ve eklem patolojileri içerir), Treacher Collins Sendromu (mak- siller-mandibular hipoplazi, yarık damak, makrostomi eşlik eder), Delleman Sendromu (cilt lezyonları, oküler ve santral sinir sistemi anomalileri), Wolf–Hirschhorn Sendromu ve Tow- nes-Brocks Sendromu ile birlikte görülebilirler.1-12,19 Bunun yanında aksesuar tragus lezyonları Goldenhar Sendromunun klinik bir habercisi olarak ortaya çıkabilmektedir.11 Literatürde birden fazla sayıda olan lezyonlar sıklıkla sendromlarla birlikte raporlanmış olmasına rağmen çalışmamızda 12 hastadan do- kuzunda çok sayıda lezyon mevcut olup hiçbir hastada send- rom saptanmadı.
Aksesuar tragus, rudimente kulak, aksesuar dış kulak, lateral tragus, polyotia, artık tragus gibi isimlerle de adlandırılmış- tır.6,10,18 Polyotia cilt ya da kıkırdak kalıntısından çok tragus bölgesinde ekstra bir kulak yapısı olarak görülen bir dış kulak anomalisidir.16 Sachdeva ve ark.13 500 yenidoğanı cilt lezyon- ları açısından taramış ve %0,6 oranla aksesuar tragus tanımla- mışlardır. Beder ve ark.2 850 okul çağındaki çoçukta yaptıkları taramada 4 çocukta aksesuar tragus tanısı konulduğunu bil- dirmişlerdir. Jung ve ark.14 kulak kitlesi olan 63 çocukta yaptık- ları taramada 6 çocukta aksesuar kulak tanımlamışlardır. Ak- sesuar tragus görülme sıklığı yapılan iki çalışmada Türkiye’de
%0,47 ve Çin’de %0,22 olarak ortaya konulmuştur.2,6,8 Doğum- sal dış kulak patolojisi olan aksesuar kulak lezyonlarının tanısı sıklıkla doğum sırasında atlanabilmektedir.6 Dış kulak pato- lojisi olan aksesuar tragus patolojisi bir kez orta kulakta gö- rülüp yayınlanmış olup, iç kulak ile ilişkisi raporlanmamıştır.8 Ancak Goldenhar Sendromu varlığında iç kulak patolojileri ve işitme kaybı sendroma bağlı olarak görülebilmektedir.10,19 Bir- çok benzer lezyon ile karışabilen aksesuar tragus dokusunda kesin ayrım patolojik olarak yapılmaktadır. Histolojik olarak ince bir stratum korneum tabakası, epidermiste düzensiz yer- leşimli kıl folikülleri ile apokrin ya da ekrin ter bezleri görü- lebilmektedir. Stromada olgun yağ hücreleri ile kısmi oranda iskelet kası görülebilmektedir.1,5-7 Ailesel olarak görüldüğünde otozomal dominant geçiş belirtilmişken, X’e bağlı ve otozo- mal resesif olabileceğine dair tartışmalar mevcuttur.8
Aksesuar tragus tedavisinde cerrahi eksizyon uygulanmakta olup lezyon bölgesinde olan rahatsızlık hissi ve aile isteği ol- mayan durumlarda takip uygulanabilir. Lezyonun derin ola- rak tamamen çıkarılması kesin tedavi olarak bilinmekte olup, yetersiz eksizyon yada traşlama sonrasında kalabilecek kıkır- dak kalıntıları ekspozisyon, yara iyileşme problemleri, lokal hassasiyet ve nadiren kondrodermatit gibi komplikasyonlara yol açabilmektedir.1,2,6-8 Cerrahi açıdan kendisi ve tedavisi so- runsuz olarak görülen aksesuar tragus lezyonları varlığında hastanın sistemik açıdan ilgili birimlerce değerlendirilmesi ve doğumsal anomaliler açısından şüphe durumunda ileri tetkik yapılması tarafımızca önerilmektedir.
Şekil 5. Tek taraflı birden fazla lezyonu olan hastanın postoperatif 4.
yıl görüntüsü
Şekil 4. Tek taraflı birden fazla lezyonu olan hastanın preoperatif gö- rüntüsü
Turk J Plast Surg 2016; 24(3): 118-21 Horoz ve ark / Aksesuar Tragus
120
SONUÇ
Aksesuar tragus lezyonlarının cerrahi olarak çıkarılması gü- nümüzde sıklıkla estetik kaygılar nedeniyle yapılmaktadır.
Aksesuar tragus lezyonları doğum öncesi dönemde, doğum sırasında ya da sonrasında saptandığında lezyon yada lezyon- ların doğumsal sendromlar için bir ipucu olabileceği akılda tutulmalı; hastalar dismorfik görünüm ve eşlik edebilecek anomaliler açısından değerlendirilmeli ve gerekli durumlarda tanıya yönelik ileri değerlendirmelerde bulunulmalıdır.
Etik Komite Onayı: Yazarlar çalışmanın World Medical Association Declaration of Helsinki “Ethical Principles for Medical Research In- volving Human Subjects”, (amended in October 2013) prensiplerine uygun olarak yapıldığını beyan etmişlerdir.
Hasta Onamı: Yazılı hasta onamı bu çalışmaya katılan hastalardan alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Yazar Katkıları: Fikir - H.R.Ö.; Tasarım - B.B.; Denetleme - A.T.T.; Kaynak- lar - B.B.; Malzemeler - E.İ.; Veri Toplanması ve/veya İşlemesi - B.B.; Analiz ve/veya Yorum - U.H., H.R.Ö.; Literatür Taraması - B.B., M.D.; Yazıyı Yazan - U.H., M.D., H.R.Ö.; Eleştirel İnceleme - E.İ., A.T.T.; Diğer - B.B., U.H.
Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıkla- rını beyan etmişlerdir.
Ethics Committee Approval: Authors declared that the research was conducted according to the principles of the World Medical Associ- ation Declaration of Helsinki “Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects”, (amended in October 2013).
Informed Consent: Written informed consent was obtained from pa- tients who participated in this study.
Peer-review: Externally peer-reviewed.
Author Contributions: Concept - H.R.Ö.; Design - B.B.; Supervision - A.T.T.; Resources - B.B.; Materials - E.İ.; Data Collection and/or Pro- cessing - B.B.; Analysis and/or Interpretation - U.H., H.R.Ö.; Literature Search - B.B., M.D.; Writing Manuscript - U.H., M.D., H.R.Ö.; Critical Re- view - E.İ., A.T.T.; Other - B.B., U.H.
Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the au- thors.
Financial Disclosure: The authors declared that this study has re- ceived no financial support.
KAYNAKLAR
1. Jansen T, Romiti R, Altmeyer P. Accessory tragus: report of two cases and review of the literature. Pediatr Dermatol 2000; 17(5): 391-4. [CrossRef]
2. Beder LB, Kemaloğlu YK, Maral I, Serdaroğlu A, Bumin MA. A study on the prevalence of accessory auricle anomaly in Turkey.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002; 63(1): 25-7. [CrossRef]
3. Asahina A, Mitomi H, Sakurai N, Fujita H. Multiple accessory tra- gi without cartilage: relationship with hair follicle naevi?. Acta Derm Venereol 2009; 89(3): 316-7. [CrossRef]
4. Bendet E. A wattle (cervical accessory tragus). Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 121(4): 508-9. [CrossRef]
5. Chintalapati K, Gunasekaran S, Frewer J. Accessory tragus in the middle ear: A rare congenital anomaly. Int J Pediatr Otorhinolar- yngol 2010; 74(11): 1338-9. [CrossRef]
6. Bahrani B, Khachemoune A. Review of accessory tragus with highlights of its associated syndromes. Int J Dermatol 2014;
53(12): 1442-6. [CrossRef]
7. Hendizadeh L, Zaghi S, Guzman C, Haydel D, Koempel J. A ru- dimentary tragus in the nasopharynx: case report, literature re- view, and discussion of embryologic development. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013; 77(8): 1378-80. [CrossRef]
8. Konaş E, Canter HI, Mavili ME. Cervical accessory auricula. J Cra- niofac Surg 2006; 17(4): 713-5. [CrossRef]
9. Shin MS, Choi YJ, Lee JY, Lee SH, Ahn JY, Park MY, et al. A case of accessory tragus on the nasal vestibule. Ann Dermatol 2010;
22(1): 61-2. [CrossRef]
10. Hodges FR, Sahouria JJ, Wood AJ. Accessory tragus: A report of 2 cases. J Dent Child (Chic) 2006; 73(1): 42-4.
11. Miller TD, Metry D. Multiple accessory tragi as a clue to the diag- nosis of the oculo- auriculo-vertebral (Goldenhar) syndrome. J Am Acad Dermatol 2004; 50(Suppl 2): 11-3.
12. Porter CJ, Tan ST. Congenital auricular anomalies: topographic anatomy, embryology, classification, and treatment strategies.
Plast Reconstr Surg 2005; 115(6): 1701-12. [CrossRef]
13. Sachdeva M, Kaur S, Nagpal M, Dewan SP. Cutaneous lesions in new born. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2002; 68(6): 334-7.
14. Jung SY, Kim MG, Boo SH, Yeo EK, Kwon C, Lee SK, et al. Clinical analysis of auricular benign masses. Korean J Audiol 2012; 16(1): 10-3. [CrossRef]
15. Agim NG, Hunt CM, Williams VL, Metry DW. Multiple congenital fa- cial papules--quiz case. Multiple accessory tragi and aplasia cutis congenita in association with Delleman (oculocerebrocutaneous) syndrome. Arch Dermatol 2011; 147(3): 345-50. [CrossRef]
16. Moon IY, Oh KS. Surgical correction of an accessory auricle, poly- otia. Arch Plast Surg 2014; 41(4): 427-9. [CrossRef]
17. Lam J, Dohil M. Multiple accessory tragi and hemifacial microso- mia. Pediatr Dermatol 2007; 24(6): 657-8. [CrossRef]
18. Demirseren ME, Afandiyev K, Durgun M, Seven E, Belenli O. An unusu- al auricular malformation accompanied by accessory tragus: macro- tragus. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008; 265(6): 639-41. [CrossRef]
19. Tamer C, Oksuz H, Dogan B, Hakverdi S, Karazincir S. Multiple anomalili Goldenhar’s sendromlu bir olgu. Tıp Araştırmaları Der- gisi 2006: 4(3): 43-5.
Turk J Plast Surg 2016; 24(3): 118-21 Horoz ve ark / Aksesuar Tragus
