Salmonella typhi’ye bağlı ampiyem

397 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(4): 397-400

Salmonella typhi’ye bağlı ampiyem

Nuray KÖMÜS¹, Oğuz KILINǹ, Jini GÜNE޲, Müjde SOYTÜRK²

1Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,

2Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir.

ÖZET

Balgam, ateş ve nefes darlığı şikayeti ile başvuran 65 yaşında kadın hastanın özgeçmişinde diabetes mellitusu, otoimmün hepatite bağlı karaciğer yetmezliği ve hepatoselüler karsinoması vardı ve otoimmün hepatit nedeni ile bağışıklığı baskılayı- cı tedavi kullanıyordu. Fizik muayenesinde sağ hemitoraks alt zonda solunum sesi şiddeti azalmıştı ve matitesi saptandı. Ba- tında asit ile uyumlu bulgular saptandı. Akciğer grafisinde sağ hemitoraksta plevra sıvısı saptanması üzerine plevra ponk- siyonuyla serohemorajik sıvı elde edildi. Eksüda niteliğindeki sıvının pH’sı 6.9’du. Ampiyem tanısıyla sağ hemitoraksa tüp torakostomi uygulandı ve antibiyotik tedavisi başlandı. Plevra sıvısının nonspesifik kültüründe Salmonella typhi üremesi ol- du. Parasentez ile elde edilen asit sıvısında infeksiyon bulgusu saptanmadı ve asit sıvısı, gaita ve idrar örneklerinde üreme olmadı. Kan kültüründe Klebsiella pneumoniae üredi. Klinik ve radyolojik düzelme sağlanan hastanın tüp torakostomisi son- landırıldı. Bu olgu gastrointestinal sistem (GİS)’in infeksiyöz hastalıklarında sıklıkla patojen olarak saptanan S. typhi’nin ba- ğışıklığı baskılanmış bir hastada ampiyem gibi nadir bir klinik formda saptanması nedeniyle sunuldu.

Anahtar Kelimeler: Ampiyem, Salmonella typhi.

SUMMARY

Pleural empyema due to Salmonella typhi

Komus N, Kilinc O, Gunes J, Soyturk M

Department of Chest Disease, Faculty of Medicine, Dokuz Eylul University, Izmir, Turkey.

65 years old female was admitted to hospital with fever, purulant sputum and dispnea. The patient has hepatic chirosis se- condary to autoimmun hepatitis and hepatocelluler carsinoma. İmmunosupressive treatment is used for autoimmun hepa- titis. In physical examination matite and diminished respiratory sounds were determined at right hemithorax. Ascitis was determined in abdominal examination. Chest X-ray showed pleural effusion in right hemithorax. Seroushemoragical fluid was aspirated by thorasynthesis. Pleural fluid pH was 6.9 and had an exudative nature. The patient was the diagnosed as empyema. Right tube thorachostomia was performed and sulbactam-ampicillin 6 g/day therapy was started. In patient’s ascit fluid no bacteria and leucocytes was seen. Salmonella typhi was isolated from pleural fluid. No microorganisms we- re isolated from ascit fluid, urine and stool culture. Klebsiella pneumoniae is isolated in patient’s hemoculture. Clinical imp- roving was detected. Chest X-ray showed totaly regretion of pleural fluid and the tube thoracostomy removed. We presen- ted this case because of rarely seen microorganism (S. typhi) in immuncompromised patients a cause of pleural empyema which is frequently seen gastrointestinal infections.

Key Words: Empyema, Salmonella typhi.

Yazışma Adresi (Address for Correspondence):

Dr. Nuray KÖMÜS, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Balçova, İZMİR - TURKEY e-mail: nkomus@yahoo.com

Bakteriyel pnömoni, akciğer apsesi ve bronşekta- ziyi takiben gelişen plevral sıvıya parapnömonik sıvı denilmektedir (1). Parankimal inflamasyonun viseral plevraya ulaşması ve plevra kapillerlerinde endotel inflamasyonuna ve permeabilite artışına yol açması ile ortaya çıkar. Eksüda niteliğindeki sıvıların en sık nedenidir ve bakteriyel pnömonile- rin %36-57’sinde görülür. Parapnömonik efüzyon- lar komplike olmayan ve komplike olan (ampi- yem) efüzyonlar olarak ikiye ayrılabilir. Komplike olmayan parapnömonik efüzyonlar antibiyotik te- davisi ile tamamen geriler, ancak ampiyem teda- visinde çoğunlukla antibiyotiğe ek olarak tüp to- rakostomi ya da farklı invaziv tedavi yöntemlerine gerek duyulur. Ampiyeme neden olan ajanlar, ol- guya göre farklılık göstermektedir (2).

OLGU SUNUMU

Altmışbeş yaşında kadın hasta, son bir haftadır bacaklarda şişlik, sarı renkli balgam çıkarma, ateş ve nefes darlığı şikayeti ile başvurdu. Yakla- şık bir yıldır otoimmün hepatite sekonder kara- ciğer yetmezliği ve hepatoselüler karsinom tanı- ları ile takip edilen hasta, prednizolon 20 mg/gün, azatioprin 50 mg/gün ve Tip II diabetes mellitus nedeniyle oral antidiyabetik kullanıyor- du. Fizik muayenesinde TA: 110/70 mmHg, na- bız: 92/dakika, ateş: 38.1°C ve solunum sayısı:

32/dakikaydı. Sağ hemitoraks alt zon perküsyo- nunda matite ve oskültasyonda solunum sesi şiddetinde azalma saptandı. Ayrıca, pretibiyal ödemi ve batın muayenesinde açıklığı yukarı ba- kan matitesi mevcuttu. PA akciğer grafisinde sağ akciğer alt zonda pnömonik infiltrasyon ve sağ hemitoraksta plevra sıvısı ile uyumlu dansi- te artışı izlendi (Resim 1). Yapılan plevra ponk- siyonu ile yaklaşık 10 cc bulanık görünümlü se- rohemorajik sıvı aspire edildi. Eksüda niteliğin- deki sıvının pH’sı 6.9’du. Ampiyem tanısı ile sul- baktam-ampisilin 6 g/gün IV başlandı ve sağ he- mitoraksa tüp torakostomi uygulandı. Batın ultrasonografi (USG) ve manyetik rezonans (MR) tetkiklerinde karaciğerde kitle, portal hi- pertansiyon bulguları ve yaygın asit saptandı.

Asit sıvısının ponksiyonu ile 10 cc açık sarı ber- rak görünümlü sıvı elde edildi. Direkt muayene- sinde bakteri ve lökosit saptanmadı. Plevra sıvı- sının mikrobiyoloji laboratuvarındaki direkt muayenesinde 10-15 PNL, 3-4 eritrosit görüldü, bakteri görülmedi. Plevra sıvısı kanlı agar, çiko- lata agar ve eozin etilen mavisi (EMB) agar be-

siyerlerine ekildi. Bir gece 35°C’de inkübasyon- dan sonra üreyen koloniler Gram boyası ile ince- lendi, gram-negatif basil ürediği görüldü. İzolat, rutin biyokimyasal testler ve API 20E (bioMeri- eux, Fransa) ile Salmonella spp. olarak tanım- landı. Özgül antiserumlarla lam aglutinasyonu uygulanarak yapılan tür tanımında izolatın Sal- monella enterica serovar typhi olduğu belirlendi.

Antibiyogramda sulbaktam-ampisiline duyarlı olduğu için mevcut tedaviye devam edildi. Plev- ra sıvısı kültürü elde edildikten sonra (plevra sı- vısı örneklemesinden üç gün sonra) yapılan sis- temik incelemelerde trakeal sekret, periton sıvı- sı, gaita ve idrar örneklerinin nonspesifik kültür- lerinde üreme saptanmadı. Ancak kan kültürün- de Klebsiella pneumoniae üremesi oldu ve teda- visine ciprofloksasin 400 mg/gün IV eklendi.

Tüp torakostomisi sürdürülen hastanın günlük sıvı drenajı takip edildi. Yetmişikinci saatte ateş yanıtı alındı ve klinik düzelme sağlandı. Tedavi sonrası çekilen PA akciğer grafisinde sağ hemi- torakstaki plevra efüzyonunun tamamen gerile- diği görüldü ve tüp torakostomisi sonlandırıldı (Resim 2). Antibiyotik tedavisi de 14 güne ta- mamlanarak kesildi, altta yatan ek hastalıkları nedeniyle, daha sonraki izlemi iç hastalıkları tara- fından yapıldı.

TARTIŞMA

Toplum ya da hastane kökenli pnömonilerin komplikasyonu olarak görülen parapnömonik plevral sıvılar komplike olmayan ve komplike olan (ampiyem) efüzyonlar olarak ayrılabilir. Ampiye- me yol açan etken patojenler arasında en sık ola-

Salmonella typhi’ye bağlı ampiyem

Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(4): 397-400 398

Resim 1. PA akciğer grafisinde sağ akciğer alt zon- da pnömonik infiltrasyon ve sağ hemitoraksta plevra sıvısı ile uyumlu dansite artışı izleniyor.

rak bakteriler yer alır ve pnömoninin toplum ya da hastane kökenli oluşuna göre değişir. Sıklıkla Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aure- us ve gram-negatif bakteriler izole edilir (2). Bağı- şıklığı baskılanmış hastalarda ayrıca funguslar ile oluşan ampiyem görülebilir. Haemophilus influen- zae, K. pneumoniae ve Pseudomonas aeruginosa enterik gram-negatif ajanlar arasında en sık ampi- yeme neden olan mikroorganizmalardır (1).

Salmonella, Enterobacteriaceae ailesinde Sal- monelleae kabilesinde bulunan tek cins Salmo- nella’dır. Sporsuz ve kapsülsüz enterik gram-ne- gatif basildir. Salmonella insanlarda gastroente- rit, tifo veya paratifo, septisemi ile lokal organ infeksiyonları ve taşıyıcılık olmak üzere dört de- ğişik klinik tablo oluşturur (3). Salmonella typhi, Salmonella typhimurium ve Salmonella bareilly solunum sistemini etkileyen Salmonella tipleridir (4). Pulmoner semptomlar sık görülmesine rağ- men tifoid ateşte pnömoni oldukça nadirdir. Ge- nellikle Salmonella pnömonisi farklı başka pato- jenlere sekonder infeksiyon olarak karşımıza çı- kar (5). Biz olgumuzda Salmonella pnömonisi- nin, kan kültüründe üreyen K. pneumoniae pnö- monisine sekonder olarak mı, yoksa eş zamanlı iki etkene ait pulmoner infeksiyon mu olduğunu ispatlayamadık. Nontifoidal Salmonella infeksi- yonu olan hastalar genellikle akut bakteriyel pnömoni olarak karşımıza çıkar. Bu hastaların çoğunda hematojen yayılımın gastrointestinal kaynağını destekler biçimde gaita kültürlerinde S. typhi üremesi saptanır ve olguların büyük bir kısmında kan kültürleri de pozitiftir (5). Olgumu-

zun bakteriyolojik incelemesinde gastrointestinal kaynağı ya da hematojen yayılımı kanıtlayacak herhangi bir üreme saptanmadı.

Hastanın hemokültüründe K. pneumoniae üre- mesi olması üzerine mikrobiyoloji uzmanı ile gö- rüşüldü. Salmonella ve Klebsiella gerek görü- nüm gerekse biyokimyasal testlerle birbirinden ayırt edildi.

Salmonella pnömonisi tedavisi zor olan bir klinik tablodur ve en az iki hafta IV antibiyotik tedavisi gerektirir. Apse, ampiyem ve bronkoplevral fis- tül gibi pnömoniye ait komplikasyonlar sıklıkla tabloya eşlik eder. Antibiyoterapiye ek olarak ampiyemde cerrahi ya da perkütan tüp drenajı gerekmektedir (5).

Salmonella, immünyetmezlikli olgularda ampi- yem etkeni olabilir (6-9). Bizim olgumuzda da karaciğer sirozu, diabetes mellitus ve aldığı im- münsüpresif tedavi nedeniyle immünyetmezlikli olarak değerlendirilmiştir. Bunun yanında bağı- şıklığı baskılanmamış olgularda da Salmonel- la’ya bağlı ampiyem saptanmıştır (10). Bildirilen olguların çoğu Salmonella gastroenteriti sonucu gelişen septiseminin solunum sistemi tutulumu şeklindedir (8,11,12). Ancak GİS tutulumu olma- dan sadece solunum sistemi infeksiyonu ile sey- reden olgular da nadiren bildirilmiştir (13). Bildi- rilen olgular sıklıkla Salmonella infeksiyonunun sık görüldüğü çocukluk çağına aittir. Ancak olgu- muzda olduğu gibi immün sistemi baskılanmış erişkinlerde de rastlanabilir (4,6,8). Literatürde splenik apse gibi komşu organlarda bulunan bakterinin komşuluk yoluyla plevraya ulaşmış olabileceğini gösteren yayınlar vardır, ancak bi- zim olgumuzda yapılan ileri radyolojik tetkiklerde herhangi bir infeksiyon odağı saptanmadı (12).

Bu olgu GİS’in infeksiyöz hastalıklarında sıklıkla patojen olarak saptanan S. typhi’nin bağışıklığı baskılanmış bir hastada ampiyem gibi nadir bir klinik formda saptanabileceğini belirtmek amacı ile sunuldu.

Teşekkür

Olgumuzun örneklerinin incelenmesindeki yar- dımlarından dolayı Dokuz Eylül Üniversitesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı’ndan Prof. Dr. Zey- nep Gülay’a teşekkür ederiz.

Kömüs N, Kılınç O, Güneş J, Soytürk M.

399 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(4): 397-400 Resim 2. Tedavi sonrası çekilen PA akciğer grafisin-

de sağ hemitorakstaki plevra efüzyonunun tamamen gerilediği görüldü.

KAYNAKLAR

1. Filiz A, Bayram N, Dikensoy Ö. Parapnömonik sıvıların tanı ve tedavisi. Toraks Dergisi 2002; 3: 1-9.

2. Uçan ES, Parapnömonik plevral efüzyon ve ampiyem.

In: Gözü O, Köktürk O. Toraks Kitapları. Plevra Hastalık- ları. Ankara: Turgut Yayıncılık, 2003: 139-46.

3. Erdem B. Salmonella türleri. Willke Topçu A, Söyletir G, Doğanay M (editörler). İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikro- biyolojisi. Cilt 2. 2002: 1586-94.

4. Nair D, Kabra S, Gupta N, et al. Pleuro pulmonary infec- tion with Salmonella group E. Diagnost Microbiol Infect Dis 1999; 34: 321-3.

5. Miller SI. Salmonella (including Salmonella typhi). In:

Mandell GL, Bennett JE, Doyolas R (eds). Principles and Pratice of Infectious Diseases. 4^thed. Vol 2. Chapter 200.

New York, 1995: 2023.

6. Wolday D, Seyoum B. Pleural empyema due to salmo- nella paratyphi in a patient with AIDS. Trop Med Int He- alth 1997; 2: 1140-2.

7. Gill GV, Holden A. A malignant pleural effusion infected with Salmonella enteritidis. Thorax 1996; 51: 104-5.

8. Rim MS, Park CM, Ko KH, et al. Pleural empyema due to Salmonella: a case report. Korean J Intern Med 2000; 15:

138-41.

9. Ghadage DP, Bal AM. Isolation of Salmonella enterica se- rotype Worthington from empyema fluid. Int J Infect Dis 2002; 6: 320.

10. Lope ML, Batalha P, et al. Pleural empyema due to Sal- monella enteritidis in a non-immunocompromised pati- ent. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23: 792-3.

11. Mathur P, Renuka, Simpson L. Pleural effusion in comp- licated Salmonella paratyphi a infection. Indian Pediat- rics 2003; 40: 252-4.

12. Caksen H, Oner AF, Arslan S, et al. Splenic abcess, ple- ural effusion and severe anemia caused by Salmonella typhi. Kobe J Med Sci 2000; 46: 201-4.

13. Olutola PS, Familusi JB. Salmonella typhi pneumonia without gastrointestinal manifestations. Diagn Imaging Clin Med 1985; 54: 263-7.

Salmonella typhi’ye bağlı ampiyem

400 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(4): 397-400