Büyük Bir Desmoid Tümörü Neticesinde Ortaya Ç1kan Kar1n Duvari Defektinin Musculus Rectus Femoris ve Fascia Lata ile Onar1m1

T.C.

ULUDA~ üNIVERSITESI TIP FA KOL TESI DERGISI

Sayı: 1-2-3, Yıl: 13, 1986

Büyük Bir Desmoid Tümörü Neticesinde Ortaya Ç1kan Kar1n Duvari Defektinin Musculus

Rectus Femoris ve Fascia Lata ile Onar1m1

ÖZET

Zafer ÖZSOY*

Juri TOOMFS**

Werner BİRTEL ***

Son zamanlarda karın duvarı defektierinin onarı/masında gittikçe taraftar bu- lan kas-deri {lepleri kullanılmaktadır. Bizim olgumuzda karın duvarının alt bölümün- de lo kalize bir desmoid tümör geniş olarak eksize edilmiştir. Ortaya çıkan büyük de- fekt alan musculus rectus femoris ve fascia lata ile kapahlmıştır. Transpozisyon son-

rası kasın donör alanında fonksiyon bozukluğu olmamakta ve kötü bir estetik görü- nüm oluşmamaktadv.

SUMMARY

The Repair of Abdominal W all Defect, FoUowing Excision of a Large Desmoid Tumor, Using Musculus Rectus Femoris and Fascia l..ata

Jncreasing number Muscle-skin flaps, are used repairing great defects of the abdominal wall. In our case a desmoid tumor was cutaway from the cover of the abdomenin a large scale. The re maining defect was closed by a transpos~d m. rectus femoris with fascia lata. Besides there is no loss of function or beauty caused by the transposition of this muscle.

*

**

Kliniği Başkanı.

***

Kliniği Asistanı.

****Bu çalışma Aachen Vniversitesi Esc'hweiler Hastanesi'nde yapılmıştır.

Genel cerrahide, erişkinlerde, büyük karın duvarı defektierinin göıülmesi

ender değildir. Bunlar, genellikle karın duvarı tümörlerinin geniş eksizyonlan, rad- yodermitleri, infeksiyonları veya nekrozları sonrasında ortaya çıkmaktadır. Cerrahi

girişimlerin amacı, karın duvarı defektierinin oluşmasına neden olan hastalığın teda- visi yanında, fıtıklaşmayı önleyici ve karın duvarının fizyolojik özelliklerini koruyan bir onarım olmalıdır. M. rectus femorisin iyi vaskülarizasyonu ve transpozisyonu onun plastik cerrahide tehlikesizce kullanılmasını mümkün kılar.

OLGU

Otuzbir yaşındaki kadın hastamız önce bir cerahi kliniğinde Gardner sendro- mu nedeniyle 11.3.1981 tarihinde sağ hemikolektomi ve ileotransversostomi ameli-

yatı olmuş, daha sonra hamileliği nedeniyle kadın hastalıklan ve doğum kliniğinde izlenmiş ve Ağustos 1982'de normal doğumla bir kızı dünyaya gelmişti. Doğuma yakın tarihlerde karın alt duvarında bir tümör farkeden hastamız, bunun ıjiratle

büyümesi nedeniyle, doğumdan sonra bir cerrahi kliniğine başvumıuş, yapılan biop- si neticesinde tümöre "Dermatofibro sarkoro" tanısı konmuş tu. Bu tanı ile kliniği­

ınize sevk edilen hastanın karın alt duvarında 20x15 cm. büyüklüğünde sert bir tü- mör saptanmıştır (Şekil: 1). Tüınöıün komşu organtarla ilişkisi nedeni ile karın du-

varının eksizyon sonrası rekonstrüksiyonu ana problemleri oluşturmaktaydı_

\

Şekil: ı Karın alt duuarı tümörii

Hastanın preopeıatif bilgisayarlı batın tomografisinde, bu büyük karın alt du- van tümöıünün kaudalde symphysis pubis'e, derinde ise vesica urinaria'ya kadar ya-

yıldığı saptandı (Şekil: 2a ve b).

Şekil: 2a ve b

Preoperatif bilgisayarlı tomografi/er. Karın alt duvarındaki büyük bir tümör (desmoid) derinde vesica urinaria 'ya kadar yayılmıştır.

Hasta 22.10.1982 tarihinde ameliyata alındı, tümörlin kann alt duvannı tah- rip ederek symphysis pubis, sa~ kasık bandı ile laparatomi nedbesine kadar yayıl­

dı~ı görüldü, ayrıca bazı bölgelerde peritona yapışık oldu~u saptandı. Tümör sa~

kasık bandı, symphysis pubis'in bir kısmı ve peritonla geniş bir şekilde, kenarlarda

sağlam dokularında eksizyonu yapılarak çıkarıldı (Şekil: 3). Geride ortaya çıkan

15x15 cm. büyüklüğündeki karın duvarı defekti, sağ hacaktan transpone edilen

nıusculııs rectus fcınoris ve fascia lata ile kasık bandının da rekonstrüksiyonu yapı·

larak onarıldı. Operasyon preparatının histopatolojik incelemesi tümörün agresif fibromatöz türünde bir desmoid olduğu ve eksizyon sınırlarının sağlam olduğunu

gösterdi. PostoperatiC dönem komplikasyonsuz seyretti ve hastamız iki haftalık bir yatak istirahatinden sonra mobilize edildi ve 13.11.1982 günü klinikten iyileşmiş

olarak taburcu edildi. Şubat ve Ekim 1983 tarihlerinde yapılan klinik ve bilgisayar-

lı tomografi kontrollerinde hastamızda herhangi bir tümör rezidivi veya fıtıklaşma saptanmadı. Hastamızın yürümesinde, meıdiven çıkmasında veya sağ hacağını kal·

dırmasında zorlanma yoktu (Şekil: 4a ve b), Estetik yönden de netice iyiydi. Has-

tamız bilinen Gardner sendromu nedeniyle cerrahi kliniğinde kontrol altında tutul- maya devam etti.

~..._ tr.ı '1 t..n ...ç ~... ""' o

.. , ~. S t C ' -c· Ch _C t CA

.

Şeki/:3 Ameliyat preparatı

I ARTlŞMA

Büyük karın duvarı defektierinin onarımında pek çok değişik plastik cerrahi yöntemleri kullanılmaktadır. Bu ameliyatların ana amaçları fıtıklaşmaya engel ola- cak ve karın duvarı fizyolojik özelliklerini taşıyahUecek bir onarım olmasıdır. Intra- abdominal infeksiyonlar neticesinde oluşan geniş karın duvarı defektierinin allop- lastik materyallerle onarılınası sakıncalı olabilmektedir. Bunlarda ortaya çıkabilecek

ikinci bir infeksiyon kötü vak'alarda eksitusa neden olabilir3 • Bu tip olgularda orga- nizmanın kendi materyallerinin kullanılması, mesela "Corium plastiklerinde" daha

Şekil: 4a ue b

Hasta sağ bacağını kolaylıh/a kaldırabilnıehtedir.

iyi neticeler alınabilmektedir⁸• Aynca bu tip ameliyatlardan sonra intraabdominal basınç ölçmeleri ile yapılan araştırmalarda karın duvarının fizyolojik fonksiyonlan·

nın sa~lam kontrol gruplarına göre fazla farklılıklar göstennedi~i saptanmıştır⁸. Ka·

nn duvarı metastazlarına, primer malign tümörlerine oranla daha sık rastlanılmakta·

dır. Semimalign bir tümör olan "Desmoid" ise en çok kann du vannda lo kalize ol·

maktadır. Bu tümörün etyolojisi henüz bilinmemektedir. Travmatik (operasyonlar,

do~umlar) ve honnonal nedenler tartışmalıdır. Desmoid'in özellikle ameliyat nedbe- lerinde ve do~unnuş kadınlarda sıkça görülmesi ilginçti~. Bu tümörün olgumuzda.

ki gibi Gardner sendromuyla birlikte olması oldukça fazladır¹• Bilhassa tümörlin tam olarak çıkarılamadı~ı vak'alarda, desmoidin infiltratif yayılması nedeniyle lokal nükslerine çoklukla rastlanır² • Son zamanlarda tümör eksizyonlanndan sonıa ortaya

çıkan geniş karın duvarı defektierinin kas-deri flepleri ile onarıld~ı görülmektedir.

En çok m useulus tensor fascia la ta bu işlem için kullanılmaktadır⁴-⁷ • 1 1

• Küçük defektler ise musculus vastus lateralis femoris⁹ ve musculus rectus abdomines¹⁰ ile onarılabilir. Olgumuzda bu geniş alt karın duvarı defektini musculus rectus femoris ve fascia lata ile kapattık. Musculus rectus femoris i~ biçiminde bir kas olup, krani·

alde spina iliaca'ya, kaudalde patella'ya yapışır. Vaskülarizasyonu arteria femoris

profunda'nın dalı olan arteria femoris circumflexa lateralis'ten alır. Bu arter kasa kranial kısırndan girer. Böylelikle kasın kaudal kısmının vaskülarizasyonunu bozma·

dan kolaylıkla serbestleş tirrnek mümkündür. Transpozisyondan sorıra bu kasın göre- vi tamamıyla musculus quadriceps femoris tarafından üstlenilir. Olgumuzda oldu~u

gibi donör alanda herhangi bir fonksiyon kaybı olmamıştır. Aldı~ırnız somıç, geniş karın duvarı defektierinin fascia-kas flepleri ile kapatılmasının daha başarılı olaca~ı kanısım do~urmuştur.

ı.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

KAYNAKLAR

BORM, D., FLEISCHNER, B.: Das Desmoid. Chir. Praxis 30:451-453, 1982.

BüCHNER, F., GRUNDMANN, E.: Spezielle Pathologie Band ll, Urban Schwarzenberg, München-Berlin-Wien, 1975, p. 422.

GORIS, J.A.: Ogilvie's Method Applied to enfected wound disruption. Arch.

Surg., 115: 1103-1107, 1980.

MAYOR, B.J., BEARD, R.C., ABDULNOUR, E.E.: A one-stage reconstruc- tion of the anterior abdominal wall with a musculocutaneus flap. Br. J. Surg., 68: 840-841, 1981.

NAHAI, F., HILLI, L., HESTER, T.R.: Experiences with the tensor fascia lata flap. Plas. Reconstr. Surg., 63:788-789, 1979.

O HARE, P.M., LEONHARD, A.G., BRENNEN, M.D.: Experience with the tensor fascia latae free flap. Br. J. Plast. Surg., 36:98-104, 1983.

PIZA-KATZER, H., MEISSL, G., STACHER, G.: Rekonstruktion von Bauch·

deckendefekten mit Corium. Chirurg., 50:775-779, 1979.

DOWDEN, R.V., Mc CRAW, J.B.: The vastus lateralis muscle Oap technique an applications. Ann. Plast. Surg., 4 : 396_404 1980

p ARKASH, S., RAMAKRIST AN, K.: A my~uten ~us isiand Oap in the treat- ment of a gall chronic radionecrotic ulcer of the abdominal wall. Br. J. Plast.

Surg. 33:138-139, 1980.

10. STEPHEN, J., MATHES, M.D., FORD NAHAI, M.D.: Clinical atlas of muscle an musculocutaneus flaps. The C. V. Mosby Company St. Louis-Toronto-Lon- don, 1979, p. 41.

ll. WHITE, D.N., PEARL, R.M., LAUB, D.R., De FIEBRE, B.K.: Tensor fascia lata myocutaneous flap in lower abdominal wall reconstruction. Ann. Plast.

Surg., 7:155-163, 1981.

Yard. Doç. Dr. Zafer öZSOY

Uluda~ üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı

BURSA

iyi neticeler alınabilmektedir⁸. Aynca bu tip ameliyatlardan sonra intraabdominal basınç ölçmeleri ile yapılan araştırmalarda karın duvarının fizyolojik fonksiyonları·

nın sağlam kontrol gruplarına göre fazla farklılıklar göstermedi~i saptanmıştır⁸. Ka- no duvarı metastazlarına, primer malign tümörlerine oranla daha sık rastlanılmakta·

dır. Semimalign bir tümör olan "Desmoid" ise en çok karın duvarında lokalize ol·

maktadır. Bu tümörün etyolojisi henüz bilinmemektedir. Travmatik (operasyonlar,

doğumlar) ve hormonal nedenler tartışmalıdır. Desmoid'in özellikle ameliyat nedbe- lerinde ve doğurmuş kadınlarda sıkça görülmesi ilginçti~. Bu tümörün olgumuzda.

ki gibi Gardner sendromuyla birlikte olması oldukça fazladır¹• Bilhassa tümörün tam olarak çıkarılamadığı vak'alarda, desmoidin infiltratif yayılması nedeniyle lokal nükslerine çoklukla rastıanır²• Son zamanlarda tümör eksizyonlanndan sonra ortaya çıkan geniş karın duvarı defektierinin kas-deri flepleri ile onarıld~ı görülmektedir.

En çok m useulus tensor fascia la ta bu işlem için kullanılmaktadır⁴-⁷ • 1 1

• Küçük defekti er ise musculu,s vastus lateralis femoris⁹ ve musculus rectus abdomines^{1 0} ile

onarılabilir. Olgumuzda bu geniş alt karın duvarı defektini musculus rectus femoris ve fascia lata ile kapattık. Musculus rectus femoris iğ biçiminde bir kas olup, krani·

alde spina iliaca'ya, kaudalde patella'ya yapışır. Vaskülarizasyonu arteria femoris

profunda'nın dalı olan arteria femoris circumflexa lateralis'ten alır. Bu arter kasa kranial kısımdan girer. Böylelikle kasın kaudal kısmının vaskülarizasyonunu bozma·

dan kolaylıkla serbestleş tirrnek mümkündür. Transpozisyondan sorıra bu kasın göre- vi tamamıyla musculus quadriceps femoris tarafından üstlenilir. Olgumuzda oldu~u

gibi donör alanda herhangi bir fonksiyon kaybı olmamıştır. Aldı~ımız sonuç, geniş karın duvarı defektierinin fascia-kas flepleri ile kapatılmasınırı daha başarılı olaca~ı kanısını doğurmuş tur.

ı.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

KAYNAKLAR

BORM, D., FLEISCHNER, B.: Das Desmoid. Chir. Praxis 30:451-453,1982.

BtlCHNER, F., GRUNDMANN, E.: Spezielle Pathologie Band II, Urban Schwarzenberg, Mtinchen-Berlin-Wien, 1975, p. 422.

GORIS, J.A.: Ogilvie's Method Applied to enfected wound disruption. Arch.

Surg., 115:1103-1107,1980.

MAYOR, B.J., BEARD, R.C., ABDULNOUR, E.E.: A one-stage reconstruc- tion of the anterior abdominal wall with a musculocutaneus flap. Br. J. Surg., 68: 840-841, 1981.

N AHAI, F ., HILL I, L., HESTER, T .R.: Experiences with the tensor fascia lata flap. Plas. Reconstr. Surg., 63: 788-789, 1979.

O HARE, P.M., LEONHARD, A.G., BRENNEN, M.D.: Experience with the tensor fascia latae free flap. Br. J. Plast. Surg., 36:98-104,1983.

PIZA-KATZER, H., MEISSL, G., STACHER, G.: Rekonstruktion von Bauch·

deckendefekten mit Corium. Chirurg., 50:775-779,1979.

DOWDEN, R.V., Mc CRAW, J.B.: The vastus lateralis muscle flap technique an applications. Ann. Plast. Surg., 4:396-404, 1980.

P ARKASH, S., RAMAKRIST AN, K.: A myocuten eus isiand flap in the treat- ment of a gall chronic radionecrotic ulcer of the abdominal wall. Br. J. Plast.

Surg. 33: 138-139, 1980. --

10. STEPHEN, J., MATHES, M.D., FORD NAIIAI, M.D.: Clinical atlas of muscle an musculocutaneus flaps. The C. V. Mosby Company St. Louis-Toronto-Lon- don, 1979, p. 41.

ll. WHITE, D.N., PEARL, R.M., LAUB, D.R., De FIEBRE, B.K.: Tensor fascia lata myocutaneous flap in lower abdominal wall reconstruction. Ann. Plast.

Surg., 7:155-163, 1981.

Yard. Doç. Dr. Zafer öZSOY

ffiudağ üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı

BURSA