OLGU SUNUMLARJ(Case Reports)
PULMONER EMBOLiLERiN ONLENMESiNDE iNFERiOR VENA KAVA
FiL TRELERiNiN KULLANIMI*
The use of inferior vena cava filters for the prevention of pulmonary embolism
I '' 2 ·• " I 3
Alunet Candan DURAK , Nevzat OZCAN , Mustafa OZTURK , Abdulhakim CO$KUN , . Nuri ERDOGAN4 , Yigit AKCALI5
Ozet: Antikoagii/anlarla yeterli tedavi edilemeyen tekrarlayzcz pulmoner embolili olgularda inferior vena kava filtreleri tercih edilen bir yontem durumuna gelmi:;tir. Biz de bOliimiimiizde tekrarlayan pulmoner embolileri alan dort olguda vena kava filtreleri yerle:;tirdik. 0<; olguda juguler, bir olguda femoral yo/ kullanzldz. i.ylem oncesi tum olgularda venografi yapzlarak renal venlerin pozisyonu belirlendi, filtre yerle:;tirilecek kesim saptanarak bu diizeyde inferior vena kava <;apz 6/<;iildii. Giri:;im strasznda ve kontrol/erinde herhangi bir komplikasyon ya da pulmoner emboli dii:;iindiirecek semptom goriilmedi.
Anahtar Kelimeler: Pulmoner emboli, inferior vena kavafiltresi
Pulmoner emboli (PE) yatan hastalarda morbidite ve mortalitenin onemli nedenlerinden biridir. Olgulann yogunda heparin tedavisi etkili olmakla birlikte belirli durumlarda inferior vena kava (iVK)' ya yonelik cerrahi giri~imler gerekebilmektedir. Btiytik cerrahi i~lemlerde mortalite oram ytiksek olup daha basit yontemlerde ise tekrarlayan emboliler gortilmektedir. Mortalite oramm azaltmak, kardiyak ve pulmoner problemleri bulunan olgularda gene!
anestezinin risklerinden kaymabilmek iyin iVK' ya
• 3. Tzbbi Goriintiileme ve Giri~imsel Radyoloji Kongresi, 28 Ekim-2 Kas1m 1997, Antalya
Erciyes Oniversitesi Tzp Fakiiltesi 38039 KA YSER1 Radyoloji. Y.Doy.Dr.1, Doy.Dr.1, Uzm.DrJ, Ogr.Gor.Dr.'.
Gogus Kalp ve Damar Cerrahisi. Doy.Dr.J
Geli~ tarihi.· 12 Haziran 1997
Summary: The vena cava filters has become the method of choice for the prevention of recurrent pulmonary embolism in patients who can not be cured adequately by anticoagulants. We inserted vena cava filters to four patients who had recurrent pulmonary embolism. Jugular access was performed in three cases and femoral access in one. Before the procedure, venography was performed to determine the renal vein levels. The inferior vena cava diameter was measured in the site of filter insertion. No evidence of pulmonary embolism or any complication were encuntered during the procedure and the follow -up.
Key Words: Pulmonary embolism, Inferior vena cava filter
yonelik biryok transluminal giri~im geli~tirilmi~tir.
Bu i~lemlerden birisi iVK' ya perktitan trans luminal yolla filtre yerle~tirilmesidir ( l-3 ).
Bu yah~mada Erciyes Dniversitesi T1p Faktiltesi Radyoloji kliniginde yap1lan kava! filtre uygulamalan sunularak kullamlan malzemeler
tamtiimi~, endikasyonlar ve komplikasyonlar
tarti~Iimt~ttr.
VENA KAVA FiLTRELERi: ilk donemlerde (l970'li ylllardan itibaren) kullamlan Mobin-Uddin
~emsiye filtre, Amplatz ylkarttlabilir filtre ve GUnther filtresi gibi filtreler, etkinlikle ili~kili
problemler ve komplikasyonlann yilksekligi gibi nedenlerle yerlerini daha etkin ve gilvenli filtrelere
btrakmi~lardtr (1 ,2). Gtinilmilzde kullamlan
272 Erciyes Tip Dergisi (Erciyes Medical Journal) 20 (4) 272-276, 1998
filtrelerin ba~hcalan ise ~unlardtr:
Greenfield Filtre (GF; Medi-tech/Boston Scientific, Natick, MA): ilk olarak 1973 ylimda
geli~tirilmi~ ve yaygm olarak kullamlm1~ bir filtredir. Koni ~eklinde olup ktvnlmt~ s;engel
~eklinde sonlanan altt bacaktan olu~mu~tur.
Uzunlugu 45 mm, tam as;tlmi~ halde maksimum
geni~ligi 30 mm dir. Geli~tirilmi~ titanyum ~ekillleri
halen kullamlmaktadir (2,4).
Titanyum Greenfield filtre (TGF) 12 French (Fr)
ta~IYICI is;inde komprese edilmi~tir, boylece daha ktis;tik s;aph sistemler araclitgtyla
yerle~tirilebilmektedir. Uzunlugu 47 mm olup tam
as;lim1~ ~eklinde 38 mm geni~lige ula~maktadtr.
Kava! duvara daha kuvvetli olarak tutunur. Aletin
yerle~imi is;in 14 Fr lik bir sisteme gereksinirn vard1r. Sistem sag internal juguler veya femoral ven yoluyla yerle~tirilebilir. Rehber tel tizerinde dilator ve k1hf, filtrenin yerle~tirilecegi dtizeye kadar ilerletilir. Dilator ve rehber tel geri s;ekilir, TGF k1hf is;erisinden yerle~im yerine ula~tmhr, sonra k1hf geri s;ekilir ve filtre istenilen yerle~imde tutulurken
ta~tytct geriye itilerek i~lem tamamlamr. Eger filtrede as;lianma o I ursa hem en mtidahale edilrnelidir. Filtre as;Iianmasmt dtizeltmek is;in genellikle 3 mm J tel veya pig-tail kateter kullamhr.
TGF ile teknik ba~an oram %97 olarak bildirilmi~tir
(2,5). Filtre yerle~imi is;in sag femoral ven yakla~Imt
oncelikle tercih edilir (5)
Bird's Nest Filtre (BNF; Cook Inc., Bloomington, IN): 1982 ythnda geli~tirilmi~ ve 1989 yiimda Amerika Birle~ik Devletleri (ABD)'de klinik kullanim is;in kabul edilmi~tir. Dort adet 25 em uzunlugunda, 0.18 mm s;apmda paslanmaz s;elik tel ve her bir us;ta venoz fiksasyonu saglayan V ~eklinde
iki ktsa kastcidan olu~mu~tur. Bu orijinal ~ekil
sefalik gos; oranmdaki fazlaltk nedeniyle modifiye
edilrni~tir. Daha sert ve s;engelli kastctlar bulunduran modifiye BNF'ler 12 Fr ta~tytci sistem is;inde perktitan yolla yerle~tirilebilir ozelliktedir. Bu filtrelerin ba~hca avantajlan; iVK s;ap1y1a s;ok baglantth olmaks1zm vena kava is;inde ~ekil
Durak, Ozcan, Oztiirk, Co[fkun, Erdogan, Akqalt
alabilme1eri ve bu sayede 40 mm s;apa kadar ula~an
iVK is;erisine yerle~tirilebilmeleri, ku~ yuvast
~eklindeki dizaynlan nedeniyle diger filtrelerde
kar~tla~tlabilen as;tlanma sorununa yol as;mamalandtr (2,6).
Simon Nitinol Filtre (SNF; Nitinol Medical Technologies, Woburn, MA): 1990 y!lmda klinik kullamma kabul edilmi~tir. Filtre nitinol-titanyum
ala~1mmdan yaptlmi~ olup ~ekli Istyla degi~kenlik
gosterir. Dti~tik tstlarda katlanabilir ve dtizle~irken
vticut stcakhgmda orijinal ~eklini kazamr. Filtrenin uzunlugu 3.8 em dir ve iki komponenti vard1r.
Osttiste binmi~ yedi ilmekten olu~an 28 mm lik tepe ktsmt ve filtrenin emniyetini saglayan us;lan s;engelli alt1 bacaktan olu~mu~tur. Bacaklar ilk filtre alam olarak gorev yaparken tepe k1smt ikinci bir filtreyi
olu~turur. Kolayhkla 9 Fr lik bir kateterle
yerle~tirilebilmesi ve kendiliginden kava ltimeninde santralize olabilmesi ba~hca avantajland1r (2,7,8).
Vena Tech-LGM Filtre (VT-LGMF; Celsa LG- Medical, Chasseneuil, France): 1984 yilmda Avrupa'da geli~tirilmi~tir ve 1987 y1lmdan bu yana ABD'de de kullamlmaktadtr. Gtintimtizde en yaygm kullamlan kava! filtrelerden biridir. Koni ~eklinde, altJ~ar adet dtiz diagonal kasJct ve kava! duvara paralel stabilize edici yan raylardan olu~mu~tur.
Femoral ve juguler ~ekilleri farkhd1r. Juguler ~ekil
46 mrn uzunlugunda iken femoralde bu uzunluk 42 mm dir. Yan ray uzunlugu stras1 ile 34 ve 26 mm dir, 12 Fr lik bir ta~tytci sisteme gereksinim duyulur.
Dti~tik fiyat1, kolay uygulama teknigi, as;IIanma probleminin olmayi~t ba~hca avantaj landtr.
Etkinligi ve komplikasyonlan GF ile benzerdir (2,9).
OLGULAR: inferior vena kava filtresi
yerle~tirdigimiz dort olguda da i~lem oncesi yapiian renkli doppler ultrasonografi ince1emesinde trombus formasyonlan saptand1.
Sol ytizeyel femoral venin tromboze oldugu ilk olguda sag femoral ven yoluyla TGF yerle~tirildi.
i~lem oncesi yaptlan vena kavografide vena kavamn a91k oldugu gortildti, renal venlerin dtizeyi
Erciyes T1p Dergisi (Erciyes Medical Journal) 20 (4) 272-276, 1998 273
Pulmoner embolilerin onlenmesinde inferior vena kavajiltrelerinin kullamm1
belirlenerek infrarenal dtizeyde kava! c;:ap olr;:tildti ve 28 mm bulundu. Renal venlerle iliak bifurkasyon arast kesime yerle~tirilen filtrede yeterli bacak ar;:tkhgt olu~tu, kava! ar;:tlanma olmadt (Resim 1).
ikinci olgumuz olan 24 ya~mdaki gebe hastada bilateral femoral ve iliak venler trombusla doluydu ve trombus formasyonu iVK ile devamhltk gostererek renal venler dtizeyinin tizerine kadar uzamyordu. Bu olgumuzda, trombusun renal ven dtizeyinin tizerine kadar uzandtgt kavografi ile de gosterildi (Resim 2). Trombus dtizeyinin list ktsmmda kava! c;:ap olc;:timii yapilarak 27 mm bulundu. Bu olguda suprarenal dtizeyde TGF
Tablo I. Olgulann gene! dokiimii
Olgu Ya~ Cins Patoloji Yakl~Im Filtre Komp
HB 50 E PE Femoral TGF Yok
GY 24 K PE Juguler TGF Yok
MK 54 E PE Juguler TGF Yok
HN 45 K PE Juguler VT-LGM Yok
Resim 1. P-A gratide L 3-4 diizeyinde vertebral kolona paralel yerle~imli TGF ay!lmt~ halde izleniyor
yerle~tirildi. i~lem sonrast filtrenin vertebral kolonla
yakla~tk I 0 derecelik ar;:1 yapttgt gozlendi, ancak bu ar;:tlanma kabul edilebilir stntrlarda bulunarak mtidahale edilmedi (Resim 3).
Her iki iliak venlerde trombuslan saptanan diger iki olgudan birinde juguler yolla TGF yerle~tirildi. Bu olguda iVK c;:apt 25 mm idi ve teknik bir zorlukla kar~tla~tlmadan i~lem ba~anyla tamamlandt. Juguler ven yolunu kullandtgtmtz son olguda ise VT-LGMF kullantldt. Kava c;:apmm 26 mm oldugu bu olguda da filtre, infrarenal dtizeyde ba~ardt bir ~ekilde yerle~tirildi (Resim 4).
Resim 2. Juguler yakhl~Imla yap!lan vena kavograli. I. I -2 arahgt diizeyinden itibaren iVK"da trombiisk Liyumlu delckti f gorliniimler
Resim 3. Th 11-12 dlizeyinde vertebral kolonla minilllal ar;Ilanma gosteren TGF. Ost kesimde iVK lokalizasyonunda ta~tytci sisteme ait imaj izleniyor
274 Erciyes Ttp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 20 (4) 272-276, 1998
Resim 4. L3 dUzeyinde YT-LGMF'ye ait imaj. Filtre vertebral kolona paralel konumdad1r.
TARTI~MA
Pulmoner embolilerin geleneksel tedavisi antikoagiilanlann kullanmudtr. Son ytllarda yilksek etkinlikli filtrelerin geli~tirilmesi sonucu, perkiitan yolla 'filtre yerle~tirilmesi i~lemi popiiler hale
gelmi~tir. Teknolojik geli~ime bagh olarak filtre endikasyonlan da onenili olr;;iide geni~lemi~tir.
Yalmz semptomatik olgularda degil, aym zamanda ytiksek risk faktorii bulunan olgularda da profilaktik amar;;la kullamlmaktadtr. Ba~hca endikasyonlar olarak DVT veya PE'Ii hastalarda antikoagiilan kullanunmm kontrendike olmast, antikoagiilanlarla yeterli tedaviye ragmen tekrarlayan emboliler, postembolektomi durumunda emboli riskinin devam ediyor olmast, ilio-femoral venlerde geni~-serbest
trombtislerin gosterilmesi, septik tromboemboli saytlabilir (1-3).
Kava! filtrelerin komplikasyonlan genellikle az ve onemsizdir. Ba~hcalan; filtrenin yanh~
yerle~tirilmesi, yerle~imden sonra filtrede yer
degi~tirme, 'giri~ yerine ait komplikasyonlar, kava!
okliizyon ve filtrenin kava duvarma penetrasyonudur. Bu komplikasyonlann stkhgt kullantcmm tecrtibesine ve kullantlan filtre cinsine gore degi~iklikler gostermektedir. Stkhgt tecrtibe ile azalmasma ragmen en yaygm komplikasyonlardan biri yanh~ yerle~tirmedir. Bu durum stkhkla sag
Durak, Ozcan, Ozturk, Co~kun, Erdogan, Akqalt
kalp, sag renal ven ve iliak venlerle ili~kili
olmaktadtr. Rutin preoperatif vena kavografi ve metalik i~aretlerle renal ven pozisyonunun tam belirlerunesi veya radyoopak bir cetvel kullammt bu komplikasyonlan en aza indirecektir (2,10).
Kullamlan filtre ve IVK r;;apt arasmda bir uyumsuzluk varsa sefalik veya distale yer degi~tirme
goriilebilir. iVK r;;apt venogramdan kolayhkla olr;;iilebilir ve ya~, cins, vticut durumu veya hastanm kilosu ile ili~kisizdir. Normal eri~kinlerde iVK r;;ap1 genellikle 15-28 mm arasmdad1r, 30 mm den geni~
r;;aph iVK'ya BNF harir;; filtre yerle~tirilmemelidir.
Mega kava durumu kronik pulmoner hipertansiyonlu, konjestif kalp yetmezlikli veya triktispid yetmezlikli hastalarda ve nadiren de bir anomali olarak goriilebilir. Filtre bacaklar1 kava!
duvara yeterli tutunmamt~sa da yer degi~tirme
durumu ortaya r;;tkabilir (2).
Giri~ yerine ait komplikasyonlar olarak A-V fisttil formasyonu ve giri~ yerinde trombus geli~imi bildirilmi~tir. Venotomi yerinde baton dilatasyonu uygulanmast, juguler ven yerine femoral venin tercih edilmesi semptomatik tromboz insidansm1 azaltan faktorlerdir (11-13).
Vena kava filtreleriyle ilgili leta! komplikasyonlar oldukr;;a seyrektir; 2557 olguluk bir seride ii<; oltim olay1 bildirilmi~tir. Bu olgularda oltim nedenleri, GF'nin kotU yerle~imi, pulmoner arterdeki BNF'nin sefalik yer degi~tirmesi ve GF yerle~iminden sonra kardiyak arrest olarak rapor edilmi~tir (2).
iVK filtresi yerle~tirdigirniz tilm olgularda medikal tedavi ile kontrol altma ahnamayan PE durumu soz konusu idi. i~lem sonrast, izleyebildigimiz sUre ir;;inde PE atag1 bildirilmedi. Hem TGF'lerde hem de VT -LGMF' de i~lemlere ait komplikasyon geli~medi.
Suprarenal diizeyde filtre yerle~tirilen olguda gebelik sonlandmldt ve antikoagtilan tedaviye devam edildi. izlemlerde yaygm trombus formasyonunun giderek azald1gt goriildii.
Hastaneden aynld1ktan sonraki kontrolii ise bir defa yapllabildi.
Erciyes T!p Dergisi (Erciyes Medical Journal) 20 (4) 272-276, 1998 275
Pulmoner embolilerin onlenmesinde inferior vena kavafiltre/erinin kullammz
Olgu sayimiz hentiz yetersiz olmasma ragmen ilk sonuylanmtzm ba~anh olmas1 ve literatlirde de ylizgiildiiriicli sonw;;lann bildirilmesi, uygulanmas1 oldukya kolay ve etkin bir yontem olan kava filtrelerinin kullammmm daha da yaygmla~acagm1 dii~iindiirmektedir.
KAYNAKLAR
1. Tunce/ E. Klinik Radyoloji. Giine,y ve Nobel Kitabevi, Bursa 1994, ss 719-720.
2. Qian Z, Tadavarthy SM, Castaneda-Zuniga WR.
Inferior vena cava filters. In: Castaneda-Zuniga WR (ed). Interventional Radiology Vol I.
William & Wilkins, Baltimore 1997, pp 854-896.
3. Cumhur T, Bayazlf M, Oh;er T, ve ark.
Pulmoner emboli ataklarz ge~iren bir olguda vena cava inferiora Greenfield filtre uygulamasz. Radyoloji ve T1bbi Goriintiileme Dergisi 1992; 2: 179-181.
4. Greenfield LJ, McCurdy JR, Brown P P, Elkins RC. A new intracaval filter permitting continued flow and resolution of emboli. Surgery 1973;
73: 599-606.
5. Moore BS, Valji K, Roberts A, Bookstein JJ.
Transcatheter manipulation of asymmetrically opened titanium Greenfield filter. J Vase Interv Radiol1993; 4:687-690.
6. Roehm JOF, Johnsrude IS, Barth MH. The Bird's Nest inferior vena cava filter: progress report. Radiology I988; I68: 745-749.
7. Pales/rant AM, Prince M, Simon M.
Comparative in vitro evaluation of the nitinol inferior vena cava filter. Radiology 1982; 145:
351-355.
8. Qian Z, Yasui K, Nazarian GK, Vlodaver Z, Castaneda-Zuniga WR, Amplatz K. In vitro and in vivo experimental evaluation of a new vena cava filter. J Vase Interv Radiol1994; 5: 513- 518.
9. Ricco JB, Crochet D, Sebilotte P, et at.
Percutaneous transvenous caval interruption with the LGM filter: early results of a multicentre trial. Ann Vase Surg 1988; 3: 242- 247.
10. Scurr JH, Jarrett PE, Wastell C. The treatment of recurrent pulmonary embolism: Experience with the Kimray-Greenfield vena cava filter.
Ann R Col! Surg Engl1983; 65: 233-234.
11. Grassi CJ, Bettmann MA, Rogoff P, Reagan K, Harrington DP. Femoral arterio-venous fistula after placement of a Kimray-Greenfield filter.
AJR 1988; 151:681.
I 2. Dorffman GS, Cronan JJ, Paolella LP, et al.
Iatrogenic changes at the venotomy site after percutaneous placement of the Greenfield filter.
Radiology 1989; 17 3:15 9-162.
13. Mewissen MW, Erickson SJ, Foley WD, et al.
Thrombosis at venous insertion sites after inferior vena caval filter placement. Radiology 1989; 173: 155-157.
276 Erciyes Tlp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 20 (4) 272-276, 1998
