Gelifl tarihi: 06.04.2006 Kabul tarihi: 25.04.2006
Yaz›flma adresi: Dr. Meral Kay›kç›o¤lu. Gediz Caddesi, No: 11/2, 35040 Bornova, ‹zmir. Tel: 0232 - 374 62 78 Faks: 0232 - 390 32 87 e-posta: meral.kayikcioglu@ege.edu.tr
Koroner arter hastalı¤ında trigliserid düzeylerine
gereken önemi veriyor muyuz?
Do we pay proper attention to triglyceride levels in coronary artery disease? Dr. Meral Kayıkçıo¤lu,1Dr. Müge Ildızlı,1Dr. Murat Olukman,2Dr. Can Hasdemir,1Dr. O¤uz Yavuzgil,1
Dr. Levent Can,1Dr. Cemil Gürgün,1Dr. Hakan Kültürsay,1Dr. ‹nan Soydan1
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, 1Kardiyoloji Anabilim Dal›, 2Farmakoloji Anabilim Dal›, ‹zmir
Objectives: Epidemiological studies have demonstrated that elevated triglyceride levels increase the risk for coro-nary artery disease (CAD). This study sought to evaluate the approach to triglyceride levels in patients with CAD in the cardiology department of a tertiary medical center. Study design: The study consisted of 100 consecutive patients (79 males, 21 females; mean age 58±10 years) who were admitted to the cardiology department of a university hospital with angina pectoris and were found to have CAD by elective coronary angiography. Data were obtained from hospital records. Lipid profiles of the patients and management strategies were assessed. Results: Hyperlipidemia was detected in 66%. The mean total cholesterol, triglyceride, high- and low-density lipopro-tein cholesterol levels were 203±44 mg/dl, 195±106 mg/dl, 43±11 mg/dl, and 124±38 mg/dl, respectively. On admis-sion, none of the patients were receiving fibrates, and 31% were on statin treatment, which increased to 65% on dis-charge. In 10 patients, triglyceride levels were not deter-mined at all. According to the Adult Treatment Panel III (ATP III), triglyceride levels were normal (<150 mg/dl) in 29 patients (32.2%). Twenty-five patients (27.8%) had a high-normal triglyceride level (150 to 199 mg/dl), of which statin treatment was instituted in 14 patients on discharge. Thirty-five patients (38.9%) with a high triglyceride level (200 to 499 mg/dl) had hypertriglyceridemia as the most prominent lipid profile; of these, statin treatment was instituted in 27 patients and fibrates were prescribed to three patients. Conclusion: Our data show that triglyceride levels do not receive proper attention and that fibrates are under-used in the treatment of hypertriglyceridemia in CAD. Considering high triglyceride levels, awareness of physicians for hypertriglyceridemia and its treatment should be enhanced.
Key words: Antilipemic agents/therapeutic use; coronary disease; hypertriglyceridemia/complications/therapy; triglycerides.
Amaç: Epidemiyolojik çal›flmalar yüksek trigliserid dü-zeylerinin koroner arter hastal›¤› (KAH) riskini art›rd›¤›-n› göstermifltir. Bu çal›flmada, bir üçüncü basamak sa¤-l›k merkezinin, koroner arter hastalar›nda trigliserid dü-zeylerine yaklafl›m› de¤erlendirildi.
Çal›flma plan›: Çal›flmaya, bir üniversite hastanesi kar-diyoloji klini¤ine son bir ay içinde angina pektoris yak›n-mas›yla baflvuran ve elektif koroner anjiyografi amac›y-la yat›r›amac›y-larak KAH saptanan ard›fl›k 100 hasta (79 erkek, 21 kad›n; ort. yafl 58±10) al›nd›. Çal›flma verileri olgula-r›n hastane dosya kay›tlaolgula-r›ndan elde edildi. Hastalaolgula-r›n lipid profilleri ve uygulanan tedaviler incelendi.
Bulgular: Hastalar›n %66’s› hiperlipidemikti. Ortalama li-pid düzeyleri flu flekildeydi: Total kolesterol 203±44 mg/dl; trigliserid 195±106 mg/dl; yüksek yo¤unluklu lipoprotein 43±11 mg/dl, düflük yo¤unluklu lipoprotein 124±38 mg/dl. Olgular›n %31’i yat›flta statin kullan›yordu ve taburcu olur-ken %65’ine statin önerilmiflti. Hiçbir hasta yat›flta fibrat tü-revi kullanm›yordu. On hastada trigliserid düzeyine hiç ba-k›lmam›flt›. Trigliserid düzeyinin ölçüldü¤ü hastalar›n sa-dece 29'unda (%32.2) trigliserid düzeyi ATP III k›lavuzuna göre normal s›n›rlardayd› (<150 mg/dl). Trigliserid düzeyi 25 olguda (%27.8) yüksek normaldi (150-199 mg/dl) ve ta-burcu edilirken bunlar›n 14'ünde statine bafllanm›flt›. Otuz befl olguda (%38.9) trigliserid düzeyi yüksekti (200-499 mg/dl) ve bunlar›n hepsinde trigliserid yüksekli¤i ön plan-da idi ve 27'sinin teplan-davisine statin eklenmiflti, sadece üç hastaya taburcu olurken fibrat önerilmiflti.
Sonuç: Koroner arter hastal›¤›nda trigliserid düzeyleri-ne gereken ödüzeyleri-nemin verilmedi¤i ve hipertrigliseridemi te-davisi için fibrat kullan›m›n›n yetersiz oldu¤u görüldü. Hastalardaki trigliserid yüksekli¤i oran› da göz önüne al›nd›¤›nda, hekimlerin hipertrigliseridemi ve tedavisi konusunda bilinçlendirilmesi gerekmektedir.
Epidemiyolojik çal›flmalar, yüksek plazma trigli-serid düzeylerinin de koroner arter hastal›¤› (KAH) riskini art›rd›¤›n› göstermifltir.[1,2] Artm›fl trigliserid
düzeyleri, serumda yüksek yo¤unluklu lipoprotein (HDL) kolesterol düzeyinde azalmaya, kal›nt› lipop-roteinlerde art›fla ve düflük yo¤unluklu lipoprotein (LDL) kolesterol düzeylerinde art›fla yol açarak ate-roskleroz geliflimine katk›da bulunmaktad›r.[2-4] Son
y›llarda, hipertrigliseridemide kullan›lan fibrik asit türevlerinin de KAH mortalite ve morbiditesini dü-flürmede etkin oldu¤una dair veriler elde edilmifltir.[2,5]
Bu çal›flmada, bir üçüncü basamak sa¤l›k merkezi-nin, koroner arter hastalar›nda trigliserid düzeylerine yaklafl›m› de¤erlendirildi.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Hastalar. Çal›flma grubu, Ege Üniversitesi T›p Fa-kültesi Hastanesi Kardiyoloji Klini¤i'ne angina yak›n-mas›yla baflvuran ve elektif koroner anjiyografi ama-c›yla son bir ay içinde yat›r›larak KAH saptanan ard›-fl›k 100 olgudan (79 erkek, 21 kad›n; ort. yafl 58±10) oluflturuldu. Hastane dosya kay›tlar›ndan olgular›n de-mografik ve klinik özellikleri, koroner risk faktörleri, yat›fl öncesi ve taburcu olurken verilen tedavi, miyo-kard infarktüsü ve revaskülarizasyon öyküsü, lipid dü-zeyleri, biyokimyasal incelemeleri, kan bas›nçlar›, an-jiyografik bulgular›, önerilen tedavi plan› ve izlemi ya-pan asistan doktorlar›n asistanl›k y›l› ve bölümü (kar-diyoloji, dahiliye ve gö¤üs hastal›klar›) hakk›nda bil-giler taranarak bu verilerin ilaç verme oranlar›yla ilifl-kisi araflt›r›ld›. Tek de¤iflkenli analizlerde Pearson ko-relasyon analizi kullan›ld›. Altgruplar aras›ndaki karfl›-laflt›rmalar Student t-testi ve ki-kare testleriyle yap›ld›, p<0.05 de¤eri anlaml› kabul edildi. Kaydedilen koro-ner risk faktörleri hipertansiyon, diyabetes mellitus, si-gara kullan›m›, hiperlipidemi, obezite, erkek cinsiyet, yafl ve ailede KAH öyküsüydü. Olgular›n beta-bloker, statin ve fibrat kullan›m oranlar› ile risk faktörü s›kl›k-lar› kaydedildi.
Laboratuvar incelemeleri. On iki saatlik açl›ktan sonra al›nan kan örneklerinde kolesterol, trigliserid ve HDL kolesterol düzeyleri Technicon Dax 48 (Ba-yer Diagnostics) otomatik analizör kullan›larak öl-çüldü; LDL kolesterol düzeyleri ise Friedwald for-mülüyle hesapland›.[6]
Hiperkolesterolemi, ATP III k›lavuzuna[2]göre total kolesterolün 200 mg/dl’nin ve
LDL kolesterolün 130 mg/dl’nin üzerinde olmas›; hi-pertrigliseridemi ise serum trigliserid düzeyinin 150 mg/dl’nin üzerinde olmas› olarak kabul edildi. Trig-liserid düzeylerinin 150-199 mg/dl olmas› yüksek normal, 200-499 mg/dl olmas› yüksek ve ≥500 mg/dl olmas› çok yüksek olarak de¤erlendirildi.
Olgular›n HDL d›fl› kolesterol düzeyleri, total ko-lesterol düzeyinden HDL koko-lesterol düzeyi ç›kart›la-rak hesapland›. ATP III önerilerince, KAH varl›¤› ne-deniyle hedef HDL d›fl› kolesterol düzeyi <130 mg/dl olarak kabul edildi.[2]
BULGULAR
Çal›flma grubunun temel özellikleri Tablo 1'de özetlendi. Olgular›n %66’s› hiperlipidemik, %59’u hipertansif, %18’i diyabetik ve %18’i obezdi; %41’i aktif olarak sigara içmekteydi ve %49’unda ailede KAH öyküsü vard›. Hastalar›n %37’si daha önce mi-yokard infarktüsü geçirmiflti; %9’una önceden per-kütan transluminal koroner anjiyoplasti (PTKA), %14’üne koroner arter baypas greftleme (KABG) ve %2’sine hem PTKA hem KABG uygulanm›flt›.
Lipid parametreleri de¤erlendirildi¤inde, çal›flma grubunun ortalama total kolesterol düzeyi 203±44 mg/dl, trigliserid düzeyi 195±106 mg/dl, HDL koles-terol düzeyi 43±11 mg/dl ve LDL koleskoles-terol düzeyi 124±38 mg/dl bulundu. Tüm olgular›n %66’s› ATP
Tablo 1. Hastalar›n temel özellikleri
Çal›flma grubu (n=100) Say› Ort.±SS Yafl 58±10 Kad›n/erkek (n) 21/79 Risk faktörleri Hipertansiyon (n) 59 Hiperlipidemi (n) 66 Sigara (n) 41 Diyabetes mellitus (n) 18 Aile öyküsü (n) 49 Obezite (n) 18 Miyokard infarktüsü öyküsü (n) 37 Revaskülarizasyon öyküsü
PTKA (n) 9
KABG (n) 14
PTKA + KABG (n) 2 Yat›fl öncesi kullan›lan ilaçlar
Beta-bloker (n) 46 ACE inhibitörü (n) 32 Statin (n) 31 Kalsiyum antagonisti (n) 14 Nitrat (n) 43 Total kolesterol (mg/dl) 203±44 LDL kolesterol (mg/dl) 124±38 HDL kolesterol (mg/dl) 43±11 Trigliserid (mg/dl) 195±106 HDL-d›fl› kolesterol (mg/dl) 163±44 Kan bas›nc› Sistolik (mmHg) 135±23 Diyastolik (mmHg) 83±11
PTKA: Perkütan transluminal koroner anjiyoplasti; KABG: Koroner arter bay-pas greftleme.
III ölçütlerine göre hiperlipidemikti ve bunlar›n %20’si kan lipid düzeylerinin yüksek oldu¤unu bil-miyordu.
Serum trigliserid düzeylerinin da¤›l›m› Tablo 2’de gösterildi. On hastada hastanede yatarken ve taburcu olurken trigliserid düzeyleri hiç ölçülmemiflti. Olgu-lar›n hiçbiri yat›flta fibrat türevi kullanm›yordu, ta-burcu olurken üç hastaya fibrat tedavisi eklenmiflti. Trigliserid düzeyinin ölçüldü¤ü hastalar›n sadece 29’unda (%32.2) trigliserid düzeyi ATP III k›lavuzu-na göre normal s›n›rlardayd› (<150 mg/dl). Yirmi befl olguda (%27.8) trigliserid düzeyi yüksek normaldi (150-199 mg/dl). Bunlar›n sadece 10’unda LDL yük-sekli¤i ön plandayd› ve 14’üne taburcu edilirken sta-tin bafllanm›flt›. Otuz befl olguda (%38.9) trigliserid düzeyi yüksekti (200-499 mg/dl). Bu hastalar›n hep-sinde trigliserid yüksekli¤i LDL yüksekli¤inden daha ön planda idi ve 27’sinin tedavisine statin eklenmifl-ti, sadece üç hastaya taburcu olurken fibrat (biri sta-tinle birlikte) önerilmiflti. Bir olguda trigliserid düze-yi çok yüksekti (≥500 mg/dl); LDL düzedüze-yi normal olan bu hasta, herhangi bir lipid düflürücü ajan veril-meksizin anjiyografi sonras›nda taburcu edilmiflti. Ayr›ca, trigliserid düzeyi yüksek olgular›n hiçbirinde HDL-d›fl› kolesterol hesaplanmam›fl ve buna göre bir tedavi önerilmemiflti. Olgularda hesaplanan ortalama HDL-d›fl› kolesterol de¤eri 163±44 mg/dl idi.
Yat›fl öncesinde hastalar›n %31’i, taburcu olurken ise %65’i statin kullan›yordu (Tablo 3). Taburcu olur-ken statin verilmeyen 35 hastan›n, 11’ine total koles-terol düzeyinin <200 mg/dl olmas›, befline de LDL kolesterol düzeyinin <100 mg/dl olmas› nedeniyle
statin verilmedi¤i anlafl›ld›. Geri kalanlar›n yedisinde hiç lipid profili bak›lmam›fl ve statin endikasyonu de-¤erlendirilmemiflti. Fibrat verilen bir olguya da endi-kasyonu oldu¤u halde statin verilmekten kaç›n›lm›fl-t›. On bir olguda ise statin verilmemesi için bir neden bulunamad›.
Koroner arter hastal›¤›nda önemli bir ilaç grubu-nu oluflturan ve kan trigliserid düzeylerini etkileyen beta-blokerlerin yat›fl öncesi ve taburcu olurken kul-lan›lma oranlar› ise s›ras›yla %46 ve %66 idi. Beta-bloker kullanan ve kullanmayan olgular aras›nda trigliserid düzeyleri de dahil olmak üzere lipid para-metreleri aç›s›ndan fark yoktu. Ayr›ca, diyabetik olan ve olmayan hastalar›n karfl›laflt›r›lmas›nda da trigli-serid, HDL ve di¤er lipid parametreleri aç›s›ndan is-tatistiksel fark görülmedi.
Statin ve fibrat kullan›m›yla hasta izlemini yapan asistan doktorun asistanl›k y›l› ve bölümü (kardiyo-loji, iç hastal›klar› ve gö¤üs hastal›klar›) aras›nda iliflki olmad›¤› görüldü.
TARTIfiMA
Trigliserid yüksekli¤inin ateroskleroz geliflimine katk›da bulundu¤u 1950’lerden beri bilinmektedir. Ancak, KAH geliflimi için ba¤›ms›z bir öngördürücü olup olmad›¤› tart›flmal›d›r.[3,4]ATP III panelinde, son
meta-analizlerin sonuçlar›ndan hareketle, yüksek trigliserid düzeylerinin de KAH için ba¤›ms›z bir risk faktörü oldu¤u belirtilmektedir.[2] Trigliseridler
nor-malde damar duvar›nda birikemez; ancak, trigliserid düzeyleri yükseldikçe, esas olarak aterojenik olan ve trigliserid içeri¤i zengin olan lipoproteinler kanda ar-tar. Bunlar›n yo¤unlu¤u yüksek ve boyutlar› küçük oldu¤undan, kolayca damar duvar›n› geçip aterom pla¤› gelifliminde rol oynarlar.[3,4]PROCAM
çal›flma-s›nda (Prospective Cardiovascular Münster Study) trigliserid düzeyleri ile KAH geliflimi aras›nda do¤-rusal iliflki gösterilmifl ve özellikle trigliserid düzeyi >200 mg/dl oldu¤unda riskin artt›¤› saptanm›flt›r.[1]
Trigliserid yüksekli¤inin etyolojisinde obezite, fizik-sel inaktivite, sigara kullan›m›, afl›r› alkol tüketimi,
Tablo 3. Hastalar›n yat›flta ve taburcu olurken statin kullan›m oranlar›
Yat›flta Taburcu olurken
Say› Yüzde Say› Yüzde
Statin kullanan hastalar 31 31.0 65 65.0
Kad›n (n=21) 3 14.3 12 57.1
Erkek (n=79) 28 35.4 53 67.1
Diyabetes mellitus (n=18) 4 22.2 11 61.1 Hipertansiyon (n=59) 18 30.5 35 59.3 Miyokard infarktüsü öyküsü (n=37) 13 35.1 23 62.2
Tablo 2. Hastalar›n trigliserid düzeylerine göre da¤›l›m›
Trigliserid düzeyi Say› Yüzde
karbonhidrat içeri¤i zengin diyet; çeflitli ilaçlar (kor-tizon, östrojen, yüksek doz beta-bloker, vb.); baz› hastal›klar (tip 2 diyabet, kronik böbrek yetersizli¤i, nefrotik sendrom) veya genetik lipid metabolizma bozukluklar› sorumlu olabilir.[2]
Yüksek trigliserid düzeylerine yaklafl›mda etyolo-jik nedenler ve trigliserid yüksekli¤inin ciddiyeti önemlidir. Trigliserid düzeyi 500 mg/dl’yi aflmad›kça, hipertrigliseridemisi olan tüm bireylerde tedavinin ön-celikli hedefi LDL kolesterolü düflürmektir. Trigliserid düzeyi yüksek normal olanlarda kilo verilmesi, fizik aktivitenin art›r›lmas› ve karbonhidrat tüketiminin azalt›lmas› gerekmektedir. Trigliserid düzeyi 200 mg/dl’yi aflt›¤›nda ise, ATP III ikincil hedef olarak HDL-d›fl› kolesterolün düflürülmesinin esas oldu¤unu vurgulamaktad›r.[2]
Yüksek yo¤unluklu lipoprotein d›-fl› kolesterol (total kolesterol – HDL kolesterol) do¤ru-dan trigliserid içeri¤i zengin lipoproteinlerin düzeyini (özellikle VLDL) yans›tmaktad›r ve bunun normal de-¤eri, risk faktör düzeyine göre belirlenen hedef LDL düzeyinin 30 mg/dl fazlas› olarak kabul edilmektedir. Trigliserid düzeyi yüksek gruba giren bireylerde (200-499 mg/dl) yaflam tarz› de¤iflikli¤i ile birlikte HDL-d›-fl› kolesterolü düflürmek için tedaviye niasin (ülkemiz-de yok) veya fibrik asit türevlerinin eklenmesi öneril-mektedir. Çal›flmam›zda, hastalar›n büyük bir k›sm› (%39) bu yüksek trigliserid s›n›f›na girmesine karfl›n sadece üç hastaya fibrat tedavisi verilmifltir. Ayr›ca, KAH varl›¤› nedeniyle hedef HDL-d›fl› kolesterol dü-zeylerinin <130 mg/dl olmas› gerekmesine ra¤men, hiçbir hastada HDL-d›fl› kolesterol düzeyleri hesaplan-mam›fl ve tedavi hedefi olarak kullan›lhesaplan-mam›flt›r. Yük-sek yo¤unluklu lipoprotein d›fl› kolesterol düzeyleri hesapland›¤›nda, bu olgular›n en az %42’sine fibrat te-davisi uygulanmas› gerekmektedir. Fibratlar klinikte trigliserid düflürücü ajanlar olarak kullan›lmakla bir-likte, peroksizom proliferatör aktivite reseptör alfa (PPAR-_) aktivasyonu yoluyla antioksidan ve antiinf-lamatuvar etkinlik göstermektedir.[7] Büyük
çal›flma-larda, fibratlar›n diyabetik olan ve olmayan koroner arter hastalar›nda aterosklerotik plak progresyonunu da önledi¤i gösterilmifltir.[8,9]
Özellikle diyabetiklerde fenofibrat kullan›m›n›n koroner damar hastal›¤›n›n ge-liflmesini önledi¤i bildirilmektedir.[10] Sadece
diyabe-tiklerde de¤il, metabolik sendrom tedavisinde de fib-ratlar›n yeri vard›r.[11]Klinik pratikte yüksek trigliserid
düzeylerine en s›k metabolik sendromlu hastalarda rastlanmaktad›r. Türk toplumundaki metabolik send-rom s›kl›¤› göz önüne al›nd›¤›nda, fibratlar›n ülkemiz-deki kullan›m oranlar›n›n yüksek olmas› gerekmekte-dir.[12,13]
Bu konuda herhangi bir veri olmamakla
birlik-te, çal›flmam›z›n bulgular› fibrat kullan›m›n›n çok az oldu¤unu göstermektedir. Trigliserid düzeyinin 500 mg/dl’yi aflt›¤› bir hastada (780 mg/dl) bile fibrat bafl-lanmam›fl olmas› bu konudaki bilgilenimin de yeterli olmad›¤›n› düflündürmektedir. Bilindi¤i gibi, triglise-rid düzeyi 500 m/dl’den fazla oldu¤unda akut pankre-atit riski çok yüksektir; bu nedenle, do¤rudan ilaç te-davisine (niasin veya fibrat) bafllanmal›d›r.
Trigliserid düzeyinin 200 mg/dl’yi aflmas› duru-munda, bunun pankreas üzerinde lipotoksik bir etki yaratarak beta hücrelerinin insülin salg›lamas›n› boz-du¤u ve kronik trigliserid yüksekli¤inin de tip 2 diya-bet geliflimine neden oldu¤u veya h›zland›rd›¤› bilin-mektedir.[14,15] Bu nedenle, trigliserid düzeyinin
nor-mal s›n›rlara düflürülmesinin sadece KAH geliflimi aç›s›ndan de¤il, diyabet geliflimini önlemek aç›s›n-dan da önemi vard›r. Hem deneysel hem de klinik ça-l›flmalar, diyabetik veya metabolik sendromlu hasta-larda fibratlar›n insülin duyarl›¤›n› düzeltti¤ini[16-18]
ve bu olumlu etkinin klini¤e diyabetin önlenmesi veya geciktirilmesi olarak yans›d›¤›n› göstermektedir.
Ülkemizde bir üniversite hastanesinin kardiyoloji klini¤inde, KAH ve tip 2 diyabetes mellitus gelifli-minde giderek önemi ortaya ç›kan trigliserid düzey-lerine gereken önemin verilmedi¤i ve hipertrigliseri-demi tedavisi için fibrat kullan›m›n›n yetersiz oldu¤u görülmektedir. Hastalar›m›zdaki trigliserid yüksekli-¤i oran› da göz önüne al›nd›¤›nda, hekimlerin hipert-rigliseridemi ve tedavisi konusunda bilinçlendirilme-si gereklili¤i ortaya ç›kmaktad›r.
KAYNAKLAR
1. Assmann G, Schulte H, von Eckardstein A. Hypertriglyceridemia and elevated lipoprotein(a) are risk factors for major coronary events in middle-aged men. Am J Cardiol 1996;77:1179-84.
2. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97.
3. Gotto AM Jr. Triglyceride as a risk factor for coronary artery disease. Am J Cardiol 1998;82:22Q-25Q. 4. Ravi GR, Pradeepa R, Mohan V. Hypertriglyceridemia
and coronary artery disease-an update. Indian Heart J 2004;56:21-6.
5. UK HDL-C Consensus Group. Role of fibrates in reduc-ing coronary risk: a UK Consensus. Curr Med Res Opin 2004;20:241-7.
6. Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein choles-terol in plasma, without use of the preparative ultra-centrifuge. Clin Chem 1972;18:499-502.
7. Okopien B, Cwalina L, Haberka M, Kowalski J, Zielinski M, Szwed Z, et al. Pleiotropic effects of micronized fenofibrate in patients with combined hyperlipidemia. Pol Merkuriusz Lek 2002;13:465-9. [Abstract]
8. Ericsson CG, Hamsten A, Nilsson J, Grip L, Svane B, de Faire U. Angiographic assessment of effects of bezafibrate on progression of coronary artery disease in young male postinfarction patients. Lancet 1996; 347:849-53.
9. Effect of fenofibrate on progression of coronary artery disease in type 2 diabetes: the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study, a randomised study. Lancet 2001; 357:905-10.
10. Keech A, Simes RJ, Barter P, Best J, Scott R, Taskinen MR, et al. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 dia-betes mellitus (the FIELD study): randomised con-trolled trial. Lancet 2005;366:1849-61.
11. Davidson MH. Management of dyslipidemia in patients with complicated metabolic syndrome. Am J Cardiol 2005;96:22E-25E.
12. Onat A. Risk factors and cardiovascular disease in Turkey. Atherosclerosis 2001;156:1-10.
13. Onat A. Lipids, lipoproteins and apolipoproteins
among Turks, and impact on coronary heart disease. Anadolu Kardiyol Derg 2004;4:236-45.
14. Barbagallo CM, Averna MR, Citarrella R, Rizzo M, Amato M, Noto D, et al. Transient chylomicronemia pre-ceding the onset of insulin-dependent diabetes in a young girl with no humoral markers of islet autoimmunity. Eur J Endocrinol 2004;150:831-6.
15. Ayvaz G, Balos Toruner F, Karakoc A, Yetkin I, Cakir N, Arslan M. Acute and chronic effects of different concen-trations of free fatty acids on the insulin secreting func-tion of islets. Diabetes Metab 2002;28(6 Pt 2):3S7-12. 16. Lee HJ, Choi SS, Park MK, An YJ, Seo SY, Kim MC,
et al. Fenofibrate lowers abdominal and skeletal adi-posity and improves insulin sensitivity in OLETF rats. Biochem Biophys Res Commun 2002;296:293-9. 17. Wysocki J, Belowski D, Kalina M, Kochanski L,
Okopien B, Kalina Z. Effects of micronized fenofibrate on insulin resistance in patients with metabolic syn-drome. Int J Clin Pharmacol Ther 2004;42:212-7. 18. Koh KK, Han SH, Quon MJ, Yeal Ahn J, Shin EK.
