G‹R‹fi
Akalazya yutma görevinin yap›lamad›¤› bir motor fonksi- yon bozuklu¤udur. Akalazyada özofagus gövdesinde özellik- le distalde peristaltizm kaybolur, alt özofagiyal sfinkterinde (AÖS) yutma s›ras›nda gevfleme olmaz. Hastal›k kardiyos- pazm olarak adland›r›l›rken daha sonra esas patoloji olan AÖS gevflemesindeki anormalli¤i yans›tmak amac›yla aka- lazya olarak isimlendirilmifltir. Tedavide birçok yöntem mev- cuttur. ‹laç tedavisi, Botilinum toksini, balon dilatasyonu ile sonuç al›namamas› halinde cerrahi tedavi esast›r. Heller Mi- yotomi ameliyat› bu hastal›¤›n alt›n standard› haline gelmifl- tir. Belirgin dilate ve sigmoid fleklini alm›fl grade III akalaz- yan›n cerrahi tedavisi çeliflkiler arz etmektedir. Baz› cerrahlar bu tip durumlarda özofajektomiyi önermektedirler (1-5). Zira
Heller Miyotomi ameliyat›n›n bu olgularda disfajiyi düzelte- meyece¤ini düflünülmektedir. Bu çal›flmada 2 sigmoid aka- lazya olgusuna baflar›yla uygulad›¤›m›z özofagogastrostomi ve Dor tipi funduplikasyon sunarak sigmoid akalazya tedavi- sine bir alternatif oldu¤unu göstermeyi amaçlad›k.
GEREÇ ve YÖNTEM
‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. Cerrahi Klini¤in- de 2003 ve 2009 y›l›nda Sigmoid akalazya tan›s› konan 2 er- kek hasta bu çal›flmaya al›nd›. Olgulardan ilki 32 yafl›nda er- kek hasta afl›r› kusma ve 18 kilo zay›flama flikayeti ile bafl vurdu. 2 kez endoskopi denenmifl ancak g›da art›¤› nedeniy- le mideye geçilememifl Çekilen grafisinde (Resim 1) ve BT sinde (Resim 2) Özofagus çap› 15 cm ölçülmüfltür. 2 olgu 27 yafl›nda erkek hasta kilo kayb› ve kusma ile baflvurdu. Endos-
Sigmoid Akalazya ve Cerrahi Tedavisi
Acar AREN
ÖZET
Akalazya etiyolojisi bilinmeyen motor disfonksiyonlarla seyreden, alt özofa- gus sfinkter gevflememesi kaynakl› uygunsuz yutma güçlü¤ü ve özofagus göv- de pesistaltismin azalmas› ile karakterize bir hastal›kt›r. Anti reflü ameliyatl›
veya ameliyats›z Heller Miyotomi ameliyat› bu hastal›¤›n alt›n standard› ha- line gelmifltir. Belirgin dilate ve sigmoid fleklini alm›fl grade III akalazyan›n cerrahi tedavisi çeliflkiler arz etmektedir. Baz› cerrahlar bu tip durumlarda özofajektomiyi önermektedirler. Zira Heller Miyotomi ameliyat›n›n bu olgu- larda disfajiyi düzeltemeyece¤ini düflünülmektedir. Biz bu çal›flmada 2 sigmo- id akalazya olgusuna baflar›yla uygulad›¤›m›z özofagogastrostomi ve Dor ti- pi funduplikasyon sunduk.
Gereç ve Yöntem: Özofagogastrik bileflke ve distal özofagus serbestlefltirildi.
Bir olguda Endo G‹A II ve 2. olguda G‹A stapler kullanarak, kardiyada aç›- lan küçük bir gastrotomiden stapler bacaklar› fundus ve özofagusa sokuldu.
Stapler ile genifl gastroözofastomi gerçeklefltirildi ve reflüyü önlemek için Dor fundoplikasyon uyguland›.
Bulgular: Ortalama operasyon süresi, 55 dakikad›r. Oral g›daya postopera- tif 3. gün bafllanm›flt›r. Her iki olguda yap›lan radyolojik tetkikte h›zl› pasaj gözlenmifl ve gastroözofagial bileflkede reflü saptanmam›flt›r.
Sonuç: Sigmoid akalazya hastal›¤›nda özofagogastrostomi ve Dor fundupli- kasyon özofajektomi ve Heller Dor Funduplikasyonuna alternatif bir yöntem olabilece¤i kan›s›na var›ld›. Genifl yan yana anastomoz nedeniyle Heller ifl- lemlerinden sonra görülen kal›c› darl›k riski yoktur ve özofajektomiye göre de daha az invaziftir. Laparoskopik uygulamas› halinde ise minimal invazif bir alternatif olaca¤› kan›s›na var›ld›.
Anahtar Kelimeler: Akalazya, Sigmoid akalazya, Dor funduplikasyon, Özo- fagogastrostomi
SUMMARY
Sigmoid Achalasia and Surgical Treatment
Achalasia is an esophageal motor disorder of unknown etiology characteri- zed by impaired swallow-induced LES relaxation and diminished or absent esophageal body peristalsis. Heller’s myotomy, with or without antireflux procedure, represents the "gold standard" for surgical treatment. The surgi- cal treatment for stage III achalasia with markedly dilated and sigmoid-sha- ped esophagus is a matter of controversy. Some authors recommend esopha- gectomy as the primary treatment because they believe that Heller myotomy cannot improve dysphagia in such cases. We present 2 patients with sigmoid achalasia in whom we successfully performed a esophagogastrostomy with Dor fundoplication.
Methods: The esophagogastric junction and the distal esophagus up to the tracheal bifurcation were dissected. In 1 case endoscopic stapler (Endo-GIA II) and in 2. case GIA was inserted through a small gastrotomy at the cardia, with one branch placed in the gastric fundus and the other, under esophagos- copic control, in the esophagus. By two consecutive stapler applications, a wide side-to-side esophagogastrostomy was created. To prevent gastroesop- hageal reflux, a Dor semifundoplication was performed.
Results: The mean operation time was 55 min. Oral food intake was started on postoperative day 3.In both cases radiologic study showed rapid passage of the barium meal and no reflux through the gastroesophageal junction.
Conclusions: Esophagogastrostomy with Dor fundoplication represents an al- ternative to esophagectomy and Heller-Dor surgery. Because of the wide side- to-side anastomoses, there is no risk of persisting stenosis such as that reported for the Heller operation, and the procedure certainly is less invasive than esop- hagectomy. Laparoscopic esophagogastrostomy and Dor fundoplication is an alternative minimally invasive treatment for sigmoid achalasia.
Key Words: Achalasia, Sigmoid achalasia, Dor funduplication, Esophago- gastrostomy
‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. Cerrahi klinik flefi
kopik olarak mideye geçilemeyen hastan›n çekilen grafisinde özofagus çap› 10 cm ölçüldü (Resim 3). Olgular ameliyat sü- resi, komplikasyonlar, postoperatif yat›fl süresi, klinik düzel- me ve reflü aç›s›ndan de¤erlendirildi. Tüm olgulara genel anestezi alt›nda göbek üstü orta hat insizyonla giriflim yap›l- d›. Özofagogastrik bileflke ve distal özofagus serbestlefltirildi.
(Resim 4) Dilate özofagus fundusa ipek sütürlerle dikildi (Resim5). Bir olguda Endo G‹A II 60 mm (6) ve 2. olguda G‹A stapler 80 mm (Resim 7) kullanarak, kardiyada aç›lan küçük bir gastrotomiden stapler bacaklar› fundus ve özofagu- sa sokuldu. Stapler ile genifl gastroözofastomi gerçeklefltiril- di ve reflüyü önlemek için Dor funduplikasyon uygulanm›fl- t›r (Resim 8).
1
2
3
4
5
BULGULAR
Ameliyat süreleri 1. olguda 50 dakika 2. olguda 60 dakika olarak saptand›. Ortalama ameliyat süresi, 55 dakikad›r. Her iki olguda postoperatif 3. günde oral g›daya baflland›.1. olgu- da komplikasyon gözlenmedi. 2. olguda atelektazi ve posto- peratif pnömoni geliflmifltir. ‹lk olgu 6. postoperatif gün, 2.
olgu ise 11. gün taburcu oldular. 1 ay sonra çekilen baryum- lu grafilerinde pasaj›n h›zl› ve aç›k oldu¤u gözlendi (Resim 9 ve 10). Her iki olguda da reflü saptanmad›. Birinci olgu 6 y›l- d›r takiptedir. 2. ve 5. y›l yap›lan endoskopide reflü saptan- mam›flt›r. 10 kilo alm›flt›r Son olgu 3 ayd›r kusma flikayeti ol- madan hastal›ks›z yaflamaktad›r.
TARTIfiMA
Akalazya tedavisinde hedef özofagus alt uç sfinkter bas›n- c›n› düflürülmektir. Bu amaçla çeflitli ilaçlar denenmifl, ancak sonuçlar yeterli bulunmam›flt›r. Etkili ve uzun süreli kardiya aç›kl›¤› balon dilatasyon ya da cerrahi tedavi sonucu olmak- tad›r. Genellikle kabul gören görüfl; tedaviye balon dilatasyon ile bafllanmas›d›r. Özofagusun balon dilatasyonu kolay bir
6
7
8
9
10
yöntemdir ve s›k tekrarlanma olana¤› vard›r. Polietilen balon ile özofagus alt uç sfinkter dilatasyonun da %86-100 oran›n- da baflar› sa¤lanmaktad›r. Komplikasyon oran› %1-6 aras›n- dad›r. Perforasyon oranlar› %0-18 oranlar›nda bildirilmekte- dir. Deneyimler artt›kça, elde edilen sonuçlar; balon dilatas- yonun cerrahi tedaviye alternatif, etkili bir yöntem oldu¤unu göstermektedir (5). Sigmoid akalazyada uygulanan olgular vard›r ancak tek flart mideye geçebilmektir (6). Bizim her iki olgumuzda da mideye geçilememifltir.
Minkari, sigmoid tipi akalazyada Heller ameliyat›n›n so- nuçlar›n›n akalazyan›n di¤er flekillerinde oldu¤u kadar etkili olmad›¤›n› vurgulam›flt›r. Bu tip sigmoid akalazya olgular›n- da kendi ad› ile tarif etti¤i Minkari ameliyat›n› [Özofagogast- rostomi (Gröndal ameliyat›) + Toupet funduplikasyon + Va- gotomi piloroplasti yöntemini] baflar›yla uygulam›flt›r (7).
Biz de olgular›m›za yaklafl›m›m›zda Minkari hocam›z do¤- rultusunda davrand›k, ancak vagotomi piloroplastinin gerek- medi¤i kan›s›nday›z. Pinotti ve ark. bu tip olgularda özofa- jektomiyi önermektedirler (8). Uzun süren akalazyada darl›-
¤›n özofajit geliflmesine yol açmakta ve maligniteye kadar gi- den displazik de¤iflikliklere yol açabilmektedir. Akalazyal›- larda karsinom geliflme ihtimalinin normal populasyona göre 7 misli artt›¤› hesaplanm›flt›r (9). Daha önce dilatasyon veya ösofagomiyotomi uygulanm›fl olsa bile yetersiz tedavi gör- müfl veya hastal›¤›n geç döneminde tedavi görmüfl akalazya- l› olgularda da karsinom geliflti¤i bilinmektedir. Heller miyo- tomiden sonra karsinom geliflebilece¤ini ilk Lortat-Jacop bil- dirmifltir (10). Bir çal›flmada 20 y›lda Akalazya için 93 total özofajektomi yap›lm›flt›r. %64 megaözofagus, %63 miyoto- mi yetmezli¤i,%7 reflü striktürü endikasyonlar aras›ndad›r.
%10 anastomoz kaça¤› %5 rec. larengeal felci %2 mortalite geliflmifl ve %50’si anostomotik dilatasyon gerekmektedir (11). Baflka bir çal›flmada laparoskopik miyotomi fundupli- kasyonlar›n özofagus çap›na göre sonuçlar› de¤erlendirmifltir.
Grup A <4cm Grup B 4-6 cm, Grup C > 6 cm düz , >6cm sig- moid tipte olgular› karfl›laflt›rm›fl. Sonuçlar›n tatmin edici ol- du¤u özofajektomi gerektirmedi¤i vurgulam›flt›r (12). 9 has- tada çap› 7 cm> sigmoid özofagusu baflar› ile dilate etmifl ve 12 ayl›k takiplerinin iyi oldu¤u ve cerrahi tedavi öncesi de- nenmesi gerekti¤i vurgulanm›flt›r. Ancak bu olgularda da özofagus kanülasyonu flartt›r (13).
Evre III akalazya olgusuna laparoskopik özofagogastrosto- mi ve semi funduplikasyon uygulam›fl. K›sa dönem takibinin iyi oldu¤u bildirilmifl ve alternatif bir yöntem olarak öneril- mifltir (14).
Dilatasyon ve miyotomi akalazya olgular›nda %85-90 yüz güldürücü sonuçlar veriyor.
Ancak küçük bir gurup tedaviye dirençli kal›yor, bunun se- bebi de afl›r› dilate veya sigmoid özofagustur. Total özofajek- tomi veya kolon interpozisyonu sonuçlar›n›n iyi oldu¤u vur- gulanm›flt›r (6).
Yetersiz ve etkisiz kardiyomiyotomi sonras› 12 megaözofagu- sa laparoskopik özofajektomi olgusu baflar›yla uygulanm›fl (15).
SONUÇ
Sigmoid akalazya hastal›¤›nda özofagogastrostomi ve Dor funduplikasyonun özofajektomi ve Heller Dor Funduplikas- yonuna alternatif bir yöntem olabilece¤i kan›s›na var›ld›. Ge- nifl yan yana anastomoz nedeniyle Heller ifllemlerinden son- ra görülen kal›c› darl›k riski yoktur ve özofajektomiye göre de daha az invaziftir. Laparoskopik uygulamas› halinde ise minimal invazif bir alternatif olaca¤› kan›s›na var›ld›
KAYNAKLAR
1- Palanivelu C, Rangarajan M, Jategaonkar PA, Ma- heshkumaar GS, Vijay Anand N Laparoscopic transhi- atal esophagectomy for 'sigmoid' megaesophagus follo- wing failed cardiomyotomy: experience of 11 patients. Dig Dis Sci. 2008 Jun;53 (6): 1513-8
2- Taflk›n M, Apayd›n BB, Samuk M, Sar›beyo¤lu K.
Transhiatal oesophagectomy for benign oesophageal dise- ases. Cerrahpafla J Med 1998; 29 (1): 47-52
3- Gockel I, Musholt TJ, Eckardt V, Mildenberger P, Mül- ler H, Lang H. Two-stage esophageal resection with ische- mic preconditioning of the gastric tube in decompensated dolichomegaesophagus and end-stage achalasia Z Gastro- enterol. 2008 Nov;46(11):1278-82.
4- Gockel I, Eckardt VF, Roth W, Junginger T Dolicho- megaesophagus in achalasia.Therapy by esophogectomy in an aged patient Dtsch Med Wochenschr. 2004 Apr 2;129 (14): 735-8
5- Arda K, Y›ld›r›m B,Akalazya Tedavisinde Balon Dilatas- yonu Türkiye Klinikleri J Med Sci 1995, 15: 234-7 6- Khazanchi A, Katz PO.Strategies for treating severe ref-
ractory dysphagia. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2001 Apr; 11 (2): 371-86.
7- Minkari T, Ünal G. Alver O.Ösofagus cerrahisi, ‹stan- bul. Ceylan Yay›n. 1983: 41-5.
8-. Pinotti HW, Zilbersein B, Rara A.Esophagectomy wit- hout thoracotomy. Surg Gynecol Obstet 1981; 154-344.
9- Wgchulis AR et al.Achalasia and Carcinoma of the esop- hagus. JAMA 1971; 215: 1638-44.
10- Lortat-Jacop, Richard CA.Fekete F et al. Cardiospasm and esophageal carcinoma; report of 24 cases. Surgery 1969: 66: 969-75.
11- Devaney EJ, Lannettoni MD, Orringer MB, Marshall B Esophagectomy for achalasia: patient selection and cli- nical experience. Ann Thorac Surg. 2001 Sep; 72 (3): 854-8 12- Patti MG, Feo CV, Diener U, Tamburini A, Arcerito
M, Safadi B, Way LW.Laparoscopic Heller myotomy re- lieves dysphagia in achalasia when the esophagus is dila- ted. Surg Endosc. 1999 Sep; 13 (9): 843-7.
13- Khan AA, Shah SW, Alam A, Butt AK, Shafqat F, Castell DO.Massively dilated esophagus in achalasia: res- ponse to pneumatic balloon dilation.Am J Gastroenterol.
1999 Sep; 94 (9): 2363-6.
14- Ablassmair B, Jacobi CA, Stoesslein R, Opitz I, Mül- ler JM.et all Laparoscopic esophagogastrostomy: an al- ternative minimally invasive treatment for achalasia stage III. Surg Endosc. 16 (1) 216, 2002
15-Rangarajan M, Palanivelu C, Maheshkumaar GS, Vi- jay Anand N.Laparoscopic transhiatal esophagectomy for 'sigmoid' megaesophagus following failed cardiomyo- tomy: experience of 11 patients. 2008 Jun; 5 Dig Dis Sci. 3 (6): 1513-8
