Yüzde 100 Sağlık Sigortası Soru Formu

(1)

Bu ürünün alınabilmesi kendiniz ve varsa sigortalanacak bireylerin sağlıklı olması koşuluna

bağlıdır. Aşağıdaki beyanı imzalarken Bilgilendirme Formu’ndaki açıklanan hususların bir kez daha dikkatlice değerlendirilmesi gerekmektedir.

Kendim ve/veya sigortalanacak bireylerin herhangi birinde mevcut ve/veya devam eden, tedavi, kontrol ve/veya takip gerektiren hastalık/rahatsızlık bulunmadığını, ileri derecede obezite

(boy kilo oranının (kilo/boy²) 34 ve üzerinde olması), bağımlılık düzeyinde alkol alımı, reçeteli ya da reçetesiz bağımlılık yapıcı ilaç/madde ve günde 2 paketten fazla sigara kullanımının olmadığını ve bu beyanıma aykırı durumun tespiti halinde Türk Ticaret Kanunu’nun ilgili hükümlerinin uygulanacağını kabul ve taahhüt ederim.

Teklif Sahibi Adı Soyadı: İmza Tarih: __________/ __________/ ____________

Yukarıdaki beyan kapsamında rahatsızlık/hastalık ve alışkanlıkların bulunması nedeniyle

taahhüdün verilemeyeceği hallerde bu ürüne dair ön şart gerçekleşmiş olmayacağından, teklif hazırlanmaması ve bu çerçevede bu formun doldurulmamasını rica ederiz.

Almak İstediğiniz Plan (Sadece Bir Plan Seçilebilir) Yatarak Tedavi Teminatı Yatarak Tedavi +

Ayakta Tedavi Teminat Yatarak Tedavi + Ayakta Tedavi + Doğum Teminatı Teminatın Geçerli Olmasını İstediğiniz Bölge (Sadece Bir Kutu Seçilebilir) Bölge 1

Tüm Türkiye’de geçerli. Bölge 2 İstanbul hariç

tüm Türkiye’de geçerli.

Bölge 3

İstanbul ve Ankara hariç tüm Türkiye’de geçerli.

Sigorta Ettiren ve İletişim Bilgileri Adı / Firma Adı :...

Soyadı :...

Doğum Tarihi :...

Doğum Yeri :...

T.C. Kimlik No :...

Vergi No ve Dairesi :...

...

Cinsiyet : ...

Ev Telefonu : ...

İş Telefonu : ...

Cep Telefonu : ...

Faks : ...

E-Posta Adresi : ...

...

İletişim Adresi : ...

...

İl :...

İlçe :...

Posta Kodu :...

Yüzde 100 Sağlık Sigortası Soru Formu

ERGO Sigorta A.Ş. Merkez: Dr. Adnan Büyükdeniz Cad. No: 4 AKKOM Ofis Park 2. Blok Kat: 10-13, 34768 Ümraniye-İstanbul/Türkiye T: (0216) 666 74 74 F: (0216) 666 74 70; www.ergoturkiye.com; MERSİS No: 0481005567600024 (İstanbul Ticaret Sicil Müdürlüğü)

Tarafınıza beyan etmiş olduğum iletişim bilgilerinin değişmesi durumunda tarafınıza 10 iş günü içinde bildirim yapacağımı, aksi durumda tüm yazışmaların ve bildirimlerin Mernis sisteminde kayıtlı bulunan iletişim adresine yapılmasını kabul ve beyan ederim.

1/4

(2)

Herhangi bir şirkette devam eden, sona eren sağlık sigortası poliçeniz veya başvurunuz oldu mu?

Cevabınız “evet” ise sigorta şirketi ve poliçe başlangıç-bitiş tarihlerini belirtiniz.

Prim ve Ödeme Bilgileri (Kredi Kartı Sahibi Poliçede Sigorta Ettiren Olacaktır.)

Toplam Prim: __________________ TL (Yazı ile __________________________________________________)

(%3,5 vade farkı uygulanmaktadır.)

veya 9 eşit taksit blokeli 10 eşit taksit blokesiz Tamamı Peşin

Kredi Kartı ile

Kredi Kart No: ____________ / ____________ / ____________ / _____________ CVV*: ______________

Son Kullanım Tarihi: ______________ / ______________ / ____________________

Sigorta ettiren olarak işbu teklifime bağlı olarak düzenlenecek poliçede yazılı olarak aksini

bildirmediğim sürece, poliçe primlerimin yukarıda detayları verilen kredi kartından, tercih ettiğim ödeme şekline göre tahsil edilmesini kabul eder, tarafınızı bu konuda yetkilendirdiğimi beyan ve taahhüt ederim.

*CVV kodu, kredi kartınızın arkasında bulunan imza bandının üzerindeki rakamların son 3 hanesidir.

Kredi Kartı Sahibi (Sigorta Ettirenin) Adı Soyadı: ______________________________________________

Tarih: __________/ __________/ ____________ Sigorta Ettiren İmzası:

Sigorta Şirketi: _____________________________________________________________________ Tarih: __________/ __________/ ____________ - __________/ __________/ ____________

Bireyler Kendisi Eş Çocuk Çocuk Çocuk

Adı Soyadı

Doğum Tarihi Doğum Yeri Cinsiyeti

Medeni Hali

Uyruğu

T.C. Kimlik/Vergi Kimlik/Geçici T.C. Kimlik No Mesleği Baba Adı

Boy ve Kilo _____________ cm _____________ kg

_____________ cm _____________ kg

Erkek Erkek Erkek Erkek Erkek

Kadın Kadın Kadın Kadın Kadın

Evli Evli Evli Evli Evli

Bekâr Bekâr Bekâr Bekâr Bekâr

T.C.

_____________

Diğer T.C.

_____________

Diğer T.C.

_____________

Diğer T.C.

_____________

Diğer T.C.

_____________

Diğer

ERGO Sigorta A.Ş. Merkez: Dr. Adnan Büyükdeniz Cad. No: 4 AKKOM Ofis Park 2. Blok Kat: 10-13, 34768 Ümraniye-İstanbul/Türkiye

T: (0216) 666 74 74 F: (0216) 666 74 70; www.ergoturkiye.com; MERSİS No: 0481005567600024 (İstanbul Ticaret Sicil Müdürlüğü) 2/4

Yüzde 100 Sağlık Sigortası Soru Formu

(3)

Taahhütname

1. Kendim ve bu teklif formunda yer alan kişiler hakkında verdiğim bilgilerin eksiksiz ve doğru olduğunu, ERGO Sigorta A.Ş.’nin (sigortacı) bilmesi gereken herhangi bir hususu gizlemediğimi, yanlış ve eksik beyanda bulunmadığımı kabul ve beyan ederim. Sigortacının beyanıma dayanarak şahsım ve/veya formda yer alan diğer kişiler hakkında sigorta değerlendirmesini yapacağını, formun doldurulduğu tarih ile poliçe tanzim tarihi arasında formda yer alan kişilerin sağlık beyanında değişiklik olması halinde sigortacıyı ayrıca bilgilendireceğimi ve sigortacının bunlara istinaden teklifi kabul veya reddedebileceğini kabul ve beyan ederim.

2. Sigortacının işbu formu teslim almasının sigorta sözleşmesinin yapıldığı anlamına gelmeyeceği, bu teklif formundaki beyanıma dayanarak daha önce sigortalısı olduğum sigorta şirketlerinden gelecek bilgi ve belgeleri beklemeksizin işlem yaparak teklifi kabul veya reddedebileceğini;

teklifi kabul etmesi halinde dahi önceki sigortalısı olduğum sigorta şirketlerinden veya sair bir şekilde sonradan elde edeceği bilgi ve belgeler sonucu tespit edilen riskler ve/veya rahatsızlıklar nedeniyle sigortacının tek taraflı olarak teklif ve/veya sigorta sözleşmesinden cayma/fesih veya prim ayarlaması dahil poliçede değişiklik yapma hakkının saklı olduğunu kabul ve beyan ederim.

3. Sigortacının, kendim ve/veya işbu teklif formunda yer alan diğer kişiler hakkında diğer sigorta şirketlerinden bilgi almaya, aynı şekilde kendim ve/veya yakınlarım için poliçe süresince veya dilediği bir zamanda kendim ve yakınlarım ile ilgili dilediği doktor, hastane, laboratuvar ve

bunlarla kısıtlı olmamak üzere tüm sağlık kurumlarından ve diğer sigorta şirketlerinden bilgi talep etmeye, hasta bilgi ve belgeleri temin etmeye yetkili kıldığımı kabul, beyan ederim.

4. Yukarıdaki beyanımın dışında başka sorular ve formlarda verilen cevapların ve tanzim edilecek poliçenin teklif edilen sözleşmeye temel oluşturacağını, bu teklif ile oluşacak sigorta sözleşmesinin özel şartları ve Sağlık Sigortası Genel Şartları’nı kabul ettiğimi, gerek sigorta başlangıcında gerekse sigorta süresince sigorta ettiren ve/veya sigortalı olarak kendim ve/veya diğer sigortalılar hakkında bilgi sahibi olan hekimler, sağlık kuruluşları, sigorta şirketi ya da diğer kişi ve kuruluşlardan sağlık durumu ile ilgili her türlü bilgi ve kayıtları istemek hususunda sigortacıya yetki verdiğimi ve bu kapsamda sigortacının talebi halinde uygun göreceği muayene ve kontrollerin yapılmasına peşinen izin verdiğimi kabul ve beyan ederim.

5. İşbu teklif formunda belirttiğim veya sigortacıya temin ettiğim veya sigortacı tarafından

yukarıdaki fıkralar uyarınca elde edilecek şahsım ve/veya diğer sigortalılar ilişkin bilgi ve belgelerin kullanılmasına engel olmak için hiçbir sağlık kurum ve kuruluşu ile doktor veya sigorta şirketleri nezdinde şahsen girişimde bulunmayacağımı ve/veya diğer kişilerin soruda bulunmamasını temin edeceğimi, doğrudan şahsıma ve/veya diğer sigortalılara ait bilgi ve belgelerin sigortacılık faaliyeti ile sınırlı olması kayıt ve şartıyla, Sigorta Bilgi Merkezi, Sagmer gibi ve bununla sınırlı olmamak üzere bu konuda kanunlarla açıkça yetkili kılınan adli ve idari mercilere açıklanması ve/veya paylaşılmasını veya yine yukarıdaki kabullerim gereğince anılan kurum, kişi, kuruluş veya sigorta şirketleri arasında ve ayrıca Sigorta Bilgi Merkezi tarafından Hazine Müsteşarlığı’nın belirleyeceği kurum ve kuruluşlarla paylaşımına muvafakat ettiğimi, bu nedenle sigortacı dahil tüm bu ilgili taraflar hakkında hiçbir hukuki veya cezai işleme girişmeyeceğimi ve bu konuda diğer sigortalıların da girişmemesini temin edeceğimi, bu nedenle hiçbir talep hakkımızın bulunmadığını kabul, beyan ve taahhüt ederim.

ERGO Sigorta A.Ş. Merkez: Dr. Adnan Büyükdeniz Cad. No: 4 AKKOM Ofis Park 2. Blok Kat: 10-13, 34768 Ümraniye-İstanbul/Türkiye

T: (0216) 666 74 74 F: (0216) 666 74 70; www.ergoturkiye.com; MERSİS No: 0481005567600024 (İstanbul Ticaret Sicil Müdürlüğü) 3/4

Yüzde 100 Sağlık Sigortası Soru Formu

(4)

T: (0216) 666 74 74 F: (0216) 666 74 70; www.ergoturkiye.com; MERSİS No: 0481005567600024 (İstanbul Ticaret Sicil Müdürlüğü)

Satış Kanalı Bilgileri

İşbu teklif formunun ve tanzim tarihinin sigorta ettiren/sigortalı adayı tarafından gözetimimde doldurduğunu, teklifin değerlendirilip poliçe düzenlenmesi için ERGO Sigorta A.Ş.ye iletilmek üzere ıslak imzalı olarak teslim aldığımı ve sigortacıya gecikmeksizin ileteceğimi, bu formun ve tanzim tarihinin doğru ve tam olmaması nedeni ile sigortacının maruz kalacağı zarar ve ziyandan sorumlu olmayı; formun tanzim tarihinden itibaren 30 gün içerisinde sigortacı tarafından

reddedilmemesi halinde sigorta sözleşmesinin kurulmuş olacağını ancak 30 günlük süre içinde teklifin tek başına sigorta sözleşmesi olarak kabul edilemeyeceğini kabul ve beyan ederim.

Partaj No-Unvan : _______________________________ Tarih: __________________________________

Adı Soyadı : _______________________________ Kaşe/İmza:

________________________________________________

Teknik Personel Bilgileri

Adı Soyadı : _______________________________ Kayıt No/İmza: __________________________

Teklif sahibinin dışında 18 yaşından büyük sigortalılar için aşağıdaki kısım doldurularak imzalanmalıdır.

Sigortalı Adayının Adı Soyadı : _______________________________________________________________

Beyan ve Tanzim Tarihi : __________/ __________/ ____________ İmzası:

Teklif Sahibinin Adı Soyadı : _________________________________________________________________

Beyan ve Tanzim Tarihi : __________/ __________/ ____________ İmzası:

4/4

Yüzde 100 Sağlık Sigortası Soru Formu

(5)

SAĞLIK_BF002_052017_v1

ERGO YÜZDE 100 SAĞLIK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

1 / 10

ERGO SİGORTA A.Ş. Merkez:Saray Mah. Dr.Adnan Büyükdeniz Cad. No:4 AKKOM Ofis Park 2.Blok Kat:10-13 34768 Ümraniye-İstanbul/Türkiye T: (0216) 666 71 00 F: (0216) 666 77 77 • www.ergosigorta.com • MERSİS No: 0481005567600024 (İstanbul Ticaret Sicili Müdürlüğü)

En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere kurulacak sözleşmeye ilişkin hususlarda genel bilgi vermek amacıyla, 6102 Sayılı Türk Ticaret Kanunu “Aydınlatma yükümlülüğü” alt başlıklı 1423 üncü maddesi ve 28.10.2007 tarihli Resmi Gazete'de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmeliğe istinaden hazırlanmıştır.

A. SİGORTACIYA İLİŞKİN BİLGİLER

1. Sözleşmeye aracılık eden Sigorta Acentesinin;

Ticaret Ünvanı : Adresi :

Tel ve Faks No : 2. Teminatı veren Sigortacı’nın;

Ticaret Ünvanı : ERGO SİGORTA ANONİM ŞİRKETİ

Adresi : Saray Mah. Dr. Adnan Büyükdeniz Cad. No:4 Akkom Ofis Park 2.Blok Kat: 10-13 34768 Ümraniye / İstanbul

Tel ve Faks No : Tel:(0216) 666 71 00 (Pbx) Faks: (0216) 666 77 77 B. UYARILAR

1. Sigorta sözleşmesi, işbu bilgilendirme formu, teklif formu, poliçe, genel ve özel şartlardan oluşur.

Bu çerçevede, sahip olunacak sigorta teminatları bakımından tüm bu belgelerin dikkatlice okunması gerekir. (Söz konusu genel ve özel şartlara ayrıca www.ergosigorta.com internet adresinden ulaşılabilir.) Genel Şartların 6102 sayılı Türk Ticaret Kanunu ile uygun düşmeyen hükümlerinin mevcudiyeti halinde;

bu hükümlerde anılan kanuna göre Sigorta Ettiren, sigortalı lehine bir geliştirme yapılmış olmadıkça, 6102 sayılı Türk Ticaret Kanununda yer alan düzenleme ve hükümler uygulanır.

2. Sigortacı tarafından yapılan tebliğler ve bildirimlerin, sigorta ettirenin veya gerektiğinde sigortalının ya da lehtarın Sigortacı’ya bildirilmiş son adreslerine yapılacak olup, bu adreslerin güncel olmaması halinde hak kayıplarına yol açabileceğinden, poliçe üzerindeki tebligat adresinin yanlış veya eksik olmaması gerekmektedir. Bu sebeple, gerek poliçe tesliminde ve gerekse poliçe süresince poliçe üzerinde yazılı olan adres ve iletişim bilgilerin doğru olduğunu ve doğru olmaya devam etmesi için sigorta ettiren/sigortalı tarafından sürekli olarak kontrol edilmelidir. Bu çerçevede, değişiklikler Sigortacı’ya derhal bildirilmeli ve adresin güncellenmesi sağlanmalıdır. Aksi halde Sigorta Ettiren/

Sigortalının poliçe üzerindeki veya adres paylaşım sistemi üzerinden elde edilecek son adresine yapılacak bildirimler, geçerli bir bildirim olarak hukuki sonuçlarını doğurur.

Bilgilerdeki değişikliklerin www.ergosigorta.com internet sitesinde yer alan “Bize Ulaşın” adresine ya da 0216 666 77 77 no’lu faksa hemen bildirilmesi gerekmektedir.

3. Sözleşmenin kurulması sırasında, sigorta süresince ve rizikonun gerçekleşmesi durumunda Sigortacı’ya eksik veya yanlış bilgi vermekten kaçınılmalıdır. Sigortacının, sözleşme düzenleyebilmesi için Teklif Formu’nun eksiksiz ve doğru doldurulması, ıslak imzalı olarak Sigortacı’ya veya sigorta sözleşmesine aracılık edene iletilmesi gerekmektedir.

Sigortacı’ya bildirilmeyen, eksik veya yanlış bildirilen hususlar, sözleşmenin yapılmamasını veya değişik şartlarda yapılmasını gerektirecek nitelikte ise, önemli kabul edilir. Sigortacı tarafından yazılı veya sözlü olarak sorulan sorular hususlar, aksi ispat edilinceye kadar önemli sayılır. Teklifin yapılması ile kabulü arasındaki değişiklikler hakkında da aynı yükümlülük devam etmektedir.

Beyanın gerçeğe aykırılığı söz konusu olur ise, Sigortacı poliçeden cayabilir veya bu durumun bilinmesi halinde prim farkını ister, alınması gereken prim ile alınan prim arasındaki orana göre hasar eksik ödenebilir ya da hasar tamamen reddedilebilir.

(6)

2 / 10

Bu tür istenmeyen durumların oluşmaması için Sigorta ettiren/sigortalı teklif formundaki, bilgileri dikkatlice okumalı, doğruluğundan emin olmalı ve varsa Sigortacı’ya gerekli düzeltmeleri yaptırmalıdır.

Hazırlanan teklif üzerindeki teminatlar ve varsa özel uygulamalar (hastalık istisnası, hastalık ek primi, limit, muafiyet) kontrol edilmelidir.

Sigortacının gerek risk değerlendirme gerek tazminat talebi sırasında ortaya çıkan herhangi bir duruma dair özel, genel şartlar ve kanundan kaynaklanan haklarını kullanmamış olması; hiçbir şekilde sonraki bir tazminat talebi veya poliçe değerlendirmesi sırasında bu durumu dikkate almaktan ve/veya anılan haklarını kullanmaktan peşinen vazgeçtiği anlamına gelmez.

4. Kanunda sigorta ettirenin bilgisine ve davranışına hukuki sonuç bağlanan durumlarda, sigortadan haberi olması şartı ile sigortalının, temsilci söz konusu ise temsilcinin bilgisi ve davranışı da dikkate alınır.

5. Sigorta Ettiren/Sigortaya giriş yaşı;

SGK kapsamında bulunan kişiler ile talep edilmesi halinde bu kişilerin bakmakla yükümlü oldukları eş ve çocukları sigortaya dahil edilebilir.

Sigorta ettirenin 18 yaş ve üzerinde olması; sigortalı adaylarının ise 18 (dâhil) ve 55 (dâhil) yaş arasında olması gerekmektedir. 18 yaşından küçükler ancak, ana/babadan en az biri veya yasal temsilciler ile beraber sigortalanabilir.

6. Doğum sırasında veya evlat edinildiği sırada anne ve/veya babanın Sigortacı’dan geçerli sağlık sigortasının bulunması kayıt ve şartıyla; yeni doğan bebek/ler ve/veya evlat edinilen küçükler, doğumdan veya evlat edinilme tarihinden itibaren en geç iki ay içerisinde Teklif formu doldurularak Sigortacı’ya bildirilmiş olması halinde, Sigortacı’nın uygun gördüğü prim ve limit dahilinde sigorta kapsamına girer.

7. Teklif Formunun doldurulması ve Sigortacı’ya verilmesi mutlaka poliçe düzenleneceği anlamına gelmez. Teklif Formu bilgilerine göre, Sigortacı poliçe düzenlemeyebileceği gibi, poliçe ve özel şartlarda belirtilenlere ilaveten, teminat veya limitlere sınırlama getirebilir, hastalık ek primi, hastalık istisnası uygulayabilir.

Sigortacı gerekli görmesi durumunda sigortalı adayına tıbbi incelemeye gönderebilir. Sigortalı adayının tıbbi incelemeyi yaptırmaktan kaçınması halinde Sigortacı teklif vermez.

8. Bu bilgilendirme öncesinde diğer sigorta şirketinden özel sağlık sigortası teminatlarına sahip olunduğu durumlarda, sigortalılık süresinden kaynaklanan kazanılmış bekleme süresi hakkı varsa devamı için en geç 1 (bir) ay içinde teklif formunun doldurularak Sigortacı’ya başvuru yapılması gerekir.

Bu süre içerisinde başvurulması üzerine Sigortacı tarafından verilen teklifte, diğer şirketteki poliçe kapsamında kazanılmış haklar dikkate alınabilir ve bu kapsamda hamilelik ve doğum dışındaki bekleme süreleri kaldırılabilir. Önceki sigortalılık süresinden kaynaklanan haklar ve yükümlülükler için özel şartların ilgili maddesi ve teklif formunun taahhütname bölümü dikkatlice okunmalıdır.

9. Sigorta ettiren, sözleşmeyle kararlaştırılan primi ödemekle yükümlüdür. Sigortacının sorumluluğu, aksine sözleşme yoksa primin veya ilk taksitinin ödenmesi ile başlar. İlk taksiti veya tamamı bir defada ödenmesi gereken prim, zamanında ödenmemişse, Sigortacı, ödeme yapılmadığı sürece, sözleşmeden üç ay içinde cayabilir. Bu süre, vadeden başlar. Prim alacağının, muacceliyet gününden itibaren üç ay içinde dava veya takip yoluyla istenmemiş olması hâlinde, sözleşmeden cayılmış olunur.

İzleyen primlerden herhangi biri zamanında ödenmez ise, Sigortacı sigorta ettirene, noter aracılığı veya iadeli taahhütlü mektupla on günlük süre vererek borcunu yerine getirmesini, aksi hâlde, süre sonunda, sözleşmenin feshedilmiş sayılacağını ihtar eder. Bu sürenin bitiminde borç ödenmemiş ise sigorta sözleşmesi feshedilmiş olur. Sigortacı’nın, sigorta ettirenin temerrüdü nedeniyle Türk Borçlar Kanunundan doğan diğer hakları saklıdır. İleride doğabilecek bir takım ihtilafları önlemek için, prim ödemelerinde (peşin veya taksitle) ödeme belgesi alınması unutmamalıdır.

(7)

3 / 10

10. Poliçede cayma veya herhangi bir nedenle sözleşmenin sona ermesi durumunda kanunda sayılan durumlar hariç; sağlık sigortaları için işlemeyen günlere ait ödenmiş primler hesaplanır, varsa ödenen veya oluşan tazminatı aşan kısmı iade edilir.

Sigorta ettiren, Sigortacı’nın sorumluluğu başlamadan önce, kararlaştırılmış primin yarısını ödeyerek sözleşmeden cayabilir. Sözleşmeden kısmi cayma hâlinde, sigorta ettirenin ödemekle yükümlü olduğu prim, cayılan kısma ilişkin primin yarısıdır. Sigorta priminin taksitle ödenmesinin kararlaştırıldığı hâllerde, riziko gerçekleşince, ödenecek tazminata veya bedele ilişkin primlerin tümü muaccel olur.

Sigorta ettiren tarafından, iptalde olan bir poliçenin devam ettirilmesi için başvuru olması halinde, iptalde geçirilen süre 1 (bir) ayı aşmış ise sigortalının önceki poliçesinden doğan hakları geçersiz olur.

11. Sağlık sigorta sözleşmesi sürelidir. Her bir sigorta süresi başlangıcında Sigortacı tarafından aksi öngörülmedikçe yeniden risk değerlendirmesi yapılır. Bu değerlendirme neticesinde Sigortacı, poliçe ve özel şartlarda belirtilenlere ilaveten, teminat veya limitlere sınırlama getirebilir, hastalık ek primi, hastalık istisnası uygulayarak yeni poliçeyi yenileyebilir veya yeni dönem için teklif vermeyebilir.

Yeni dönem poliçede önceki sigortadan kaynaklanan hakların dikkate alınabilmesi için, poliçe süresinin sonunda, en geç 1 ay içinde başvuru yapılması gerekir.

12. Sigorta ettiren talebi üzerine, bilgilendirme sırasında sağlanan bazı asgari bilgiler çerçevesinde örnek çalışma paylaşılmıştır. Gerek bilgilendirme formu ve gerekse örnek çalışma, sigortalı adayının bilgilendirilmesi amaçlı olup, ilgili mevzuat gereğince bilgilendirme formuna bağlanan nitelik ve sonuçlar dışında hiçbir bağlayıcı niteliği bulunmamaktadır.

13. Sağlık Sigortası Genel Şartları, Sigorta Sözleşmesi Özel Şartları, Ürüne Özel SGK Anlaşmalı Sağlık Kurum güncel listelerinin her zaman dikkatlice incelenmesi tavsiye edilir. Başvuru sırasında verilen Sağlık Sigortası Genel Şartları, Sigorta sözleşmesi Özel Şartları, Ürüne Özel SGK Anlaşmalı Sağlık Kurum güncel listeleri ve teminat tablosu ayrıca Sigortacı’nın internet sayfasından da (www.ergosigorta.com) temin edilebilir.

14. Sözleşmenin yapılmasından sonra rizikoda meydana gelen değişikliklerin en geç 10 (on) gün içinde Sigortacı’ ya bildirmesi zorunludur. Yanlış ya da eksik bilgi vermenin tazminat hakkını ortadan kaldıracağı veya sigortadan menfaat sağlayan aleyhine sonuç doğuracağını dikkate alınarak başvuru sırasında ve sözleşmenin her aşamasında Sigortacı’ya eksik ya da yanlış bilgi vermekten kaçınılmalıdır.

15. 4358 sayılı Kanun’un 2. Maddesi ve ilgili mevzuatı gereği sigorta işlemine muhatap ve/veya taraf olan gerçek/tüzel kişiler vergi kimlik numarası almak zorundadır. Bu çerçevede TC kimlik ve vergi kimlik no ve yabancı uyruklular için Türkiye Cumhuriyeti tarafından verilen yabancı kimlik numarası Sigortacı’ya bildirilmelidir.

16. Sigorta sözleşmesi, Teklif Formu’nda seçilen bölgeler dışında geçerli değildir. Bölge tercihi yapılırken bu husus dikkate alınmalı ayrıca teslim edilen poliçe kontrol edilmelidir.

17. Her türlü başkaca hususlar için ayrıca Sağlık Sigortası, poliçe özel şartlarına bakılmalıdır. Söz konusu genel ve özel şartlara ve diğer bilgilere ayrıca www.ergosigorta.com internet adresinden ulaşılabilir.

18. Bir grup sigortasının söz konusu olduğu durumlarda, Sigorta Ettiren’in Sigortalı/lar ile arasındaki hukuki ve / veya ticari ilişkisinin sona ermesi nedeniyle Sigortalı’nın gruptan ayrılmasının veya herhangi bir sebeple Sigortalı’ya tanınan hak, menfaatler ve sözleşme şartlarında olabilecek değişiklikler hakkında Sigorta Ettiren poliçede yer alan sigortalıları bilgilendirmeli ve hak kaybı yaşanmaması için bu Sigortalı/ların iletişim bilgilerini, Sigortacı ile paylaşmalıdır.

C. GENEL BİLGİLER

1. İşbu sağlık sigortası, sigorta işlemlerinde muhatap ve taraf olan kişilerin, sigorta süresi içinde, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ve bu ürüne özel Anlaşmalı Sağlık Kurumlarında gerçekleşen hastalık ve/veya kaza sonucu gerekli hale gelen tanı ve tedavilerine ait sağlık harcamaları için her türlü tıbbi

(8)

4 / 10

bakım, tedavinin tıbben yatarak yapılmasının gerekli olduğu durumlarda günlük hastane giderleri, doktor ücretleri, hastalıkların tanısına yönelik ayakta yapılan incelemeler, gebelik ve doğum dâhil olmak üzere sözleşmede kararlaştırılan sağlık giderlerini, sigortalının tabi olduğu poliçede belirtilen SUT hükümlerine göre karşılanan tutar üzerinde kalan kısmını, Sağlık Sigortası Genel Şartları, Özel Şartlar, Sağlık Kurumları uygulama ilkelerine uygun hazırlanan Teminat Tablosundan (Teminat Tablosu) Poliçede belirtilen teminat, limit, ödeme yüzdesi, bekleme süreleri ve istisnalara tabi olarak karşılar.

DİKKAT: Teminatlar ve bekleme süreleri; seçilen planın özelliğine göre farklılaşabilmektedir.

Teminatların detaylı tanımları için Ergo Yüzde 100 Sağlık Sigortası Özel Şartlarına bakılmalı ve tercih edilen planın teminat tablosu ve teklif formu kontrol edilmelidir.

Bu sigorta ürünü ile aşağıdaki teminatlar sağlanabilmektedir:

ERGO YÜZDE 100 SAĞLIK SİGORTASI TEMİNAT TABLOSU

ANA TEMİNATLAR YILLIK LİMİT SİGORTALI KATILIMI Yatarak Tedavi Teminatı

Limitsiz 0%

Cerrahi/Girişimsel Tedaviler ¹ Medikal Tedaviler ²

Küçük Cerrahi

Kemoterapi Radyoterapi Diyaliz Hastane Oda, Yoğun Bakım, Refakat Giderleri

Yapay Uzuv

Organ ve Doku Nakli

Özellikli Tıbbı Malzemeler ³ 5.000 TL 0%

Yatış ile Beraber Fizik Tedavi ve

Rehabilitasyon 20 seans 0%

EK TEMİNATLAR YILLIK LİMİT SİGORTALI KATILIMI Ayakta Tedavi Teminatı ⁴

8 Defa ⁵ 0%

Doktor Muayene Röntgen/Görüntüleme Laboratuvar/Tahlil İleri Tanı Yöntemleri

Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon 1.500 TL 0%

Doğum Teminatı ⁶ Limitsiz 0%

1 Cerrahi Acil Tedaviler ''Cerrahi/Girişimsel Tedaviler'' teminatı içerisinde değerlendirilir.

2 Medikal Acil Tedaviler ''Medikal Tedaviler'' teminatı içerisinde değerlendirilir

3 Özellikli tıbbi malzemeler için kurum anlaşmaları ile düzenlenen katılım oranına göre Şirketin üstleneceği maksimum tutar 5.000 TL'dir.

4 Ayakta Tedavi Teminatı tek başına alınamaz.

(9)

5 / 10

5 Ayakta tedavi teminatında bulunan 8 defa doktor muayenesi ve bağlı olarak uygulanacak tetkikler (röntgen, görüntüleme, laboratuvar, tahlil, ileri tanı yöntemleri, fizik tedavi ve rehabilitasyon) yine aynı muayene limit içinden karşılanacaktır.

6 Doğum Teminatı sadece ayakta + yatarak tedavi ile beraber alınabilir.

2. Yukarıda yer alan Ana ve Ek Teminatlardan poliçeye dahil olmasını talep edilenlerin poliçede yer alıp almadığı mutlaka kontrol edilmelidir. Poliçede yazılmadıkça teminat kapsamı dışında kalacaklardır.

Teminat limitleri her bir sigortalı için ayrı ayrı verilir. Sigortalı katılım payı, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu 98. Maddesi gereğince sigortalıların ödemek yükümlü oldukları tutarı ifade eder. Ayakta Tedavi kapsamında yapılan doktor giderleri için, teminat tablosunda belirtilen adet limitler ile sınırlıdır. Her bir muayene işlemi ve ilişkili diğer tanı işlemleri bir kez olarak değerlendirilir.

Doktor muayene ve ilişkili diğer tanı işlemlerinin tümünün aynı kurumda yapılması şartı aranır.

3. Sigorta Sözleşmesi kapsamında ödenecek Sigorta Ücreti/Prim, Sigorta Sözleşmesinin kesintisiz olarak devam ederek yenilenmesi halinde ve Sigorta sözleşmesi/Poliçe başlangıcında, Sigortacı’nın geçerli Genel Tarife primine, duruma göre aşağıdaki indirim veya ilavelerin yapılması suretiyle belirlenir.

Sigorta Ücreti/Primi’nin belirlenmesi ve ilgili tüm alt maddelerinde geçen tüm uygulamalar, koşul ve oranlar, Sigortacı tarafından önceden bildirilmek ve/veya ilan edilmek kaydıyla her zaman, mevcut sigorta sözleşmeleri için bir sonraki sigorta sözleşmesi yılından başlamak üzere uygulanır.

a. Tarife primi; Sigortacı’nın hem toplam ve hem de ilgili sigorta sözleşmesi özelinde yapmış olduğu hasar ödemeleri ile tarifelerin hazırlanması, sigorta sözleşmelerinin düzenlenmesi, tarife primlerinin tahsil edilmesi, personel ve ilgili diğer giderler, sigorta aracılarına aracılık faaliyetleri dolayısıyla ödenen miktarlar veya Sigortacı tarafından yapılan istihsal harcamaları, anlaşmalı kurum sağlık harcamaları, sağlık enflasyonu ve piyasa şartlarını da dikkate alarak aktüeryal prensipler doğrultusunda; her dönem, yaş, cinsiyet, ikamet ettiği il için Sigortacı tarafından belirlenecek primi ifade eder.

b. İndirimler ve Ek Primler b.1 Hastalık Ek Primi

Genel Tarife priminde ilgili yaş ve cinsiyet için tanımlanmış prime eklenerek Sigortadan menfaat sağlayanın kişisel primini belirleyecek ilk ölçüt; Hastalık Ek Primi’dir. Tıbbi risk değerlendirilmesinin yapıldığı; sigortaya yeni başvuru, sigorta sözleşmesinin yenilenmesi, iptal olmuş sigorta sözleşmesinin açılması, teminat attırılması dönemlerinde, hastalık ek primi belirlenir ve tarife primine eklenir.

Hastalık Ek Primi her rahatsızlık için %10’dan başlayarak en fazla %200 oranında belirlenmiştir. Diğer İndirim ve Ek Primler, bu şekilde hesaplanan Sigortadan menfaat sağlayan primine sıra ile ve kalan prime çarpan olarak uygulanır.

b.2 “Bireysel Grup” Teşvik İndirimi

Ticari veya gayri ticari bir tüzel kişilikte çalışanlar ile onların birinci derece yakınlarının sigortadan menfaat sağlayan olmaları şartıyla oluşan gruba özel ve aşağıdaki tabloda bildirilen oranda olmak üzere, bu şahısların bireysel sigorta sözleşmelerinde geçerli özel bir teşvik indirimi uygulanır. Ancak grubun ve uygulanacak indirim oranının kabulü Sigortacı’nın ön onayına tabidir.

b.3 Kampanya İndirimleri

Sigortacı daha önceden koşullarını bildirmek kaydıyla belirli dönemlerde değişik oranlarda kampanya indirimi uygulayabilir. Bu kampanya indirimleri sigortadan menfaat sağlayan için sonraki yenileme dönemlerinde kalıcı bir hak teşkil etmez. İndirim oranları için örnek çalışma, teklif, poliçe ve Özel Şartlara bakınız, kontrol edilmelidir.

4. Sigorta Sözleşmesi kapsamında verilecek teminatlar için bekleme süreleri söz konusu olabilir.

Bekleme Süresi, Sigorta Sözleşmesi kapsamında kişilerin beyan edip etmemelerine bakılmaksızın işbu Özel Şartlar ve/veya Poliçede belirtilen rahatsızlıklar, her türlü tanı ve tedavi için sigorta teminatının

(10)

6 / 10

işlemediği ve Poliçe başlangıç tarihinden itibaren geçmesi gereken süreyi ifade eder. Bekleme süreleri, Sigorta Sözleşmesi teminat tablosunda yer almakta ve dikkatlice okunup kontrol edilmelidir.

SGK tarafından karşılanmayan sağlık giderlerine ilaveten, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Poliçe Özel Şartları’nda teminat dışı kalan haller olarak belirtilen durumlar sigorta sözleşmesinin teminat kapsamı dışındadır.

5. Bu bilgilendirme formu kapsamında aşağıda anlatılanlar dışında “Gündelik Bakım Parası” ve

“Günlük İş Görememe Parası” dahil ve bununla sınırlı olmamak üzere her türlü harcama/tutar teminat dışındadır.

6. Sigorta Sözleşmesinde muafiyet belirlenebilir. Muafiyet, Sigortacının sigorta sözleşmesi çerçevesinde sorumlu olmayacağı ve sigortalının sorumluluğunda kalan ve sigortalı tarafından üstlenilmek durumunda olan tazminat tutarını ifade eder. Talep edilen tazminat miktarı, sigorta sözleşmesinde belirlenen muafiyet miktarının altında kalıyorsa, Sigortacı tarafından herhangi bir tazminat ödemesi yapılmaz. Sigortacı, hasarın, poliçede yazılı muafiyet miktarını aşan kısmından sorumludur. Muafiyet, yüzde (%) veya para cinsinden (TL veya farklı para birimleri) olarak belirlenebilir.

7. Böyle bir muafiyet uygulaması olup olmadığının anlaşılması için teklifname, poliçe ve/veya sigorta sözleşmesini dikkatlice incelenmelidir. Sigorta genel şartlarına ek olarak, işin mahiyetinin gerektirdiği ve kanuna, ahlaka aykırı bulunmamak ve sigorta ettiren ve sigortalı aleyhine olmamak üzere özel şart kararlaştırabilme hakkı vardır. Bilgilendirme formunun düzenlenmesi sırasında anlatılmaya çalışılan özel şartlar ve detayları için ayrıca teklifname/poliçe ve eklerine bakılmalıdır.

8. Sigorta ettiren ve sigortalı, sigorta sözleşmesinden, sözleşmenin tanzim tarihinden itibaren ilk otuz gün içinde, bu süre içerisinde sigortalıya veya adına herhangi bir tazminat ödenmemiş olması kayıt ve şartıyla, herhangi bir gerekçe göstermeksizin ve cezai şart ödemeksizin cayma hakkına sahiptir. Bu sözleşme nedeniyle herhangi bir prim ödenmişse, ödenen bu tutar, beş iş günü içerisinde kesintisiz olarak iade edilir. Cayma hakkının kullanıldığına dair bildirimin bu süre içinde herhangi bir uzaktan iletişim aracıyla yazılı olarak Sigortacıya yöneltilmiş olması yeterlidir. Bu sözleşme nedeniyle herhangi bir prim ödenmişse, ödenen bu tutar kesintisiz olarak iade edilir.

9. Bilgilendirme yapılan sigorta ettiren/sigortalı adayının “tüketici” olduğu işlemlerde; sigorta ettiren/sigortalı adayı, Sigortacı'nın, elektronik ortamda veya açıkça görülebilir herhangi bir yerde teşhir edilen ve bilgilendirmeye konu sigorta ürünü için, bilgilendirmeye rağmen, sigorta konusu riskin ve/veya kendisinin özel durumu, sigortalılık geçmişi, Sigortacının iş kabul (underwriting) esasları, tarife kriterleri, reasürans politikaları gibi ve bununla sınırlı olmamak üzere haklı bir sebeple, kendisine teklif vermekten veya satış yapmaktan kaçınabileceği hususunda bilgilendirilmiştir.

10. Mesafeli satış yoluyla satışı yapılacak sigorta sözleşmesinde bilgilendirme formu, Sigortacı’nın www.ergosigorta.com internet sitesinden temin edilebilir ve ayrıca duruma göre, yazılı veya kalıcı veri saklayıcısı aracılığıyla sigorta ettiren/sigortalıya iletilir. Bu kapsamda “kalıcı veri saklayıcısı, sigortalının gönderdiği veya kendisine gönderilen bilgiyi, bu bilginin amacına uygun olarak makul bir süre incelemesine elverecek şekilde kaydedilmesini ve değiştirilmeden kopyalanmasını sağlayan ve bu bilgiye aynen ulaşılmasına imkân veren kısa mesaj, elektronik posta, internet, disk, CD, DVD, hafıza kartı ve benzeri her türlü araç veya ortamı ifade etmektedir. Sigortalı adaylarının bilgilendirme formu ve içeriğini kendi hâkimiyet alanı içindeki herhangi bir elektronik ortama aktarma imkânı bulunmaktadır.

11. Sigortacı’nın sözleşmenin bütün şartlarını ve diğer hususları, kâğıt üzerinde veya kalıcı veri saklayıcısı aracılığıyla tüketiciye iletmesi yükümlülüğü, tüketicinin sözleşmeyi kuran iradesini yöneltmesinden önce veya tüketicinin talebi üzerine yazılı bilgilendirmeye elverişli olmayan bir uzaktan iletişim aracı kullanılarak sözleşmenin kurulması hâlinde sözleşmenin kurulmasından hemen sonra yerine getirilir. Ayrıca, mesafeli akdedilen sigorta sözleşmelerinde, poliçe ve özel, genel şartlar, yazılı sağlanabileceği gibi, sigorta adayının kendi hâkimiyet alanı içindeki herhangi bir elektronik ortama

(11)

7 / 10

aktarma ve çıktı almasına imkân sağlayacak surette elektronik ortamda da düzenlenebilir. Bu durumda poliçe, sigorta özel ve genel şartları’na, www.ergosigorta.com adresinden ulaşılabilir, temin edilebilir.

12. Sigortacı, sigortalının yazılı onayı alınarak, sigortalıyı tedavi eden kişi ve kurumlardan, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi’nden, Sosyal Güvenlik Kurumu’ndan ve Sağlık Bakanlığından ilgili mevzuat çerçevesinde bilgi alma ve belge isteme hakkına sahiptir. Sigortacı, ihtiyaç görmesi halinde, sigortalının sağlık durumunun tespiti için hekim görüşünün alınmasını isteyebilir. Bahse konu işleme ilişkin masraflar Sigortacı tarafından karşılanır. Sigortacı, sağlık geçmişi ve bunun dışında kalan konulara ilişkin yazılı sorular sorabilir. Sigorta ettiren, sigortalı ve varsa temsilci, kendisine sorulan sorulara doğru ve eksiksiz cevap vermekle yükümlüdür. Sigortalının Sigortacıya sağlık geçmişi bilgilerine erişim yetkisi vermediği durumlarda, sözleşme sigorta ettirenin, sigortalının ve temsilci aracılığıyla sigorta yapılıyorsa temsilcinin beyanı ve varsa şirketin yazılı sorularına verilen cevaplara dayanılarak yapılır. Sigorta ettiren, sigortalı ve varsa temsilci, kendisine sorulan sorulara doğru ve eksiksiz cevap vermek, kendisince bilinen ve Sigortacı’nın sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektirecek bütün halleri bildirmekle yükümlüdür. Sigortacı, ihtiyaç görmesi halinde, sigortalının sağlık durumunun tespiti için hekim görüşünün alınmasını isteyebilir. Bahse konu işleme ilişkin masraflar sigorta ettiren ve sigortalı tarafından karşılanır.

13. İşbu bilgilendirmeye konu sağlık sigortası ürünü, Ömür Boyu Yenileme Garantisi içermemektedir.

14. Sigortalı/Sigorta Ettiren/Lehdar/Hak Sahibi sıfatına haiz olduğunuz sigorta ilişkisinde tarafınıza ya da üçüncü şahıslara haksız menfaat sağlamaya yönelik herhangi bir eyleme sebebiyet vermeniz halinde, tazminatı eksik alma veya almama halleri ortaya çıkabileceği gibi 30.04.2011 tarih ve 27920 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan “Yanlış Sigorta Uygulamalarının Tespiti, Bildirimi, Kaydı ve Bu Uygulamalarla Mücadele Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik hükümleri çerçevesinde işlem tesis edilecektir.

15. Bu sigorta sözleşmesi, işbu sigorta ve herhangi bir sorumluluğun ifası da dahil olmak üzere ve fakat bununla sınırlı olmamak kaydıyla, Birleşmiş Milletler Güvenlik Konseyi ve/veya Avrupa Birliği ve/veya Amerika Birleşik Devletleri ve/veya Birleşik Krallık ve/veya mevcut diğer yaptırım yasaları veya düzenlemelerini ihlal eden herhangi bir iş ile ilgili teminat sağlamaz.

16. Sigorta kapsamına girecek veya giren kişiler, ilgili belgeleri imzalamakla risk değerlendirmesi yapılabilmesi ve tazminat başvurularının sonuçlandırılabilmesi amacıyla sağlık bilgilerinin, sigortalılık kayıtlarının ve diğer bilgilerin Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezinden (SBGM), Sosyal Güvenlik Kurumundan, Sağlık Bakanlığından, sağlık kurum ve kuruluşlarından ve sigorta şirketlerinden edinilmesine ve şirket nezdindeki bahse konu bilgi ve kayıtların SBGM, sigorta şirketleri ve ilgili mevzuatta yetkilendirilen merciler ile paylaşılmasına rıza göstermiş sayılır.

D. RİZİKONUN GERÇEKLEŞMESİ

Riziko gerçekleştiğinde, Ürüne Özel SGK Anlaşmalı Sağlık Kurumu’na başvurulması ve kurum tarafından Sigortacı’dan mutlaka provizyon alınması gerekmektedir.

Ürüne Özel SGK Anlaşmalı Sağlık Kurumu; Sigortacı ile imzaladığı sözleşme kapsamında Sigortalılara sağlık hizmetlerinin sunulmasında ve buna bağlı Sigortacı’nın hasar süreçlerinin yönetiminde kolaylık ve destek temin eden ve Sigortacı’nın ön onay ve/veya onayıyla kullanılabilen, Sağlık Kurumu ile faturalarında yer almak şartıyla kurum bünyesinde hizmet veren ve Sigortacı’nın yapmış olduğu sözleşme şartlarını kabul eden SGK anlaşmalı kadrolu doktorları ifade eder.

Sigortacı tarafından bir Sağlık Kurumu’nun Ürüne Özel Anlaşmalı Sağlık Kurumu olarak tayin edilmesi, bu Sağlık Kurumu ile her ne şekilde olursa olsun irtibatı olan tüm doktorların da kendiliğinden Ürüne Özel Anlaşmalı Sağlık Kurumlarının sahip olduğu hak ve imkânlardan faydalanacağı anlamına gelmez.

Sigortacının, tamamıyla kendi takdirinde olmak üzere herhangi bir zamanda Ürüne Özel Anlaşmalı Sağlık Kurumunun herhangi bir doktorunu Ürüne Özel SGK Anlaşmalı Sağlık Kurum kapsamı dışında tutabilmek hakkı saklıdır.

(12)

8 / 10

Ürüne Özel SGK Anlaşmalı Sağlık Kurumu güncel listesi Sigortacı’nın www.ergosigorta.com adresinden ulaşılmak suretiyle sigortalılar tarafından kontrol edilmelidir. Ayrıca, seçilen poliçe koşulları ve teminatlara göre, sağlık harcamalarının anlaşmalı sağlık kurumunda hangi oranda karşılandığı bilgisine ulaşılmalıdır. “Ürüne Özel SGK Anlaşmalı Sağlık Kurum Güncel Listesi ve Teminat Tablosu” poliçenin ayrılmaz parçası olup birlikte hüküm ifade eder.

Sigortalıya yapılması planlanan tedavilere ilişkin detayların ve ortaya çıkabilecek beklenen komplikasyon ve yan etkilerin açık olarak anlatıldığı, bunların Sigortalı tarafından kabul edildiği ve imzalandığını gösterir “Aydınlatılmış Onam Formu”nu hazır bulundurmak ve istediği takdirde Sigortacı’ya sunmak Sigortalının sorumluluğundadır. Bu belge olmadığı takdirde Sigortacı’nın ödeme onayı vermeme hakkını saklıdır.

Sigortalı başvuruda bulunduğu Ürüne Özel Anlaşmalı Sağlık Kurumu’na, sigortalı olduğunu belirtmek, doğru kimlik bilgelerini ibraz etmek, sözleşmede belirtilen teminat dışında kalan Sigortacı tarafından karşılanmayan harcamaları ve teminat katılım payını ödemekle yükümlüdür. Sigortacı anlaşmalı kurum tarafından gelen bilgilere göre hasarın poliçe şartları dahilinde ne oranda karşılanacağının bilgisini verecektir.

Bir Sağlık Kurumunun, Ürüne Özel Anlaşmalı Sağlık Kurumlar Listesinde yer alması, hiçbir şekilde anılan Sağlık Kurumunun, doktorlarının ve/veya yardımcı şahıslarının fiil ve hareketleri ile bunlar tarafından sağlanan sağlık hizmetleri dâhil tüm hizmetlerinin Sigortacı tarafından garanti edildiği anlamına gelmez.

E. TAZMİNAT VE TAZMİNAT ÖDEMESİ

1. Tazminat ödemeleri, Sigorta sözleşmesi Özel ve Genel Şartları ve teminat tablosunda yer alan teminat limitleri dâhilinde yapılacaktır.

2. Bu ürün sadece Sigortacı’nın SGK ile anlaşmalı olup, ürüne özel anlaşma yaptığı kurumlarda geçerlidir. Sigortalı tarafından ödemesi yapılan ve Sigortacı’dan sonradan talep edilen sağlık masrafları ödenmez.

3. Aynı menfaatin, aynı rizikolara karşı, aynı süre için birden çok Sigortacı’ya, aynı veya farklı tarihlerde sigorta ettirilmesi hâlinde diğer sigorta şirketinden Sigortacı’nın haberdar edilmesi gerekir.

Diğer sigorta şirketinden Sigortacı’nın haberdar edilmemesi durumunda sigorta sözleşmesi geçersiz sayılacaktır. Sigorta ettiren, birden çok sigortada, Sigortacı’lardan her birini gerçekleşen rizikodan haberdar etmelidir.

4. Sigorta ücretinin taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise rizikonun gerçekleşmesi halinde henüz vadesi gelmemiş taksitlerin Sigortacı’nın ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel olur ve sigortadan menfaat sağlayana ödenecek tazminattan mahsup edilir, borcu aşan kısım sigorta ettirene/sigortadan menfaat sağlayana ödenir.

5. Sigortacı’nın Genel Şart ve Türk Ticaret Kanunundan kaynaklanan halefiyet hakkı saklı kalmak üzere, Sigorta Ettiren/Sigortalı/ların adına anlaşmalı sağlık kurulumlarına veya sigortalı/sigortalıların hesabına ödediği ancak sigorta sözleşmesi özel ve genel şartlarına göre haksız nitelikte olduğu sonradan anlaşılan, tazminat dâhil her tür ödemeyi, doğrudan sigortalı/sigortalılardan geri talep etmek hakkı bulunmaktadır.

6. Sigortalı/sigortalıların ve/veya tedavi düzenleyen sağlık kurumu veya doktorunun eksik ve/veya yanlış olarak gereği gibi veya hiç bilgi aktarmamasından kaynaklanan haksız ödemede aynı sonuca tabidir. Sigortacı’nın alınan ödemeye ilişkin provizyon veya ön onay vermiş olması, sonradan vakıf olunan bu durum nedeniyle Sigortacı’nın bu fıkra gereğince haklarını kullanmasına engel teşkil etmez.

7. Sigortacı, sigorta tazminatını ödediğinde, hukuken sigortalının yerine geçer. Sigortalının, gerçekleşen zarardan dolayı sorumlulara karşı dava hakkı varsa bu hak, tazmin ettiği bedel kadar, Sigortacı’ya intikal eder. Sorumlulara karşı bir dava veya takip başlatılmışsa, Sigortacı, mahkemenin veya diğer tarafın onayı gerekmeksizin, halefiyet kuralı uyarınca, sigortalısına yaptığı ödemeyi ispat

(13)

9 / 10

ederek, dava veya takibi kaldığı yerden devam ettirebilir. Sigortalı, Sigortacı’ya geçen haklarını ihlal edici şekilde davranırsa, Sigortacı’ya karşı sorumlu olur. Sigortacı zararı kısmen tazmin etmişse, sigortalı kalan kısımdan dolayı sorumlulara karşı sahip olduğu başvurma hakkını korur.

8. Hasar durumunda tazminat ile ilgili diğer hususlar için Sağlık Sigortası Genel Şartları ve özel şartlara bakılmalıdır.

9. Sigortacı; Tahkim Sistemine üyedir.

F. ŞİKAYET VE BİLGİ TALEPLERİ SAĞLIK VERİLERİNİN İŞLENMESİNE İLİŞKİN AÇIK RIZA BEYANI

Şirketimizce düzenlenen poliçeler ve tazminat ödemeleri kapsamında gerek risk ölçümü yapabilmek, gerek tazminat taleplerini değerlendirebilmek için sigortalının/hak sahibinin sağlığıyla ilgili kişisel verilerinin işlenmesi gereklidir. ERGO Sigorta, mevzuattan ve sigorta sözleşmesinden kaynaklanan hukuki yükümlülüklerini yerine getirmek; kendisinin, sigortalı ile hak sahiplerinin haklarını kullanabilmelerini ve meşru menfaatlerini korumalarını teminen sigortalının/hak sahibinin sağlığıyla ilgili kişisel verilerini elde etmek, değerlendirmek, iş ortakları ve hizmet aldığı 3. şahıslarla paylaşmak, kanunların izin verdiği süre boyunca saklamak zorundadır. Sağlık bilgileri, Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun amir hükümleri ile ERGO Sigorta’nın Veri Koruma Politikasına uygun olarak sigortacılık faaliyetlerimizi yerine getirmek üzere işlenmektedir. Bu konuda tarafınıza Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 10. maddesi uyarınca bilgilendirmede ve aydınlatmada bulunulmuştur.

Sigorta sözleşmesiyle üstlenilen yükümlülükleri yerine getirebilmek için kişisel verileriniz iş ortaklarımıza, sözleşmeli avukatlarımıza ya da hizmet alınan firmalara aktarabilmektedir. İş ortaklarımız, sözleşmeli avukatlarımız ve hizmet sağlayan firmalar, sözleşmesel yükümlülükleri çerçevesinde bu bilgileri gizli tutmak ve başka herhangi amaçla kullanmamakla yükümlüdür.

Sağlıkla ilgili kişisel veriler, poliçe yapılması aşamasında sigortalı adayının sağlık durumu konusunda uzman görüşü veren kişi ve kuruluşlarla paylaşılmaktadır. Tazminat başvurularında ise, yurt içinde ya da yurt dışında yapılacak sağlık işlemini inceleyerek onay veren provizyon hizmet kuruluşlarıyla, özürlülük ve çalışma gücü kaybı seviyelerini içeren raporları değerlendiren ya da belirleyen kuruluşlarla, sağlık konusunda asistans hizmeti veren kuruluşlarla, vefat ve maluliyet söz konusu ise aktüeryal hesaplama yapmak üzere aktüerlerle paylaşılmaktadır.

ERGO Sigorta kişisel verilerinizin işlenmesi süreçlerinde, verilerinizin gerek güvenli bir şekilde saklanması gerek hukuka aykırı olarak kullanılmasını önlemek için mevzuat uyarınca uygun güvenlik düzeyini sağlayan tedbirleri almaktadır.

Yukarıda belirtilen sebeplerle ERGO Sigorta tarafından bahsi geçen kapsamda şahsıma ve bağımlılarıma ait kişisel verilerimizin nasıl işleneceği konusunda tamamen bilgilendirilmiş olarak:

• Güncel ve geçmiş sağlık verilerim ile ilgili her türlü bilgi ve belgenin kamu veya özel tüm sağlık hizmeti sunucularından elde edilmesine,

• Bu bilgi ve belgelerin ERGO Sigorta veri kayıt sistemlerine kaydedilmesine ve bu sistemlerde sınıflandırılarak mevzuatın öngördüğü süre boyunca saklanmasına,

• Sigorta sözleşmesinin gereklerinin yerine getirileceği her aşamada, reasürans ve rücu işlemleri de dahil olmak üzere her işlemde kullanılmasına,

• Risk kabul ve tazminat değerlendirmelerinin yapılması amacıyla ERGO Sigorta’nın hizmet aldığı firmalara aktarılmasına;

• Mevzuattan kaynaklanan yükümlülüklere istinaden Hazine Müsteşarlığı, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi, MASAK gibi her türlü düzenleyici ve denetleyici kamu kurum ve kuruluşları ile yargı mercilerine aktarılmasına,

özgür irademle izin verdiğimi kabul ve beyan ediyorum.

(14)

10 / 10

Kişisel verilerimin işlenmesi ile ilgili olarak her zaman veri sorumlusu olan ERGO Sigorta’dan bilgi alma, verilerin işlenme amacına uygun olarak işlenip işlenmediğini öğrenme, eksik/yanlış işlenme durumunda düzeltme talep etme, verileri güncelleme, verilerin tamamen ya da kısmen silinmesini talep etme ve vermiş olduğum onayı tamamen veya kısmen geri alma hakkımın olduğunu bildiğimi kabul ve beyan ederim.

G. ŞİKAYET VE BİLGİ TALEPLERİ

Sigortaya ilişkin her türlü bilgi talepleri ve şikâyetler için aşağıda yazılı adres ve telefonlara başvuruda bulunulabilir. Sigortacı, başvurunun kendisine ulaşmasından itibaren 15 işgünü içinde talepleri cevaplandırılır.

Adres: Saray Mah. Dr. Adnan Büyükdeniz Cad. No:4 Akkom Ofis Park 2.Blok Kat: 10-13 34768 Ümraniye / İstanbul

Tel: (0216) 666 71 00 (Pbx) • Faks: (0216) 666 77 77 • E-Posta: ergoturkiye@ergoturkiye.com Ayrıca;

Şikayet ve Önerileriniz için: http://www.ergoturkiye.com/sigorta/iletisim/sikayet-ve-onerileriniz Bilgi Talepleriniz için: http://www.ergoturkiye.com/ergo_anasayfa/genel/footmenu/bize_ulasin adreslerindeki formları doldurarak bizimle iletişime geçebilirsiniz.

Almak istediğim/düşündüğüm ürünle ilgili her türlü bilgi tarafıma verilmiştir. Okudum, anladım, imzaladım.

Tarih: Tarih:

Sigorta Ettirenin Sigortacı veya Acentenin

Adı – Soyadı - İmzası kaşesi ve yetkilinin imzası