VAJEN KANSERİ. Op.Dr.Yunus Emre PURUT

Op.Dr.Yunus Emre PURUT

VAJEN KANSERİ

 Vajinanın preinvaziv hastalıkları vajinal kanserlerin öncü lezyonlarıdır.

 Vajinal kanserlerin 3 majör tipinin de (skuamöz hücreli karsinom, adenokarsinom ve melanom) preinvaziv

formları bulunmaktadır.



Skuamöz hücreli karsinom için VAIN, glandüler tipte

karsinom için VGIN, ve melanom için de melanoma in

situ.



VAIN sıklığı artmış ancak progresyonundaki zayıflık sebebi ile vajen kanseri oranı artmamıştır.



VAIN’lerde CIN’ler gibi genelde HPV bağımlı lezyonlardır.

 Vajinal kanserlerin yaklaşık %70’i VAIN2-3’ün ise yaklaşık %90’ı HPV ile ilişkilidir. Bir derlemede bu oranlar sırası ile % 98 ve ¾’tü.

 HPV bulaşı genelde postkoital oluşmuşmikroablasyonlar yolu iledir, çünkü iyileşme sonucu burada metaplazik bir alan oluşur.

 VAIN 1’de aslında yaklaşık ¾ oranda yüksek riskli HPV etkisiyle oluşmuş bir lezyondur ancak progresif değildir.

 Genelde multifokaldir.

 HPV 16 ve 18 VAIN 2-3 olgularının %60 kadarının; VAIN 1 olgularının ise

%40 kadarının tek başına sebebidir.

 O halde HPV aşıları VAIN’leri de azaltacaktır.

 Yine tampon kullanımı, RT (uygulamayı takiben 10 yıl ve sonrasında),

immunsüpresyon, sigara kullanımı ve östrojen eksikliğideVAIN etiyolojisinde yer alır.

VAIN ve Vajen CA gerçekten var mı?…

 VAIN olgularına %15 kadar CIN eşlik eder.

 Hastaların yaklaşık yarısında (bir başka kaynakta yarısından fazlasında) o an ya da öncesinde CIN öyküsü mevcuttur.

 VAIN tespit edilen hastada %1-3 kadar serviks kanseri de vardır.

 Buradan VAIN olgularının en çok üst 1/3 vajende bulunduğu çıkarılabilir.

 Tüm CIN olgularının %3 kadarında eş zamanlı VAIN tespit edilebilir.

 VAIN ile sıkça CIN sebepli histerektomi yapılmış hastalarda karşılaşılır.

 VAIN 3’ün premalign lezyon olduğu kesindir.

 VAIN 2-3 en çok asemptomatiktir ve anormal servikal tarama sonucu tanı alırlar.

 VAIN olgularında servikal sitoloji muhtemelen pozitif saptanacaktır.

 Smear’da inatçı CIN mevcudiyetinde vajinal kolposkopi dikkatlice yapılmalıdır.

 High gradeVaIN olgularında %10 ihtimal ile high gradeVIN vardır.

Tanı ve Kolposkopik Bulgular



Tanı biyopsi ile konur.

 %5 asetik asit uygulaması ile lezyonlar görünür hal alırlar.

 Servikal lezyonlara kıyasla asetik asitle lezyonun tepkime süresi daha uzundur.

 Özellikle rugalar sebepli değerlendirme zor olduğundan iyot (Lugol) kullanılması da önerilir ve büyük lezyonlarda genel anestezi altında inceleme uygun olabilir. Lugol ile en az boyanan ve en düz lezyon sınırlarına sahip alanlar en şüphelidir.

 Vasküler yapılar daha azdır; yaygın değildir ya da görünmez.

o Yinede yüksek gradeliVaIN olgularında ince punktuasyon görülebilir.

o Yüksek gradeVaIN lezyonunun mevcut olduğu kısımda anormal vasküler yapılar, mozaism, kaba punktuasyonlar ise invazif kanser düşündürür.

 İnatçı vajinal kondülomlarVaIN 2-3 bulgusu olabilir.

 Vajinal epitelde soyulma ve ülserasyon gibi durumlar VaIN’i işaret ediyor olabilir.

 Lezyonlar genellikle düzdür; hiperkeratoz ve lökoplakiVaIN düşündürebilir.

BİR BASAMAK İLERİ GİBİ DÜŞÜNELİM

 VAIN 1 vajinal LSIL; VAIN 2 ve 3 ise vajinal HSIL olarak düşünülebilir (LAST projesi).



VAIN 2-3 olguları %70’den çok vajen 2/3 üst kısmındadır.



Yüksek riskli VAIN olguları; yüksek riskli CIN olgularından genelde daha ileri yaşta tanı alır.

 VAIN genelde multifokaldir; bu CIN için böyle değildir.

VaIN 1; 6-12 ayda bir smear ya da kolposkopi ile izlenebilir.

Vajinal Kolposkopi Endikasyonları

 İmmunsüpresyon durumlarında (özellikle CIN varlığında)

 İnatçı HPV enfeksiyonları

 CIN tedavisi sonrası CIN gelen sitolojiden sonra, kolposkopik olarak tam görülebilen ve normal değerlendirilen TZ (transformasyon zonu) mevcudiyetinde

 Serviks kanseri varlığında

 Histerektomi sonrası anormal sitoloji varlığında

 VIN tanısı

 DES maruziyetinde vajinal kolposkopi endikasyonu vardır.

İnvazif serviks kanseri varlığında, VIN tespit edildiğinde ve immunsupresif hastalarda CIN varlığında da vajene kolposkopi gerekir.

VAIN varlığında >%50 CIN, %10 kadar VIN var; servikse ve vulvaya bak!!!

Servikal ve vulvar neoplazi, özellikle 60 yaşın üzerindeki kadınlarda VaIN ve vajinal skuamöz hücre kanseri riskini artırır.

 Vajinal intraepitelyal neoplazi (VAIN) tıpkı servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) gibi gruplandırılmıştır ancak VAIN malignite açısından CIN’dan daha az ciddi bir lezyondur.

 CIN ve VIN‘a göre daha az sıklıkta görülür.

 Yüksek riskli VaIN vakaları son dönemde artmıştır ve bu tarama ve farkındalıktaki artma ile koreledir.

 Vajen kanseri oranında ise bariz bir artış yoktur.

 Ortalama VAIN görülme yaşı 58’dir ve bu CIN’e göre daha ileri bir yaştır.

CIN sebepli histerektomi yapılmış bir hastaya smear ve kolposkopi ile 18 ay içinde 2 kez bakılması önerilir (BEREK). Histerektomi hastasına 1 1 1 HPV

sonra 3 yıl aralıklar ile taramaya devam.

VGIN ve IN SITU MELANOM

 Glandüler kökenli VAIN (VGIN) ya da atipik vajinal adenozis ise farklı bir konudur.



Vajinal adenozis odağında oluşur.

 Etiyolojide sıklıkla DES (dietilstilbesteron) maruziyeti vardır.

 İntrauterin DES maruziyeti yok sayılırsa vajinal adenozis ve vajinal adenokarsinom ile çok az karşılaşılır.

 HPV bir risk faktörü olarak görülmez.

 Bu lezyonlar vajinal mukoza altında oluştukları için preinvaziv durumlarını tespit etmek zor olabilir.

 İn situ melanom; malign melanom’un prekürsörüdür.



Oldukça nadir görülür.



Tanıda immünohistokimyasal boyama yardımcıdır.

VAIN olgularına yaklaşım ve olguların yönetimi;

 Tüm VAIN’leri ele aldığımızda %78’i geriler.

 Yüksek riskli olguların bile ancak %3 kadarı malignite potansiyeli taşır.



İnvazyona ilerleme riski yüksek olanlar;

 Yüksek riskli HPV pozitif olanlar, VAIN 3 lezyonu olanlar, sigara kullananlar ve immün sisteminde problem olan hastalardır.



Bu yüzden özellikle VAIN 3 lezyonu için invazyonun ekarte edildiğini gösterebilmek adına, eksizyonel tedavi uygulanması önerilmektedir.



VAIN3’de %28 oranında altta invaziv hastalık bulunmaktadır.

LAZER ABLASYON ≠ LAZER EKSİZYON



VAIN 1 olgularının invaziv kansere progresyon riski olmadığı için gözlemden oluşan yaklaşımla yönetilmesi uygundur.



VAIN 2 ve 3 tedavi edilmelidir.



Günümüzde yüksek riskli VAIN olgularında eski tedavi

modaliteleri olan cerrahi eksizyon ve radyasyonun yerine CO

lazer / 5 FU krem kullanılır.

 Çünkü hem cerrahi hem RT oldukça morbiditesi yüksek yöntemlerdir.

 Cerrahi yapılacaksa da lazer eksizyon değil, keskin eksizyon tercih edilir.

 Kriyoterapi vajende asla kullanılmaz (hasar derinliği kontrol edilemez ve mesane/rektum için risk oluşur).

 CO² lazer ile vajen mukozası 2-3 mm derindeki lamina propriaya kadar

ulaşılarak harap edilir; çok derine inilmez ve böylece skar oluşumu önlenmiş olur.

 Tekrarlayan yüksek dereceli VAIN tedavisi için, tıbbi tedaviye kıyasla CO2

+ -

 Topikal ajanlar;

 Trikloroasetik asit (TCA), 5-FU, imiquimod

 Gebelerde eğer tedavi uygulanacaksa TCA kontrendike değildir.

o Ancak biyopsi yapılması doğumdan 6-9 hafta sonrasına ertelenebilir.

 5 FU yine VAIN tedavisinde etkindir.

o 5-FU krem, vajinal yanma ve vulvar tahrişi içerebilen güçlü bir inflamatuar reaksiyonla ilişkilidir.

o Eldiven giyilerek uygulanır.

 İmiquimod, özellikle interferon α’yı arttırarak inflamatuar ve immün cevabı düzenler.

o İmiquimod ayrıca çok odaklı ve yaygın VAIN 2-3 olgularında lezyonun alanını küçültmek için primer tedavi yöntemi olarak da kullanılır.

 %5 imiquimod tedavisin, nüks oranları diğer topikal tedavilere benzerdir ve kullanılabilir.

 Diğer medikal tedavi modaliteleri;

 Cidofovir(antiviral ajan) , tedavi edici HPV 16 ve 18 e karşı geliştirilen aşılar, poligammaglutamik asitdir (antitümör ajan); GENELDE TERCİH EDİLMEZLER.

 VAIN durumunda çok sınırlı endikasyonlada olsa RT kullanılabilir.

 Radyasyon tedavisi sonraki sitolojik, kolposkopik ve histolojik yorumu tehlikeye atar.

 RT sonrası hastalık nüksü radikal cerrahiyi gerektirir

 Kavitasyonel Ultrasonik Cerrahi Aspirasyon (CUSA) yöntemi laser ablasyon tedavisine alternatif bir seçenektir.

 VAIN olgularında; lezyonda invazyonun olmadığının gösterilmiş olduğu hastalara, genital kanser öyküsü bulunmayanlara, bağışıklık sistemi salim olanlara, unifokal lezyonu olanlara ve 2 cm’den daha küçük lezyonu olanlara konservatif tedavi uygulanabilir.

 VAIN olgularında takip;



VAIN olgularının takibinde fikir birliği olan bir rehber bulunmamaktadır.

 Ancak ilk 2 yıl her 6 ayda bir vajinal sitoloji ve kolposkopi yapılması önerilmektedir.

 Daha sonra bu takip sıklığı yılda bire indirilebilir.

Williams 2020; tedaviler sonrası uzun dönem izlem gerekir. İzlem periyotları 6-12 ayda bir olmalıdır.

Vajen kanseri;

 Tüm genital kanserlerin %5’inden azını oluşturur.

 Beyaz ırkta daha az görülür.

 Ortalama tanı yaşı 68.

 Pik yaşı 80 yaş sonrası diyen kaynak da var (hastaların yaklaşık yarısı 70 yaş ve üstündedir).

 Primer vajen kanseri oldukça nadirdir ve tüm genital kanserlerin %1-2 sini oluşturur.

 Vajen kanserlerinin çoğu metastatiktir.

 Vajeneen çok metastaz serviksten ve takiben endometriumdan olur.

 Non-jinekolojik en çok metastaz kolon ve rektumdan olur.

 Koryokanser ve endometrial kanser vajeni metastaz şeklinde tutarken, komşu yapılar olan mesane ve rektumun tümörleri invazyon yapar.

 Vajende primer kanser olarak en çok skuamöz hücreli kanser görülür (%75 kadar).

 Vajen epiteli non-keratinize skuamöz epiteldir.

 Skuamöz hücreli kanseri sırasıyla adenokanserler ve melanom izler.

 Primer vajen tümörleri arasında en az görülen karsinoidtümördür.

 Melanom ve sarkomda prognoz daha kötüdür.

Yaygın görülen primer vajen kanseri

tipleri;

 Vajenin primer kanseri; vajene metastazdan daha azdır.

 Primer vajen kanseri demek için, malign lezyon serviksin eksternal

os’unu tutmamalı ve vulvaya ulaşmamalıdır .

 Bu durumda servik kanserini ekarte etmek için muhakkak servikal biyopsi almak gereklidir.

 Koryokanser ve endometrial kanserin vajen metastazları hatırlanmalıdır.



En yaygın semptomu anormal kanama veya akıntıdır.

 Ağrı, genellikle ilerlemiş tümör bulgusudur.

 Ön vajinal duvar tutulmuşsa sık idrara çıkma, arka duvar tutulmuşsa konstipasyon veya tenezm görülebilir.



Tanı biyopsi ile konulur.



Primer tedavi RT’dir.

 Vajen kanserinde RT ile kür oranı oldukça yüksektir.

Kanserlerin Yerleşim Yerleri

Sarkom (berek üst vajeni tutar diyor) Melanom (ant)

adenokanser skuamöz

Skuamöz hücreli vajen kanseri;

 Tüm primer kanserlerin %80 kadarını oluşturur.

 Genelde 60 yaş ve sonrasında görülür. Ortalama yaş 68’dir.

 Serviks ve anogenital kanser tedavisi almış hastalarda risk artmıştır.

 VAIN öncül lezyondur ve %3 kadar kansere ilerler.

 Vajen kanserlerinin %74-93’ü HPV ile ilişkilidir.

 Bu oranın yüzde 55’i HPV 16’dır.

 İlginç olarak yaşlı hastalarda HPV varlığı ile vajen kanseri arasında risk gösterilememiştir.

 Bu etiyolojik ilişki genç hastalara özgüdür.

 Histerektomi sonrası HPV enfeksiyonu; uterusu varolan hastalar ile benzerdir ancak histerektomi ile TZ çıkarıldığı için HPV’nin kanser yapma becerisi histerektomi yapılmış hastalarda kısmen azalmıştır.

 En çok görülen alt tipi non-keratinize skuamöz hücreli kanserdir.

 Non-keratinize, bazaloid ve siğilimsi alt tiplerinde HPV pozitifliği daha sık görülür.

 Papiller alt tipi ürotelyal karsinoma benzer.

 Mesanenin transizyonel hücreli karsinomunda CK7 pozitifliği ve CK20 negatifliğiile ayrılır.

 Mesane tümörlerinde hem CK7 hem de CK20 pozitiftir.

Vajen Sq.H.CA için Risk Faktörleri



Primer vajinal skuamöz kanser tanısı alan hastaların 1/3’ünde en az 5 yıl ya da daha önce tedavi edilmiş in situ ya da invazif kanser öyküsü vardır.

 Yine hastaların yaklaşık %16’sı pelvik RT’ye maruz kalmıştır.

 Servikal kanser cerrahisi öncesi vajinal kolposkopi mutlaka yapılmalıdır.

 5 yıl eşik değerdirve 5 yıldan sonra gelişen vajinal kanser primer kabul edilir.

 Bazı otorler eşik değer için 10 yılı kullanır.

 Uzun süreli pesser kullanımı vajen kanseri etiyolojik nedenlerinden

biri olabilir.

 Buna sebep kronik iritasyon olarak düşünülmektedir.



Vajen kanseri tanısı almış hastaların neredeyse %59’u histerektomizedir.

 Benign sebeple histerektomi yapılan hastalarda vajinal kanser insidansı artmaz.

 Bu hastalarda zaten tarama endikasyonu da yoktur.

 Ancak CIN2-3 sebepli öyküsü olan hastalarda taramaya 20 yıl daha devam edilmelidir.

 Vajen kanserli hastanın en sık başvuru şikayeti ağrısız vajinal kanama ya da akıntıdır.

 Ülsere lezyonlar ileri hastalığı işaret eder.

 Anterior duvar tümörlerinde sık idrara çıkma; posterior duvar tümörlerinde ise tenesmus bir bulgu olabilir.

 Tümörün yerine göre invazyonu değerlendirebilmek için sistoskopi ya da proktoskopi yapmak gerekebilir.

 Lezyonların çoğu üst 1/3 apekste ya da yine üst 1/3 posterior duvardadır.

 Tanı biyopsi ile konur.

 Tischler biyopsi aleti bu örneklemede sıklıkla tercih edilir.

 Emmett kancası, biyopsi sırasında vajinal dokuyu yükseltmek ve stabilize etmek için yararlı olabilir

 Monsel hemostaz için kullanılabilir.

 Gözle görülür lezyon yok ise şüpheli durumlarda tabii ki kolposkopik biyopsi de yapılabilir.

 Bimanuel muayene tümör boyutunu anlamak için ve yine rektovajinal muayene özellikle arka duvar lezyonları için önemlidir.

 Evreleme kliniktir.



Muayene genel anestezi altında yapılabilir.

 Gerekirse

sistoüretroskopi ve / veya proktosigmoidoskopi yapılabilir.



Göğüs radyografisi metastatik hastalık aramasına yardımcı olur.



Abdominal PET, CT ve MR evreleme için kullanılmasa da tedavi için yönlendirici olabilir.

 MR tümörün ekstansiyonunu en iyi gösteren yöntem kabul edilebilir.

 Vajen kanserinin preoperatif değerlendirilmesi esnasında MR primer

tümörün yaygınlığını BT’den daha iyi değerlendirir ve komşu organlar ile tümörün ilişkisini daha net tanımlar.

 Özellikle mesaneye ulaşmış tümörlerde çözünürlüğü PET’den bile iyidir.

 MR vajinal mukozal yayılımı göstermede yeterli değildir.

o Bu yüzcen tedavi planından önce bx önemlidir.

 LN tutulumunun tespitinde PET; BT’den daha başarılıdır.

Şüpheli hallerde ECC ve endometrial bx yapılabilir.



Genelde ileri evrede tanı alır.

 Tanı anında tümör ancak 3 olgunun 1’inde vajende sınırlıdır.

 En çok tanı konulan evre; evre II’dir.

 Serviksten vajene uzanan tümör serviks kanseriymiş gibi evrelenir.

 Vulvadan vajene uzanan tümör vulva kanseriymiş gibi evrelenir.



Vajen kanserinde mikroinvazif kanser tanımı yoktur . Çünkü

hangi invazyon derinliğinde LN tutulumu oluru gösteren yeterli data mevcut değildir.



Lütfen Evre III’de pelvik duvar tutulumu olduğuna dikkat

edelim.

Büllöz ödem yeterli değil.

LN tutulumu

yok!

Prognostik en değerli kriter evredir.

 Vajen kanseri pelvik dokulara ve kemiğe yine komşu

organlara direkt olarak yayılırken (en sık yayılım yolu budur); ileri evrelerde hematojen yol ile akciğer,

karaciğer gibi organlara ve kemiğe hematojen yolla yayılır.



Bir diğer yayılım şekli lenfatik yayılımdır.

 Vajen kanserinin primer tedavi şekli RT’dir ve bu sebepten LN tutulumu oranı hakkında net bilgi yoktur.

 Yine de anatomik olarak üst kısma yerleşen tümörlerin pelvik LN’nu;

distal vajene yerleşen tümörlerin ise primer olarak inguinofemoral LN’nu tuttuğunu söylemek yanlış olmaz.

 Prognozda evre en önemli belirteçtir.



Distal tümörlerde prognoz kötüdür . (melanom gibi…)



İleri yaş ile prognoz beklenildiği gibi kötüleşir.

 Tedavi özellikle tümörün lokalizasyonuna göre bireyselleştirilmelidir.



Yaşlı hastalarda dahil olmak üzere birçok hasta vajenin en

azından fonksiyonel olacak kadar korunmasını talep ederler ve

bu durumda tedaviyi planlarken göz önünde bulundurulmalıdır.

Evre I Tedavi

 Evre I hastalık için hem cerrahi hem de radyoterapi seçeneklerdir.

 Bununla birlikte, eğer negatif cerrahi sınırlar elde edilebilirse, çoğu için cerrahi tercih edilir.

 Cerrahide radikal histerektomi + radikal vajenektomi + proksimal tümörler için pelvik lenfadenektomi yapılır.

 Eksternal RT’de kullanılabilir.

 Brakiterapi eklenebilir.

 Sadece brakiterapi seçilmiş küçük evre I lezyonlarını tedavi etmek için başarıyla kullanılmıştır.

Her iki durumda (RT/cerrahi) birçok çalışma benzer sağkalıma sahiptir.

Vajenin lenfatik en sık yayılım yeri iliak nodlardır ve vajen kanserinde pelvik lenfadenektomi genellikle yapılır.

İleri evre Vajen Kanseri Tedavisi

 Evre II kanserler için primer cerrahi veya radyasyon seçilebilir.

 Tıpkı evre I gibi iki tedavi modalitesi benzer sağkalıma sahiptir ancak yapılabiliyorsa cerrahiyi avantajlı bulan yayınlar da vardır.

 Bu evrede RT sıklıkla brakiterapi ve eksternal terapi kombinasyonu şeklindedir.

 RT’ye sıklıkla adjuvan KT eklenir.

 Evre III ve IVa’da RT’ye yine sıklıkla sisplatin eklenir.

 Yine de birçok çalışmada kemoradyoterapi alan vajinal kanser hastalarında tek başına radyasyonla karşılaştırıldığında sağkalım avantajı bulanamamıştır.

 KRT’yi avantajlı bulan yayınlar da vardır.

 Evre IVA hastalarda vajene mesaneden ya da rektumdan uzanan fistüllerin tedavisi amacıyla cerrahi yapılabilir.

 RT tedavisi öncesi genç hastalarda over transpozisyonu ve bulky (özellikle 2 cm’den büyük) LN diseksiyonu sebebiyle de cerrahi uygulanabilir.

 Evre IVb’de ise tedavi küratif değildir.

 Sistemik KT ve destekleyici tedaviden ibarettir.

Ne Zaman Cerrahi?

 Vajen kanserinde genel bir değerlendirmeyle primer

tedavi RT’dir denilebilir ancak şu hastalarda cerrahi kullanışlı bir yöntemdir;



Evre I-II hastalarda (primer tedavi olarak)



RT tedavisi öncesi genç hastalarda over transpozisyonu ve bulky (özellikle 2 cm’den büyük) LN diseksiyonu sebebiyle



Evre IVA hastalarda vajene mesaneden ya da rektumdan uzanan fistüllerin tedavisi amacıyla



RT sonrası gelişen santral rekürrenslerde tedavi amacıyla

cerrahi yapılabilir.



Vajen kanserinde RT; teleterapi (eksternal RT) ve intrakaviter (radyoaktif kaynak tümörün komşuluğundaki boşluklara

yerleştirilir) / interstisyel (radyoaktif kaynak ilgili dokuya yerleştirilir) brakiterapi kombinasyonu şeklinde yapılır.

 İnterstisyel brakiterapi daha derine etki edebilir.

 Distal vajen tutulduğunda inguinofemoral LN da tedavi edilmelidir.

 Serviks kanserindeki gibi eğer common iliak ve üstü LN varsa genişletilmiş alan RT’si uygulanmalıdır.

 Görünen hastalığın tedavisinde boost RT şeklinde tedavi uygulanabilir.

 RT sonrası majör komplikasyon yaklaşık %10 olup tümörün evresi ve sigara kullanımı ile ilişkilidir. Yine RT doz ve teknikte komplikasyonlar ile ilgilidir.

 Uygulanan RT cinsel aktif hastalarda genelde cinselliği engelleyecek bir durum değildir ve hastalar bu konuda cesaretlendirilmelidir.

Kür amaçı ile vajen kanserinde sadece KT kullanılmaz.

Birçok merkez ileri evrede yalnızca RT yerine KRT tercih ediyor ama daha çok çalışmaya ihtiyaç var.

Vajinanın distal üçte biri tutulursa, klinik olarak negatif inguinal lenf nodlarına elektif ışınlama uygulanabilir.

Siyatik ağrı, bacak ödemi ve hidronefrozu olan hastalar cerrahi için aday değildirler (bunlar pelvik duvar tutulumu düşündüren bulgulardır)

 5 yıllık sağkalım oranı şimdi tüm aşamalar için ortalama yüzde 45 ila 68 arasında değişmektedir.

 Evre I de 5 yıllık sağkalım %75-85 civarındadır.

 Prognoz asıl olarak evreye bağlıdır.

 Büyük tümör boyutu, adenokarsinom varlığı, ileri yaş ve tütün kullanımı kötü prognoz ile ilişkilidir.



Tedavi sonrası (özellikle RT ile tedavi) komplikasyonlar da sigara

kulllanımı ile artıyor.

 Vajinal kanserde rekürrenslerin çoğu pelvistedir.

 Nükse genelde 2 yıl içerisinde olur.

 Nüks riski yüksek olan hastalar genellikle ilk 2 yıl için her 3 ayda bir, daha sonra 5 yıla kadar her 6 ayda bir muayene edilir.

 Diğer hastalar en baştan itibaren 6 ay aralıklar ile yılmuayeneye çağrılırlar.

 5 yıl nüks etmeyen hastada yıllık kontroller uygundur.

 Pap testi ve inguinal ve skalen düğümlere dikkatle pelvik muayene yapılır.

 BT veya MR görüntüleme klinisyenin takdirindedir.

 RT almış hasta nüks etmişse egzenterasyon planlanabilir (nüks pelviste sınırlı ise).

 İmmünoterapi, tekrarlayan veya metastatik hastalık için kemoterapi sonrası bir seçenek olabilir.

 Pembrolizumab bu amaçla en sık kullanılan ajandır. Programmed cell death 1 (PD 1) reseptörlerini bloklar.

 5 yıllık sağkalım nüks lokal ise %20, uzak metastaz var ise %5 kadardır.

 Yani nüks sonrası kür ihtimali oldukça düşüktür.

 RT sonrası gelişen santral rekürrenslerde tedavi amacıyla cerrahi yapılabilir.

 Cerrahide radikal vajinektomi + radikal histerektomi ve pelvik LND yapılır.

Pembrolizumab/Nivolumab

RT almış nüks etmiş hasta

Tekrar edelim…

 Vajen kanserli hastaların tedavi sonrası izlemi;



5 yıl boyunca yılda 2 kez takip yapılması şeklinde önerilir.

 Yüksek riskte ilk iki yıl 3 ayda bir takip uygundur.

 Akıntı, kanama bağırsak alışkanlıklarındaki değişiklik, idrar yaparken herhangi bir problem olup olmadığı sorgulanmalıdır.

 Her vizitte PAP-smear yapılmalıdır.

Vajinal adenokarsinom

 Tüm vajinal kanserlerin %10-13 kadarını oluşturur (en sık ikinci primer vajen kanseri).

 Metastatik adenokarsinomlar, primer vajina adenokarsinomlarından daha yaygındır.

 Bu yüzden adenokarsinom vakalarında önce metastaz ekarte edilmelidir.

 Vajende tespit edilen adenokarsinomun primer vajen kanseri olduğunu söylemek için over, endometrium, serviks, kolon gibi dokular dikkatlice değerlendirilmelidir.

 Metastazların orijini sıklıkla serviks ve overdir.

 En çok skuamöz hücreli kanser gibi üst 1/3 vajende ama bu kez ön duvarda tespit edilirler.

 Periüretral bezler, müllerian kanal artıkları ve endometriozis odakları da kanserin başladığı kısımlar olabilir

 Yaş ortalaması skuamöz kanserlere kıyasla daha genç hastalardır hatta adölesan hastalarda bu grup içindedir.

 HPV vajinal adenokanserler için bir risk faktörü olarak görülmez.

Vajinal adenokarsinom



İnutero DES maruziyeti (özellikle gebeliğin ilk yarısında) sebebiyle vajende oluşan vajinal adenozis zemininde gelişirler.

 Vajinal adenozis müllerian (paramezonefrik) kanal epitelinin vajinal kanalda bulunması durumu olarak tanımlanabilir.

 Vajinal adenozis odakları primer kanseler için önemli olan, DES maruziyetinde daha sık görülen müllerian kanal artıklarıdır ve lügol ile kırmızı granüler lekeler şeklinde boyanır.

 Özellikle DES maruziyeti sonrası olan vajen adenokanserlerinin etkilenen kişilerin yaşları arttıkça artacağı düşünülmektedir.

 DES, skuamöz epitelin basit kolumnar epitelle yer değiştirmesini engeller.

 DES maruziyeti olanlarda mikrosatellit instabilite ve p53 aşırı ekspresyonu mevcuttur.

 Vajinal adenozis için DES maruziyeti oldukça önemlidir ancak şart değildir.

 DES maruziyeti olmayan adenokanserlerde prognoz daha kötüdür.

 Vajinal adenozis tespit edilen her hastada kanser gelişecek diye bir şart yoktur.

 Hatta ilerleyen yaş ile beraber skuamöz metaplazi sayesinde vajinal adenozis alanları yok olabilir.

Vajinal adenokarsinom / DES maruziyeti

Vajinal adenokarsinom

 Vajinal adenokanserler smearda bulgu vermeyebilirler çünkü submukozal büyüyebilirler.

 Adenokanser vakaları vajenin skuamöz kanserlerine nazaran daha çok uzak metastaz yapar.



Vajinal adenokanserlerde prognoz, vajenin skuamöz kanserinden daha kötüdür.

 Vajinal adenokanserlerin tedavisi skuamöz kanserler gibidir.



RT öncesi over transpozisyonu için cerrahi ya da partneri olan hastalarda embriyo dondurulması gibi girişimler düşünülebilir.

 Prognozda en önemli faktör yine evredir.

 Histolojik tipler arasında berrak hücre, endometrioid, müsinöz ve seröz karsinomlar bulunur.



Berrak hücreli adenokanser DES ile en sık ilişkili olandır.



DES maruziyeti sonrası berrak hücreli kanser ihtimali 10.000’de 1’dir.



19 ve 42 yaşta görülen iki pik söz konusudur.



Bir çalışmada pik yaşları 26 ve 71 bulundu ve ileri yaştaki kanserlerin DES ile ilgisi yoktu.



DES maruziyeti sonrası oluşan kanserlerde Evre 1 için 5 yıllık

sağkalım %92 kadarken, DES maruziyeti olmayan kadınlarda bu

oran aynı evre için %80’lerdedir.

Vajinal adenokarsinom tipleri



Berrak hücreli adenokarsinom;

 Submukozal büyümesi ve smearda bulgu verme ihtimali az olmasına rağmen genellikle evre 1 ve 2’de yakalanır.

 3 histolojik paterne sahiptir

 Tubülokistik, solid ve papiller patern.

 Hobnail ya da kabara hücreleri histoloji için karekteristiktir.

 İyi prognostik faktörler:

 19 yaşından yaşlı olmak 15 yaşından genç olmaya göre daha iyi prognoza sahiptir.

 Tübülokistik histoloji iyi prognoza sahiptir.

 Küçük (<3cm) tümör çapı ve yüzeyel yayılım

 DES maruziyetininolması

 Pelvik lenf nodlarında tutulumun olmaması’dır.

 Erken evrede yakalanan vakalarda tedavide cerrahi düşünülür.

 Çoğu vakada over fonksiyonları korunur.

 Ancak sağ kalım oranına overleri korumanın bir etkisinin olmadığı bulunmuştur.

RT KARARI

Vajinal adenokarsinom tipleri

 Endometrioid adenokarsinom;



2. en sık görülen adenokarsinomdur.



DES maruziyetinden ziyade vakaların neredeyse tamamında histerektomi sonrası reçete edilen karşılanmamış östrojen kullanımı hikayesi mevcuttur.

 Dolayısı ile yine en sık apeksde görülür.

 Endometriosis odağından çıkan vajinal adenokarsinom;



Karşılanmamış östrojen kullanımı ve Tamoksifen kullanımı risk faktörleri arasındadır.



Tedavisi cerrahi tedaviye ek olarak kemoterapi veya

Küçük hücreli kanser;

 Genital yolakta en sık servikste sonra overdedir.

 Bu sırayı endometrium, vajen ve vulva izler.

 Prognozu kötüdür.



Hastaların %85 i ilk 1 yıl içinde ölür.

 Bu grupta tedavide kemoterapi ve cerrahi düşünülebilir.



Radyoterapinin rolü belirsizdir. Yine de eşzamanlı KRT’nin de yeri vardır.

 Paraneoplastik sendromlarla ilişkili olabilir.

 Hücreler sinaptofizin ve kromogranin eksprese ederler.



p63 ekspresyonu olabilir veya olmayabilir.

Paraganglioma

 Çok nadirdir.

 Vajinal uyarıya bağlı katekolamin deşarjı olup

kardiyovasküler semptomlara neden olabilir.

 Rabdomyosarkom ile karıştırılabilir.

 Sinaptofizin ve kromogranin pozitiftir.

 Aktin, sitokeratin, HMB-45 (insan melanom ile ilişkili antijen) ekspresyonu yoktur.

 Tedavisi cerrahidir.

Verrüköz kanser

 Vulvadaki gibi lokal agresiftir; büyüktür ve siğilimsi bir görüntüsü vardır.

 Primer tedavisi cerrahidir (geniş lokal eksizyon).

 Şüpheli LN yoksa LND yapılmayabilir.

 RT tercih edilmez.

Vajinal melanom



Postmenopozal

melanositten köken aldığı düşünülen tümördür.



Tüm vajen kanserlerinin %3 kadarını oluşturur.



Kadınlarda melonamların aslında sadece %1.6’sı genital sistemdedir

(%70’i vulva sonra sırası ile vajen ve servikste). Vajende ise en sık vajenin

distalinde (alt 1/3 kısımda) ve ön duvarda ortaya çıkar.



Ortalama tanı yaşı 68’dir.



Vajinal kanama, akıntı ve kitle semptomlardır.



Sıkça derine invaze ve ülsere görümdedir.



Pigmente olmak zorunda değildirler.

 Lezyon en çok distalde ve anterior duvardadır.

 KIT (CD117) ve BRAF’da mutasyon vulvar melanomun aksine oldukça nadirdir.



Vajinal melanom

 Prognozda başta tümör boyutu olmak üzere; mitoz varlığı ve invazyon derinliği değerlidir.

 İyi prognostik kriterler; 3 cm’den küçük tümör boyutu, 6’dan az mitoz görülmesi ve 2 mm’den az tümör kalınlığıdır.

 Nüks olgularda prognoz beklenildiği üzere daha kötü olacaktır.



Tedaviyi agresif cerrahiler oluşturur.

 Günümüzde sadece lezyona yönelik (lezyon küçükse) cerrahiler tercih edilebilmektedir.

 LN tartışmalıdır.

 Postop RT lokal rekürrensi azaltabilir; yine de rutin değildir.

 Vajinal melanom çok kemosensitif değildir.



5 yıllık sağkalım %10-20 kadardır.

 Bu tüm vajen kanserlerindeki en kötü prognoza karşılık gelir.

Vajinal melanom

 Melanomlarda Chung, Clark ve Breslow sistemleri evrelemede kullanır.



Bu sınıflandırmalar; invazyon derinliği, tümör boyutu ve tümör kalınlığı gibi kriterleri önemserler.



Evreleme Breslow veya Chung tarafından tarif edildiği gibi tümör kalınlığına dayanır.



Vajende Clark kullanılmaz.

Vajinal melanom

 Mümkünse cerrahi tedavi tercih edilir.



Geniş lokal eksizyon tercihidir çünkü diğer cerrahilerin ciddi morbiditesi vardır ve sağ kalıma etkileri yoktur ya da

tartışmalıdır.

 BRAF (daha çok) ve KIT mutasyonlarına yönelik tedaviler de denenmektedir.



BRAF için vemurafenib + dabrafenib / kobimetinib



C KIT için imatinib



Yine ipilimumabT hücre aktivasyonuna yardımcı olur.



PD-1’e karşı monoklonal antikorlar olan Nivolumab ve

pembrolizumab, metastatik veya rezeke edilemeyen kutanöz

melanom için seçeneklerdir.

Vajinal mezenkimal tümörler



En sık leiomyosarkom (en sık mezenkimal tümördür) ve fibrosarkom görülür.



Çocukta rabdomyosarkom daha çoktur.



Oldukça nadirdir.



Tümör büyüktür; bölgesel yayılma ve LN tutulumu ihtimali azdır.



Karsinosarkom daha küçük ancak daha agresiftir.



Histolojik olarak Cambiyum tabakası izlenir.



En sık 2/3 alt vajende ve anterior duvarda tespit edilir.



Genelde hastalar 40 yaşından büyüktür. Prezente olduğu yaş ortalaması 54 civarındadır.



5 yıllık sağkalım yaklaşık % 71’dir.

Vajinal mezenkimal tümörler

 Leiomyosarkom;



Yetişkinlerde en yaygın vajinal sarkom türüdür. Toplam hasta sayısı 150’den az bildirilmiştir.



Servikal kanser için pelvik radyoterapi ile tedavi edilen hastalar bir risk taşır.



En sık şikayet asemptomatik vajinal kitledir.



Çoğu tümör vajenin posterior duvarını tutar.



Lokal invazyon ve hematojen yayılım ile yayılan tümörlerdir.



Negatif sınırlarla cerrahi rezeksiyon tercih edilen primer

tedavidir.

Vajinal mezenkimal tümörler

 Rabdomyosarkom çocuklardaki en yaygın yumuşak doku tümörüdür.

 Embryonel rabdomyosarkom (çoğu botroid tipte-sarkoma botryoides) vulvovajinal rabdomyosarkomların büyük çoğunluğunu

oluşturan histolojik alt tiptir.

 Embriyonal rabdomiyosarkomların prognozu kötüdür, ancak genital trakttaki sarkom botryoidleri tedavi edilmesi en kolay ve en iyi tedavi şansına sahiptir.

 Ortalama 21 aylık çocuklarda tespit ediliyor; 5 yaşının altındaki çocuklarda en yaygın vajinal tümördür.

 Nodüler, polipoid ve pedünküllü olabilir.

 Vajenden çıkan üzüm şeklinde polipoid tümör olarak görünür.

 Strap hücreleri denilen çizgili rabdomyoblastlar vardır.

 Genel prensip neoadjuvan mutiple KT (VAC =vinkristin, aktinomisin D, siklofosfamid gibi) + konservatif cerrahi ve rezidü tümör varsa RT’dir.

 Lokal tümörü olan hastalarda 5 yıllık sağkalım %85 civarındadır.

 Sarkoma botryoides yaşla beraber genital yolakta daha üst kısımlarda görülür (çocuklukta en çok vajen, reprodüktif dönemde serviks ve postmenopozal dönemde en çok uterusta).

Endodermal sinüs tümörü (Yolk Sak Tümörü)

 Ortalama yaş < 1 yaş’tır.



Bu yaştaki en sık vajinal tümördür.

 En sık semptom vajinal kanamadır.

 AFP artmıştır.



Schiller-Duval cisimcikleri görülür.

 Tedavi primer KT (oldukça kemosensitiftirler / en çok BEP) sonrası konservatif cerrahi ve / veya RT’den

ibarettir.

Diğer Nadir Görülen Vajen Kanserleri

 Gastrointestinal stromal tümör;



Rektovajinal kitle ile başvurur.



KIT ve CD34 pozitif; desmin, pansitokeratn ve östrojen negatiftir.



Kemoterapi ve radyoterapiye yanıt zayıftır.



İmatinib mesilat (Gleevec) tedavide kullanılır.

 Anjiyomiksoma;



Gençlerde görülür.



Yavaş büyür.

 Östrojen ve progesteron reseptörleri pozitiftir.

 Hormona cevabı olduğu için gebelik esnasında hızlı büyür.



Tedavi cerrahidir.

 Kemo veya radyoterapinin kullanımı efektif değildir.

 Anjiyomiyofibroblastom;



Benigndir.

 Tamoksifen

kullanan meme kanserli hastalarda görülmüştür.



Vimentin ile pozitif boyanır.



Desmin, PTEN, östrojen ve progesteron reseptörleri pozitiftir.



Tedavi cerrahidir.

 Miyofibroblastom;



Benigndir.



Öyküde anjiyomyofibroblastomda olduğu gibi tamoksifen kullanımı mevcuttur.



Desmin, CD 99, CD 34, Bcl-2 ile pozitif; α- SMA ile negatif boyanır.



Tedavi cerrahidir.

 Hematolenfoid tümörler;



Ekstranodal primer Non-Hodgkin lenfoma bildirilmiştir.



Fakat çoğu vajinal lenfoma metastatiktir.

 En sık Difüz Büyük B Hücreli Lenfoma görülür.

 Prognoz kötüdür.



CD19, CD20, CD22 ve BCL6 pozitiftir.



MUM1, CD3, CD5 ve CD10 negatiftir.



Kemoterapi ve radyoterapi tedavide kullanılır.

 Gebelik durumunda vajinal kanser tespit edilirse;

 İlk iki trimester fetüs önemsenmez.



Cerrahi + adjuvan KT verilir.

 Üçüncü trimesterda sezaryen doğumu takiben cerrahi ya

da uygun KT ile tedavi edilir.