08.03.2021 Sayı: 2021/13
TTB Uzmanlık Dernekleri Eşgüdüm Kurulu (UDEK) Başkanlığına, Konu: Muayenehanede Yapılacak İşlemler (Ek-13 Listesi) Hk.
Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (TARD) olarak “Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik ve Ek-13 Listesi” kapsamında, ayaktan hizmet veren muayenehane ve ATT merkezi olarak tanımlanan özel sağlık kuruluşlarında uygulanacak anestezi reanimasyon işlemlerinin öncelikle genel prensiplerinin tanımlanarak, TTB HUV Listesinde her biri bağımsız kod ile belirlenen branşımızla ilgili işlemlerden bu prensiplere uygun olanların yukarıda adı geçen özel sağlık kuruluşlarında uygulanmasının uygun olacağı ve anestezi reanimasyon uzmanlarımızın bu prensipler doğrultusunda hizmetlerini vermeleri gerektiği konusunda görüş birliğine varılmıştır.
Bu prensiplerle ilgili dernek görüşlerimiz aşağıda bilgilerinize sunulmuştur.
MUAYENEHANEDE SEDASYON / ANESTEZİ YÖNERGESİ
Farmakoloji ve teknolojideki değişimler tanı ve tedavi amaçlı birçok girişimin ameliyathane dışındaki ünitelerde, kliniklerde ve muayenehanelerde yapılabilmesine olanak sağlamıştır. Ancak ameliyathane dışında yapılan bu işlemlerin ameliyathanede olduğu gibi güvenli alt yapı- ekipman varlığında, yetkili ve eğitimli personel eşliğinde yapılması gerekir.
Hasta güvenliğini tehlikeye atmadan tanı veya tedavi amaçlı işlemlerin konforlu bir şekilde uygulanmasını sağlamak için birtakım kriterlerin oluşturulması zorunludur. Muayenehane, radyoloji vb.
merkezlerde uygulanacak sedasyon işlemleri için uluslararası ve ulusal kılavuzlar temel alınarak aşağıdaki yönergeler hazırlanmıştır. Bu yönergelere uymak, belirli bir sonucu garanti edemez. Bu yönergeler yürürlükteki yasaların yanı sıra teknoloji ve uygulamanın da gerektirdiği şekilde periyodik revizyonlara tabidir.
Lokal, Sedasyon ve Genel Anestezi Tanımı
Lokal Anestezi; ATT Merkezi/muayenehanede tanısal ve terapötik her türlü tıbbi işlemde, (hasta bilinci, psikolojisi ve vital organ fonksiyonları
izlenerek) uygun süre için ve lokal anestezik ilaç kılavuzunda belirtilen tek kullanımlık doz ve tekrarında maksimum dozun aşılmaması (toksik doza çıkılmaması) koşulu ile, klinik hekimi tarafından uygulanabilir.
Minimal sedasyon (Yüzeyel sedasyon / Anksiyoliz): İlaç yardımıyla oluşturulan sözlü uyarılara normal yanıt verilebilen ancak bilişsel fonksiyon ve koordinasyonun hafif etkilendiği, solunum ve dolaşım sisteminin etkilenmediği durumu tanımlar. Minimal sedasyonda havayolu koruyucu refleksleri korunur. Oral preparatlar ile sedasyon, bu grupta yer alır.
Orta düzey sedasyon (Sedoanaljezi / Bilinçli sedasyon): Narkotik, nöroleptik ve hipnotik ilaçların ilavesiyle oluşturulan bilincin hafif baskılandığı, sözlü uyarılara veya fiziksel uyarılara maksatlı yanıt verilebilen durumdur. Nitröz oksit (azot protoksit / N2O) ile sağlanan analjezi ve sedasyon bu grupta yer alır. Hasta havayolu açıklığını herhangi bir müdahaleye gerek kalmadan sağlayabilir. Solunum ve dolaşım yeterlidir.
Havayolu koruyucu refleksleri korunur. Büyük çocuklarda ve erişkinlerde uygulanan işlemleri tolere edebilmek için iyi bir seçenektir.
Derin sedasyon: Bilincin deprese olduğu ve hastanın kolayca uyandırılamadığı, ancak yüksek tonlu tekrarlayan sesli uyarılar veya ağrılı uyarılara yanıt verilebilen bir sedasyon yöntemidir. Solunum sistemi etkilenebildiği için havayolu açıklığı ve solunum derinliği çok yakından takip edilmeli ve gerekirse derhal müdahale edilmelidir. Havayolu koruyucu refleksleri de kısmen baskılanabilir. Bu yöntemde dolaşım sistemi genellikle etkilenmez.
Genel anestezi: İV kısa+hızlı etkili indüksiyon ilaçları, İV ve Gaz anestetikler vb ajanlar ile sağlanan, ağrılı uyaranlara bile yanıt alınamayan, duyu, motor ve refleks kaybı ile karakterize bilinçsizlik tablosudur. Burada solunum baskılanmıştır. Dolaşım da etkilenebilir.
Minimal Sedasyon, muayenehane ortamında hastanın hekimi tarafından (narkotik, nöroleptik ve hipnotik ilaçları kullanmaksızın) uygulanabilir.
Orta Düzey Sedasyon (Sedoanaljezi / Bilinçli sedasyon), muayenehane ortamında narkotik, nöroleptik ve hipnotik ilaçları
kullanılmasının yaratacağı olası riskler nedeniyle yalnız anestezi uzmanı tarafından uygulanabilir. Sedoanaljezi, nitröz oksit (N2O) kullanılarak sağlanacak ise, olası hipoksi komplikasyonlarını yönetmek açısından anestezi uzmanının bulunması zorunludur.
Derin sedasyon ve Genel anestezi (tiva dahil), anestezi uzmanı bulunsa bile ATT merkezi ve muayenehanede şartlarında yapılamaz. Bu yöntemler yalnızca bu işlem için yetkilendirilmiş, ameliyathane olanaklarını sağlayan merkezlerde ve/veya ameliyathane olanaklarını sahip girişimsel işlem salonlarında yapılabilir.
Anestezi amacı ile Riva, Plexus sinir blokları vb Rejyonel anestezi yöntemleri, (periferik sinir blokları hariç olmak üzere) muayenehanede uygulanmamalıdır.
Hasta ve Prosedür Seçimi
• Anestezi uzmanı, yapılacak işlemin ATT merkezi, muayenehane, klinik veya radyoloji merkezi imkanları dahilinde olduğunun bilincinde olarak anestezi yöntemini seçmelidir.
ASA Risk Grupları
ASA I: Mevcut cerrahi patoloji dışında sorunu olmayan normal sağlıklı kişi
ASA II: Günlük aktiviteleri kısıtlamayan hafif sistemik hastalığı olan hasta (hafif anemi, astım, DM)
ASA III: Aktiviteyi kısıtlayan ciddi sistemik hastalığı olan hasta (kontrolsüz HT, geçirilmiş MI, ileri DM, sınırlı akciğer fonksiyonu)
ASA IV: Yaşamı tehdit eden sürekli ve ciddi hastalığı olan hasta (şok, dekompanse kalp veya solunum sistemi hastalığı, böbrek ve karaciğer yetmezliği)
ASA V: Ameliyat olsa da olmasa da 24 saatten fazla yaşaması beklenmeyen hasta
ASA VI: Beyin ölümü gerçekleşmiş donör hasta
• Minimal sedasyon ve sedoanaljezi uygulamaları Muayenehane ortamında ASA I ve ASA II hasta grubuna yapılabilir. ASA III ve IV grubunda yer alan hastalarda sedasyon, ancak tam donanımlı ve ameliyathane şartlarını sağlayan merkezlerde uygulanmalıdır.
• 12 yaş altı çocuklar ve zihinsel engellilerde muayenehanede girişimsel/cerrahi işlemlerde lokal anestezi ile birlikte minimal sedasyon uygulandığında, sedasyon derinliğini ayarlamak erişkinlere göre daha güç olduğundan hedeflenen sedasyon düzeyinden daha derin düzeylere hatta genel anestezi aşamasına ulaşılabilir. Birden çok ilaç kullanıldığında veya tekrarlanan dozlarda sedasyon derinliği kolayca artabilir. Bu nedenle seçilen sedatif ve anestezik ajanın yaşa uygun doz sınırlarına dikkat edilmeli, önerilen maksimum dozlar aşılmamalı, uygulama sırasında gerekli acil tıbbi donanım hazır bulunmalıdır. İşlemde lokal anestezi ile birlikte derin sedasyon/genel anestezi uygulanacaksa, ameliyathane şartlarını sağlayan merkezler tercih edilmelidir.
• Zorunlu hallerde, 12 yaş ve altı çocuk hastalarda MRG, BT gibi tanısal radyolojik tetkikler veya bunların rehberliğinde yapılan tedavi işlemlerinde (işlem merkezinin sabit oluşundan dolayı) MRG uyumlu puls oksimetre cihazının bulunması şartı ile anestezi uzmanı tarafından derin sedasyon yöntemleri uygulanabilir.
• ATT Merkezi/muayenehanede yapılacak tıbbi işlem, hastanın iyileşmesine ve tesisten taburcu olmasına izin verecek bir süre ve boyutta olmalıdır.
Perioperatif Bakım
• Anestezi uzmanı, Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (TARD) tarafından ilan edilen “Preanestezik Değerlendirme”, “Günübirlik Anestezi ve Ameliyathane Dışı Anestezi Uygulama Kılavuzu”, “Diş hekimliğinde Sedasyon ve Anestezi Uygulama Kılavuzu” yönergelerine uymalıdır.
• Anestezi uzmanı işlem öncesi iyi bir preanestezik değerlendirme ve risk tahmini yapmalıdır. Özellikle havayolu açıklığını güçleştirebilecek ve riski
artıran durumlara dikkat edilmelidir. İşlem öncesinde hastanın yeterli süre aç ve susuz kalması sağlanmalıdır. Yazılı onam formu işleme başlamadan önce hasta veya yasal olarak sorumlu kişiden (mutlaka) alınmalıdır.
• Anestezi uzmanı, intraoperatif dönemde fiziksel olarak hazır bulunmalı ve hasta anestezik ilaçların etkisinden kurtulup taburcu edilene kadar muayenehaneyi terk etmemelidir. Anestezi uzmanı preoperatif değerlendirme ve intraoperatif seyri mutlaka yazılı olarak kayıt altına almalıdır. Anestezi uzmanının muayenehanede yaptığı işlemlerin kayıtları uygun bir şekilde saklanmalıdır.
• İşlemin yapıldığı yerde hastanın işlem sonrası derlenme süresini geçirebileceği uygun bir oda bulunmalıdır. Hastanın taburcu edilmesi anestezi hekiminin sorumluluğundadır. Anestezi hekimi taburcu etme kriterlerini belirlemeli ve taburcu işlemini bu kriterlere göre yapmalıdır.
Taburculuk kararı tıbbi kayıtta belgelenmelidir.
• Hastalar taburcu edilirken mutlaka bir yetişkinin sorumluluğunda gönderilmeli ve evde ortaya çıkabilecek olası durumlarla ilgili bilgilendirme notu verilmelidir. Bu notta acil bir durumda hastanın ulaşabileceği telefon numaraları da mutlaka bulunmalıdır.
• Acil servise ihtiyaç duyulduğunda, hastanın sağlığını korumak ve tedavi olanağını artırmak amacı ile, önceden belirlenmiş alternatif bir sağlık kuruluşuna hastaların zamanında ve güvenli şekilde nakledilmesini sağlamak için, kuruluşla tesisin yazılı bir protokolü olmalıdır.
Monitörizasyon ve Ekipman
• ATT merkezi/muayenehanede sedasyon uygulanması halinde oksijen kaynağı, burun ve yüz maskesi, ambu, oral/nazal airwaylar, LMA, laringoskop, değişik boylarda endotrakeal tüpler, serum, serum setleri, aspiratör, acil durum ilaçları ve sedasyonu revers ilaçları bulunmalıdır.
Sedasyon uygulamasında minimum monitörizasyon; Periferik Oksijen satürasyonu, nabız ve noninvazif kan basıncı takibidir.
• İşlemin uygulanacağı ortam, gerekli tüm tıbbi ekipmanı içine alacak, acil durumda hastaya ve monitörizasyon ekipmanlarına hızlı erişimi sağlayacak yeterli büyüklükte olmalıdır.
• Tüm ekipman üreticinin önerilerine göre muhafaza edilmeli, test edilerek çalışır durumda olduğu denetlenmelidir.
KAYNAKLAR:
1 - Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (TARD) Kılavuzları A – Günübirlik Anestezi Kılavuzu (TARD)
B – Ameliyathane Dışı Anestezi Uygulamaları Kılavuzu (TARD), Aralık 2015
C – Diş Hekimliğinde Genel Anestezi ve Sedasyon Uygulamaları Kılavuzu (TARD), Aralık 2015
2 - American Society of Anesthesiologist (ASA) Standarts, Guidelines and Statements, February 15, 2011.
https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/guidelines-for-office- based-anesthesia
Yukarıda tanımlanan kurallar ve almış oldukları eğitimler doğrultusunda, anestezi ve reanimasyon uzmanı hekimlerimizin bu kurallara uygun olan işlemleri, muayenehanede ve ATT merkezlerinde uygulayabilecekleri görüşümüzü bilgilerinize sunarız.
Prof. Dr. Ömer Kurtipek Yönetim Kurulu adına TARD Başkanı
