Ovarian Torsiyonda Plazma D-Dimer Seviyesinin Akut Artışı; Deneysel Bir Çalışma
Overlerin torsiyonu, jinekolojik acil cerrahinin nadir fakat ciddi sebeplerinden olup prevelansı % 2.7’dir. Hızlı teşhis ve cerrahi tedavi, fertiliteyi korumanın ve torsiyone overleri kurtarmanın kilit yaklaşımlarıdır. Bununla beraber over torsiyonunun klinik tanısı, tanının konmasını da geciktirebilecek karın ağrısı ve USG’de adneksiyal kitle tespiti gibi non spresifik klinik bulgulara dayanmaktadır. Fakat acil diagnostik laparoskopi yapılan hastaların çoğunda (%56) over torsiyonu doğrulanmamaktadır. Klinik rutinde over torsiyonunun preoperatif tanısını destekleyecek spesifik laboratuar belirteçleri mevcut değildir. Over torsiyonu tanısı ile periferik kanda İnterleukin-6 ( IL-6) arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki daha önceki çalışmalarda gösterilmiştir (Cohen 2001, Daponte 2006). Ek olarak rat over torsiyon modellerinde iskemik modifiye albumin (IMA) ile torsiyonun ilişkili olduğu bulunmuştur (Aran 2010).
D dimer seviyelerinin intestinal iskemide bir indikatör olarak kullanılması popülarite kazanınca, takiben D dimer seviyelerinin akciğer, üst ekstremite, pelvis, kalça, üst bacak gibi organları da içeren tüm organların venöz tromboembolik hastalıklarının tanısı için potansiyel faydası üzerine birçok çalışma yayınlanmıştır (Acosta 2004). Benzer bir fizyopatoloji, torsiyone pedikül içerisinde önce venöz ve daha sonra arteriyal trombotik damarlar mevcut olan ve iskemik overleri kapsayan, over torsiyonunda da beklenebilir (Hibbard 1985).
Bu çalışmanın amacı over torsiyonunun plazma D dimer seviyeleri üzerine etkisini araştırmak ve D dimer seviyesinin over torsiyonu tanısında kullanılabilecek faydalı bir yardımcı olup olmadığının değerlendirilmesidir.
Bu kontrollü deneysel çalışmada 16 yetişkin dişi Sprague-Dawley türü ratlar kullanılmıştır. Bu ratların 8’i (Grup 1) Grup 2’ye benzer şekilde bir cerrahi operasyona maruz bırakılmış fakat overler oklüze edilmemiştir. Grup 2’de 2 saatlik bir iskemi için sağ overin hemen üst ve altında atravmatik vasküler klipler kullanılarak bir torsiyon modeli oluşturulmuştur. Her iki grupta da sağ overler prosedürlerin sonunda cerrahi olarak alınmıştır.
D dimer seviyelerini değerlendirmek için cerrahi öncesi ve sonrası kan örnekleri alınmıştır.
Temel sonuç değerlendirme ölçütleri olarak overian histopatolojik bulgu skorları ve plazma D dimer seviyeleri düşünülmüştür.
Ratların ortalama ağırlıkları, Grup 1 (190.00±12.25 gr) ve Grup 2 (193.75±28.25 gr) olup istatistiksel olarak farklılık yoktu (p:0.743). Preoperatif D dimer seviyelerinde anlamlı bir fark yoktu (Grup 1; 0.5963±0.2047 mg/l, Grup 2; 0.6344±0.1348 mg/l, p:0.815). Bununla beraber 2 saatlik ovarian torsiyonu takiben grup 2’ye ait ortalama plazma D dimer seviyesi kontrol grubuna kıyasla anlamlı olarak daha yüksekti (sırasıyla 1.2267±0.3099’e karşın
0.6213±0.2346 mg/l, p < 0.001). Ovarian doku hasar skoru açısından da gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı.
Çalışma sırasında grup 2 de plazma D dimer seviyelerinde anlamlı bir yükseliş gözlenirken (p:0.008), grup 1 de anlamlı herhangi bir değişikliğe rastlanmadı (p:0.528). Grup 1 ile kıyaslandığında (alt değerden ortalama farklılık +0.0250 ± 0.2660 mg/l), over torsiyonu grup 2’de plazma D dimer değerlerini anlamlı derecede artırmış (alt değerden ortalama farklılık +0.5922±0.3001 mg/l) ve fark istatistiksel olarak da anlamlı bulunmuştur. (p<0.001).
Histopatolojik değerlendirme skorları Grup 1 ile kıyaslandığında Grup 2’de overlerin histolojik örnekleri folliküler hücre dejenerasyonu, vasküler konjesyon, hemoraji ve enflamatuar hücre inflitrasyonu yönünden daha yüksek skorlara sahipti. Ortalama histopatolojik skor grup 2 de grup 1’den anlamalı olarak yüksekti (Grup 1: 2.1±1.0, Grup 2:
7.6±2.2, p: 0.001).
Over torsiyonu tanısında laporoskopi altın standart olarak kabul edilmektedir. Bundan dolayı birçok jinekolog diagnostik laporoskopiyi gecikmelere neden olabilecek kesin tanı koyma prosedürleri yerine tercih etmektedir. Görüntüleme tekniklerinin ameliyat kararını geciktirebildiği ve her zaman faydalı olmadığı bildirilmektedir (Pena 2000). Fakat over torsiyonu ön tanısı ile diagnostik laporoskopiye alınan hastaların çoğunda (%56) over torsiyonu doğrulanamamaktadır. Eğer bu test tanıyı destekleyecek boyutta doğru olarak bulunursa, hastalar konservatif yaklaşımlara bağlı over hasar riskinden korunarak over torsiyonu için doğrulanmış acil laporoskopinin faydalarından istifade edecektir.
Serum IL-6, IL-8, TNF-α ve E-selectin over torsiyonunda serumda araştırılmıştır (Cohen 2001, Daponte 2006). Bir fare myokardial iskemik reperfüzyon model çalışması reperfüzyon safhasında IL-6 seviyesinin anlamlı bir şekilde yükseldiğini göstermiştir (Hirano 1990). Buna benzer bir mekanizma over torsiyonunda var olabilir ve 8 hastada IL-6 ile over torsiyonu tanısı arasında (TNF- α ile değil) anlamlı bir ilişki olabileceği daha önceleri bildirilmiştir. Ayrıca IL-6 değerleri 10.2 pg/ml üzerinde olan hastalarda over torsiyonu riskinin 16 kat fazla olduğu bulunmuştur (Daponte 2006).
İntestinal iskemik reperfüzyonuna ait bir fare modelinde reperfüzyon safhasında D dimer seviyesinin anlamlı olarak arttığını gösterilmiştir. Akut intestinal iskemide lokal intravasküler koagülasyon aktive olur, trombin formasyonu ve fibrinojenin fibrine konversiyonu artar, intravasküler ve ekstravasküler fibrin birikimi olur. Bunun bir sonucu olarak trombin seviyeleri, antitrombin kompleksi ve D dimer artar (Schoots 2003). Buna benzer bir mekanizma over torsiyonunda da olabilir. Overlerde over torsiyonuna bağlı iskemik değişikliklere ait bulgular gözlemlenmiştir. Hasara ait seviye olaya katılan vasküler yapıların katkısına bağlıdır. Önce overlerin arteriyal perfüzyonunun devam ettiği halde venöz
akış ve lenfatik dönüş bloke olur, bu da over parankiminin diffüz bir şekilde büyümesine ve ödeme ve kistler içerisindeki sıvının transüdasyonu nedeniyle genellikle periferal folliküler distansiyona neden olur. Zaman geçtikçe devam eden ödem ve dönmüş olan pedikül üzerindeki artan basınç venöz oklüzyona neden olur bunu da arteriyal trombozis takip eder.
Bu nedenle bu çalışmada over torsiyonunda D dimer seviyelerinin yüksekliğini göstermek için rat model üzerinde çalışma tercih edilmiştir.
Over torsiyon ile ilgili klinik çalışmalar, erken tanının başarılı bir sonuç için anahtar olduğunu göstermiştir (Cohen 2001, Daponte 2006, Aran 2010). Bu yüzden, herhangi yeni bir belirteç over torsiyonu ile sonuçlanacak klinik patolojinin başlangıç safhasında anlamlı bir artışı hemen gösterebilecek yetenekte olmalıdır. Bu durumda D dimer uygun bir belirteç olabilir çünkü D dimer fibrinojenolitik ürünler içerisinde en hızlı yükselen belirteçdir.
Çalışmada D dimer seviyelerinin gerçekleştirilen operasyondan 2 saat sonra ölçüldüğü çünkü değişik birçok çalışmada D dimer seviyelerinin iskeminin yerleşmesinden birkaç dakika sonra yükseldiği ve 6-12 saat boyunca yüksek kaldığı bildirilmektedir.
Bu çalışmada kısıtlayıcı bazı öğeler de vardır. Çalışma bir vaka- kontrol çalışması olup klinik pratikte görülen tipik over torsiyonu vakalarını tam olarak yansıtmamaktadır.
Bununla beraber over torsiyonu vakalarının nadirliği ve semptomlarının gizli seyretmesi bu hastalıkla ilgili geniş bir çalışma yapılmasını zorlaştırmaktadır. Diğer kısıtlayıcı öğe ise bu çalışmada seri halde alınmış kan değerlerinin olmamasıdır. Seri bir şekilde alınacak kan örnekleri ratların hemodinamik durumunu ve plazma D dimer seviyelerine etki edebilir düşüncesiyle seri halde kan alımı tercih edilmemiştir. Bu çalışma ile elde edilen sonuçlar D dimer ölçümlerinin over torsiyonu vakalarının erken teşhisi için bir plazma belirteci olarak kullanılabilir olabileceğini göstermektedir. Fakat artmış D dimer değerlerinin over torsiyonunun erken tanısı için uygun bir belirteç olup olmadığının net bir şekilde ortaya konabilmesi için daha kapsamlı ve geniş klinik ve deneysel çalışmaların yapılması gerekmektedir.
