ESBL, VRE och tarmpatogener

(1)

ESBL, VRE och tarmpatogener bland friska förskolebarn i

Uppsala

Johan Kaarme

Smittskydd i förskolan

Folkhälsomyndigheten 28 nov 2017

(2)

Disposition

Bakgrund Studie I-IV Resultat

Slutsatser och betydelse

(3)

(4)

(5)

Ref: Antimicrobial resistance. Global report on surveillance 2014; WHO

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

Avhandling och disputation

I. Kaarme J, Molin Y, Olsen B, Melhus A. Prevalence of extended- spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae in healthy Swedish preschool children. Acta Paediatr. 2013;102(6):655-60.

II. Kaarme J, Hasan B, Rashid M, Olsen B. Zero prevalence of

vancomycin-resistant enterococci among Swedish preschool children.

Microb Drug Resist. 2015;21(1):65-8.

III. Kaarme J, Hickman RA, Nevéus T, Blomberg J, Öhrmalm C.

Reassuringly low carriage of enteropathogens among healthy Swedish children in day care centres. Public Health. 2016;

IV. Kaarme J, Riedel H, Nevéus T, Melhus A. Rapid increase in carriage rates of cefotaxime-resistant Enterobacteriaceae in healthy Swedish children (submitted)

(14)

Gastrointestinal mikrobiota

(15)

Fem grundläggande funktioner för mikrobiotan

1. Ämnesomsättning 2. Tillväxt

3. Utveckling och differentiering av immunsystemet

4. Skydd

5. Neuronal utveckling

(16)

(17)

0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00

DDD per 1000 inv och dag

Landsting

Total antibiotikaförsäljning Sverige 2015

(18)

Ref: EARS-net surveillance data November 2016

(19)

Ref: European Medicines Agency/EMA; Sales of veterinary antimicrobial agents in 29 European countries in 2014.

Report Oct 2016

(20)

(21)

ESBL

• Extended-spectrum betalaktamaser (>1600 enzymer)

• Gramnegativa bakterier, ffa Enterobacteriaceae

• Resistenta mot penicilliner, cefalosporiner, karbapenemer, monobaktamer

• Människor, djur, mat, miljö

• CTX-M, SHV, TEM

(22)

Betalaktamaser - mekanism

Ref: http://tmedweb.tulane.edu/pharmwiki/lib/exe/fetch.php/betalactams.png?w=600&tok=3379e1

(23)

ESBL - definition

1. Betalaktamas som ger upphov till fenotypisk resistens mot cefotaxim

och/eller ceftazidim och/eller karbapenem (imipenem, meropenem, ertapenem eller doripenem)

2. Den gen som kodar för resistensen är överförbar mellan olika stammar av

samma art och mellan olika arter inom familjen Enterobactericeae

Ref: ESBL-producerande tarmbakterier. Folkhälsomyndigheten, maj 2014

(24)

Fenotypning ESBL

(25)

ESBL-indelning

Ref: ESBL-producerande tarmbakterier, Folkhälsomyndigheten, maj 2014

(26)

Ref: Surveillance atlas of antimicrobial resistance; Resistant invasive E. coli isolates to 3^rdgeneration cephalosporins 2005; ECDC/EARS-NET.

(27)

Ref: Surveillance atlas of antimicrobial resistance; Resistant invasive E. coli isolates to 3^rdgeneration cephalosporins 2015; ECDC/EARS-NET.

(28)

Ref: Statistik kliniska fall av ESBL, Folkhälsomyndigheten 2017 2098

2937

3689

4912

5665

7224

8127

8895

9583

10659

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Antal anmälda fall

År

Rapporterade ESBL-fall i Sverige

(29)

Ref: Statistik kliniska fall av ESBL_CARBA, Folkhälsomyndigheten 2016

0 0 2 1 0 3 9 15 23

1 1 2 8 16 18

30

32

90

0 0 0

1

2

1

0

2

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Antal fall

År

ESBL

_CARBA

fall i Sverige

Sweden Abroad Unknown

(30)

Vancomycinresistenta enterokocker

• >15 typer (E.faecium/E.faecalis)

• Människor, djur, insekter, mat och miljö

• Resistens mot betalaktamer,

klindamycin, kinoloner, trim-sulfa, aminoglykosider + vancomycin

• vanA/vanB

(31)

Ref: Statistik kliniska fall av VRE, Folkhälsomyndigheten 2016

24 53

617

402

214

122

152

227

402

157

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Antal fall

År

Rapporterade fall av VRE i Sverige

(32)

Övergripande syfte

• Fastställa förekomsten av ESBL- bildande tarmbakterier, VRE och potentiella tarmpatogener i en frisk barnpopulation

• Fastställa om spridning sker inom

gruppen

(33)

Studie I

• Sept-okt 2010

• 313 prover (av 1278 barn)

• 46 av 63 förskolor

Kaarme J, Molin Y, Olsen B, Melhus A. Prevalence of extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae in healthy Swedish

preschool children. Acta Paediatr. 2013;102(6):655-60.

(34)

Studie I- 2,9% ESBL-bildande

tarmbakterier

(35)

Studie II

• Ingen förekomst av VRE

Kaarme J, Hasan B, Rashid M, Olsen B. Zero prevalence of vancomycin- resistant enterococci among Swedish preschool children. Microb Drug Resist. 2015;21(1):65-8.

(36)

Studie III

• Juni samt sept-okt 2010

• 125 + 313 prover

• 46 av 63 förskolor

Kaarme J, Hickman RA, Nevéus T, Blomberg J, Öhrmalm C. Reassuringly low carriage of enteropathogens among healthy Swedish children in day care centres. Public Health. 2016;

(37)

Studie III - 3,7% förekomst

(11,2% utan kontroller)

(38)

(39)

Studie IV

• Aug och okt 2016

• 334 + 204 prover

• 50 av 71 förskolor

Kaarme J, Riedel H, Nevéus T, Melhus A. Rapid increase in carriage rates of cefotaxime-resistant Enterobactericeae in healthy Swedish children.

(manuscript)

(40)

Studie IV

• 20,1% ESBL _A och AmpC (67 barn; 77 isolat)

• 58% multiresistenta

• Sex förskolor med >40% förekomst

(41)

(42)

Slutsatser

• ESBL-bildande tarmbakterier bland symtomfria barn förefaller avsevärt vanligare än vad som tidigare varit känt. Jämt spritt över Uppsala

• Förekomsten av ESBL har ökat sex gånger bland förskolebarn i Uppsala mellan 2010 och 2016

• Spridning av ESBL-bildande Enterobactericeae och vanliga E. coli utan resistens är inte ovanligt bland förskolebarn

• Miljöprovtagningen endast en AmpC

• Inga VRE kunde påvisas 2010

• Förskolebarn i Uppsala hade 2010 en låg förekomst av

potentiella tarmpatogener

(43)

Begränsningar och svagheter

• Avidentifierade prover (riskfaktorer, släktskap)

• Punktprevalens kan ge falskt höga resp låga utfall

• Samma barn juni och sept-okt i studie III

(44)

Klinisk betydelse

• Ökad vaksamhet

• Strikt hygien

• Tydligare riktlinjer för handläggning och

behandling av barn med ESBL-bildande

tarmbakterier

(45)

Framtida inriktning

• Upprepade studier bland motsvarande och andra populationer

• Longitudinell studie över tid med

identifierade deltagare

(46)

Tack!

(47)

Ref: SWEDRES/SWARM; rapport 2016

(48)

ESBL-klassifikation Ambler resp Bush-Jacoby

Ref: Lukac PJ, Bonomo RA, Logan LK. Extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae in children:

old foe, emerging threat. Clin Infect Dis. 2015;60(9):1389-97.

(49)

2016: 8 st ESBL-A 0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Andel ESBL-bildande

Andel ESBL-bildande E. coli i Stramas UVI- screening

Alla 8 ESBL-bildande E. coli i 2016 års screening var känsliga för pivmecillinam och nitrofurantoin

(50)

Karbapenemaser - mekanism

http://patentimages.storage.googleapis.com/US20130102017A1/US20130102017A1-20130425-C00003.png

(51)

(52)

ESBL-behandlingsalternativ barn

(I)

(53)

ESBL-behandlingsalternativ barn

(II)

(54)

ESBL-behandlingsalternativ barn

(III)

(55)

Vankomycinresistens - mekanism

Ref: Vankomycinresistenta enterokocker; Folkhälsomyndigheten, mars 2014

(56)

VRE-behandlingsalternativ barn

• Linezolid (iv/po) - förstahandsval

• Daptomycin – ej mot invasiv sjukdom, hög grad resistens, toxicitet

• Tigecyklin –hög grad resistens; > 8 åå

• Teikoplanin – ej mot vanA

• Quinopristin-dalfopristin – ej mot E. faecalis;

några studier på barn

• Fosfomycin

• Nitrofurantoin

(57)

(58)

Åldersfördelning studie I-III

(59)

(60)

Åldersfördelning studie IV

(61)

Antibiogram ESBL _A studie IV

(62)

Antibiogram ESBL _M studie IV

(63)

Förskolornas fördelning i Uppsala

(64)

PCR-princip

(65)

PCR-princip

(66)

Rep-PCR - princip

(67)

ESBL, VRE och tarmpatogener