El Dorsumunda Lokalize ‹dyopatik
Edinsel Akuajenik Keratoderma
Idiopathic Acquired Aquagenic Keratoderma
Localized to Dorsum of the Hands
Berna Aksoy, Asl› Altaykan Hapa*
Özel Konak Hastanesi, Dermatoloji Klini¤i, Kocaeli, Türkiye *Hacettepe Üniversitesi, T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Berna Aksoy, Özel Konak Hastanesi, Yeniflehir Mah. Dönmez Sok. No: 53, ‹zmit, 41100 Kocaeli, Türkiye Tel: +90 262 318 70 70/1143 E-posta: bmaksoy@mynet.com GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: 09.02.2010 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 14.05.2010
Özet
Edinsel akuajenik keratoderma k›sa süreli su temas› sonras› oluflan, s›kl›kla simetrik ve palmar bölgelere yerleflen, ender bir edinsel palmoplantar keratoderma türüdür. K›rk iki yafl›nda erkek olgu 3 y›ld›r ellerde su temas› ve terleme ile ortaya ç›kan kabar›kl›klar ve çukurlar flikayetiyle poliklini¤imize baflvurdu. Dermatolojik muayenede hastan›n ellerinin k›sa süreli su ile temas› sonras›nda el dorsal yüzlerde beyaz›ms› keratodermik masere plaklar ve bu plaklar içinde dilate punktalar gözlendi. Ellerin kurumas› sonras› bu belirtilerin geriledi¤i saptand›. Hastaya klinik olarak edinsel akuajenik keratoderma tan›s› konuldu. Bu olgu literatürde saptanabilen el dorsumuna lokalize edinsel akuajenik keratoderma olgular›na eklenen üçüncü olgu olmas› nedeniyle ilginçtir. Bu makalede olgumuz vesilesiyle nadir görülen edinsel akuajenik keratoderma literatür özeti eflli¤inde gözden geçirilmifltir. (Türkderm 2010; 44: 224-8)
Anahtar Kelimeler: Edinsel, idyopatik, akuajenik keratoderma
Summary
Acquired aquagenic keratoderma is a rare type of acquired palmoplantar keratoderma localized frequently and symmetrically to palms and occurs following short period of water exposure. A 42-year-old male patient applied to the outpatient clinic with complaints of elevated lesions and pores located on the hands and precipitated by water exposure and perspiration. On dermatological examination, whitish keratodermic macerated plaques and dilated punctae were observed over the dorsum of the hands following exposure of patient’s hands to water for a short period of time. These findings regressed gradually after drying the hands. The patient was clinically diagnosed to have acquired aquagenic keratoderma. This case turned out to be interesting as it is the third case of acquired aquagenic keratoderma with localization on the dorsum of the hands, and it has been added to the ones already present in the literature. Here, we have reviewed the literature about acquired aquagenic keratoderma and reported our case. (Turkderm 2010; 44: 224-8)
Key Words: Acquired, idiopathic, aquagenic keratoderma
Girifl
Edinsel akuajenik keratoderma (EAK) ender görülen ve k›sa süreli su temas› sonras› oluflan edinsel bir pal-moplantar keratoderma türüdür1,2. EAK ilk olarak 1996
y›l›nda English ve McCollough taraf›ndan “transient reactive papulotranslucent acrokeratoderma” ismiyle tan›mlanm›fl ve sonras›nda baflka yazarlar taraf›ndan
da “aquagenic palmoplantar keratoderma” ve “aqua-genic syringeal acrokeratoderma” olarak da isim-lendirilmifltir1-3.
Yap›lan literatür incelemesinde günümüze kadar bildirilmifl az say›da EAK olgusu tespit edilmifltir. Bu makalede daha da nadir görülen bir tip olan el dor-sumuna yerleflmifl EAK’li bir olgunun sunulmas› ve bu vesileyle literatürde bildirilmifl idyopatik EAK olgular›n›n gözden geçirilmesi amaçlanm›flt›r.
Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing.
Olgu
Poliklini¤imize 42 yafl›nda, erkek bir olgu yaklafl›k 3 y›ld›r devam eden, su temas› sonras› avuç içlerinde bafllay›p el par-mak üstlerine ve el bileklerine yay›lan, hafif bir kafl›nt›n›n da efllik etti¤i kabar›kl›klar ve soyulma flikayeti ile baflvurdu. Yaz›n flikayetlerinin daha da artt›¤›n› ifade eden hasta ellerin kurumas› ile kabar›kl›klar›n bir miktar geriledi¤ini belirtti. Daha önce topikal ve oral antifungal tedavinin yan›s›ra, topikal kortikosteroid ve üre içeren kremler de kul-lanan hasta bu tedavilerden hiç fayda görmemiflti. Özgeç-miflinde atopi ve ilaç kullan›m› öyküsü olmayan hastan›n ailesinde de benzer flikayeti olan kifliler yoktu. Dermatolojik muayenede ellerin lateral yüzleri ve dorsumunda ve el bilek volar yüzlerde hafif deskuamasyon saptand› (Resim 1). Ellerin 15 saniye ›l›k su ile temas› sonras›nda bu bölgelerde
beyaz keratodermik masere plaklar (Resim 2) ve bu plaklar içinde dilate punktalar gözlendi (Resim 3). Kuruma sonras› 30 dakika içinde bu belirtilerin geriledi¤i saptand›. Bu klinik bulgularla hastaya el dorsumuna yerleflmifl EAK tan›s› konul-du. Tedavi olarak günde iki defa %10 üre ve salisilik asit kombinasyonu içeren pomad kullanmas› ve her el y›kama sonras› halen kulland›¤› %10 topikal üre içeren nemlendirici solüsyona devam etmesi önerildi. Birinci haftadaki kontro-lünde ellerinde hafif deskuamasyon d›fl›nda herhangi bir flikayeti kalmayan hastan›n takip eden haftalarda ve 6. ayda-ki kontrol muayenesinde de nüks tespit edilmedi.
Tart›flma
EAK ender görülen, k›sa süreli su temas› ile geçici oluflan, ço¤unlukla el palmar bölgelerine lokalize, fleffaf ve beyaz renkli papül ve plaklarla karakterize edinsel bir palmoplantar keratoderma türüdür1-4. Literatür incelemesinde daha önce
bildirilmifl toplam 50 EAK olgusu tespit edilmifltir. Altta yatan nedenler incelendi¤inde sekiz hastada kistik fibrozis ve kistik fibrozis gen mutasyonu, dört hastada ise ilaç kul-lan›m› (rofekoksib, selekoksib, aspirin ve kistik fibrozisli has-tada nebülizatörle tobramisin kullan›m›) bulunmaktad›r5-12.
Bizim olgumuzda da oldu¤u gibi altta yatan herhangi bir nedenin tespit edilemedi¤i 38 EAK olgusu bulunmaktad›r. Ancak bu olgulardan iki tanesi el dorsumuna yerleflmifl ve üç tanesi de aileseldir1,13-15.
‹dyopatik olarak tan›mlanabilecek 33 adet palmoplantar yerleflimli EAK hastas› demografik bulgular›, klinik özellikleri ve tedavi protokolleri aç›s›ndan Tablo 1’de özetlenmifltir2,3,4,16-37.
Hastalar›n %66,7’si (n=22) kad›n ve yafl ortalamas› 21,1 (6-50 y›l)’di. Hastal›¤›n bafllang›ç yafl› ortalama 19,2 (6-48) y›l ve hastal›k süresi iki ay ile 20 y›l aras›nda de¤iflmekteydi. En s›k el palmar bölgelere simetrik olarak yerleflmekteydi. De¤iflen fliddette hiperhidrozis (% 42,4; n=14), a¤r› (% 30,3; n=10) ve yanma hissi (% 27,3; n=9) s›ras›yla en s›k efllik eden flikayetler-dendi. fiikayetler genel olarak ›l›k su ile temas sonras› 15 saniye ile 10 dakika aras›nda oluflmakta ve su temas› sona erdikten sonra 10 ile 60 dakika içinde gerilemekteydi. Su temas› sonras›nda tüm olgularda masere ödemli papüller ve plaklar ile ço¤unda dilate punktalar mevcuttu2,3,4,16-37.
Resim 1. Hastan›n su temas› öncesinde sol el parmak lateral yüzleri ve dorsumu ile el eklemleri dorsumunda deskuamasyon
Resim 2. Hastan›n ellerinin 15 saniye ›l›k su ile temas› sonras›nda sol el parmak lateral yüzleri ve dorsumu ile el eklemleri dorsumunda beyaz keratodermik masere plaklar
Resim 3. Su temas› sonras› oluflan masere beyaz plaklar içinde genifllemifl punktalar
EAK daha önce de belirtildi¤i üzere s›kl›kla el palmar bölgeye yerleflmektedir. Literatürde bizim olgumuzda oldu¤u gibi el dor-sumuna yerleflen 2 olgu bildirilmifltir ve bunlar›n klinik özellikleri Tablo 2’de özetlenmifltir13,14.
Etyolojisi henüz tam olarak aç›kl›¤a kavuflmam›fl olan bu hastal›kta stratum korneum ile ekrin duktus ve bezlerinin pato-genezde rol oynad›¤›n› ileri süren çeflitli teoriler mevcuttur4,38.
Bafllang›çta kal›tsal hiperkeratoza e¤ilim ve bunun sonucunda geliflen uzun süreli hafif hiperkeratoz zemininde, su temas›n›n stratum korneumda fliflmeye ve ikincil olarak duktuslarda dilatas-yona neden oldu¤u düflünülmüfltür5. Daha sonra EAK’nin artm›fl
epitelyal su emilimine neden olan stratum korneumda yerleflmifl
patolojik bir bariyer etkisine ba¤l› olabilece¤i öne sürülmüfltür4,15,30.
Bu bariyer defektinin de keratin 10, transglutaminaz veya involukrin gen defektlerine ba¤l› olabilece¤i düflünülmüfltür4.
Azalm›fl bariyer fonksiyonunun dermatite sekonder de olabilece¤i belirtilmifltir30. Betlloch ve arkadafllar› ise stratum korneum
elementlerinin ›slanmaya verdi¤i bu geçici abart›l› fizyolojik yan›t›n adolesan dönemdeki tüm vücudu etkileyen fizyolojik de¤ifliklikler sonucu olabilece¤ini öne sürmüfllerdir16. Hiperhidroz,
aspirin ve benzeri COX-II inhibitörlerinin kullan›m› ile kistik fibroziste oldu¤u gibi artm›fl ter tuz konsantrasyonu sonras›nda artan epidermal sodyum tutulumunun artm›fl su absorpsiyonuna yol açabilece¤i fikri de öne sürülmüfltür10,12,30,39.
Tablo 1. Literatürde bildirilmifl idiyopatik edinsel akuajenik keratoderma (EAK) olgular›n›n özellikleri
Yazar Yafl Cinsiyet Yerleflim yeri Tedavi
Yan2 10 K PL, S Alüminyum klorid heksahidrat %20 +
anhidröz etil alkol
22 K PL, PT, S Alüminyum klorid heksahidrat %20 + anhidröz etil alkol
14 K PL, S Alüminyum klorid heksahidrat %20 + anhidröz etil alkol
MacCormack3 15 K PL, S Klotrimazol krem, amonyum laktat %12 krem
19 K PL, S Bildirilmemifl
Itin4 25 K PL, S Antihistaminik
33 K PL, S Bildirilmemifl
Betlloch16 14 K PL, S Alüminyum klorid heksahidrat havlu
Schmults17 32 K PL, PT, S Alüminyum klorid geceleri oklüzyonla
Davis18 14 K PL, S Bildirilmemifl
Diba19 35 K PL, PT, S Alüminyum klorid heksahidrat,
Botulinum toksin enjeksiyonu Yalç›n20 42 E PL, S %5 salisilik asit pomad
Conde-Salazar21 20 K PL, AS %18 alkol solüsyonu içinde alüminyum
klorohidrat (haftada 2-3 defa) 21 K PL, S %18 alkol solüsyonu içinde alüminyum
klorohidrat (haftada 2-3 defa)
Baldwin22 24 E PL, S Alüminyum klorid
Neri23 8 E PL, S Alüminyum hidroksit
Xia24 20 K PL, S Bildirilmemifl
Bardazzi25 16 E PT, S Alüminyum klorid krem
Sais26 28 E PL, S %18 alüminyum hidroklorit su-alkol solüsyonu
Kocatürk27 21 K PL, S Alüminyum klorid
Lim28 16 E PL, S Bildirilmemifl
Erkek29 6 K PL, AS Kat› vazelin + mometazon furoat pom
Seitz30 10 E PL, S Alüminyum heksahidrat %15 solüsyonu
Pastor31 28 E PL, S Alkol içinde %20 alüminyum heksahidrat
solüsyonu + %20 üre krem 18 K PL ve parmak yanlar›, S Alkol içinde %20 alüminyum
heksahidrat solüsyonu + %20 üre krem 20 E PL ve parmak yanlar›, S Alkol içinde %20 alüminyum
heksahidrat solüsyonu + %20 üre krem Gili32 16 E PL, S Etil alkol içinde %20 alüminyum klorid
Ad›flen33 50 K PL, S Vazelin + %5 salisilik asit
Polat34 14 K PL, el laterali, S %5 salisilik asit pomad
15 K PL, S %5 salisilik asit pomad Falcón35 19 K PL, parmak laterali, S %20 alüminyum klorid
Kabashima36 23 E PL, el parmak volar yüz, S %20 alüminyum klorid heksahidrat
Bagazgoitia37 26 K PL,S Alüminyum klorid heksahidrat,
Kistik fibrozisli hastalarda ise ekrin duktuslara osmotik gradient yönünde su giriflinin nedeni olarak mekanosensitif reseptörler-den TRPV4 aktivasyonu sorumlu tutulmufltur6,7,40. Bir baflka
hipotez ise EAK’nin anormal ter bezi fonksiyonlar›na ba¤l› oldu¤u ve bunun da anormal akuaporin 5 sunumuna ba¤l› ola-bilece¤idir36. Yoon ve arkadafllar› ise etyopatogenezde
tekrar-layan su maruziyetinin stratum korneum ve ekrin duktuslarda de¤iflikliklere yol açarak sekonder olarak ekrin glandüler hücre-lerde ço¤alma ve bozulmaya neden olabilece¤ini söylemifllerdir14.
EAK lezyonlar›ndan önce disestezi bulunmas›, EAK’n›n Raynaud sendromu ve palmar hiperhidrozla birlikteli¤i ve fizyolojik pal-mar akuajenik k›r›flman›n sempatik innervasyon arac›l›¤›yla sa¤lanmas› gibi nedenlerden dolay› patogenezde nörolojik mekanizmalar›n da rol alabilece¤i akla gelmifltir8. Altta yatan
herhangi bir nedenin bulunmad›¤› hastam›zda da etyolojide EAK’nin irritan kontakt dermatit sonucu oluflan bariyer defekti ve bunun sonras›nda geliflen hiperkeratoza ba¤l› geliflti¤ini düflünmekteyiz.
Yukar›da bahsi geçen etyolojik faktörler d›fl›nda EAK benzeri klinik tablo kistik fibrozisli çocuklarda akuajenik palmar k›r›flma olarak tan›mlanm›fl ve kistik fibrozis tan›s›nda çok de¤erli bir bulgu oldu¤u belirtilmifltir40-43. ‹lginç olarak, EAK benzeri bulgular›
bafllayan 2 hastada kistik fibrozis gen mutasyonu saptanm›flt›r8,9.
Bu nedenle EAK’nin kistik fibrozis tafl›y›c› durumunun ya da kistik fibrozis ile iliflkili hastal›klar›n belirtisi olabilece¤i ve tüm EAK olgular›n›n kistik fibrozis gen disfonksiyonu aç›s›ndan genetik olarak araflt›r›lmas› önerilmifltir6,8,9. Hastam›z›n
sorgula-mas›nda kistik fibrozisle uyumlu bir bulgu bulunmad›¤› için ileri tetkik ve tedavi yap›lmam›flt›r.
‹diyopatik EAK olgular›na efllik eden di¤er hastal›klar ele al›nd›¤›nda ise atopi, malin melanom, akne vulgaris, yüzeyel hemanjiyom, konjenital kalp anomalisi, tip 1 insülin ba¤›ml› diyabet, Behçet hastal›¤› ve t›rnak psoriazisi gibi hastal›klar bildirilmifltir2,4,18,21,23,28,30,31. Bir olguda ailesel atopi öyküsü
mevcuttur23.
EAK’de hasta öyküsü ve klinik bulgular ile tan›ya ço¤unlukla kolayl›kla ulafl›labildi¤inden biyopsi al›nmas›n›n gerekli olmad›¤› düflünülmektedir4. Hastal›k tan›s›nda, hastalar›n flikayetlerini
gösterebilmek için ellerini su dolu kovaya koymalar›n› ifade eden kovada el (hands in the bucket) belirtisinin tan›ya gitmede önem-li bir yöntem oldu¤u beönem-lirtilmifltir2. Tablo 1’de özetlenen
olgu-lar›n yaklafl›k %60 (n=4)’›na tan›sal biyopsi yap›lm›fl ve bu olgular›n %20 (n=20)’sinde histopatolojik bulgular normal olarak bulunmufltur. Biyopsi yap›lan hastalarda ise s›kl›kla ortokeratotik hiperkeratoz, akantoz, belirgin ekrin duktuslar, dilate akrosiringium, akrosiringium çevresinde fokal spongioz,
Tablo 2. El dorsumunda yerleflmifl edinsel akuajenik keratoderma olgular›n›n özellikleri
Yazar Pardo13 Yoon14 Olgumuz
(2005) (2008)
Yafl 21 14 42
Cinsiyet E E E
fiikayet süresi 2 y›l, 5 y›l 3 y›l,
Yaz aylar› Yaz aylar›
Yerleflim yeri El ve el parmak dorsumu, El parmak dorsumu, El ve el parmak dorsumu, El parmak lateral yüzleri, Simetrik El parmak lateral yüzleri, Metakarpofalangeal eklem Metakarpofalangeal eklem ,
dorsal yüzleri, dorsal yüzleri El bilek volar yüzü, El bilek volar yüzü,
Simetrik Simetrik
fiikayet yok yok Hafif kafl›nt›
Gerekli su temas› 2 dakika, 1 dakika, 15 saniye, Her s›cakl›kta su, Su s›cakl›¤› belirtilmemifl Her s›cakl›kta su,
Terleme Terleme
Normale dönme süresi K›sa süre Kuruma sonras› 30 dakika Kuruma sonras› 30 dakika Klinik bulgu 1-2 mm beyaz›ms› El parmak dorsallerde plaklar, Deskuamasyon,
konfluan papüller,
Dilate santral ostium Parmak volar yüzlerde Beyaz masere plaklar, hafif hiperlinearite,
Hafif palmar beyaz›ms› ödem Dilate punktalar Biyopsi Histopatolojik inceleme yok Kompakt ortokeratotik Histopatolojik inceleme yok
hiperkeratoz, Epidermiste dilate ekrin ostia,
Ekrin glandüler epitelyum hiperplazisi ve lümen flekil düzensizli¤i, Baz› glandüler hücrelerde piknotik
nukleus, sitoplazmada yo¤un eozinofili ve vakuolizasyon
Tedavi Alüminyum klorid heksahidrat Tedavi verilmemifl %10 üre ve %10 salisilik asit içeren havlu + silikon bariyer krem pomad + %10 üre içeren nemlendirici
ekrin ter bezi hiperplazisi, ekrin glandüler hücrelerde de¤ifliklik-ler ve papilde¤ifliklik-ler dermal perivasküde¤ifliklik-ler lenfositik infiltrasyon gibi histopatolojik de¤iflikliklere rastlanm›flt›r 2,3,4,16-37.
EAK tedavisinde çok çeflitli yöntemler denenmifl ve bunlar Tablo 1’de özetlenmifltir. Tercih edilen tedavi yöntemleri aras›nda en s›k önerileni alüminyum tuzlar›d›r [%63,6 (n=21)]. Alüminyum tuzlar› bu hastalar›n %57,1’inde etkili bulunmufltur. Di¤er etkili bulunan tedavi yöntemleri aras›nda antihistaminikler, botulinum toksini, %5 salisilik asitli pomad-lar, %5 salisilik asit içeren kat› vazelin kar›fl›m›, mometazon furoat pomad ile kat› vazelin kar›fl›m› ve %20 üre içeren krem-ler say›labilir4,19,20,29,31,33,34,37. ‹lginç olarak tüm idyopatik EAK
hastalar›n›n % 18,2 ’sinde (n=6) alt› ay ila iki y›l içinde spontan gerileme gözlenmifltir. Tedavide kullan›lan etil alkol içinde alüminyum klorid solüsyonunun etki mekanizmas› henüz tam olarak aç›klanamam›flt›r21. Hastam›zda da %10 üre ve %10
salisilik asit içeren pomad ile bir haftada etkili sonuç al›nm›fl ve 6 ay sonras›nda nüks saptanmam›flt›r.
Bu olgu sunumu ile literatürde saptanabilen iki adet el dor-sumuna yerleflmifl EAK olgusuna yeni bir olgu eklenmifl ve yine nadir görülen bu keratoderma tipinin klinik ve muayene bulgular› bu vesileyle gözden geçirilmifltir.
Kaynaklar
1. English III JC, McCollough ML: Transient reactive papulotranslu-cent acrokeratoderma. J Am Acad Dermatol 1996;34:686-7. 2. Yan AC, Aasi SZ, Alms WJ et al: Aquagenic palmoplantar
kera-toderma. J Am Acad Dermatol 2001;44:696-9.
3. MacCormack MA, Wiss K, Malhotra R: Aquagenic syringeal acro-keratoderma: report of two teenage cases. J Am Acad Dermatol 2001;45:124-6.
4. Itin PH, Lautenschlager S: Aquagenic syringeal acrokeratoderma (transient reactive papulotranslucent acrokeratoderma). Dermatology 2002;204:8-11.
5. Lowes MA, Khaira GS, Holt D: Transient reactive papulotranslu-cent acrokeratoderma associated with cystic fibrosis. Australas J Dermatol 2000;41:172-4.
6. Katz KA, Yan AC, Turner ML: Aquagenic wrinkling of the palms in patients with cystic fibrosis homozygous for the delta F508 CFTR mutation. Arch Dermatol 2005;141:621-4.
7. Ludgate MW, Patel D, Lamb S: Tobramycin-induced aquagenic wrinkling of the palms in a patient with cystic fibrosis. Clin Exp Dermatol 2009;34:75-7.
8. Gild R, Clay CD: Aquagenic wrinkling of the palms in a cystic fibrosis carrier. Australas J Dermatol 2008;49:19-20.
9. Stewart LC, Doe SJ, Bourke SJ, Leech S: Aquagenic palmar wrin-kling as a presenting feature of cystic fibrosis gene dysfunction. Clin Exp Dermatol 2009;34:647-9.
10. Carder KR, Weston WL: Rofecoxib-induced instant aquagenic wrinkling of the palms. Pediatr Dermatol 2002;19:353-5. 11. Vildósola S, Ugalde A: Celecoxib-induced aquagenic
keratoder-ma. Actas Dermosifiliogr 2005;96:537-9.
12. Khuu PT, Duncan KO, Kwan A, Hoyme HE, Bruckner AL: Unilateral aquagenic wrinkling of the palms associated with aspirin intake. Arch Dermatol 2006;142:1661-2.
13. Pardo J, Sánchez-Motilla JM, Latasa JM: Atypical aquagenic ker-atoderma. Actas Dermosifiliogr 2005;96:540-2.
14. Yoon TY, Kim KR, Lee JY, Kim MK: Aquagenic syringeal acro-keratoderma: unusual prominence on the dorsal aspect of fin-gers? Br J Dermatol 2008;159:486-8.
15. Saray Y, Seçkin D: Familial aquagenic acrokeratoderma: case reports and review of the literature. Int J Dermatol 2005;44:906-9. 16. Betlloch I, Vergara G, Albares MP, Pascual JC, Silvestre JF, Botella R: Aquagenic keratoderma. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003;17:306-7.
17. Schmults C, Sidhu G, Urbanek RW: Aquagenic syringeal acroker-atoderma. Dermatol Online J 2003;9:27.
18. Davis LS, Woody CM: Idiopathic aquagenic wrinkling of the palms. Pediatr Dermatol 2004;21:180.
19. Diba VC, Cormack GC, Burrows NP: Botulinum toxin is helpful in aquagenic palmoplantar keratoderma. Br J Dermatol 2005;152:394-5.
20. Yalcin B, Artuz F, Toy GG, Lenk N, Alli N: Acquired aquagenic papulotranslucent acrokeratoderma. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005;19:654-6.
21. Conde-Salazar L, Angulo J, González-Guerra E, Requena L, Casado I, Blancas R: Aquagenic syringeal acrokeratoderma. Presentation of two cases. Actas Dermosifiliogr 2006;97:275-7. 22. Baldwin BT, Prakash A, Fenske NA, Messina JL: Aquagenic
syringeal acrokeratoderma: report of a case with histologic find-ings. J Am Acad Dermatol 2006;54:899-902.
23. Neri I, Bianchi F, Patrizi A: Transient aquagenic palmar hyper-wrinkling: the first instance reported in a young boy. Pediatr Dermatol 2006;23:39-42.
24. Xia Y, Gunning ST, Schulz-Butulis BA: What is your diagnosis? Aquagenic syringeal acrokeratoderma (ASA). Cutis 2006;78:304, 317-9.
25. Bardazzi F, Savoia F, Dika E, Tabanelli M, Giacomini F: Acquired aquagenic keratoderma. Pediatr Dermatol 2007;24:197-8. 26. Sais G, Bigatà X, Admella C: Aquagenic syringeal
acrokeratoder-ma. Actas Dermosifiliogr 2007;98:69-70.
27. Kocatürk E, Kavala M, Büyükbabani N, Türko¤lu Z: Whitish papules on the palm. Int J Dermatol 2007;46:736-7.
28. Lim KS, Ng SK: Aquagenic wrinkling of the palms in a boy with a congenital cardiac anomaly. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:985-6.
29. Erkek E: Unilateral transient reactive papulotranslucent acro-keratoderma in a child. Pediatr Dermatol 2007;24:564-6. 30. Seitz CS, Gaigl Z, Bröcker EB, Trautmann A: Painful wrinkles in
the bathtub: association with hyperhidrosis and cystic fibrosis. Dermatology 2008;216:222-6.
31. Pastor MA, González L, Kilmurray L, Bautista P, López A, Puig AM: Aquagenic keratoderma: 3 new cases and a review of the literature. Actas Dermosifiliogr 2008;99:399-406.
32. Gili XS, Marsol IB, Pibernat MR, Foraster CF: Aquagenic syringeal acrokeratoderma. Med Cutan Iber Lat Am 2008;36:248-51. 33. Adiflen E, Karaca F, Gürer MA: Transient reactive
papulotranslu-cent acrokeratoderma in a 50-year-old woman: case report and review of the literature. Am J Clin Dermatol 2008;9:404-9. 34. Polat M, Gür G, Pelitli A et al: Acquired aquagenic
papulo-translucent acrokeratoderma: report of two cases. Am J Clin Dermatol 2008;9:263-5.
35. Falcón CS, Ortega SS: Aquagenic syringeal acrokeratoderma. J Am Acad Dermatol 2008;59:112-3.
36. Kabashima K, Shimauchi T, Kobayashi M et al: Aberrant aqua-porin 5 expression in the sweat gland in aquagenic wrinkling of the palms. J Am Acad Dermatol 2008;59:28-32.
37. Bagazgoitia L, Pérez-Carmona L, Salgüero I, Harto A, Jaén P: Letter: Aquagenic keratoderma: successful treatment with bot-ulinum toxin. Dermatol Surg 2010;36:434-6.
38. Erkek E: Palmoplantar punctate keratodermas: terminology, classification, clinicopathological features and treatment. Dermatose 2006;5:248-58.
39. Moynahan EJ: Skin wrinkling in cystic fibrosis. Lancet 1974;2:907.
40. Elliott RB: Wrinkling of skin in cystic fibrosis. Lancet 1974;2:108. 41. Norman AP, Mall ML, Johns MK: Skin wrinkling in cystic fibrosis.
Lancet 1974;2:358-9.
42. Elliott RB: Skin wrinkling in cystic fibrosis. Lancet 1974;2:1383. 43. Garçon-Michel N, Roguedas-Contios AM, Rault G et al:
Frequency of aquagenic palmoplantar keratoderma in cystic fibrosis: a new sign of cystic fibrosis? Br J Dermatol 2010; DOI:10.1111/j.1365-2133.2010.09764.
