DÜZCE TIP DERGİSİ DUZCE MEDICAL JOURNAL ORİJİNAL MAKALE / ORIGINAL ARTICLE

(1)

1İlhan Bali

1Seyfi Emir

1Sibel Özkan Gürdal

2Bünyamin Cüneyt Turan

3Oğuzhan Yıldırım

1Onur Sakallı

1Selim Sözen

1Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD, Tekirdağ.

2Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Tekirdağ.

3Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD, Tekirdağ.

Submitted/Başvuru tarihi:

16.03.2014

Accepted/Kabul tarihi:

18.08.2014

Registration/Kayıt no:

14.03.366

Corresponding Address / Yazışma Adresi:

Seyfi Emir

Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, 59100, Tekirdağ.

Tel: 0532 2007525 seyfiemir@hotmail.com

ÖZET

Amaç: Laparoskopik kolesistektomi (LK) günümüzde kolelitiazisin tedavisinde standart işlem halini almıştır. Kronik kolesistit ve kolelitiazis, en sık görülen safra kesesi hastalıklarıdır. Safra kesesinde hiperplastik ve displastik epitelyal lezyonlar sıklıkla bu hastalıklarla birliktedir.

Yöntem: Hastanemizde Eylül 2008 - Ağustos 2013 yılları arasında yapılan 568 laparoskopik kolesistektominin kayıtları geriye dönük olarak incelenmiş olup, veriler hastane kayıtlarından, histopatolojik sonuçları ise patoloji ünitesinden elde edildi. Safra kesesinde ki morfolojik değişiklikler klinik bulgularla karşılaştırıldı. Kronik kolesistit ve kolelitiazis nedeniyle kolesistektomi yapılan olgular iki gruba ayrıldı. İlk grupta safra kesesi boyun-gövde ve fundustan birer örnek, ikinci grupta aynı yerlerden ikişer örnek ile safra kesesi haritalanarak materyalin tamamı takibe alındı.

Bulgular: Olgularımızın 525’ i kadın (%92.4), 43’ü erkekti (%7.6). Kadın/Erkek oranı 12.1 idi.

Ortalama yaş 45.5 ± 12.7 (18-82), ortalama ameliyat süresi 60.2 (17-200 ) dakika idi. Ameliyat endikasyonları; 525 hasta kolelitiyazis (%92.4), 33 hasta akut kolesistit (%4.4), 6 hasta safra kesesi polibi (%1), 2 hasta akalkülöz kolesistit (%0.35) idi. Bizim çalışmamızda en yaygın patoloji 442 olguda (%74) görülen kronik kolesistitdi. Diğer benign lezyonlar ise 36 (%6) kolesterolozis ve 28 (%4) akut kolesistit olarak saptandı. Safra kesesindeki lezyonlardan 6’

sında, insidental safra kesesi adenokarsinomu bulundu. Safra kesesinde örnekleme sayısında artış ile metaplazi (p=0.009), displazi (p=0.009), epitelyal hiperplazi (p=0.003) ve karsinom (p=0.008) görülme oranlarında artış izlendi.

Sonuç: Kolesistektomi materyallerinde örnekleme sayısının artırılması ile metaplazi, displazi ve karsinom görülme oranlarında istatiksel olarak artış izlendi.

Anahtar kelimeler: Kolesistektomi, safra kesesi hastalığı, histopatoloji.

ABSTRACT

Aim: Laparoscopic cholecystectomy (LC) has become the standard treatment method of cholelithiasis. The chronic cholecystitis and cholelithiasis are the most common pathologies seen in gallbladder disease, accompanying hyperplastic and dysplastic lesions.

Methods: 568 laparoscopic cholecystectomy procedures performed between 2008-2013 were analyzed. Clinical details and histopathological data were retrieved from the records. The variety of morphological changes in the diseased gall bladder were correlated with the clinical findings.

Chronic cholecystitis and cholelithiasis were put into two groups. A single sample when taken from each neck-corpus and fundus of the gallbladder in the first group, two samples were taken from each site and gallbladder was mapped and examined as a whole in the second group.

Results: The sex distribution of the cases was 525 (92.4%) and 43 (7.6 %) male (F/M: 12.1).

Median age was 45.5 ± 12.7 years (range: 18-82), median operative time was 60.2 minutes (range: 17-200). Indications for surgery, were chronic cholecystitis in 525 (92.4 %), acute cholecystitis in33 (4.4 %), and gallbladder polyps in 6 (1 %). Acalculous cholecystitis was present in 2 patient(% 0.35) who were operated. Most common pathology noted in our study was chronic cholecystitis seen in 442 cases (%74). Other benign lesions were cholesterosis in 36 (%6) and acute cholecystitis in 28 (%.4). Various other associated lesions and variants of cholecystitis were also encountered. A total of six malignant lesions of gallbladder were observed, which included six cases of incidental adenocarcinomas. By increasing the sample size in gallbladder we saw an increase in the rate of metaplasia (p=0,009), dysplasia (p=0,009), epithelial hyperplasia (p=0.003), and carsinoma (p=0.008) statistically.

Conclusion: By increasing the sample size in gallbladder we saw an increase in the rate of metaplasia, dysplasia and carcinoma statistically.

Key words: Cholecystectomy, gallbladder disease, histopathology.

LAPAROSKOPİK KOLESİSTEKTOMİ SPESİMENLERİNDE HİSTOPATOLOJİK LEZYONLARIN SPEKTRUMU VE İNSİDENTAL

KARSİNOM ORANI: KLİNİK VE CERRAHİ DENEYİMİMİZ Spectrum of Histopathological Lesions in Laparoscopic Cholecystectomy Specimens and Incidental Carcinoma Rate:

Our Surgical and Clinical Experience

DÜZCE TIP DERGİSİ

DUZCE MEDICAL JOURNAL ORİJİNAL MAKALE / ORIGINAL ARTICLE

Düzce Tıp Dergisi 2015; 17(2): 49-52 49

(2)

GİRİŞ

Genel cerrahi kliniklerinde cerrahi girişimler içerisinde geniş yer tutan laparoskopik kolesistektomi (LK); semptomatik safra kesesi taşı hastalığında ve diğer benign safra kesesi hastalıklarında standart olarak tercih edilen cerrahi yöntemdir (1). Kronik kolesistit ve kolelitiazis nedeniyle çıkartılan safra kesesi materyallerinin mikroskopik incelenmesinde, metaplazi, hiperplazi, adenoma, atipik hiperplazi ve karsinoma in situ gibi malignite öncüsü çeşitli mukoza değişiklikleri görülmektedir (2- 5).

Safra kesesi taşı ön tanısıyla ameliyat edilen hastalarda, dokunun histopatolojik incelenmesi sonucunda safra kesesi karsinomu tanısı konulması, insidental safra kesesi karsinomu olarak tanımlanmaktadır. İnsidental kanserler genellikle erken evre (T1) tümörlerdir (6). Literatürde, farklı sonuçlara rağmen laporoskopik kolesistektomi sonrası %0.19 - 3.3 arasında insidental kanser bildirilmiştir (7).

Bu çalışma; LK sonrası histopatolojik sonuçlarımızı değerlendirmek ve insidental malignite oranlarımızı literatür ile karşılaştırmak amacıyla hazırlandı.

GEREÇ ve YÖNTEM

Eylül 2008 - Ağustos 2013 tarihleri arasında laparoskopik kolesistektomi prosedürü uygulanan hastaların kayıtları geriye dönük olarak incelenmiş; yaş, cinsiyet, ameliyat öncesi tanı, hastaların demografik özellikleri hastane kayıtlarından, histopatolojik sonuçları ise patoloji ünitesinden elde edilmiştir.

Tüm LK ameliyatları genel cerrahi uzmanları tarafından, standart dört port girişi ile ve 10-14 mmHg basıncı ile yapılmıştır. Hastalar patoloji raporlarına göre, iki gruba ayrıldı. İlk grupta safra kesesi boyun-gövde ve fundusundan birer örnek, ikinci grupta aynı yerlerden en az ikişer örnek alındı ve bu şekilde safra kesesi haritalandı. 294 hasta patoloji sonuçları ile ilk grupta (Grup A) değerlendirilirken, 274 hasta ise ikinci grupta (Grup B) değerlendirildi. Ameliyat sonrası numuneler % 10 formalin içinde sabitlendi. Tüm olgulara ait parafin bloklarından 4 μm kalınlığında kesitler yapıldı. HE boyalı preparatlar hazırlandı. Tüm örnekler, safra kesesi epitelinde hiperplazi, displazi, kolesterolozis, inflamasyon ve kanser varlığı açısından değerlendirildi.

Histokimyasal yöntem ile müsin profilini belirlemek için, nötral müsin, PAS/Alcian Blue (pH: 2.5) ve High Iron Diamine (HID) (pH: 2.5) boyaları uygulandı. Tüm örneklerde psödopilorik gland metaplazisi, intestinal metaplazi varlığı araştırıldı. İstatistiksel değerlendirmede; SPSS programı ile Chi-Square testi kullanıldı.

P<0,05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Eylül 2008 - Ağustos 2013 tarihleri arasında toplam 568 hastaya LK ameliyatı uygulanmıştır. Hastaların 525’ i kadın (% 92.4), 43’ü erkektir (% 7.6). Yaş ortalaması kadınlarda 43.9 ± 13.2, erkeklerde 51.3 ± 12.4 ve genelde 45.5 ± 12.7 yıldır. Laparoskopik ameliyat tamamlanan erkeklerin yaş ortalaması kadınlardan yüksek olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır (P<0.001). Ameliyat öncesi tanılar değerlendirildiğinde; 525 hastanın kolelitiyazis (%

92.4), 33 hastanın akut kolesistit (% 4.4), 6 hastanın safra kesesi polibi (% 1), 2 hastanın akalkülöz kolesistit (% 0.35) nedeniyle ameliyat edildiği belirlenmiştir. Hastaların hiçbirisinde ameliyat öncesi malignite saptanmamıştır. Histopatolojik açıdan, kolesistektomi materyallerinin 525'inde (% 92.4) taş izlendi. Safra keselerinin 78 (%13) duvar kalınlığı 0.5 cm ve üstünde, 490 olguda (%87) duvar kalınlığı 0.5 cm' nin altındaydı. İnflamasyon açısından bakıldığında, şiddetli inflamasyon 41 olguda (%7) izlendi. Kronik kolesistit en yaygın patoloji olarak 442 olguda (%77) bildirilmiştir. Diğer benign lezyonlardan kolesterozis 36

(%6), akut kolesistit 28 (%4) ve 6 (%1) olguda metaplazi vardı.

Ksantogranülomatöz kolesistit 12 (%2) olguda görüldü. 6 (%1) olguda adenomiyom, 3 (%0.5) olguda ise ampiyem saptandı. 22 (%3) olguda epitelyal hiperplazi, 6 (%1) olguda ise epitelyal displazi saptandı (Tablo 1). Malign lezyonlar 6 (%1) olguda bulundu. Tüm olgular malignite açısından tesadüfen teşhis edildi(

Tablo 2). 1 (%0.1) olguda heterotopik karaciğer dokusu tespit edildi.

TARTIŞMA

Safra kesesi taşı ön tanısıyla ameliyat edilen hastalarda, dokunun histopatolojik incelenmesi sonucunda safra kesesi karsinomu tanısı konulması, insidental safra kesesi karsinomu olarak tanımlanmaktadır. İnsidental kanserler genellikle erken evre (T1) tümörlerdir (6). Kolelitiyazis ön tanısı nedeniyle yapılan ultrasonografi yönlendirici olmazsa preoperatif erken evre safra kesesi kanserlerini tanımak güçtür (8). Laporoskopik kolesistektomi sonrası %0.19 - 3.3 arasında insidental kanser bildirilmiştir (7). Gürleyik ve ark.’nın (9) yaptıkları çalışmada safra kesesi kanserlerinin %94’ünün safra taşı ile ilişkili olduğu, safra kesesi taşı olan hastalarda safra kesesi kanseri oranının %1 olduğu bildirilmiştir. Safra kesesi kanser insidansı Türkiye’de Akyürek ve ark.’nın (10) yaptıkları çalışmada %1.12, Gürleyik ve ark.’nın (9) yaptıkları çalışmada %0.91 olarak bildirilmektedir.

Bizim çalışmamızda ise, insidental kanser oranımız %1 olarak bulunmuştur.

Ksantogranülomatöz inflamasyon; kronik, fokal veya yaygın olabilen ve histolojik olarak büyük miktarlarda histiyosit ve akut inflamatuvar hücrelerle karakterize olan destrüktif inflamatuvar bir süreçtir. Böbrekler, tükrük bezleri, kemikler, vajina, endometriyum, mesane, mide ve safra kesesi literatürde tanımlanmış izlenme alanlarıdır (11,12). Gelişiminde, safra taşı veya safra kanal tıkanıklığının varlığı önemli rol oynar (13,14).

Radyolojik incelemelerde heterojen görünümü ve geliştirdiği inflamatuvar yanıt nedeniyle lenfadenomegalilere neden olması, safra kesesi karsinomu ile karıştırılmasına neden olmaktadır (15).

Safra kesesi poliplerinin büyük çoğunluğunu kolesterol polipleri oluşturur ve malignite potansiyeli taşımazlar (16). Poliplerde 10 mm üzerinde ve adenomatöz özellikler gösteren vakalarda, malignite gelişme ihtimali artmaktadır (17).

Kolesistektomi spesmenlerinin %10-25 kadarında kolesterolozise rastlandığı belirtilmekte ve subepitelyal makrofajlarda biriken maddenin özellikle kolesterol esteri olduğu vurgulanmaktadır Bali ve ark.

Tablo 1. Histopatolojik sonuçlar.

(3)

(18). Papiller hiperplazi %5-22 oranında kolelitiyazise eşlik eder.

Mikroskopik olarak, kalabalıklaşmış mukozal foldlar ve iyi gelişmiş papiller yapılar mevcuttur (19,20). Tanno ve ark.’ları, pankreatikoduktal birleşme yeri hastalıklarında, epitelyal hiperplazi ile artmış hücresel proliferatif aktivitenin mukozada mutasyonlara neden olmak suretiyle kanser riskinin artırdığını belirtmişlerdir (21). Çalışmamızda 22 (%3) olguda epitelyal hiperplazi görüldü.

Safra kesesi adenomyomatozisi; etyolojisi bilinmeyen, benign, hiperplastik bir hastalıktır. Kolesistektomi piyeslerinin %2-9’unda saptanmaktadır (22). Bizim serimizde ise % 1 oranında histopatolojik incelemede saptanmıştır. Safra kesesinin incelmiş kas tabakasından epitelin lokal ya da diffüz olarak invaginasyonu ile oluşur ve Rokitansky-Aschoff sinüsü diye adlandırılır.

Özellikle yaşlı hastalarda fundus yerleşimli segmental adenomyomatoziste kanser gelişim riski yüksek olduğu belirtilmektedir (23).

Safra keselerinde en sık psödopilorik gland metaplazisi, ikinci sıklıkta ise intestinal metaplazi görülmektedir. Liew ve ark.’nın (24) Taiwan’ da yaptıkları çalışmada ise 199 spesmen üzerinde yapılan inceleme sonucu gastrik metaplazi oranı %27.1 olarak bildirilmiştir. Safra kesesi taşlarının gastrik metaplaziye yol açtığı görülmektedir (25). Ayrıca gastrik metaplazi-displazi döngüsünün safra kesesi kanserinin başlangıcı olabileceği ifade edilmektedir (26). Epitelyal displazi ya da karsinoma in situ, karsinom gelişiminde en önemli lezyonlardır (27,28). Safra kesesinde tek başına ya da adenoma veya karsinoma ile birlikte bulunabilir (19,20,29). Çalışmamızda %1 olguda displazi izlenmekteydi.

Özellikle tüm kesenin örneklendiği grupta %1.82 oranında displazi saptandı. Diğer gruba göre istatiksel olarak anlamlıydı.

Heterotopi iyi diferansiye olmuş normal bir dokunun anormal lokalizasyonudur. Heterotopik doku, ağızdan rektuma kadar tüm intestinal sistem boyunca görülebilir. Literatürde safra kesesinde, heterotopik gastrik mukoza, intestinal mukoza, pankreas ve karaciğer dokusu varlığı rapor edilmiştir (30). Ektopik karaciğer en sık safra kesesi üzerinde görülür. Bu durumda kolelitiazis ve kolesistit ihtimali de artar (31). Safra kesesindeki ektopik karaciğer kese serozası üzerinde olabileceği gibi safra kesesi lümeni içinde de olabilir (32). Ektopik karaciğer dokusunun histopatolojik incelemesinde karaciğer lobülü ile benzer yapıya sahip olmasına karşın, normal karaciğer dokusu ile

kıyaslandığında önemli ölçüde hepatoselüler karsinom gelişme potansiyeline sahiptir (33,34).

Sonuç olarak; genel cerrahi uzmanları tarafından safra taşı hastalığı bening hastalık olarak düşünülüp tedavi edilmesine rağmen, histopatolojik açıdan incelendiğinde geniş bir yelpazeye ile karşışabileceği görülmektedir. İnsidental safra kesesi kanserleri literatürde ve çalışmamızda giderek artan bir oranda karşımıza çıkmaktadır. Bizim çalışmamızda da örnekleme sayısının artırılması ile kansere öncü veya eşlik eden lezyonların saptanma oranında artış görüldü. Bununla birlikte, uzun zamandır semptomatik olan, yapılan tetkiklerde safra kesesinde duvarında düzensizlik saptanan ileri yaşlı hastalarda ameliyat öncesi daha ileri görüntüleme tetkikleri ile, ameliyat sonrası daha fazla histopatolojik örneklemenin alınması gerektiği kanısındayız.

KAYNAKLAR

1. Lai EC, Yang GP, Tang CN, et al. Prospective randomized comparative study of single incision laparoscopic cholecystectomy versus conventional four-port laparoscopic cholecystectomy, Am J Surg 2011; 202: 254-258.

2. Sasatomi E, Tokunaga O, Miyazaki K. Precancerous conditions of gallbladder carcinoma: overview of histopathologic characteristics and molecular genetic findings. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:556-567.

3. Albores-Saavedra J, Alcántra-Vazquez A, Cruz-Ortiz H, et al.

The precursor lesions of invasive gallbladder carcinoma.

Hyperplasia, atypical hyperplasia and carcinoma in situ.

Cancer 1980; 45:919-927.

4. Mukhopadhyay S, Landas SK. Putative precursors of gallbladder dysplasia: a review of 400 routinely resec-ted specimens. Arch Pathol Lab Med 2005;129:386- 390.

5. Duarte I, Llanos O, Domke H, et al. Metaplasia and precursor lesions of gallbladder carcinoma. Frequency, distribution, and probability of detection in routine histologic samples. Cancer 1973; 72:1878-1884.

6. Gençosmanoğlu R, Tahan V, Kurtkaya- Yapıcıer O. Safra kesesi kanseri: etyopatogenez, tanı yöntemleri, evreleme, tedavi modaliteleri ve prognoza güncel bakış. Güncel Gastroenteroloji 2003;7:157-169.

7. Zhang WJ, Xu GF, Zou XP, et al. Incidental gallbladder carcinoma diagnosed during or after laparoscopic cholecystectomy. World J Surg 2009;33:2651-6.

8. Dursun N, Gucin Z, Bahadır B, et al. Kolesistektomili hastalarda rastlantısal adenokarsinom: (696 kronik kolesistit olgusunda saptanan 2 rastlantısal karsinom). İstanbul Tıp Dergisi 2004;1: 40-42.

9. Gurleyık G, Gurleyık E, Ozturk A, et al. Gallbladder Carcinoma Associated with Gallstones. Acta Chir Belg. 2002 Jun; 102(3): 203-6.

10. Akyürek N, Irkörücü O, Salman B, et al. Unexpected gallbladder cancer during laparoscopic cholecystectomy. J.

Hepatobiliary Pancreat Surg. 2004;11(5):357-61.

11. Sarıoğlu S, Küpelioğlu A, Çulhacı N, et al.

Xanthogranulomatous cholecystitis. Ann Med Sci 1999; 8:72- 74.

12. Roels K, Bogaert J, Van Hoe L, et al. Xanthogranulomatous cholecystitis associated with a xanthogranulomatous pseudotumour on the left diaphragm. Eur Radiol 1999;

9:1139-1141.

13. Parra JA, Acinas O, Bueno J, et al. Xanthogranulomatous cholecystitis: clinical, sonographic, and CT findings in 26 Bali ve ark.

Tablo2. İnsidental malignite.

(4)

patients. AJR Am J Roentgenol 2000; 174:979-983.

14. Chun KA, Ha HK, Yu ES, et al. Xanthogranulomatous cholecystitis: CT features with emphasis on differentiation from gallbladder carcinoma. Radiology 1997; 203:93-97.

15. Baykara M, Karahan MÖ. Safra kesesi karsinomunu taklit eden ksantogranülomatöz kolesistit. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji 2004; 10: 56-8.

16. Sugiyama M, Atomi Y, Yamato T. Endoscopic ultrasonography for differential diagnosis of polypoid gall bladder lesions: analysis in surgical and follow up series. Gut 2000;46(2):250-4.

17. Chen CY, Lu CL, Chang FY, et al. Risk factors for gallbladder polyps in the Chinese population. Am J Gastroenterol 1997;92(11):2066-8.

18. Scott HS, Gallbladder and Extrahepetic Biliary Tree in Stephen S. Sternberg editor, Diagnostic Surgical Pathology, Second edition, Raven Press Ltd, New York, 1994 p: 1583-5.

19. Saul SC. Gallbladder and Extrahepaticbiliary Tree. In Stenberg SS (eds) Diagnostic Surgical Pathology. 3nd ed.

Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, 1999, 1629-70.

20. Albores-Saavedra J, Vardaman CJ, Vuitch F. Non-neoplastic polypoid lesions and adenomas of the gallbladder. Pathol Annu 1993;28:145-177.

21. Tanno S, Obara T, Fujii T, et al. Proliferative potential and K- ras mutation in epithelial hyperplasia of the gallbladder in patients with anomalous pancreaticobiliary ductal union.

Cancer 1998;83:267-275.

22. Williams I, Slavin G, Cox A, et al. Diverticular disease (adenomyomatosis) of the gallbladder: a radiologicalpathological survey. Br J Radiol 1986; 59: 29-34.

23. Nabatame N, Shirai Y, Nishimura A, et al. High risk of gallbladder carcinoma in elderly patients with segmental adenomyomatosis of the gallbladder. J Exp Clin Cancer Res 2004; 23: 593-598.

24. Liew PL, Wang W, Lee YC, et al. Gallbladder Diseas Among Obese Patient in Taiwan. Obes Surg. 2007 Mar; 17(3): 383- 90.

25. Caselli M, Aleotti A, Novarra G, et al. Cholesterol Vesicles in Areas of Gastric Metaplasia of Gallbladder Epithelium. J Submicrosc Cytol Pathol. 1996 Apr;28(2): 251-3

26. Buitrago Salassa C, Javier Lespi P. Detection of acid mucins in gastric metaplasia of the gallbladder. Acta Gastroenterol Latinoam. 2007 Mar;37(1):11-4.

27. Wistuba II, Gazdar AF, Roa I, et al. p53 protein overexpression in gallbladder carcinoma and its precursor lesions: an immunohistochemical study. Hum Pathol 1996;27:360-365.

28. Kanoh K, Shimura T, Tsutsumi S, et al. Significance of contracted cholecystitis lesions as high risk for gallbladder carcinogenesis. Cancer Letters 2001;169:7-14.9.

29. Sasatomi E, Tokunaga O, Miyazaki K. Precancerous conditions of gallbladder carcinoma: overview of histopathologic characteristics and molecular genetic findings. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:556-567.

30. Pradines P, Brauner M, Legrand I, et al. Heterotopic gastric mucosa in the gallbladder. AJR 1989; 152: 432.

31. Sözen S, Emir S,Özdemir C. Safra kesesi duvarında heterotopik karaciğer dokusu: Bir olgu sunumu Heterotopik karaciğer dokusu. Kocaeli Tıp Dergisi 2012;3:42-45.

32. Hamdani S, Baron R: Ectopic liver simulating a mass in the

gallbladder wall: imaging findings. Am J Roentgenol 1994, 162:647-648.

33. Arakawa M, Kimura Y, Sakata K, et. al. Propensity of ectopic liver to hepatocarcinogenesis: case reports and a review of the literature. Hepatology 1999;29:57-61.

34. Christine P J. Caygill and Piers A C. Ectopic liver and hepatocarcinogenesis. Eur Gastroenterol Hepatol 2004,16:727- 9.

Bali ve ark.