PULMONER REHABİLİTASYON

Tam metin

(1)PULMONER REHABİLİTASYON Uzm.Dr. Sinem AKSELİM.

(2) Pulmoner Rehabilitasyon (PR), kronik akciğer hastalığı bulunan bireylerin fiziksel ve emosyonel durumlarını düzeltmeyi ve sağlığı geliştirici kalıcı davranışlar kazanmalarını hedefleyen, hasta değerlendirmesini takiben bireysel olarak belirlenen egzersiz eğitimi ile birlikte hastalık eğitimi ve davranış değişikliği gibi yaklaşımları içeren multidisipliner tedavilerin bütünüdür. Spruit MA et al; ATS/ERS Task Force on Pulmonary Rehabilitation. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013.

(3) KOAH  Prevalansı % 11.7 (8.4-15)  384 milyon olgu (2010)  Yıllık 3 milyon ölüm  Tüm sağlık giderlerinin % 6’sı (Avrupa)  Akciğer hastalıkları sağlık giderlerinin % 56’sı (Avrupa)  The Disability-Adjusted Life Year (DALYs) :Tüm Dünya’da. 5. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2019 Report.

(4)  Sağlık Bakanlığınca. Küresel Hastalık Yükü (Global Burden of Study) metodu kullanarak Türkiye’de ölüm nedenlerini tahmin etmeyi hedefleyen çalışmada, en sık görülen ölüm nedenleri arasında KOAH’ın 3.ölüm Rebublic of Turkey olduğu Ministry of Health Refi k Saydam Hygiene Center Presidency School of nedeni Public Health. Turkey National Burden of Disease and Cost Effectiviness Study: National Household Survey 2003. Basic Findings. Ankara, Turkey 2006. bildirilmiştir. Rebublic of Turkey Ministry of Health Refi k Saydam Hygiene Center Presidency School of.

(5) AC hastalıklarında Fonksiyonel Kısıtlılığın Sebepleri  Kronik akciğer hastalıklarında egzersiz. kapasitesi azalmıştır:  Ventilatuar kısıtlılık  Gaz değişiminde anormallik (perfüzyon)  Anksiyete, Depresyon, Zayıf motivasyon  Periferik kas disfonksiyonu  Kardiyak disfonksiyon  Komorbid bozukluklar (eklem, vasküler, vb.).

(6) PR Amacı.

(7) PR Hedefler.

(8)

(9) PR Endikasyonları.

(10)

(11) Hasta seçim kriterleri. 1.. 1.2007 ACCP/AACVPR 2.2010 CanadianThoracic Society Clinical Practice Guideline 3.GOLD 2019 4.NICE 2016 5.British Thoracic Society guidelines on PR. Ries AL, et al. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2007 2. Marciniuk DD, et al. Optimizing pulmonary reha-bilitation in chronic obstructive pulmonary disease— practical issues: a Canadian Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Can Respir J. 2010 3. Vogelmeier CF, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report: gold executive summary. Eur Respir J. 2019 4. National institute for Health and Care Excellence (NICE). Chronic obstructive pulmonary.

(12) Pulmoner Rehabilitasyon Adayı.

(13) T. Troosters. Identifying Candidates for Pulmonary Rehabilitation. In: Textbook of Pulmonary Rehabilitation (2018).

(14) PR Nerede Yapalım?.

(15) PR için Gerekli Ekipman  Minimum;  Serbest yürüyüş ve alan testlerinde kullanmak üzere düzgün yüzeyli, düz ya da dairesel bir alan (tercihen 30 m uzunluğunda)  Artan hızda mekik yürüme testi için işaretleyiciler  Borg skalası, dispne değerlendirme skalaları (MMRC, BORG), yaşam kalitesi anketleri  Pulse oksimetre, steteskop, tansiyon ölçer  Oksijen sunum sistemi  Kapalı, düzgün yüzeyli, ışık ve havalandırması yeterli egzersiz salonu  KPET  Bisiklet ergometre  Treadmill  Kol ergometre  Serbest ağırlıklar ya da dirençli egzersiz istasyonları.

(16) Hasta değerlendirmesi  Anamnez ve fizik muayene  Tanı testleri  Spirometri  Oksiyen satürasyonu (istirahat ve yürüme sırasında)  Akciğer grafisi  EKG  Tam kan testi.  Egzersiz kapasitesinin belirlenmesi için testler  Kardiyopulmoner egzersiz testi: Altın standart, KOAH’ta pik VO2 5 yıllık mortalite ile ilişkili, İdiopatik pulmoner fibroziste de prognoz tespitinde  6 dakika yürüme testi  Mekik yürüme testi  Beslenme ve kilo değişimi  İlaçlar  Günlük yaşam aktivitelerinin değerlendirilmesi  Depresyon ve anksiyetenin değerlendirilmesi.

(17)

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)

(23)

(24)

(25)

(26) PR Egzersiz Eğitimi Sırasında İzlem.

(27) Pulmoner rehabilitasyon içeriği         . Hasta eğitimi ve sigara bıraktırma Medikal tedaviye uyum Nutrisyonel değerlendirme ve destek Psikososyal destek Oksijen tedavisi İş ve uğraşı tedavisi Bronşiyal hijyen teknikleri Kontrollü solunum teknikleri Egzersiz eğitimi; endurans, kuvvetlendirme, solunum kasları, gevşeme,….

(28)

(29)

(30)

(31) PR’da Egzersiz Eğitimi 1- AEROBİK/ENDURANS EGZERSİZLERİ 2- KUVVETLENDİRME/REZİSTANS EGZERSİZLERİ 3- ÜST EKSTREMİTE VE OMUZ KUŞAĞI EGZERSİZLERİ 4- FLEKSİBİLİTE/MOBİLİTE EGZERSİZLERİ 5-NMES 6-SOLUNUM (VENTİLATUVAR) KASLARI EGZERSİZLERİ 7- KONTROLLÜ SOLUNUM TEKNİKLERİ (BREATHING RETRAINING) 8- BRONŞİYAL HİJYEN TEKNİKLERİ 9-TAİ CHİ EGZERSİZLERİ, YOGA.

(32) PR’da Egzersizin Etkileri.

(33) RESPİRATUVAR/SOLUNUM /VENTİLATUVAR KAS EGZERSİZLERİ  Solunum kaslarının kuvvet ve dayanıklılığını. arttıran egzersiz eğitimi  Dispneyi, desaturasyon zamanını azaltır, egzersiz kapasitesini ve yaşam kalitesini düzeltir.  Bu amaçla günümüzde 3 teknik kullanılmaktadır.  İstemli isokapnik hiperpne (voluntary isocapneic hyperpnea veya normocapneic hyperventilation)  İnspiratuvar rezistif yüklenme (İnspiratory resistive loading)  İnspiratuvar eşik yüklenme (İnspiratory threshold loading).

(34) İstemli İsokapnik Hiperpne  Günde iki kez 10 – 15 dk veya bir kez 30. dk. süreyle mümkün olabildiğince yüksek seviyede dakika ventilasyon yapma anlamında kullanılmaktadır (SS=20-40).  Haftada minimum iki kez. Optimal 3-5 kez  Sadece ağızdan ventilasyon yapılır başaramayan hastada nazal klemp takılır. Eğitim videosu:  https://www.youtube.com/watch?v=lkm GHMRZpKM.

(35)  Bu hiperpne periodu diyafram ve diğer. inspiratuvar kaslarda düşük gerilim ama yüksek tekrar sayısıyla respiratuvar kas dayanıklılığında artmaya yol açar.  Bu da hastada respiratuvar yetmezliğe karşı rezistans gelişmesine ve ventilatörden çıkarma perioduna yardımcı olur.  Dayanıklılığı arttırır ancak solunum kası kuvvetini arttırmaz.  Bu egzersiz hava yollarının kurumasına ve egzersizle ilişkili bronkokonstrüksiyona neden olabilir dikkatli olunması gerekir..

(36) İnspiratuvar rezistif yüklenme (İnspiratory resistive loading).  Hastadan çapı gittikçe daralan. inspiratuvar deliklerden nefes alıp vermesi istenir .  Ancak bu cihazla çalışırken hastaların bilinçli olarak veya farketmeden inspiratuvar akım hızlarını azaltarak ve inspirasyon süresini uzatarak uygulanan rezistansın şiddetini azalttıkları bulunmuştur.  Bunun üzerine akımdan bağımsız olarak direnç uygulayan inspiratuvar eşik yüklenme cihazı geliştirilmiştir..

(37)

(38) İnspiratuvar Eşik Yüklenme (İnspiratory Threshold Loading).  Sadece ağız basıncı belli bir değere. ulaştıktan sonra inspirasyona izin veren eşik yüklenme cihazı ile eğitim yaptırılır.  Eşik yüklenme eğitimi inspiratuvar kas kontraksiyonu hızını arttırır, böylece inspiratuvar zaman kısalarak, ekspirasyon ve relaksasyon zamanı artar..

(39)

(40) Mekanik ventilasyondan ayrılan bir hastada IMT cihazı ile rezistif solunum kası egzersizi.

(41)

(42) İnspiratuar Kas Eğitimini Reçeteleme  Son iki teknikte egzersiz yoğunluğu inspiratuvar. ağız basıncı (PI max)’ın en az %30’u olmalı ve günde 20 – 30 dk. süreyle eğitim sürdürülmelidir.  Eğitimin yoğunluğu yeterli olduğunda inspiratuar kas performansında artışa sebep olmaktadır.  Bu nedenle her hastaya bireysel egzersiz reçetesinin çizilmesi amacıyla ilk basamak olarak maksimum inspiratuar basınç (PImax.)ölçülür.  Bu ölçüm değerinin %30’u bir yoğunluk ile 15 dk. süreyle , günde iki kez şeklinde program başlatılır..

(43)

(44)  Pulmoner KONTROLLÜ SOLUNUM TEKNİKLERİ hastalıkların çoğunda nefes alma düzensiz, yüzeyel ve hızlıdır.  Bu durum; -Ölü boşluk ventilasyonunu -Daralmış hava yollarından hava akımını arttırır, -Nefes almanın iletim işi kısmı artar, -Hava yakalanmasında artma alveoller ve küçük hava yollarında gaz değişiminde bozulma -Dinamik hiperinflasyon meydana getirir..

(45)  Bu olaylar zinciri hasta tarafından;. -Nefes almada zorluk (dispne)olarak hissedilir. Anksiyete ve panik ortaya çıkar. Bu durumlar solunum sayısının daha da artmasına yol açar. -Bozulmuş gaz değişimi ana solunum kaslarında kas yorgunluğuna yol açar, Bu durum yardımcı solunum kaslarının solunuma katılmasına neden olur. Böylece fazla yüklenmiş ve yorgun düşmüş diafragmadan yük alınmaya çalışılır. -Sonuç olarak diafragmanın normal fizyolojik ritmi , düzenli kasılması bozulur. Ciddi hastalarda diafragma flutter yapmaktadır..

(46) AMAÇLARI:.  Diafragmanın daha normal bir pozisyon ve. fonksiyonda olmasını sağlamak,  Respiratuar görevi düzelten ve hava yakalanmasını azaltan bir soluma örneği ile solunum hızını azaltmak,  Solunum işini, solunum yükünü azaltmak, (work of breathing)  Dispneyi azaltmak ve anksiyeteyi baskılamaktır..

(47) ÇEŞİTLERİ:  Büzülmüş dudak solunumu (Pursed lips breathing,        . PLB) Segmental solunum (lateral kostal solunum) Diafragmatik solunum (Abdominal solunum) Yavaş ve derin solunum (slow and deep breathing) Hava çevirme tekniği (Air shifting) Kurbağa solunumu (Glossofaringeal solunum frog breathing) Head-down (trendelenburg) ve öne eğilme (bending forward) postürleri Abdominal kuşak Gevşeme egzersizleri.

(48) Büzülmüş dudak solunumu  Göğüs kafesinin hiperinflasyonunu. azaltmayı amaçlayan bir kontrollü solunum tekniğidir.  Hiperinflasyon inspirasyon sırasındaki elastik yükü ve solunumun iş yükünü arttırır.  Hiperinflasyonun azaltılması inspiratuar kasların uzunluğunun optimal olmasını sağlar ve daha düşük seviyeli bir fonksiyonel rezidüel kapasitede solunum yapma anlamına gelir.  Böylece tidal volümde değişme olmaksızın, alveolar taze hava değişimi artar..

(49)  PLB sıklıkla hastaların spontan olarak. adapte oldukları bir durumdur.  Bu tip solunum ile ekspirasyon sırasında abdominal kasların işi kolaylaştırılır.  Gaz değişimini düzelttiği arteryel oksijen saturasyonu artışı ile gösterilmiştir..

(50)  Bu teknikte hasta ağzı kapalıyken. burnundan birkaç saniye nefes alır daha sonra fısıldama veya öpme pozisyonundaki ağzından 4-6 saniye süresince yavaş yavaş nefes verir.  Bu işlem takipneye sebep olan herhangi bir aktivite sırasında, egzersiz boyunca ve istirahatte yapılır..

(51)

(52) Segmental solunum (Lateral kostal solunum)  Obstrüktif akciğer hastalıklarında göğüs kafesi. mobilitesi azalmıştır. Göğüs duvarının uygun bölgelerine basınç uygulanması ile proprioseptif stimuluslardan yararlanarak bu bölgelerin daha iyi ekspanse olması düşüncesine dayanır..  KOAH'lı hastalarda bu tekniğin yararsız olduğu. bulunmuştur. Çünkü KOAH’lı hastalarda değişmiş göğüs duvarı mekaniği başlıca hava yolu obstrüksiyonuna ve elastik büzülme özelliğinin kaybına bağlıdır..  Bu teknik sadece büyümekte olan genç kistik. fibrozisli hastalarda önerilebilir..

(53)

(54)

(55) Diafragmatik solunum (Abdominal solunum)  Diafragmanın daha normal bir pozisyon ve. fonksiyonda olmasını sağlamaya çalışılan bir solunum egzersizidir..  Bu teknikte solunuma başlamadan önce. salgılar boşaltılır. Supin pozisyonunda yatan hasta dominant elini abdomeninin üst-orta, dominant olmayan elini göğüs önüst bölgesine koyar. Burnundan hava alır, büzülmüş dudak solunumu ile yavaş yavaş ekspire eder..

(56)  Bu işlem sırasında göğüs üzerindeki el. mümkün olduğu kadar hareket etmezken diafragma mümkün olduğu kadar gevşek abdomene doğru hareket ettirilmeye çalışılır.  İnspirasyon sırasında hasta göğüs duvarının hareketsiz olarak durmasına rağmen abdomenin yükseldiğini hisseder.  Başlangıçta 2-4 kg'lık bir yük konularak bu aktiviteye yardım edilebilir..

(57)  Bu tip solunum hastanın bilinçli. solunumunu gerektirir.  Otomatik bir fonksiyon haline gelemeyeceği gösterilmiştir.  Bu nedenle günde 2-3 kez yarım saat, başlangıçta supin pozisyonunda, daha sonra otururken ve en son olarak da ayakta ve günlük aktiviteler sırasında yapılır.  Astma ve KOAH'ta yaygın olarak kullanılmaktadır..

(58)

(59) Yavaş ve derin solunum (Slow and deep breathing)  Alveolar ventilasyonun bozulduğu hastalıklarda. dakikadaki solunum sayısının azalmasıyla daha yüksek tidal volüm sağlanması ve alveolar ventilasyonun düzeltilmesi amacıyla ortaya atılmıştır.  Bu teknikte; sabit bir inspirasyon ve ekspirasyon oranıyla (örneğin;1:2 , 1:1, 2:1, 3:1 gibi) solunum öğretilir.  Normal insanlarda istirahat inspirasyon zamanının total solunum zamanına oranı(Ti/Ttot =0.40 tır).  Ancak yapılan çalışmalarda bu tekniğin oksijen tüketimini ve solunum yükünü arttırdığı ve solunum kaslarında daha erken yorgunluğa sebep olduğu gösterilmiştir..

(60) Hava çevirme tekniği (Air shifting/ End – Inspiratory hold)  Bu teknik saatte birkaç kere. mikroatelektazileri önlemek amacıyla uygulanır..  Derin bir inspirasyonu takiben kapalı. glottis ile hava 5 saniye süreyle içerde tutulur..  Bu süre zarfında hava akciğerlerin daha az. ventilasyon yapan alanlarına çevrilir. İçeri alınan hava PLB ile dışarıya atılır..

(61) Kurbağa solunumu (Glossofaringeal solunum - frog breathing)  Bu solunum, insuflasyon yapmada ve. ventilasyonu desteklemede invaziv olmayan bir metod olarak kullanılmaktadır..  Bu teknikte hastadan ağız veya burnundan derin. bir nefes alması, aldığı havayı içinde tutması , daha sonra ağzını açarak ve dilini ve boğaz kaslarını aşağı çekerek havanın boğazından içeri doğru girmesine izin vermesi ve bu hareketi takiben ağzını kapatarak dil ve boğaz kaslarını bir pompa gibi kullanarak havayı aşağıya doğru zorlaması istenir.Bu zorlama sırasında nefes tutulmalıdır. (GULP söylenmesi).

(62)  Dil ve farinks kasları havayı bolus şeklinde vokal. korddan ileriye doğru atarlar. Her bir yutkunmada vokal kord kapanır. Bir nefes alma her biri 60-100 ml'lik 6-8 yutkunma içerir.  Dakikada 12-14'lik bir GFS (100 gulp), düşük vital kapasiteli hastaya normal tidal volüm, dakika ventilasyonu ve ventilatörsüz zamanlar sağlayacaktır.  Derin GFS sekresyonların atılımını kolaylaştırır ve mikroatelektazileri önler.  Konuşmanın sesini ve ritmini normalleştirir.  Video:. https://www.youtube.com/watch?v=Dy1QDIM-rPI.

(63) Head-down (trendelenburg) ve öne eğilme (bending forward) postürleri  Bu iki pozisyon KOAH'ta dispneyi azaltır.  PLB ile kombine edilerek kullanılabilir.  Trendelenburg pozisyonunda abdominal. içeriğin itmesiyle yükselip düzleşmiş diafragmada kontraktil performans düzelir.  Ancak günümüzde trendelenburg pozisyonu çok kullanılmamaktadır.  Spinal Kord yaralanmalı hastalarda faydasının olduğu gösterilmiştir..

(64) Öne eğilme (bending forward) postürü  20-45° 'lik öne eğilme ile bending forward. pozisyonu oluşturulur.  Hasta otururken ellerini dizlerine dayayarak, ayakta walker ve bastona dayanarak bu pozisyonu başarabilir.  Kolların bu şekilde koyulması latissimus dorsi, pectoralis major ve minör gibi aksesuar solunum kaslarının fonksiyonlarını optimal hale getirir.  Bu kasların göğüs kafesinde orijinleri ve ekstratorasik olarak, omuz kuşağında insersiyoları olduğundan; bu postür ile ekstratorasik noktalarında bu kaslar sabitlenir ve kostalara büyük bir çekme gücü uygulanır..

(65)

(66) Abdominal kuşak  Intra-abdominal basıncı arttırarak. diafragmanın kraniyal yerleşimini sağlamak ve uzunluk- gerilim ilişkisini düzelterek, diafragmanın kontraktilitesini arttırmak amacıyla geliştirilmiştir.  Abdominal kuşak egzersizleri lateral bazal (unilateral & bilateral) ve posterior bazal segmentlerde mobiliteyi arttırır.  Ancak yapılan çalışmalarda KOAH'lı hastalarda ilave bir etkisinin olmadığı gösterilmiştir..

(67) BRONŞİYAL HİJYEN TEKNİKLERİ  Zorlu ekspirasyon teknikleri. (Force expiratory technique -FET)  Incentive spirometri (Sustained maximal inspiration- SMI)  Flutter solunumu (Oscillating devices )  Postural drenaj,Perküsyon,Vibrasyon  Pozitif ekspiratuar basınç (PEP)  Aktif Solunum Teknikleri Siklusu (ACBT)  Otojenik Drenaj  MI-E  IPV.

(68) Incentive Spirometri (Sustained Maximal İnspiration- SMI)  Bir cihaz yardımıyla esneme veya iç çekme. sırasında yapıldığı gibi uzun, yavaş ve derin nefes alma sağlanır. Bu manevra hastaya akciğerleri nasıl şişirebileceğini ve bunu sürdürebileceğini visüel feedback sağlayarak öğretir.  Bu yöntemin amacı inspiratuar hacimleri artırarak inspiratuar kasların performansını düzeltmektir.  Bu aletin düzenli kullanımı ile havayolu stabilitesi sürdürülerek atelektaziler önlenir veya iyileştirilebilir..

(69)  Alet ile daha. önceden belirlenen seviyeye kadar derin ve yavaş bir soluk alınır, 3 sn. süre ile içeride tutulan hava ağızlık çıkarılarak dışarıya üflenir. Bu manevra 10-15 kez tekrarlandıktan sonra kontrollü öksürük manevrası ile balgam çıkarılır..

(70) Flutter solunumu (Oscillating devices)  Mukusun temizlenmesini kolaylaştırmak. amacıyla ağızda veya dıştan göğüs duvarında dalgalanan bir ekspirasyon basıncı ve hava akımı oluşturulur.  Özel bir ekipman gerekir..

(71)

(72) Pozitif Ekspiratuar Basınç (PEP)  Bir dirence karşı ekspirasyon hava yolu. kollapsını önler ve kollateral ventilasyonu düzeltir.  PEP, fonksiyonel rezidüel kapasiteyi arttırır.  Kollateral ve küçük hava yollarındaki rezistansı azaltır.  Özel bir ekipmanla uygulanır.  Ekspirasyon sırasında ekspiratuar basınç 10-20 cm H2O basıncında sürdürülür..

(73) Pozitif Ekspiratuar Basınç (PEP)2.

(74) Acapella Cihazı (operates on the same principle as the Flutter, i.e. a valve interrupting expiratory flow generating oscillating PEP).

(75) CORNET CİHAZI (operates on the same principle as the Flutter, i.e. a valve interrupting expiratory flow generating oscillating PEP).

(76) Aktif Solunum Teknikleri Siklusu(ACBT)  Kontrollü öksürük ve huffing teknikleri,. diafragmatik solunum ve derin solunum egzersizleri ile birleştirilerek Aktif Solunum Teknikleri Siklusu (Activecycle of breathing technique, ACBT).

(77)  Bu tekniğin uygulanışı sırasında hasta rahat bir pozisyonda. oturur,  Birkaç saniye boyunca diafragmatik(abdominal) solunum yapar.  Bu bölüm siklusun istirahat sağlayan en önemli kısmıdır.  Bunu 3 ila 4 adet derin solunum takip eder.  Her bir derin solunumdan sonra hava içeride 3 sn. tutulur ve sonra nazikçe dışarı verilir.  Derin solunumu tekrar abdominal solunum takip eder.  Bundan sonraki manevra ise 2 ila 3 kez huffing yapılmasıdır.  Hasta sekresyonların atılması gerektiğini hissettiğinde kontrollü öksürük manevrası ile biriken sekresyon dışarı atılır.  ACBT temizlenmesi gereken sekresyon kalmayıncaya veya hasta yoruluncaya kadar en az iki defa olmak üzere sürdürülür..

(78) ACBT 4.

(79) OTOJENİK DRENAJ  Düşük akciğer volümlerinden başlayarak yüksek. akciğer volümleriyle devam ederek aktif ve olabildiğince hızlı ekspirasyon ile periferik hava yollarındaki mukus transportunu arttırmayı amaçlar.  Bu teknikte önce fonksiyonel tidal volümle sonra da büyük tidal volümle solunum yapma (EYV ve IYV seviyesi-normalin 1.5 ila 2 katı ile nefes alma), ve her bir volümde nefesin kısa bir süre içeride tutulması ve wheezing olmadan aktif bir ekspirasyonla mukusu ağıza geçirme izler..

(80) Postural Drenaj  Hava yollarından mukusun atılımını arttırmak. amacıyla yerçekimi yardımlı pozisyonlar verilmesidir.  Bu pozisyonların verilebilmesi için trendelenburg postürü ile birlikte değişen derecelerde rotasyon kullanılır.  1990’lara kadar en popüler havayolu temizleme tekniği olarak kullanılmasına rağmen hastaya verilen pozisyonların yarattığı sıkıntılı durumlar (kaburga yaralanmaları, kırıklar, bronkospazm oluşması, oksijen saturasyonunun düşmesi, gastroözefageal reflü) yeni ve etkili tekniklerin gelişmesine sebep olmuştur..

(81) Akciğer Anatomisi.

(82) Üst Loblar.

(83) Lingula.

(84) Orta Lob.

(85) Alt Loblar.

(86) Alt Loblar.

(87)  Sekresyonların hareketini kolaylaştırmak için    . postural drenajdan 10-20 dakika önce bronkodilatatör kullanılmalıdır. Salgı birikimi daha çok gece olduğundan ilki sabah kahvaltıdan önce yapılmalıdır. Günde 3-4 kere her bir özel pozisyon 5 dakikadan başlayarak 15 dakikaya uzatılmalıdır. Yemeklerden en az iki saat sonra yapılmalıdır. Postural drenajı takiben kontrollü öksürük veya huffing teknikleri kullanılarak geniş hava yollarına yönlendirilen bronşiyal sekresyonların temizlenmesi gerekir..

(88) Perküsyon ve Vibrasyon  Postural drenaj boyunca manuel veya mekanik. vibrasyon ve perküsyon teknikleri kullanılarak hava yolu sekresyonlarının kopmasına yardım edilir.  Perküsyon, fincan şekline getirilmiş ellerin. alternatif olarak torasik kafese 5 Hz frekansta 1-5 dakika süre ile drene edilmek istenen bölgeye vurulmasıyla yapılır.  Vibrasyon, kardiyopulmoner resüssitasyona benzer şekilde bir manevranın 10-15 Hz frekansla drene edilecek bölge üzerine ekspirasyon sırasında uygulanmasıdır..

(89)  Bu işlemler hastanın metabolik hızını arttırır, O2. tüketimi ve CO2 üretimi ortalamaları uykuda bulunan seviyelerin % 40 üstüne yaklaşır.  Kalp hızını, myokardiyal oksijen ihtiyacını arttırır.  Bu nedenle ciddi kardiyovasküler bozukluğu olan hastalarda zararlıdır. Monitörizasyonla yapılabilir.  En önemli komplikasyonu hipoksemi oluşturmasıdır. PaO2 ve SaO2 düşebilir ve hipoksemi perküsyonla kötüleşebilir.  Postural drenaj, perküsyon ve vibrasyonun kesin endikasyonu günde 30 ml. üzerinde sekresyon oluşmasıdır..

(90) Zorlu ekspirasyon teknikleri: (Force expiratory technique -FET)  Zorlu ekpirasyon manevralarının esası yüksek. hava akımı hızları ile mukus atılımını sağlamaktır. Yüksek hava akım hızları hava tabakası ile mukus tabakaları arasında etkileşim (iki fazlı gaz- likid etkileşimi) ve enerji transferi yoluyla mukusun santral hava yollarına doğru hareket etmesine sebep olur. Huffing ve kontrollü öksürük, zorlu ekspirasyon manevralarıdır..

(91)  Kontrollü öksürük manevrasında;. hasta rahatça oturtulur, oturma pozisyonunda vücudunu öne doğru eğer, derin inspirasyon yapar, birkaç saniye nefesini tutar ve daha sonra başka bir nefes almadan açık ağızdan iki veya üç kez öksürür. Kısa bir aradan sonra bu işlemi tekrarlar..

(92)  Huffing tekniği; orta akciğer volümünden. başlayıp düşük akciğer volümüne doğru devam eden bir veya iki zorlu ekspirasyondan oluşur.  Bu manevrada glottis öksürük manevrasında olduğu gibi kapalı değildir. Huffing manevrası ile daha az yorgunluk, daha az bronkospazm provakasyonu ve daha az dinamik hava yolu kollapsı olur..

(93) Öksürük Arttırma Teknikleri  Normal bir pik öksürük akım hızı -peak. cough flow (PCF)-; 360-1200 l/min dır.  İnspiratuvar ,ekspiratuvar veya bulber kaslarda zayıflık varsa azalır.  PCF 270 L/min veya daha az olanlar , solunum yolu infeksiyonları sırasında bu akım hızı 160 L/min altına düşeceğinden risk altındadırlar.  Bu teknikler öksürüğün etkinliğinin arttırılması ve solunum yolu infeksiyonu riskinin azaltılması için öğretilmelidir..

(94) 1-Maximum Insufflation Capacity (MIC);Non-assisted Breath Stacking, Glossopharengeal Breathing 2-Manual Assisted Cough (MAC) 3-Mechanical Insufflation-Exsufflation (MI-E) 4-Intrapulmonary Percussive Ventilation (IPV) 5-Respiratuar kas eğitimi.

(95) Pik Öksürük Akımına göre önerilen tedaviler  PCF < 270 L/Min, Manuel yardımlı öksürük. ve/veya maksimum insuflasyon kapasitesi öğret  PCF <245 L/Min,Kombine Manuel yardımlı. öksürük ve maksimum insuflasyon kapasitesi kullan  PCF <155 L/Min, Mekanik insuflatoreksuflator cihazı kullan Chatwin 2009.

(96) Manuel Yardımlı Öksürük  Uygulayıcı tarafından. veya hasta tarafından gögüs kafesine ve/veya abdominal bölgeye ,tam öksürük ile başlayarak ellerle dışarıdan yukarı ve içeri doğru basınç uygulanır.  Thoracic Thrust/ Thoraco-Abdominal Thrust/2 person forearm technique/ Individual.

(97) MI-E  En effektif hava yolu temizleme tekniğidir.  Bir motor yardımı ve anestezi maskesi ile. pozitif basınçlı bir insuflasyon ve negatif basınçlı bir eksuflasyon yaptırır.  Ağızdan veya endotracheal tüp veya tracheostomiden uygulanabilir.. CoughAssist®.

(98)  MI-E’nin kullanımı,  Başlangıç basıncı; (Introductory)  Inspiratuar +10-15 cmH20  Expiratuar -10-15 cmH20  Bu basınç ile 4-6 defa nefes siklusu yapılır.  20-60 sn dinlenme periodudur.  Sonra her nefeste 5cmH20 basınç eklenir. 35-. 45 cmH20 basıncına kadar çıkılır.  Elle veya otomatık düğmesi ile 2-3 sn inhalasyon ve 2-3 sn ekshalasyon yaptırılır..

(99) Intrapulmonary percussive ventilation (IPV)  Mukusu temizlemek için bir ağızlık parçası ile. akciğere kısa hava patlamaları verilmesidir. Hava dakikada 150 atım olarak verilir. Birlikte nebulizasyon yapılabilerek ilaçlarda verilebilir. IPV kistik fibrozis, amiyotrofik lateral skleroz , amfizem ve diğer hastalıklar da kullanılır.  Bu teknik diğer teknikler yetersiz kaldığında mukus retansiyonu varsa MI-E ile birlikte kullanılır. Hastanın yakın monitörizasyonu uygundur..

(100)

(101) AEROBİK/ ENDURANS/ DAYANIKLILIK EGZERSİZLERİ  Devamlı eğitim,  İnterval eğitim,  İskandinav yürüme eğitimi (Nordic walking. training),  Aletsiz yürüme eğitimi(graund walking training).

(102) Aerobik Egzersiz Reçetesi;  Kasların ve kardiyovasküler sistemin. dayanıklılığını arttırmak için az yükle, büyük kaslarla, birbiri ardına yüzlerce tekrarla uzun süreler boyunca yapılan egzersizlerdir..

(103) Isınma Fazı:5-15 dk  İskelet kaslarına kan akımını arttırma, kas iskelet sistemi yaralanmalarını önleme, egzersize hazırlanma, koroner dilatasyona yardım etmek amaçlıdır. Bu amaçla germe egzersizleri, stasyoner bisiklet, kalistenik veya yürüme egzersizlerini içeren hafif egzersizler yapılabilir..

(104)  Kalistenik egzersizler.

(105)  Egzersiz Tipi: Büyük kas gruplarının katıldığı,. yürüme, koşma, jogging, bisiklet, kürek çekme, yüzme, merdiven çıkma, cross-trainer ve aerobik dans gibi aktiviteler  Egzersiz Süresi: En az 20-30 dk.(tercihen 45-60dk.)  Sıklığı: 3-5 gün /hafta  Egzersiz şiddeti: %40-85 VO2max.,  %50-85 KHmax.,  %40-70 VO2max R,  %40-70 KHR ,  10-15/20 Borg RPE.

(106)

(107) Soğuma Fazı:3-10 dk.  Dolaşım cevaplarının normale dönmesi , venöz dönüşün sağlanması,vücut ısısının normale dönmesi, plazma katekolaminlerinin artışının önlenmesi amaçlıdır ..

(108) Aerobik Interval Eğitim  Çeşitli nedenlerle aerobik egzersizi uzun süre. devamlı yapamayacak, özellikle şiddetli egzersiz dispnesi olan akciğer hastalarında veya orta-ileri evre akciğer hastalıklarında kısa süreli aerobik egzersiz kısa süreli istirahat ile periyodik olarak devam ettirilir.  Egzersiz süresi ve istirahat süresi programdan programa değişir. İntervaller aktif veya pasif olabilir. Aktif intervallerde daha düşük egzersiz şiddetinde interval yapılırken, pasif intervallerde hiç egzersiz yapılmaz. Toplam egzersiz süresi minimum 30 dk olmalıdır..

(109) İskandinav/ Kuzey Yürüme Eğitimi (Nordic Walking Training).  Ellerde iki adet baton (kayak bastonu). kullanarak yapılan yürümedir. Nordic Walking Federasyonu, Finlandiya ‘da 2000 yılında kurulmuştur. Alternatif, ucuz ve kolay ulaşılabilen bir aerobik egzersiz eğitimi yöntemidir..

(110)  Batonlarla yürüme daha fazla kas. kullanımına, daha uzun adımlar ve hızlı yürümeye sebep olur. Bu da oksijen tüketimini (VO2) , kalp hızını normal yürümeye göre %20 daha fazla arttırır. Kardiyak hastalara da uygulanmaktadır. Açık havada yapılan bir egzersizdir.  Maksimal egzersiz testinde elde edilen maksimum kalp hızının%75 ile, haftada üç kez, günlük bir saat, toplam üç aylık bir program KOAH’lı hastalarda olumlu etkilere sebep olmuştur..

(111) Aletsiz yürüme eğitimi (graund walking training)  Treadmill ile yürüme dışında evde veya sokakta yürümenin oksijen kullanımını düzelttiği, eklemlere daha az yük bindirdiği, dayanıklılığı ve yaşam kalitesini arttırdığı görülmüştür.  Shuttle walk testindeki maksimum hızın % 75’i ile veya Modifiye BORG dispne indeksinde “3” değerinde bir dispne hissi ile bir program çizilebilir..

(112) Aquatik (Suiçi) Egzersizler  Çoğu AC hastalıklarında hastaların çoğu ileri yaş kategorisindedir.  Bu nedenle akciğer hastalığı ile birlikte kas iskelet sistemi hastalıkları. , obezite, periferik vasküler hastalıklar ve nörolojik hastalıklar gibi ileri yaş grubunda bulunan hastalıklara da sahiptirler.  Bu tip komorbid durumu olanlarda su içi egzersizler alternatif bir eğitim metodu sağlar. Suyun kaldırma gücü, su ısısından gelen duyusal inputlar, suyun hidrostatik basıncı ve türbülans gibi fiziksel etkileri su içi egzersizleri kolaylaştırır. Akiğer hastalarında suyun hidrostatik basıncı ekspirasyonu kolaylaştırır ve hava yakalanmasını azaltır .  29-38 derecelik bir havuz ısısında, haftada üç kez ,30-60 dk, su içi. ROM, yürüme, kuvvetlendirme, bisiklet, germe egzersizlerinin çeşitli kombinasyonlarından oluşan bir egzersiz programı uygulanabilir..

(113)

(114) TAI CHI Egzersizleri  Tai Chi egzersizleri nazik sirküler hareketler,. denge egzersizleri, ağırlık kaldırma, solunum teknikleri ve mental konsantrasyonu içermektedir.  Bu egzersizlerin çok çeşitli varyasyonları vardır.  En popüler olanı “Yang Style” dır ve basit formunda 24 hareket vardır.  Haftada 1-3 kere, egzersiz süresi 45-60 dk.,toplam 4-16 hafta uygulanabilir. Egzersiz şiddeti kalp hızı rezervinin %50-%85 ‘I olarak sürdürülür.KOAH’ta etkinliği yapılan çalışmalarda gösterilmiştir..

(115)

(116) Üst Ekstremite ve Omuz Kuşağı Egzersizleri  Gövde üst kısmı ve omuz kuşağı kasları. (subklavius, pectoralis major ve minör, serratus anterior, trapezius üst ve alt parçası, latissimus dorsi, sternocleidomastoid) zorlu solunum durumlarında yardımcı solunum kasları olarak da görev yaparlar..

(117)  Çalışmalarda bu kasların tonik ve. respiratuvar işlerinin aynı santral sinir sistemi bölgelerinden yönetildiği ve spinal seviyeden entegre olduğu gösterilmiştir.  Yani pulmoner hastalarda dispne durumlarında bu kasların respirasyona katıldığı durumlarda ilave olarak günlük yaşam aktivitelerinin yapılabilmesi için çok yüksek seviyede koordinasyon sürdürülmelidir.  Bu durum saç tarama,paket taşıma gibi üst ekstremite hareketleri sırasında.

(118)  Bu adelelerin eğitimi sonucu üst ekstremite ve. omuz kuşağı kaslarıyla yapılan tonik işler sırasında, akciğer hastasında ventilatuvar gereklilik, dispne, dakika ventilasyonu azalır.  Kol çarkı ile maksimum iş kapasitesinin %60’ı yoğunluğunda, 6 – 10 hafta, haftada 3 – 5 kez , en az 30 dk. süreyle üst ekstremite kaslarının eğitimi, çark bulunmayan durumlarda ağırlıklı gravite rezistans egzersizler , nöromuskuler fasilitasyon egzersizleri, yüzme, kano gibi veya basitçe kolların anterior elevasyonu gibi egzersizler üst ekstremite kaslarının enduransını arttırır..

(119)

(120) örnek bir ağırlıklı üst ekstremite kuvvetlendirme eğitimi  Ağırlık (500 – 750 gr)  2 dk süreyle, solunum frekansına eşit şekilde,. ağırlığı omuz seviyesine kaldır (vertikal ve oblik olarak)  2 dk. istirahat et.  Bu zinciri 7 – 8 kere tekrarla (28 – 32 dk)  Ağırlığı her 5 egzersiz seansından sonra 250 gr arttır  24 seans (8 hafta) uygula.. Kuvvetlendirme egzersizleri genellikle dayanıklılık egzersizleri ile kombine olarak kullanılır..

(121) PR Etkinliği  KOAH,stabil hastalarda (Kanıt Düzeyi A)  Dispneyiazaltır  Egzersiz kapasitesini artırır  Genel sağlık düzeyini iyileştirir  Fonksiyonel durumu iyileştirir  Akut alevlenme nedeniyle hastaneye yatış. sıklığını azaltır (Kanıt Düzeyi B) Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2019 Report.

(122)  AC ca  Hastaların % 40-70 KOAH  Preop VO2pik< 10 ml/kg/dk ise inoperabl.

(123)  AC Transplantasyonu  Transplant bekleyen tüm hastaların PR alması. önerilmekte  Enduransegz, güçlendirme egz, NMES, solunum egz  Cerrahi sonrası 48.saatte PR başlanabilir. Hoffman M, et al. BMJ Open 2017 Pehlivan E, et al. The effects of inspiratory muscle training on exercise capacity, dyspnea and respiratory functions in lung transplantation candidates. Clin Rehabil. 2018.

(124) PR uygulanması ile ilgili engeller.

(125) SUT ve SGK.

(126)