Doç.. Dr. Rafet. Göztepe Hast. MAYMET Mayıs 09 Marmara Ün. n. Night Michelangelo, 1524

LOKAL

LOKAL Đ Đ LER LER Đ Đ MEME KANSER MEME KANSER Đ Đ - - CERRAH CERRAH Đ Đ YAKLA YAKLA Ş Ş IM IM - -

DoDoçç. Dr. Rafet . Dr. Rafet YĐĞĐYĐĞĐTBATBAŞŞII

GGööztepe ztepe EEğtğt. Ve Ar. Ve Arş. ş. HastHast..

MAYMET May

MAYMET Mayııs s ’’0909 Marmara

Marmara ÜÜn.n. “Night” Michelangelo , 1524

L L Đ Đ MK MK - - TANIM TANIM

BulkyBulky TmTm (>5 cm)(>5 cm)

GGööğüğüs duvars duvarıı veya cilde veya cilde TmTm. . invazyonuinvazyonu bulgular

bulgularıı

AksillerAksiller Lenf NoduLenf Nodu tutulumututulumu

AksilladaAksillada fiksefikse veya gruplaveya gruplaşşmmışış LNLN

MammariaMammaria ĐĐnternanterna LN tutulumuLN tutulumu

ĐnfraklavikulerĐnfraklavikuler LN tutulumuLN tutulumu

SupraklavikulerSupraklavikuler LN tutulumuLN tutulumu

Yukar

Yukarııdaki bulgulardaki bulgularıın bir veya birkan bir veya birkaççıınnıın bir n bir arada bulundu

arada bulunduğğu heterojen bir grupu heterojen bir grup Amerikada

Amerikada meme kanserlerinin %6meme kanserlerinin %6’’ssıı StageStage IIIIII 5 yı5 yıllllıık k ssüürvirvi %50%50

Evre 0Evre 0 TisTis N0N0 M0M0

Evre IEvre I T1T1 N0N0 M0M0

Evre IIAEvre IIA T1T1 N1N1 M0M0 T2T2 N0 M0N0 M0

Evre IIBEvre IIB T2T2 N1N1 M0M0

T3T3 N0N0 M0M0

Evre IIIAEvre IIIA T0T0 N2N2 M0M0 T1 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T2 N2 M0

T3T3 N1N1 M0M0

T3 N2 M0 T3 N2 M0 Evre IIIB

Evre IIIB T4T4 N0N0--22 M0M0

Evre IIICEvre IIIC TT(Herhangi)(Herhangi) N3N3 M0M0

Evre IVEvre IV TT(Herhangi)(Herhangi) NN(Herhangi) (Herhangi) M1M1

Lokal

Lokal Đ Đ leri Meme Kanseri AJCC (2002) leri Meme Kanseri AJCC (2002)

L ĐM K

Ö Ö ZETLE ZETLE

NodalNodal evre ne olursa olsun evre ne olursa olsun

T T ü ü m T3 m T3 - - T4 T4

TTüümmöör evresi ne olursa olsun r evresi ne olursa olsun

T T ü ü m N2 m N2 - - N3 N3

Lokal

Lokal Đ Đ leri Meme Kanseridir leri Meme Kanseridir

OP.DR.HAYDAR YALMAN

Neoadj KT (AC+T)

Yanıt+

Yanıt -

TM+ALND+RT (Meme Rekons)

veya

MKC+ALND+RT

Ek KT Ve/veya RT

Yanıt - Kişisel Değerl.

Adj KT + ET

+1yıl Trastu.

(HER2+ ise)

NCCN 2009

Rafet Yiğitbaşı

SIKLIK SIKLIK

Locally advanced breast cancers Locally advanced breast cancers have been reported as being 16

have been reported as being 16––18 18 per cent of

per cent of

hospital caseshospital cases((5,65,6)) LocalisedLocalised to to breast 50% 57%

breast 50% 57%

LocalisedLocalised to breast and regional to breast and regional nodes 34% 38%

nodes 34% 38%

Distant metastases 4% 5% Distant metastases 4% 5%

SIKLIK SIKLIK

NCI NCI SurveillanceSurveillance, , EpidemiologyEpidemiology, ,

andand EndEnd ResultsResults (SEER) verilerine (SEER) verilerine ggööre,re,

ABDABD’’de meme kanserlerinin %7de meme kanserlerinin %7’’sisi (Meme tarama grubunda %5) (Meme tarama grubunda %5) Evre 3

Evre 3

( ( CancerCancer Institute, DCCPS, Institute, DCCPS, SurveillanceSurveillance ResearchResearch Program, Program, Cancer

Cancer StatisticsStatistics Branch. SEER Program Branch. SEER Program PublicPublic UseUse Data Data TapesTapes 1973–1973–1998, November1998, November 2000 2000 SubmissionSubmission. Issued. Issued: April 2001.) : April 2001.)

EEğğitim itim SosyoSosyo--kküültltüürel ve ekonomik rel ve ekonomik ddüüzey Lzey LĐĐMK oranMK oranıınnıı etkiliyoretkiliyor

HASTAYA YAKLA

HASTAYA YAKLA Ş Ş IM IM

GGöörrüüntntüüleme ve doku leme ve doku öörnerneğğii

AksillanAksillanıınn değdeğerlendirilmesi + ĐĐerlendirilmesi + ĐĐAB AB (%20

(%20 FalseFalse negneg.).)

HastanHastanıın bilgilendirilmesi, MKC ?n bilgilendirilmesi, MKC ?

MultidisiplinerMultidisipliner dedeğğerlendirmeerlendirme Tek Tek karar. Gelecek de

karar. Gelecek değğerlendirmelerin erlendirmelerin takvimi

takvimi

BaselineBaseline Kemik Kemik ScintScint., G., Gööğğüüss--BatBatıın n BT, vs (L

BT, vs (LĐĐMK grubunda Met.: %30 vs MK grubunda Met.: %30 vs

%2%2--3)3)

DE DE Ğ Ğ ERLEND ERLEND Đ Đ RME RME

FM, TFM, Tııbbi bbi ööykyküü

MG, USMG, US

HemogramHemogram, KC , KC

Fonk Fonk .Testleri .Testleri

CoreCore BiopsiBiopsi, veya , veya ĐĐĐĐAB AB  PatolojiPatoloji

Hormon ReseptHormon Reseptöörleri, HER2/rleri, HER2/neuneu tayini

tayini

AkcAkc.Gr., Bat.Gr., Batıın BTn BT

Kemik Kemik ScintScint. (. (semptomatiksemptomatik hastada)hastada)

Meme MR (Meme MR (opsiyonelopsiyonel))

! !

L L Đ Đ MK TEDAV MK TEDAV Đ Đ S S Đ Đ

ĐĐlk Tedavi yaklalk Tedavi yaklaşışımmıı ??

Cerrahi Tedavinin zamanlamasCerrahi Tedavinin zamanlamasıı ??

ĐĐdeal deal NeoadjuvantNeoadjuvant tedavi rejimi ?tedavi rejimi ?

Meme Koruyucu Tedavinin yeri ?Meme Koruyucu Tedavinin yeri ?

AksillerAksiller yaklaşıyaklaşım, SLNB ?m, SLNB ?

Meme RekonstrMeme Rekonstrüüksiyonu ?ksiyonu ?

LokorejyonalLokorejyonal Yinelemeye yaklaYinelemeye yaklaşışım ?m ?

Haagensen

Haagensen CD, Stout AP: Carcinoma of the CD, Stout AP: Carcinoma of the Breast II

Breast II -- Criteria of Operability. Criteria of Operability.

Ann Ann SurgSurg 1943, 116: 1032. 1943, 116: 1032.

HaagensenHaagensen (1943) Radikal (1943) Radikal mastektomi

mastektomi  5 y5 yııllllıık k ssüürvirvi %6%6 5 y5 yııllllıık LR k LR rekreküürrensrrens %46%46

T4 tT4 tüümmöör = r = ĐĐnoperablnoperabl

19701970--19801980’’ler ler 

5 y5 yııllllıık LR k LR rekreküürrensrrens %45%45--7070 5 yı5 yıllllıık k ssüürvirvi <%30<%30

PR PR Đ Đ MER RADYOTERAP MER RADYOTERAP Đ Đ

Lokal Yineleme (5 yLokal Yineleme (5 yııl): %46l): %46--7272

5 Y5 Yııllllıık k SaSağğkalkalıımm : %16: %16--3030

Harris

Harris JR, SawickaJR, Sawicka J, GelmanJ, Gelman R, et al. ManagementR, et al. Management of locallyof locally advanced

advanced carcinomacarcinoma of of thethe breastbreast byby primaryprimary radiationradiation therapy

therapy. . IntInt J RadiatJ Radiat OncolOncol BiolBiol PhysPhys 1983;9:345–1983;9:345–9.9.

PREOP. RADYOTERAP PREOP. RADYOTERAP Đ Đ

•• % 25 % 25 Yara EnfeksiyonuYara Enfeksiyonu

•• % 34 % 34 Yara iyileşYara iyileşmesinde gecikmemesinde gecikme

•• % 63 % 63 seromaseroma

•• % 22 % 22 lymphoedemalymphoedema

(Badr(Badr--elel--Din et al: Local postoperative morbidity following preDin et al: Local postoperative morbidity following pre--operative irradiation operative irradiation in LABC.

in LABC. EurEur J J SurgSurg Oncol. 1989;15(6):486Oncol. 1989;15(6):486--9.)9.)

=>

=> RT Cerrahiden sonra tercih edilmeliRT Cerrahiden sonra tercih edilmeli

Cerrahi + RT Cerrahi + RT

376 hasta376 hasta

Takip: 8Takip: 8--34 yı34 yıll

Lokorej.Yineleme: %27Lokorej.Yineleme: %27--70 (+ LN say70 (+ LN sayııssıına na ggööre)re)

Strom

Strom EA, McNeeseEA, McNeese MD, MD, FletcherFletcher GH, RomsdahlGH, Romsdahl MA, MontagueMA, Montague ED, OswaldED, Oswald MJ. MJ. ResultsResults of of mastectomy

mastectomy andand postoperativepostoperative irradiationirradiation in thein the managementmanagement of locoregionallyof locoregionally advanced

advanced carcinomacarcinoma of of thethe breast.breast. IntInt J RadiatJ Radiat OncolOncol BiolBiol Phys. 1991 Jul;21(2):319Phys. 1991 Jul;21(2):319-- 23.23.

Neoadj

Neoadj KT KT

NSABP B18 projesi, 1523 hastaNSABP B18 projesi, 1523 hasta

%80 hastada %80 hastada TmTm kküçüüçüldldüü

Klinik Tam YanKlinik Tam Yanııt : %36t : %36

Pat.Tam YanPat.Tam Yanııt : %9 (%26/t : %9 (%26/kTYkTY))

NodalNodal YanıYanıt : %89 / LN+ hastalart : %89 / LN+ hastalar

%12 daha fazla MKC /%12 daha fazla MKC /TmTm >5cm >5cm hasthast

Fisher

Fisher B, B, Brown ABrown A, Mamounas, Mamounas E, E, et al. et al. EffectEffect of preoperativeof preoperative chemotherapy

chemotherapy on localon local--regionalregional diseasedisease in womenin women withwith operable

operable breastbreast cancer: cancer: findingsfindings fromfrom NationalNational SurgicalSurgical Adjuvant

Adjuvant BreastBreast andand BowelBowel Project B-Project B-18. J 18. J ClinClin Oncol.Oncol. 1997 1997 Jul;15(7):2483

Jul;15(7):2483--93.93.

NEOADJUVANT KEMOTERAP NEOADJUVANT KEMOTERAP Đ Đ

NeoadjKT

NeoadjKT hkhk. Teredd. Tereddüütlertler

Cerrahinin gecikmesinin Cerrahinin gecikmesinin ssüürviyerviye etkisi?

etkisi?

Cerrahinin komplikasyonlarCerrahinin komplikasyonlarıınnıı arttarttıırrıır r mmıı??

Patolojik Patolojik PrognostikPrognostik

dedeğğerlendirmeleri deerlendirmeleri değğiişştirir mi?tirir mi?

ChtxChtx ssüürecinde recinde progresyonprogresyon ggöörrüülen len hastalar (%3) ? Etik sorun?

hastalar (%3) ? Etik sorun?

Tart Tart ış ış mal mal ı ı konular konular

NeoadjuvantNeoadjuvant vs Adjuvantvs Adjuvant (NSABP B18)(NSABP B18)

NeoadjuvantNeoadjuvant kimlere uygulanmalıkimlere uygulanmalı

Avantaj vs dezavantajlarıAvantaj vs dezavantajları

En uygun En uygun NeoadjKTNeoadjKT rejimi rejimi

KemoresistantKemoresistant olgularolgular

ĐĐnvnv. Lobular . Lobular CaCa’’dada NeoadjNeoadj..ChCh..

BBüüyyüük k TmTm DCISDCIS’’dekideki yeriyeri

MulticentrikMulticentrik TmTm ve yaygve yaygıın n mikrokalsifikasyonlu

mikrokalsifikasyonlu hastadaki yararhastadaki yararıı??

Endokrin cevaplıEndokrin cevaplı tütümmöörlere rlere neoadneoad. . Yakla

Yaklaşışım? (m? (premenpremen., ., postmenapozalpostmenapozal) )

Neoadj

Neoadj . . Chtx Chtx avantajlar avantajlar ı ı

Erken sistemik tedaviErken sistemik tedavi

ChemosensitiviteninChemosensitivitenin invivoinvivo dedeğğerlerl. .

TmTm downstagingdownstaging  daha s

daha sıınnıırlrlıı cerrahi cerrahi –– MKC MKC

MaskelenmiMaskelenmişş multicentriciteyimulticentriciteyi ggöösterebilirsterebilir

AdjuvantAdjuvant ChtxChtx kadar etkili ve gkadar etkili ve güüvenli venli (NSABP B18 )

(NSABP B18 )

Neoadj

Neoadj KT KT

KT uygulamasKT uygulamasıından 20 gndan 20 güün sonra n sonra uygulanan Cerrahinin komplikasyon uygulanan Cerrahinin komplikasyon

oranlar

oranlarıı, , primerprimer cerrahi uygulanan grupla cerrahi uygulanan grupla kıkıyaslanabilir bulundu yaslanabilir bulundu

Danforth

Danforth DN JrDN Jr, Lippman, Lippman ME, ME, McDonaldMcDonald H, H, BaderBader J, J, EganEgan E, E, Lampert

Lampert MM, , SteinbergSteinberg SMSM, , SwainSwain SMSM..EffectEffect of of preoperative

preoperative chemotherapychemotherapy on mastectomyon mastectomy forfor locallylocally advanced

advanced breastbreast cancer. cancer. AmAm Surg.Surg. 1990 Jan1990 Jan;56(1):6;56(1):6--11.11.

NeoAdjChtxNeoAdjChtx  MRM+ALND MRM+ALND 

LN (LN (--) )  5 y5 yııllllıık k ssüürvirvi %80%80

. . . .

>10 LN (+)

>10 LN (+)  5 y5 yııllllıık k ssüürvirvi <%10<%10

McCready

McCready DR, HortobagyiDR, Hortobagyi GN, GN, KauKau SW, et al. TheSW, et al. The prognostic

prognostic significancesignificance of of lymphlymph nodenode metastasesmetastases afterafter preoperative

preoperative chemotherapychemotherapy forfor locallylocally advancedadvanced breastbreast cancer

cancer. . ArchArch SurgSurg 1989;124:21–1989;124:21–5. 5.

TEDAV

TEDAV Đ Đ YE YANIT YE YANIT

(KT rejimine g

(KT rejimine gööre dere değğiişşmekte)mekte)

PatolojikPatolojik-- Tam %12Tam %12--2626

PatolojikPatolojik-- kkıısmismi

KlinikKlinik-- Tam %10Tam %10--2020

KlinikKlinik-- KKıısmi %50smi %50--6060

YanYanııtstsıızz

NeoadjKTNeoadjKT altaltıında nda progresyonprogresyon %3%3

PrediktPrediktöörr faktfaktöörler ararler araşşttıırrııllııyoryor

LOKOREJYONAL Y

LOKOREJYONAL Y Đ Đ NELEME NELEME

Lokal Yineleme :Lokal Yineleme : MastektomiMastektomi sonrassonrasıı skarda

skarda, MKC sonras, MKC sonrasıı skarskar veya memedeveya memede

LoLokorekorejyjyonalonal Yineleme:Yineleme: Lokal Yineleme Lokal Yineleme ve/veya

ve/veya tedavi gtedavi göörmrmüşüş(RT veya Cer.) (RT veya Cer.) Aksilla

Aksilla ve/veya ve/veya MammariaMammaria ĐĐnternanterna Lenf Lenf Nodlar

Nodlarıındanda

Yinelemeyi ifade eder.

Yinelemeyi ifade eder.

LOKOREJYONAL Y

LOKOREJYONAL Y Đ Đ NELEME NELEME

<35 ya<35 yaşş ((%13 %13 ‘‘e kare karşışı, >35 yaş, >35 yaş iiççin %5 )in %5 )

BüBüyyüük Tmk Tm boyutu (>4boyutu (>4--5 cm)5 cm)

AksillerAksiller nodalnodal tutulumtutulum

Pozitif sıPozitif sınınırr ((%15 %15 karkarşışı, temiz sı, temiz sınınır ir iççin in

%%22))

EExtensivextensive DCIS (%DCIS (%1010’’a kara karşışı %%2 2 ))

LenfovaskLenfovasküülerler invasion invasion

YYüksek Histolojik üksek Histolojik GradeGrade

ĐĐlk 2 ylk 2 yııll Daha y

Daha yüüksek Risk ksek Risk

ChenChen AM, AM, MericMeric--BernstamBernstam F, F, HuntHunt KK, et al. KK, et al. BreastBreast conservationconservation after

after neoadjuvantneoadjuvant chemotherapy: chemotherapy: thethe MD AndersonMD Anderson cancercancer centercenter experience

experience. J . J ClinClin OncolOncol 2004;22(12): 2303–2004;22(12): 2303–12.12.

5 y5 yıılda LR Yineleme : %4lda LR Yineleme : %4--66

ĐĐzole Lokal Yineleme hastalarzole Lokal Yineleme hastalarıında nda uygun tedavi ile 5 y

uygun tedavi ile 5 yııllllıık Hastalk Hastalııksksıız z SaSağğkalkalıımm oranıoranı: %66: %66

Wolmark

Wolmark N, WangN, Wang J, MamounasJ, Mamounas E, et al. PreoperativeE, et al. Preoperative chemotherapy

chemotherapy in in patientspatients withwith operableoperable breastbreast cancercancer: nine: nine--yearyear results

results fromfrom NationalNational SurgicalSurgical AdjuvantAdjuvant BreastBreast andand BowelBowel Project Project BB--18. J 18. J NatlNatl CancerCancer InstInst MonogrMonogr 2001;(30):962001;(30):96––102.102.

NeoadjNeoadj..ChxChx uygulananlarda Buygulananlarda Büüyyüük k TmTm. Ve <35 ya. Ve <35 yaşş daha ydaha yüüksek ksek

metastaz oran metastaz oranıı

Feldman

Feldman LD,HortobagyiLD,Hortobagyi GN,BuzdarGN,Buzdar AU,et al. AU,et al. PathologicalPathological assessment

assessment of of responseresponse toto ĐnductionĐnduction chemotherapychemotherapy in breastin breast cancer

cancer. . CancerCancer ResRes 1986;46(5):2578–1986;46(5):2578–81.81.

LOKOREJYONAL Y

LOKOREJYONAL Y Đ Đ NELEME NELEME

Yineleme Yineleme  agresif agresif TmTm

MemorialMemorial SloanSloan KetteringKettering ve MD ve MD Anderson

Anderson deneyimine gdeneyimine gööre agresif re agresif cerrahi

cerrahi  5 y5 yııllllıık k ssüürvirvi %37, %45 %37, %45

(G(Gööğğüüs duvars duvarıına izole, Hastalna izole, Hastalııksksıız z ddöönem en az 2 ynem en az 2 yııl, l, TmTm<4cm, <4cm, AksillaAksilla negneg.).)

EKONOM

EKONOM Đ Đ K Y K Y Ö Ö N N Ü Ü

Hasta, ailesi, sosyal kurumlar Hasta, ailesi, sosyal kurumlar ……

Ekonomik maliyetEkonomik maliyet Direkt (T

Direkt (Tııbbi Tedavi)bbi Tedavi)

ĐĐndirektndirekt (Zaman(Zaman-Đş-Đş--ÜÜretim kayıretim kayıplarplarıı. . Vs)Vs)

3X Erken meme kanseri3X Erken meme kanseri

Psikolojik destek gerekliPsikolojik destek gerekli

CERRAH

CERRAH Đ Đ TEDAV TEDAV Đ Đ

AMAAMAÇÇ

En iyi En iyi LokorejyonalLokorejyonal KontrolKontrol

En az organ kaybEn az organ kaybıı

DoDoğğru patolojik ru patolojik evrelemeevreleme

En az En az morbiditemorbidite

En iyi kozmetik sonuEn iyi kozmetik sonuçç

CERRAH

CERRAH Đ Đ TEDAV TEDAV Đ Đ

Ne zaman ?Ne zaman ?

Meme koruyucu cerrahi ?Meme koruyucu cerrahi ?

AksillayaAksillaya yaklayaklaşışım ? SLNB? Ne m ? SLNB? Ne zaman?

zaman?

Meme RekonstrMeme Rekonstrüüksiyonu ksiyonu

Erken

Erken –– GeGeçç ??

CERRAH

CERRAH Đ Đ TEDAV TEDAV Đ Đ

ĐĐlk balk başşvuruda vuruda operabloperabl ve MKC ve MKC uygulanamayacak hastalarda uygulanamayacak hastalarda 

1. se1. seççenek enek MastektomiMastektomi + ALND (+ ALND (AksillaAksilla neg.ise SLNB)neg.ise SLNB)

(2. se(2. seççenek olarak enek olarak NeoadjKTNeoadjKT bu hastalarda bu hastalarda da da öönerilmekte. SLNB ?)nerilmekte. SLNB ?)

ĐĐlk balk başşvuruda vuruda inopinop. veya MKC d. veya MKC düüşşüünnüülen len hastalarda

hastalarda  NeoadjKTNeoadjKT  YanYanııt ? t ?  Mastektomi

Mastektomi veya MKC + ALND (SLNB ?)veya MKC + ALND (SLNB ?)

MKC MKC

Mastektomi Mastektomi piyeslerinin piyeslerinin incelenmesinden

incelenmesinden ç ç ı ı kan sonuca kan sonuca g g ö ö re, olgular re, olgular ı ı n %25 n %25 ’ ’ ine MKC ine MKC

uygulamak m

uygulamak m ü ü mk mk ü ü n n

Singletary

Singletary SE, McNeeseSE, McNeese MD, HortobagyiMD, Hortobagyi GN. GN. FeasibilityFeasibility of of breast

breast conservationconservation surgerysurgery afterafter inductioninduction chemotherapychemotherapy forfor locallylocally advancedadvanced breastbreast carcinomacarcinoma. Cancer. Cancer

1992;69:2849

1992;69:2849–52. –52.

MKC END

MKC END Đ Đ KASYONLARI KASYONLARI

HastanHastanıın talebin talebi

UnifokalUnifokal TmTm

YaygYaygıın n mikrokalsifikasyonmikrokalsifikasyon olmamasolmamasıı

CildCild tutulumu olmamasıtutulumu olmaması

SSıınnıır negatiflir negatifliğğinin sainin sağğlanabilir olmaslanabilir olmasıı

MKC KONTREND

MKC KONTREND Đ Đ KASYONLARI KASYONLARI

NeoadjKTNeoadjKT sonrassonrasıı rezidrezidüüelel TmTm >5 >5 cm,cm,

RezidRezidüüelel cildcild öödemi,demi,cildcild invazyonuinvazyonu, ,

ggööğğüüs duvars duvarıına na fiksasyonfiksasyon, ,

yaygyaygıın n microcalmicrocal. .

MultisentrikMultisentrik TmTm. .

Kemoterapi alamayacak hastalar Kemoterapi alamayacak hastalar

ChenChen AM, AM, Meric-Meric-BernstamBernstam F, HuntF, Hunt KK, et al. KK, et al.

Breast

Breast conservationconservation afterafter neoadjuvantneoadjuvant chemotherapy

chemotherapy: : thethe MD AndersonMD Anderson cancercancer centercenter experience

experience. J . J ClinClin OncolOncol 2004;22(12): 23032004;22(12): 2303––12.12.

T4 T4 Tm Tm ’ ’ de de MKC MKC

n: 33n: 33

MedianMedian takip stakip süresi 91 ayüresi 91 ay

LR Yineleme : %15 (LR Yineleme : %15 (medianmedian 5 ay)5 ay)

Uzak Yineleme : %27 (Uzak Yineleme : %27 (medianmedian 7 ay)7 ay)

HastalHastalııksıksız z SSüürvirvi (5 y(5 yııl) : %70l) : %70

OverallOverall SüSürvirvi : %78: %78

 Patolojik yanPatolojik yanııt oranıt oranı ve ve rezidrezidüüelel TmTm

çapçapıınının sonun sonuçlar çlar üzerinde anlamlüzerinde anlamlıı etkisi etkisi bulunmu

bulunmuşş

ShenShen J et al. AnnJ et al. Ann SurgSurg OncolOncol 2004; 11(9):854-2004; 11(9):854-6060

SLNB SLNB

FalseFalse--negativenegative oranlaroranlarıı 1% 1% toto 10%10%

Neoadj.KT Neoadj.KT ööncesi SLNB veya US encesi SLNB veya US eşşliliğğinde LN ĐĐinde LN ĐĐAB AB ööneriliyor. neriliyor.

SonuSonuçç ((--) olsa da ALND ) olsa da ALND öneren var (Uzun döneren var (Uzun döönem nem sonusonuççlar bilinmedilar bilinmediği iği iççin)in)

NeoadjKTNeoadjKT sonrassonrasıı SLNB sorunlarSLNB sorunlarıı (NSABP B27, (NSABP B27, BaBaşşararıı oranıoranı %85, yalancı%85, yalancı negatiflik negatiflik

%10.5)(Lenfatiklerin t

%10.5)(Lenfatiklerin tıkanmasıkanması, daha az LN ı, daha az LN çıçıkarkarıılmaslması, yalancı, yalancıı negatiflik %0-negatiflik %0-4040

ĐĐnflnfl. Meme . Meme Ca’Ca’dada SLNB baSLNB başarşarıı oranoranıı %75%75

Cohen

Cohen LF, LF, BreslinBreslin TM, KuererTM, Kuerer HM, et al.: IdentificationHM, et al.: Identification andandevaluationevaluation of of axillaryaxillary sentinelsentinellymphlymph nodes

nodes in patientsin patients withwith breastbreast carcinomacarcinoma treatedtreated withwith neoadjuvantneoadjuvantchemotherapy. chemotherapy. AmAm J SurgJ Surg PatholPathol 2000;24:1266

2000;24:1266––1272. 1272.

MOSHE ZVI PAPA :

MOSHE ZVI PAPA :Timing of Sentinel Lymph Node Biopsy in Patients Receiving Timing of Sentinel Lymph Node Biopsy in Patients Receiving NeoadjuvantNeoadjuvant Chemotherapy for Breast Cancer Journal of Surgical Oncology 2008

Chemotherapy for Breast Cancer Journal of Surgical Oncology 2008;98:403;98:403––406 406

SLNB SLNB

%25 olguda %25 olguda NeoadjChtxNeoadjChtx sonrassonrasıı aksilla

aksilla sterilsteril

%25%25--60 olguda tutulum 60 olguda tutulum SLNSLN’’yeye ssıınnıırlrlıı

ALND ALND

NeoadjKTNeoadjKT ööncesi SLNB (+) hastalarancesi SLNB (+) hastalara

NeoadjKTNeoadjKT sonrassonrasıı SLNB(+) hastalaraSLNB(+) hastalara

NeoadjKTNeoadjKT sonrassonrasıı SLNB (SLNB (--) hastalar ?) hastalar ?

LLĐĐMK tMK tüüm hastalara ?m hastalara ?

Neoadj.Neoadj.ChtxChtx sonrassonrasıı aksilleraksiller LN tam LN tam patolojik cevap oran

patolojik cevap oranıı %23. %23. SSüürvirvi daha iyi daha iyi

Hennessy

Hennessy BT, BT, HortobagyiHortobagyi GN, RouzierGN, Rouzier R, et al. OutcomeR, et al. Outcome afterafter pathologicpathologic complete

complete eradicationeradication of of cytologicallycytologically provenproven breastbreast cancercancer axillaryaxillary nodenode metastases

metastases followingfollowing primaryprimary chemotherapy. J chemotherapy. J ClinClin OncolOncol 2005;23(36):9304

2005;23(36):9304––11. 11.

NeoAdjChtxNeoAdjChtx sonrassonrasıı aksilleraksiller LN pozitifliLN pozitifliğği i dedeğğiişşmeyen hastalarda 10 yımeyen hastalarda 10 yıllllıık k ssüürvirvi

%26,

%26, medianmedian süsürvirvi 48 ay.48 ay.

Pierga

Pierga JY, MouretJY, Mouret E, E, DierasDieras V, et al. PrognosticV, et al. Prognostic valuevalue of persistentof persistent nodenode involvement

involvement afterafter neoadjuvantneoadjuvant chemotherapychemotherapy in patientsin patients withwith operableoperable breast

breast cancercancer. Br. Br J CancerJ Cancer 2000;83(11): 1480–2000;83(11): 1480–7.7.

PostopPostop. Sistemik Tedavi. Sistemik Tedavi

HR(+) hastalara 5 yıHR(+) hastalara 5 yıl Tam. Veya l Tam. Veya Aromataz

Aromataz ĐĐnhibitnhibitöörrüü

PremenapozalPremenapozal hastalarda hastalarda ovarianovarian ablasyon

ablasyon tarttartışışmalmalıı

HER2/HER2/neuneu overekspreseovereksprese  Trastuzumab

Trastuzumab

MEME RAKONSTR

MEME RAKONSTR Ü Ü KS KS Đ Đ YONU YONU

MEME REKONSTR

MEME REKONSTR Ü Ü KS KS Đ Đ YONU YONU

ÇÇEKĐEKĐNCELERNCELER

Erken vs GeErken vs Geçç RekonstrRekonstrüüksiyonksiyon

AdjAdj. Tedaviyi geciktirir mi?. Tedaviyi geciktirir mi?

PORTPORT’’ ninnin etkileri ?etkileri ?

Lokal Yineleme sorunu?Lokal Yineleme sorunu?

PORT sakPORT sakııncalarıncaları nedeniyle

nedeniyle protezGe

protezGeçç RekonstRekonst. . Ve TRAM Tercih

Ve TRAM Tercih edilmeli.

edilmeli.

GenişGeniş cildcild

rezeksiyonu rezeksiyonu

gerekti

gerektiğğinde inde Latissimus

Latissimus DorsiDorsi Myocutan

Myocutan FlabıFlabı

Erken RekonstrErken Rekonstrüüksiyonlu hastalarda ksiyonlu hastalarda cerrahi komplikasyon oran

cerrahi komplikasyon oranıı daha daha yyüüksek deksek değğilil

AdjuvantAdjuvant tedavi biraz gecikmekte, tedavi biraz gecikmekte, yineleme oran

yineleme oranıına etkisi yok na etkisi yok

ĐĐmplantmplant uygulamada, uygulamada, TRAMTRAM’’aa kkııyasla yasla daha fazla Post

daha fazla Post RTxRTx komplikasyonu komplikasyonu

Foster

Foster RD et al. AnnRD et al. Ann SurgSurg OncolOncol 2002; 9(5):4622002; 9(5):462-6. -6.

Newman

Newman LA, KuererLA, Kuerer HM, HM, HuntHunt KK, et al. AnnKK, et al. Ann SurgSurg OncolOncol 1999;6:671

1999;6:671––5. 5.

AGRES

AGRES Đ Đ F CERRAH F CERRAH Đ Đ

Daha Daha öönce Cerrahi (%87), radyoterapi nce Cerrahi (%87), radyoterapi (%73)uygulanm

(%73)uygulanmışış ve KT altıve KT altında nda progresyon

progresyon geligelişşen 15 hastaen 15 hasta

%47 olguda g%47 olguda gööğğüs kemikleri de üs kemikleri de çıçıkarkarııldıldı

MajMajöör r KompKomp.: %20; Min.: %20; Minöör r KompKomp.: %40.: %40

Lokal Yineleme: %7; Uzak Met: %67 Lokal Yineleme: %7; Uzak Met: %67

Hathaway CL et al:

Hathaway CL et al: Arch.SurgArch.Surg. 1994;129(6):582. 1994;129(6):582-7.-7.

Đ Đ NFLAMATUAR MEME NFLAMATUAR MEME Ca Ca

NeoKTNeoKT’’ee verilen yanıverilen yanıt hastalt hastalııksksıız ve z ve genel

genel sasağğkalıkalımm üüzerinde anlamlızerinde anlamlı olarak etkili

olarak etkili

5 Yı5 Yıllıllık k SaSağkalğkalıımm

HastalıHastalıksksıızz GenelGenel

Tam yanTam yanııtt %58%58 %72%72

KKıısmi yansmi yanııtt %39 %45%39 %45

MinMinöör yanır yanıtt %13 %14%13 %14

Koh EH, et al. Koh EH, et al. CancerCancer ChemotherChemother Pharmacol

Pharmacol 27; 94, 199027; 94, 1990

Đ Đ NFLAMATUAR MEME NFLAMATUAR MEME Ca Ca

Kombinasyon tedavisi Kombinasyon tedavisi NeoKT

NeoKT+Cerrahi+RT+KT+Cerrahi+RT+KT

M.D. M.D. AndersonAnderson deneyimideneyimi

19731973--19861986

106 hasta106 hasta

5 y5 yııllllıık hastalk hastalııksksıız z ssüürvirvi %25%25

5 y5 yııllllıık k overalloverall ssüürvirvi %33%33

Koh EH, et al.

Koh EH, et al. CancerCancer ChemotherChemother PharmacolPharmacol 27; 94, 27; 94, 19901990

Đ Đ NFLAMATUAR MEME NFLAMATUAR MEME Ca Ca

M.D. AndersonM.D. Anderson deneyimideneyimi

1974-1974-19931993

NeoadjNeoadj KT uygulanmışKT uygulanmış 178 hasta178 hasta

Medyan takip 89 ayMedyan takip 89 ay

tam veya parsiyeltam veya parsiyel yanıyanıt vermişt vermiş tütümömörlere rlere cerrahi + RT uygulanmas

cerrahi + RT uygulanmasıına karna karşışı sadece RT sadece RT

5 y5 yııllllık hastalık hastalıksıksıız z sasağkalğkalıım; %62 vs %43; p<.018 m; %62 vs %43; p<.018

ĐndĐndüksiyon üksiyon KTKT’’ee belirgin yanıbelirgin yanıt vermeyenlerde t vermeyenlerde cerrahinin

cerrahinin sasağğkalkalıımama katkıkatkıssıı yokyok

Fleming

Fleming RY, et al. AnnRY, et al. Ann SurgSurg OncolOncol 4; 452, 1997.4; 452, 1997.