Flora 1996;3:202-205 202
Bir Olgu Nedeniyle Klorokine Dirençli
Plasmodium falciparum Malaryası ve
Tedavide Sorunlar
*
Neşe SALTOĞLU, Yeşim TAŞOVA, İ. Hakkı DÜNDAR
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, ADANA
ÖZET
Endemik olarak görülü¤ü birçok bölgede turistler için de ciddi tehlike oluflturan malarya halen dünyan›n önemli bir sa¤l›k sorunudur. Özellikle P. falciparum malaryas› ölümcül komplikasyonlar› h›zla geliflebilen, aci-liyeti olan bir hastal›kt›r. Bu nedenle tedavide gecikilmemeli ve ilaç direnci gözard› edilmemelidir.
P. falciparum malaryas›nda klorokin direnci dünyada birçok malarya bölgesinin ortak sorunu olup tedavi-de ciddi bir problem oluflturabilir.
Bu yaz›da 39 yafl›nda Nijerya’da iflçi olarak çal›flan erkek hastada klorokine dirençli bir P. falciparum ma-larya olgusu sunularak, P. falciparum mama-laryas›nda komplikasyonlar ile tedavide direnç sorunu tart›fl›lm›flt›r.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr ::Plasmodium falciparum, Klorokin direnci.
SUMMARY
A Case of Plasmodium falciparum Malaria Detected Chloroquin Resistance and Problems in Therapy
Malaria that also causes a dangereus infectious disease for tourist in endemik areas is still an important health problem throughout the world. Especially P. falciparum malaria is an urgent disease because its fetal complicatious can develop rapidly.
Because of this reason therapy should not be delayed and probability of drug resistance should not be overlooked during therapy. Chloroquin resistance in P. falciparum malaria that is a common problem in many malaria regions of the world might cause serious problem in therpy.
In this paper a case of P. falciparum malaria resistant to chloroquine that had worked in Nigeria fora long time and was 39 age old is presented and the complications and problems in therapy are discussed.
K
Keeyy WWoorrddss ::Plasmodium falciparum, Chloroquine resistance.
GİRİŞ
Son 20 yıldır artan araştırma ve kontrol çabala-rına karşın malarya, dünyanın en önemli sağlık so-runlarından biri olmayı sürdürmektedir. Her yıl 200-300 milyon yeni olguya rastlanılmakta ve iki milyon ölüm tahmin edilmektedir (1).
Özellikle klorokine dirençli Plasmodium falci-parum malaryası dünyadaki birçok sıtma bölgesinin ortak sorunudur ve çoğu endemik bölgede diğer ilaçlara da direnç yaygındır (2-4). Bu sorunlar sıtma tedavisi ve profilaksisini güçleştirmektedir. Bununla birlikte klorokin, iyi tolere edilebilen, ucuz ve etkili bir ilaç olması nedeniyle bir çok bölgede hala komplike olmayan P. falciparum malarya tedavi-sinde kullanılmaktadır (2,5). Komplike olgularda ise tedavide yeni alternatif ilaçlar mevcuttur (6,7). Para-ziteminin %10’nun üzerinde olduğu olgular ciddi malarya olguları olarak kabul edilmektedir (6). P. falciparum malaryasında ilaç seçiminde infeksiyo-nun edinildiği coğrafi bölge ve multidrog rezistan suşlar ile hastanın klinik durumuna dikkat edilmeli-dir.
Bu makalede P. falciparum malarya tanısı ile izlediğimiz hasta sunulmuş ve hastalığa bağlı komplikasyonlar ile ilaç direnci literatür bilgileri eşli-ğinde tartışılmıştır.
OLGU
Otuz dokuz yaşında erkek hasta, 10 gün önce başlayan ateş, üşüme, titreme, bulantı, kusma, hal-sizlik, idrar renginde koyulaşma, günde 3-4 kez si-yah renkte dışkılama, halsizlik şikayeti ile müracaat etti. Hasta bir hafta süre ile adını bilmediği ilaçları kullanmış ancak şikayetlerinde azalma olmamıştı. Hastanın Nijerya’da kaynak ustası olarak çalıştığı ve 10 gün önce Türkiye’ye döndüğü öğrenildi.
Fizik muayenesinde 39.9°C ateş, ikter, hepa-tosplenomegali, şuur bulanıklığı saptandı.
Laboratuvar incelemesinde BK 5600/mm3, Hb
8 g/dl, Htc %23.9, trombosit 23000/mm3,
sedi-mentasyon 24 mm/saat, idrarda lökosit, eritrosit, bilirubin saptandı. Glikoz 86 mg/dl, ALT 111 Ü/L, AST 35 Ü/L, LDH 650 Ü/L, BUN 40 mg/dl, kre-atinin 0.9 mg/dl, bilirubin T/D 4.3/1.4 mg/dl idi. Gaitada gizli kan (++) idi, parazit saptanmadı. HIV negatif, HBsAg negatif, anti-HBs pozitif bulundu. Hastanın periferik yaymasında P. falciparum trofo-zoitleri (%20 oranında) görüldü ve P. falciparumun diğer formları saptanamadı (Resim 1). QBC (Quan-titative buffy coat method of detection blood parasi-tes) ile de etken görüldü. Serbest hemoglobin
idrar-da negatif, plazmaidrar-da (+++) bulundu. Hastanın de-rin anemesi ve hemoliz nedeniyle üç ünite taze kan transfüzyonu ve tromboferez yapıldı. Başlangıçta hastaya klorokin baz 600 mg, takiben sekiz saat sonra 300 mg ve takip eden iki gün 300 mg şeklin-de verildi. Ancak üç günlük tedaviye cevap verme-yen hastanın ateşi ve parazitemisi düzelmeyince klorokin direnci düşünüldü. Fansidar 25 mg (bir gün süreyle IM), doksisiklin 200 mg/gün (on gün) ve ta-kiben kinin 3x650 mg/gün (on gün) başlandı. İki saat aralarla yapılan periferik yaymalarla hasta iz-lendi, 36. saatte parazitemi oranı %1-2’ye düştü ve 48. saatte kayboldu. Fansidar tedavisinin verilme-sinden 24 saat sonra alınan örneklerde Plasmodi-um kültür çalışması olPlasmodi-umsuz olarak sonuçlandı. Hastada başlangıçta hemoliz, solunum sıkıntısı, şuur bulanıklığı gibi P. falciparum malaryasına bağlı ol-duğu düşünülen komplikasyonlar gözlendi. Uygun ilaç tedavisi, IV sıvı-elektrolit replasmanı ile hastada iyileşme görüldü ve 10 gün sonra şifa ile taburcu edildi.
TARTIŞMA
Malaryada etken plasmodi türünün belirlenmesi, aseksüel paraziteminin oranı, nörolojik, renal, he-matolojik komplikasyonların izlenmesi, etkenin alın-dığı bölgeye göre ilaç duyarlılık paterninin bilinmesi hastalığın tedavisinde önemli faktörlerdir (7).
P. falciparum malaryasında klorokin direnci Güneydoğu Asya, Güney Amerika ve Afrika’nın ço-ğunda olduğu gibi bir çok sıtma bölgesinin yaygın sorunudur ve sıtmanın endemik olduğu bölgelerde tedavide ciddi bir problem oluşturur (1,4,8-10). Klo-rokin dirençli P. falciparum ilk kez Tayland’da
Flora 1996;3:202-205 203
Bir Olgu Nedeniyle Klorokine Dirençli
Plasmodium falciparum Malaryası ve Tedavide Sorunlar Saltoğlu N, Taşova Y, Dündar İH.
Flora 1996;3:202-205 204
Saltoğlu N, Taşova Y, Dündar İH.
Bir Olgu Nedeniyle Klorokine Dirençli Plasmodium falciparum Malaryası ve Tedavide Sorunlar
1961’de belirlenmiştir (8). Asya ve Güney Ameri-ka’da görülmesinden 20 yıl sonra 1970’lerin so-nunda Kenya’da da bildirilmiştir (4). Özellikle Afrika gibi malaryal infeksiyonların %90’ından fazlasının görüldüğü birçok endemik bölgede P. falciparum da klorokin direnci önemini sürdürmektedir (4). Bu sorun tedavide diğer alternatiflerin geliştirilmesi zo-runluluğunu ortaya çıkarmıştır. Doğu Afrika’da pri-metamin-sulfadiazin iyi tolere edilmesi nedeniyle al-ternatif olarak seçilmektedir (3,11,12). Tek doz kul-lanım kolaylığı ve uzun yarılanma ömrü seçilmesin-de etkili faktörlerdir (3). Ancak bir kaç yıl içerisinseçilmesin-de P. falciparum insidansında artış görülmesi nedeniy-le tedavide kinin, doksisiklin, artemisinin, halofant-rin ve diğerleri kullanılmaya başlanmıştır (6,11,13).
Son zamanlarda komplike olmayan P. falcipa-rum malaryalı hastaların tedavisi için kinin önemli bir alternatif olarak kullanılmıştır. Tek başına kinin tedavisi esnasında üç gün içinde paraziteminin kay-bolduğu bildirilmiştir (2). Bununla birlikte yedi gün-lük tedavi boyunca gözlenebilecek yan etkiler nede-niyle kullanımı sınırlanabilir (1). Ayrıca 2-4 hafta içinde infeksiyonun tekrarlayabilmesi yönünden dik-katle izlenmelidir (14). Güneydoğu Asya’da kinin re-zistansı giderek artmakta olup bu yörelerde kininin etkisi tek başına kullanıldığında %60’lara kadar düş-müştür. Bu nedenle komplike olmayan P. falcipa-rum malarya tedavisinde kinin + tetrasiklin kombi-nasyonu önerilmektedir (15). Kinine alternatif ola-rak meflokin kullanılabilir. Meflokin kinine benzer etkisi ile iyi bir ilaç olmakla beraber fiyatının yüksek olması, santral sinir sistemi yan etkileri gibi neden-ler kullanımını sınırlayabilir (10,16).
Bizim olgumuzda da başlangıçta klorokin tedavi-si başlandı. Ancak hastanın ateşinin düşmemetedavi-si, paraziteminin azalmaması nedeniyle klorokin diren-ci düşünüldü. Ayrıca hastanın parazitemisinin %10’nun üzerinde olmasından dolayı ciddi P. falci-parum malaryası tanısıyla önce doksisiklin + prime-tamin/sulfadoksin (Fansidar) tedavisi ve bir gün son-ra da kinin başlandı.
Malaryada uygun tedaviye başlandıktan 24-48 saat sonra infekte eritrosit sayısı hızla azalmaya baş-lar ve ateş düşer. Hastanın günde iki kez yapılan per-iferik yaymalarla izlenmesi tedaviye erken yanıtın belirlenmesi açısından önemlidir (7). Olgumuzda da tedaviye yanıt 36. saatte paraziteminin %1-2’ye düşmesi ve 48. saatte tamamen kaybolması ile be-lirlendi.
P. falciparum malaryasında etken diğer
malar-ya etkenlerinden farklı olarak tüm malar-yaştaki eritrositle-ri infekte edebilmektedir. Ayrıca P. falciparum ile in-fekte eritrositlerin yüzeyinde elektron-dens yumrular gelişerek beyin, kalp, akciğer böbrek ve barsağın damar endoteline yapışarak destrüksiyona neden olabilmektedir. P. falciparum şizont ve trofo-zoitlerinin derin vasküler yatakta sekestrasyonu komplikasyonların patogenezinde önemli rol oyna-maktadır (6). P. falciparum malaryasında oluşan komplikasyonlar da hastanın takibinde önemlidir. Özellikle serebral malarya, erişkin respiratuar dist-ress sendromu, hematolojik komplikasyonlar, ikter, hemoglobinüri, akut renal yetmezlikle seyreden Ka-rasu ateşi gibi komplikasyonlar görülebilmektedir. Hastanın sıvı-elektrolit kaybının iyi izlenmesi, dializ, kan transfüzyonu, ventilasyonun sağlanması ilacın yanısıra yaşam kurtarıcı faktörler olarak bilinmekte-dir (6).
P. falciparum malaryasında görülen hipoglise-miler kinin tedavisi ile belirginleşebilir. Periyodik olarak kan glikozu konsantrasyonu ölçülmelidir (6). Bizim olgumuzda da zaman zaman hipoglisemi hu-duduna giren kan şekeri, %20-50 glikoz çözeltileri ile kontrol edildi.
Malaryalı hastalarda anemi, trombositopeni, cid-di hemorajiler, protrombin ve parsiyel tromboplastin zamanında uzama, faktör 5,7,10 ve fibrinojende azalma, hemoglobinemi ve hemoglobinüri gibi he-matolojik değişiklikler görülebilir (17).
Ciddi P. falciparum tedavisinde exchange transfüzyon tavsiye edilmektedir ve kan transfüzyo-nu hayat kurtarıcı olabilir (7,12,18). Olgumuzda de-rin anemi ve trombositopeni nedeniyle kan trans-füzyonu ve tromboferez girişimleri kinin tedavisin-den önce uygulandı.
Yurdumuzda özellikle bölgemizde ve Güneydoğu Anadolu bölgesinde malarya infeksiyonlarına sıklık-la rastsıklık-lanmaktadır. Ancak hakim osıklık-lan tür P. vi-vax’dır. Nadiren P. falciparum olgularına da rastla-nabilmektedir (13,19).
Bu olguda paraziteminin %10’nun üzerinde olu-şu, etkeni Afrika’dan almış olması ve bölgenin klo-rokin direnci nedeniyle tedavide sorunlarla karşıla-şılmıştır.
P. falciparum malaryasında erken tanı, effektif antimikrobiyal kemoterapiye klinik, parazitolojik ce-vabın değerlendirilmesi ve komplikasyonların yakın-dan izlenmesi hastanın takibinde önemlidir.
KAYNAKLAR
1. Crutcher JM, Jones TR, Hoffman SL. Immunology, pathophysiology and treatment of malaria. Current Opi-nion in Infect Dis 1994;7:529-35.
2. Kremsner PG, Zotter GM, Feldmeier WG, Rocha RM, Wıederman G. A comparative trial of three regimens for treating uncomplicated falciparum malaria in Acre, Bra-zil. J Infect Dis 1988;158:1368-71.
3. Slutsker L, Tipple M, Keane V, Mc Cance C, Campbell CC. Malaria in east African refugees resettling to the United States: development of strategies to reduce the risk of imported malaria. J Infect Dis 1995;171:489-93.
4. Basco LK, Le Bras JO. In vitro activity of monodesethy-lamodıaquine and amopyroquine against Afrıcanisolates and clones of Plasmodium falciparum. Am J Trop Med Hyg 1993;48(1):120-5.
5. Dennis EK, Mılhous WK, Rossan NR. Reversal of
Plas-modium falciparum resistance to chlroquine in
pana-manian aotus mokeys. Am J Top Med Hyg 1993; 48(1):126-33.
6. Redd SC, Campbell CC. Malaria. In: Hoeprich PD, Jor-dan MC, Ronald AR (eds). Infectiosus Diseases, Fifth edition, Philadelphia: Lippincoot Company, 1994:1335-44.
7. Wyler DJ. Plasmodium and Babesia. In: Gorbach, Bar-lett, Blacklow (eds). Infectiosus Disease, International edition, WB Saunders Company, 1992;(295): 1967-75. 8. Kain KC, Gopinath R, Yau Y, Temahivong T, Wongs-richana. In vivo response of falciparum malaria tomchlo-roquine in southern Thailand. J Infect Dis1994;170:258-9.
9. Nosten F, Luxemburger C, Kuile FO, et al. Treatment of multidrug - resistant Plasmodium falciparum malaria with 3-day Artesuanate-Mefloquine combination. J In-fect Dis 1994;170:971-7.
10. Lackritz EM, Lobel HO, Howell BJ, Campbell CC. Im-ported Plasmodium falciparum malaria in Americans travelers to Africa. Implications for prevention strategies JAMA 1991;265:383-5.
11. Wongsrichanalai C, Webster KH, Wımonwattrawatee T, Sookto P, Chuanak N, Krongthong T, Wernsdorfer WH. Emergence of multidrug-resistant Plasmodium
fal-ciparum in Thailand: in vitro tracking. Am J Trop Med
Hyg 1992;47(1):112-6.
12. Greenberg AE, Lobel HO. Mortality from Plasmodium
falciparum malaria in travelers from the United States,
1959 to 1987. Ann Intern Med 1990;13:326-7. 13. Ulutan F. Plasmodium infeksiyonlarında güncel durum.
7. Türk Mikrobiyoloji Kongre Kitabı, Ürgüp 1994;48-54.
14. Kremsner PG, Winkler S, Brandts C, Neifer S, Bienzle U, Graninger W. Clindamycin in combination with chlo-roquine or quinine is an effective therapy for uncompli-cated Plasmodium falciparum malaria in children from Gabon. J Infect Dis 1994;169:467-70.
15. Watt G, Loesuttıvıbool L, Shanks G, et al. Quinin with tetracycline for the treatment of drug-resistant falcipa-rum malaria in Thailand. Am J Trop Med Hyg 1992; 7(1):108-11.
16. Brasseur P, Kouamouo J, Moyou-Somo R, Druilhe P. Multi-drug resistant falciparum malaria in Cameroon in 1987-1988 2. mefloquine resistance confirmed in vivo and in vitro and ıts correlation with quinine resistance. Am J Top Med Hyg 1992;46(1):8-14.
17. Dündar İH, Malarya, In: Topçu AW, Söyletir G, Doğa-nay M. (eds). İnfeksiyon Hastalıkları, 1. baskı, Ankara: Nobel Tıp Kitabevleri, 1996:511-25.
18. Miller KD, Greenberg AE, Campbell CC. Treatment of severe malaria in the United States with a continous in fusion of quinidine gluconate and exchange transfusion. N Engl J Med 1989;321:65-70.
19. Sözen TH, Koç F, Aydın K. Klorokin ve fansidara direnç-li P. falciparum ile mikst bir malarya olgusu. 6. Türk Kdirenç-li- Kli-nik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongre kita-bı, Trabzon 1992;49.
YAZIŞMA ADRESİ:
Yard. Doç. Dr. Neşe SALTOĞLU Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, ADANA
Makalenin Geliş Tarihi: 30.05.1996, Kabul Tarihi: 22.07.1996
Flora 1996;3:202-205 205
Bir Olgu Nedeniyle Klorokine Dirençli
