HEPATİT B VİRUSU İNFEKSİYONU
Keşfi, Bulaşma ve Korunma Yolları, Klinik Sonuçları ve Tedavisi
Prof. Dr. Yılmaz Çakaloğlu Türk Karaciğer Vakfı Başkanı
Dünyada her yıl yaklaşık 1.4 milyon insan viral hepatitlere bağlı karaciğer sirozu ve karaciğer kanseri sebebiyle hayatını kaybediyor. Bu sebeple viral hepatitler, özellikle kronik hepatit, siroz ve kansere sebep olan hepatit B virusu (HBV), hepatit D (Delta) virusu(HDV) ve hepatit C virusu (HBV) infeksiyonları dünya sağlık örgütü (DSÖ) tarafından küresel sağlık sorunu olarak kabul edilmiştir. Ülkemizde HBV ve HBV ile birlikte olduğu zaman çoğalabilen ve hastalık yapan HDV ve günümüzde tedavi konusunda çok önemli gelişmelerin sağlandığı HCV infeksiyonu karaciğer sirozu, karaciğer kanseri ve karaciğer naklinin en sık sebebidirler. Başta viral hepatitler olmak üzere karaciğer hastalıkları konusunda halkımızı bulaşma şekli ve yolları, korunma, aşılanma ve tedavi konusunda bilgilendirme ve farkındalık yaratma ve her türlü karaciğer hastasına uzman doktorlarla danışmanlık hizmeti verme ve ülkemizde karaciğer naklinin başlaması ve başarı ile yapılması konusunda teşvik sağlama amacı ile 1992 yılında Prof.Dr.Muzaffer Gürakar ve
arkadaşları tarafında kurulan Türk Karaciğer Vakfının (TKCV), bugünkü başkanı Prof.Dr.Yılmaz Çakaloğlu hocamızla 17 Aralık 2017 günü Büyük Kulüp “Kırmızı Oda”da verdiği “Viral
Hepatitler” konferansını müteakip yaptığımız söyleşi ile sizi hepatit B ve D ve bir sonraki sayıda da hepatit C konusunda bilgilendirme ve en yeni gelişmelerden haberdar etmek istiyoruz.
Soru 1 Hepatit B virusu (HBV) infeksiyonunun önemi nedir?
Hepatit B dünyada en sık görülen kronik infeksiyonlardan birisidir. Sebep olduğu kronik hepatit, siroz ve karaciğer kanseri gibi ciddi hastalıklar, her yıl yaklaşık bir milyona yakın insanın ölümüne yol açar. Dünyada ve Türkiye’de yaşayan insanların üçte biri (dünyada 2 milyar, Türkiye’de 25 milyon kişi) HBV ile karşılaşmıştır. Bunların büyük çoğunluğu sarılık olmaksızın, çoğu kez belirtisiz ve tanı konulmadan geçirilen akut infeksiyondan sonra kendiliğinden iyileşmiş ve kanlarında koruyucu antikor (anti-HBs pozitif) bulunan kişilerdir. Akut infeksiyonda virusu temizleyemeyen ve kronik infeksiyon gelişen kişilerde ise bunun en önemli bulgusu 6 aydan uzun süreli HBsAg (“Hepatitis B surface Antigen”) pozitifliğidir.
Akut HBV infeksiyonu olan her 5 kişinin ancak birinde akut hepatit B hastalığının en klasik belirtisi olan sarılık (ikter, “jaundice”) olur. Hastanın doktora gitmesine sebep olan bir belirtidir. Sarılıksız seyredenlerde tablo bir üst solunum yolu infeksiyonu, gripal infeksiyon veya gastroenterit gibi belirtilerle geçebilir. Yüz akut hepatit B hastasının birinde akut karaciğer yetersizliği (fulminan hepatit) gelişebilir. Bu durumda sarılık yanı sıra karaciğer fonksiyonlarında bozukluk, kanama riski (diyatezi), koagülopati ve ileri dönemde şuur bulanıklığı ve koma gelişebilir. Bu hastaların en az yarısında acil karaciğer nakli gerekir…
Sağlıklı erişkinlerde akut HBV infeksiyonu olanların %5’ten azında infeksiyon kronikleşir. Bu kronikleşme oranları, eğer tedbir alınmazsa annesi taşıyıcı olan yeni doğan bebeklerde %90, çocuklarda ise %30 civarındadır. Dünyada 350 milyon, Türkiye’de ise 3 milyon civarında kronik HBV infeksiyonlu kişi vardır. Bu kişilerin ortalama %25’i, yani HBsAg pozitif her 4 kişiden birisi ömrünün geri kalan kısmında ciddi kronik hepatiti takiben siroz ve karaciğer kanseri riski altındadır.
Geriye kalan HBsAg pozitif %75’te (yani 4 kişinin 3’ünde) inaktif HBV infeksiyonu (eski tanımlama ile Sağlıklı? Taşıyıcılık) söz konusudur. Bu inaktif infeksiyonlu grupta siroz ve kanser riski diğerlerine göre çok daha azdır. Ancak bu kişilerin de en az yılda bir kez kontrolü gerekir.
Sonuç olarak kronik HBV infeksiyonu çok ciddi sonuçları olan yaygın bir hastalıktır.
Soru 2 Hepatit B virusunun kaynağı ne? İlk kez ne şekilde tanındığını söylermisiniz.
Aslında MÖ 400’lü yıllarda Hipokrat zamanında sarılık salgınlarından bahsedilmiştir. Ancak viral hepatitlerle ilgili ilk sağlıklı bilgiler 20 yüzyılda, özellikle birinci ve ikinci dünya savaşları sırasında oluşmuştur. İnfeksiyöz hepatit (temiz olmayan su kaynakları ve gıdalardan bulaşan) hepatit ve serum hepatiti (ameliyat ve diğer tıbbi girişimler, kan ve kan ürünleri transfüzyonu ile bulaşan) ilk isimlendirmelerdir. Daha sonra 20. yüzyılın ikinci yarısında sağlanan çok yoğun bilimsel keşif ve çalışmalarla infeksiyöz hepatitlerin A ve E hepatit viruslarına, serum hepatitinin ise B ve C hepatit viruslarına bağlı olduğu anlaşılmıştır.
Hepatit B virusunun modern anlamda tanınmasına ve bugün kullandığımız tanı testlerinin ve koruyucu aşıların geliştirilmesine giden ilk adım 1963 yılında Baruch S. Blumberg ve ark.
tarafından Avusturalyalı bir yerlinin (Aborigine) kanında saptanan bir antijenik yapıdaki protein ile çok transfüzyon yapılmış bir hemofili hastanın serumundaki antikorun reaksiyona girmesi ile saptanan kırmızı çizgi şeklindeki reaksiyonla atıldı (Şekil-1). Önce renginden dolayı kırmızı antijen, daha sonra Au (Avusturalya) antijeni ve daha sonra HBV ile ilişkisi net olarak gösterilince HBsAg denen bu yapı, HBV virusunun dış çeperini oluşturan yüzey (“ surface”) antijeni idi. Buna karşı oluşan antikorlar (anti-HBs) ise koruyucu, nötralizan antikorlardır. Bu bilgiler 1970’li yıllarda hepatit B aşısının geliştirilmesini sağladı. Blumberg ve ark. bu başarıları üzerine 1976 yılı Nobel Tıp Ödülünü kazandı (Şekil-2).
Şekil 1 ve 2: Kanında hemofili hastalarının serumlarındaki antikorla reaksiyona giren antijenik yapı (kırmızı antijen) bulunan Avusturalya yerlisi ve bu buluşu yapan ekibin şefi Dr.Blumberg.
Korede ortaya çıkarılan 16. yüzyıla ait nisbeten iyi korunmuş bir çocuk mumyasından laparoksopik olarak alınan karaciğer dokusunda genotip C HBV DNA’sı gösterilmiştir (Şekil 3). Bu bulgu virusun çok eski zamanlardan (100.000 yıl öncesine kadar) beri var olduğunun bilimsel kanıtıdır.
Şekil 3 16. Yüzyılda mumyalanmış bir Kore’li çocuğun laparoskopik biyopsi ile alınan karaciğer dokusu örneğinde HBV DNA (genotip C2) tesbit edilmiştir. Bu HBV virusunun sekans analizi yapılarak en az 3000 yıl, hatta 100.000 yıl öncesine ait olabileceği belirtilmiştir “The most ancient full viral genome known so far”. Bar-Gal GK, et al. Hepatology 2012.
Soru 3 Bugüne kadar hepatit B virusu infeksiyonu ile ilgili sağlanan en önemli gelişmeler nelerdir? Bunlardan bahsedermisiniz lütfen…
HBV infeksiyonu ile ilgili gelişmelerin hemen tamamı son 50 yılın ürünüdür. Bunları 3 ana grupta değerlendirebiliriz; Birincisi hepatit B virusu (dolayısıyla hepatit D virusu ) infeksiyonu için son derece duyarlı ve özgün tanı testlerinin geliştirilmesi ve bunların hem tarama hem de tanı amaçlı olarak yaygın şekilde kullanılmasıdır. HBsAg testi HBV infeksiyonu tanısı için en önemli ve kolay ulaşılan testtir. HBsAg pozitif kişilerde hastalığın aktivitesi, prognozu, tedavi kararı ve tedaviye cevabı değerlendirmede tek başına en önemli virolojik test ise HBV DNA PCR kantitatif
ölçümüdür. Buna HBV viral yükü denir. Pahalı ve her yerde yapılmayan bir testtir. Konunun uzmanı hekimler tarafından istenmeli ve değerlendirilmelidir. HBsAg pozitif herkeste hepatit D (Delta hepatiti) araştırılmalıdır. Bunun için anti-HDV testi yeterlidir. İkinci ve belki de halk sağlığı açısından en önemli gelişme hepatit B için son derece etkili ve emniyetli aşıların geliştirilmesi ve Türkiye dahil dünyanın 200’e yakın ülkesinde üniversal aşı programının (bütün yenidoğanlar ve ilköğretim çağındakilerin ve riskli grupların aşılanması) uygulanmasıdır. Üçüncü olarak hepatit B’ye karşı etkili ilaçların bulunması sonucu tedavide sağlanan gelişmelerdir. Bugün hastalığın her aşamasında kullanılabilen ağız yolu ile genellikle günde tek tablet olarak alınan ilaçlar, veya belirli özelliklere sahip hastalarda kullanılan pegile interferonlar başlıca tedavi ajanlarıdır. Oral antiviral
ilaçlar ve birlikte kullanılan hepatit B immunglobulini (HBIG) sayesinde karaciğer nakli olan hastalarda hepatit B nüksü büyük oranda önlenebilmektedir.
Soru 4 Hepatit B için belirlenmiş risk grupları varmıdır?
Evet vardır. Ancak risk grubu tanımlaması görece bir kavramdır. Örneğin HBsAg pozitifliğinin çok yüksek olduğu bölgelerde (Güneydoğu Asya, Afrika’nın bazı kesimleri) herkes zaten risk
grubundadır. Özel risk grupları belirlemek mümkün değildir. Buna karşılık HBsAg pozitifliğinin seyrek (%1 veya altında) olduğu toplumlarda, %2 HBsAg pozitifliği saptanan sağlık çalışanları
%100 artmış bir riskle karşı karşıyadır denebilir. Türkiye bu konuda orta grupta yer almaktadır.
Ancak ülkemizde HBsAg pozitifliği %4 olduğu için herkesi risk altında gibi düşünmemiz gerekir.
Aşağıdaki tabloda (Tablo-1) HBV (dolayısı ile HDV) için riskli gruplar verilmiştir.
Tablo-1 Hepatit B Virusu İnfeksiyonu İçin Riskli Gruplar
• HBsAg sıklığı >%2 olan coğrafi bölgelerde yaşayanlar
• Damar içi uyuşturucu bağımlıları / uyuşturucu bağımlıları
• HBsAg pozitif annelerin yenidoğan bebekleri (“Infants”)
• Hepatit B ile infekte kişinin aile üyeleri
• İnfekte kişilerin eşleri veya seks yaptıkları kişiler
• Birden fazla kişi ile emniyetsiz seks yapanlar
• Erkeklerle seks yapan erkekler
• Hemodiyaliz ve organ nakli hastaları
• Kan ve kan ürünleri ile teması olan sağlık çalışanları
• Mental özürlüler okulu veya bakımevleri sakinleri ve çalışanları
• HBV dışı nedenlerle kronik karaciğer hastalığı olanlar
• Orta/yüksek sıklıkta HBV infeksiyonlu ülkelere gidenler
Soru 5 Hepatit B’den korunma nasıl olmalıdır? Bireysel ve toplumsal düzeyde önlemler ve kamunun yapması gerekenler nelerdir?
Etkili ve emniyetli aşıların varlığı ve ülkemizde olduğu gibi üniversal aşılama programının uygulanması en etkili korunma yoludur. Bunun dışında riskli gruplarda yer alanlarda HBV için tarama yapılması, HBV ile karşılaşmamış olanlarda aşılama önemlidir. HBsAg pozitif sağlık personeli veya seks çalışanlarında HBV DNA testi bakılarak, bulaşma riski olanlarda ilaçla tedavi yapılmalı (amaç HBV DNA PCR testini negatif yapmak) ve başkalarına bulaş riski sıfırlanmalıdır.
Ailesinde hepatit B’li kişi bulunanlar mutlaka aşı olmalıdır. Hamilelerde rutin olarak HBsAg testi yapılmaktadır. Yenidoğanlar annenin durumuna bakılmaksızın aşılanmaktadır. Ancak annede HBsAg pozitif ise bebeğe ilk 12 saatte aşının ilk dozuna ek olarak bir kereye mahsus HBIG (“Hepatitis B Specific Immunglobulin”) yapılmalıdır. Emniyetli seks (sadece eşi ve uzun süreli partneri ile seks) dışına çıkanlar mutlaka korunmalıdır. Gereksiz yere kan ve kan ürünlerinin kullanılmaması, her türlü tıbbi girişimde ve diş hekimliği uygulamalarında sterilizasyon, mutlaka eldiven giyme ve el yıkama gibi basit temizlik kurallarına uyulması ve tek kullanımlık
(“disposable”) injektörler ve diğer tıbbi malzemelerin tekrar kullanılmaması diğer önlemler olarak sayılabilir. HBsAg pozitif kişiler herhangi bir kesik, yara, veya kanama (burun kanaması vb) olması halinde kanama durdurulmalı, yara ve kesikleri temizlenerek flaster veya uygun bir band ile
kapatılmalıdır. HBsAg pozitif bu kişilerin tırnak makası, traş bıçağı, diş fırçası gibi vücuda nüfuz edici eşyalarını başkaları kullanmamalıdır. Bunların dışında evde veya işyerinde başka bir önlem almak gerekmez. Her türlü sosyal ve sportif aktivitelere katılabilirler. Başka türlü bulaşma riski yoktur. Vücut sıvılarından pratik olarak bulaşma söz konusu değildir.
Soru 6 Hepatit B kimlerde ve ne sıklıkla siroz ve kansere sebep olur. Bu önlenebilir mi?
Kronik HBV infeksiyonu iki ana gruba ayrılır;
1)İnaktif HBV infeksiyonu: HBsAg ve anti-HBe pozitif, HBeAg, anti-HBs ve anti-HDV negatif.
HBV DNA negatif veya düşük düzeyde (< 2000 IU/ml) pozitif, ALT ve AST normal, tam kan sayımı normal ve ultrasonografi (US) normal.
2)Kronik B Hepatiti (HBeAg pozitif veya negatif): HBsAg pozitif, HBV DNA pozitif ve sıklıkla
>2000 IU/ml (sirozlu hastalarda düşük düzeyde pozitif olabilir), ALT ve/veya AST yüksek (devamlı veya aralıklı yüksek olabilir) ve karaciğer biyopsisinde aktif kronik hepatit…
HBV infeksiyonlu kişilerde; anti-HDV ve bakılabilirse HDV RNA pozitif ise artık kronik D hepatiti var demektir. Hastalığın seyri daha süratli ve siroz veya kanser gelişme riski daha yüksektir. Bu hastalarda en az 6 ayda bir bu açıdan izlenir ve uygun vakalarda pegile interferon tedavisi yapılır.
Asıl karaciğer sirozu, karaciğer kanseri gelişmesi riski taşıyanlar ikinci gruptaki kronik hepatitli, yani karaciğerde kronik hasar olan hastalardır. İnaktif HBV infeksiyonunda da siroz ve kanser gelişebilir, ancak bu çok seyrektir. Bu sebeple inaktif HBV infeksiyonu olanlar yılda bir kez kontrol edilir ve karaciğer kanseri açısından AFP kan testi ve US istenir. Kronik hepatitli hastalardan ilaç tedavisi başlananlar zaten3-6 ayda bir, diğerleri ise 6 ayda bir ve gerekirse daha sık olarak izlenir.
Siroz ve kanser gelişimi açısından takip edilirler. Mevcut ilaç tedavileri ile HBV infeksiyonunun baskılanması (HBV DNA negatif olması) sonucu siroza gidiş önlenebileceği gibi sirozlu hastalarda düzelme-iyileşme de sağlanabilir. Diğer taraftan kanserin gelişmesi tam önlenemeyebilir. HBV baskılansa bile özellikle siroz aşamasına gelmiş hastalar kanser riski devam eder ve bu açıdan izlenmeleri gerekir.
Soru 7 Hepatit B aşısı ne kadar etkilidir? Yan etkileri nelerdir? Kimlere yapılmalıdır?
Normal sağlıklı kişilerde, yenidoğan bebeklerde ve çocuklarda HBV aşısı usulune uygun yapılırsa çok etkilidir. Ortalama >%90 koruyuculuk sağlar. Anti-HBs miktarının >10 mIU/ml olması koruyuculuk düzeyini gösterir. Genel olarak aşılama sonrası titrenin >100 mIU/ml olması hedeflenir. Özel durumlar dışında 3 doz aşı ve 0, 1 ve 6 kuralına göre yapılır. İlk aşının yapıldığı tarih 0 kabul edilirse, 1 ay sonra ikinci doz, ilk aşıdan 6 ay sonra da üçüncü doz yapılır. Temas sonrası profilaksi (örneğin hepatit B’li hastada kullanılmış iğnenin sağlık personelinin eline batması ya da hepatit B’li birisiyle korunmasız seks yapma durumu gibi) farklıdır. Bir ay ara ile 3 doz (0, 1. ay ve 2. ay) ve 12. ayda 4. doz aşı yapılır. Hemen evlilik öncesi HBsAg pozitif bulunan kişinin eşine veya endemik bölgeye seyahat edecek sporcu veya işadamına daha da hızlandırılmış aşı uygulamaları olabilir. İlk dozdan 7 ve 21 gün sonra 2. ve 3. dozun ve 12. ayda dördüncü dozun yapılması gibi.
Hepatit B aşısının injeksiyon yerinde lokal kızarıklık, ağrı ve bazen hafif ateş dışında ciddi bir yan etkisi yoktur. Diğer bildirilen bazı hastalıkların görülme sıklığı plasebodan farklı değildir. Kişilerin
%5-10’unda aşı etkili olmayabilir. Bunlarda aşı normal dozda ve çift doz olarak tekrarlanabilir.
Obesite, şeker hastalığı, diyaliz hastası olmak, HBV dışı karaciğer hastalığı olması, aşırı sigara içimi, alkolizm gibi faktörler aşının etkinliğini azaltır. Bu olumsuz faktörler bulunmayan az sayıda insan (<%5) anerjiktir ve aşıya antikor cevabı olmayabilir.
Yenidoğan bebekler, ilköğretim çağındaki çocuklar, bütün sporcu adayları, sağlık meslek lisesi ve yüksek okulu ve tıp fakülteleri öğrencileri, askere alınanlar ve daha önce belirtilen risk gruplarında yer alanlar ve isteyen herkes aşılanmalıdır.
Soru 8 Hepatit B’nin sebep olduğu akut ve kronik hastalıkların tedavi yöntemleri nelerdir?
Normal seyirli akut B hepatiti (sarılık olsun veya olmasın) sıklıkla kendiliğinden iyileşir. Sarılık 2-4 hafta sürer. Karaciğer testleri ALT ve AST ve bilirubinler 6-8 haftada normalleşir ve 3-6 ay içinde de HBsAg kanda negatif olur ve iyileşmenin belirtisi olarak anti-HBs pozitifleşir. Ancak ciddi seyirli (protrombin zamanı 4 sn,den fazla uzamış, INR >1.5 olan) veya akut karaciğer yetersizliği (AKY) tehdidi altındaki veya AKY gelişmiş hastalarda oral antiviral ilaçlar başlanmalıdır.
Lamivudine, telbivudine, entecavir veya tenofovir DF benzer oranlarda etkili ilaçlardır, herhangi biri kullanılabilir.
Kronik HBV infeksiyonunda, inaktif HBV infeksiyonu olan kişilerde tedavi gerekmez. İzlenmeleri ve hastalık aktif hale dönüşürse (ALT ve AST testlerinde yükselme) tedavi edilmeleri gerekir.
Klasik kronik B hepatiti veya siroz vakalarında yukarıda belirtilen oral antiviral ilaçlar kullanılır.
Entecavir ve tenofovir direnç gelişmemesi ve kuvvetli antiviral etkili olmaları sebebi ile tercih edilmesi gereken ilaçlardır. Sirozlu hastalarda HBV DNA düzeyine bakılmaksızın entecavir veya tenofovir kullanılabilir. Bu oral antiviral ilaçlarla tedavinin süresi belirsizdir. İdeali HBsAg
kaybolup, anti-HBs pozitif olana kadar tedaviyi devam ettirmektir. Bu durumda ilaçlara karşı direnç gelişmesi sorunu ortaya çıkar. Bu lamivudine (5 yılda %70 direnç) ve telbivudine (3 yılda %30 direnç) için ciddi bir açmazdır. Gerek lamivudine gerekse telbivudine direnci daha sonra
kullanılacak entecavir için direnç açısından risk faktörüdür. Bu sebeple direnç gelişenlerde tenofovir kullanılır. Sosyal Güvenlik Kurumu’nun (SGK) bu konudaki kısıtlamaları kaldırılmış olup, kronik B hepatiti hastalarında ilk tercih olarak entecavir veya tenofovir kullanılabilmektedir.
Genç, kısa süreli ilaç kullanması gereken, HBV DNA düzeyi görece düşük (HBeAg pozitiflerde
<200.000.000, Anti-HBe pozitiflerde <20.000.000 IU/ml) olan, ALT >2-3xNÜS ve biyopside aktif karaciğer hastalığı bulunanlarda pegile interferonlarla tedavi önerilir. Türkiye’de hakim genotip olan HBV genotip D’de interferonlar daha az etkilidir.
Soru 9 Karaciğer nakli yapılan hastalarda hepatit B tekrar ortaya çıkıyormu?
Evet. Hepatit B’ye bağlı akut karaciğer yetersizliği, ilerlemiş siroz ve karaciğer kanseri için
karaciğer nakli yapılanlarda tedbir alınmazsa hemen daima hepatit B nükseder ve yeni karaciğer de hastalık yapar. Bunun için ameliyat öncesinden başlanan oral antiviral ilaç tedavisi nakilden sonra da devam ettirilir. Ek olarak ameliyat sırasında başlanıp daha sonra 1-2 yıl süre ile devam eden HBIG injeksiyonları (anti-HBs düzeyi >100 mIU/ml olacak şekilde) yapılır. Bu çok başarılı bir uygulamadır. HBV + HDV (Delta hepatiti) olan hastalarda da aynı koruyucu tedavi etkilidir.
Soru 10 Hepatit B’li hastada birlikte Delta hepatiti (Hepatit D) varsa tedavi mümkünmüdür?
Nasıl tedavi edilmelidir?
Evet HDV bir asalak, ya da parazit virus. Tek başına patojen yani hastalık yapıcı değil. Ancak HBV varlığında devreye giren ve daha ciddi seyirli ve daha sık siroz ve kanser ile komplikasyonlu hastalık sebebi. Bugün için tedavisinde, o da vakaların %10-20’sinde etkili olan tek ilaç pegile interferonlardır. Türkiye’nin özellikle Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgesinde sıktır. Güneydoğu Avrupa, Akdeniz, Ortadoğu, Asya, Afrika ve Güney Amerika’da belli bölgelerde vardır. Giderek azalmaktadır. HBV ile koruyucu mücadele HDV infeksiyonunu da önler. Son yıllarda kronik Delta (D) hepatitinde daha etkili olacak ilaçlarla ilgili önemli gelişmeler söz konusudur.
Soru 11 Hepatit C’de virusu yok eden ve neredeyse yüzde yüz etkili ilaçlar var. Hepatit B için böyle çok etkili tedaviler olabilecekmi?
Evet, çok güzel bir soru bu… Hepatit C tedavisindeki büyük başarı her insanın aklına bu soruyu getiriyor. Neden hepatit B tedavisi çok uzun süreli ve zor… Virus neden yok edilemiyor… HBV hepatositlerin (HBV’nin içinde üreyip çoğaldığı karaciğer dokusu hücreleri) içine girince hücrenin genomuna entegre oluyor, adeta onun bir parçası haline gelerek çoğalmak için bu genomik yapısı kullanıyor. Burada replikasyonun devamından sorumlu cccDNA denen yapı, mevcut ilaçlardan etkilenmiyor ve HBV üretimine devam ediyor. Mevcut ilaçlar kanda dolaşan HBV mikroplarını yok ediyor (kanda HBV DNA PCR testinin negatifliği bunu gösterir) ve böylece hem başkalarına bulaş önleniyor, hem de karaciğer ve diğer dokularda yeni hücrelerin enfekte olmasının önüne geçiliyor.
Son derece yararlı bir sonuç bu.. HBV için kür sağlayıcı tedaviler geliştirmek amacı ile yoğun araştırmalar devam ediyor.
Soru 12 Türkiye’de hepatit B sıklığında bir azalma varmı? Ne zaman bu hastalık kontrol altına alınmış olur?
Evet var. Bundan 20 yıl önce genellikle %7-8 civarında olan HBsAg sıklığı günümüzde %4’tür.
Üstelik 18-30 yaş arası gençlerde bu oran (%2.7), 50-65 yaş arası erişkinlere (%5.3) göre yarı yarıya azalmıştır. Yaklaşık 20 yıldır devam eden aşılama sebebiyele 20 yaşına kadar olan grupta HBsAg sıklığının çok daha düşük (<%2) olması beklenir. Ancak gerek Avrupa, gerekse Türkiye çevresindeki sosyoekonomik düzeyi düşük ve HBV infeksiyonu sık olan ülkelerden kayıtlı veya kayıtdışı büyük göç almaktadır. Bunlar yeni HBV bulaş kaynakları olabilir. Tedbir alınmalıdır. HBV infeksiyonunun kontrol altına alınması için en az 2-3 dekat daha geçmelidir.
Soru 13 Konuşmanızda kronik HBV infeksiyonlu hastalar için bazı tehlikelerden, “Kara Delikler” den bahsettiniz. Bunu anlatırmısınız. Hastalara tavsiyeleriniz nedir?
İnaktif HBV infeksiyonu genellikle ömür boyu süren ve mevcut ilaçlarla tedavi indikasyonu olmayan bir durum. Aslında yılda %0.5-1.0 oranında (yani 10 yılda %5-10 arasında) kendiliğinden iyileşme (HBsAg negatifleşmesi ve anti-HBs pozitifleşmesi) ihtimali var. Bir diğer önemli husus inaktif HBV infeksiyonu tanısının doğru konulmuş olması. Sıklıkla anti-HBe pozitif kronik B hepatiti ile karışır. İlk görüldüğünde inaktif HBV infeksiyonu düşünülen hasta en az 1 yıl 3 ayda bir ALT ve AST testleri ile izlenmeli, bu testler sürekli normal kalıyorsa tanı konulmalıdır. Aksine ilk görüldüğü zamanki normal ALT ve düşük HBV DNA ile bu tanı konulan hastaların en azından bir kısmı kronik hepatittir ve ilerleyici bir hastalığa sahiptir. Bunlar 5-10 yıl sonra karşımıza daha ciddi karaciğer hastalığı tablosu ile gelebilirler. Her halukarda inaktif HBV infeksiyonlu hastalar yılda bir kez kontrol edilmelidir. Klinik pratikte inaktif HBV infeksiyonlu, yani sağlıklı taşıyıcı denen hastaların birkaç yıllık düzenli takipten sonra sıkıldıkları, hep aynı testler, aynı sonuçlar ve aynı
doktor sözleri… Altı ay sonra aynı testleri yaptır tekrar gel. Bir yerde sabır taşıyor, ben çok iyiyim, karaciğerim normal, nasıl olsa bir şey de olmuyor düşüncesi ile hasta takipleri bırakıyor. Bir kısmı daha sonra siroz veya kanser ile karşımıza geliyor… Her halükarda hastalarımızın en az yılda bir kontrole gitmeleri bunu ihmal etmemeleri gerekir. Aksi halde bazılarını kara delikler yutabilir.
Anlaşılması ve izahı daha zor bir hasta grubu daha var. Bunlar kronik B hepatiti (bir kısmı siroz evresine de ulaşmış ciddi hastalar) tanısı ile tedavi alırken, uzun süreli tedavi ve kontrollerden bıkan ve iyileştiklerini zannederek ya da konuyu iyi bilmeyenlerin sözleri ile birkaç yıldan sonra
doktorlarından habersiz tedavilerini bırakan hastalardır. Böyle çok hastam oldu maalesef. Özellikle de karaciğer hastalığı ciddi, siroz aşamasında olanlarda tedavi kesilmesi sonrası ciddi akut hepatit atağı ile dekompanse siroz ve akut karaciğer yetersizliği gelişmesi söz konusudur. Bu hastaların bazıları karaciğer nakli ile bazıları ise ilaç tedavisi ile hayata dönebilmekte, bir kısmı ise
kaybedilmektedir. Bir başka kara delikte budur. Lütfen kronik B hepatiti ilaçlarımızı doktorumuzdan habersiz kesmeyelim…
Soru 14 Sporcularda, evlilik öncesi herkeste ve bazen işe girişlerde hepatit taraması yapılıyor.
Bu konudaki düşünceleriniz nelerdir? Bu uygulamalar yararlı mı? Gerekli mi? Zorunlu mu?
Aslında çok özel koşullar olmadıkça hiç kimse hepatit testlerini yaptırmaya ve sonuçlarını açıklamaya zorlanamaz. Hekimlerin hastalarına ait bilgileri izinsiz açıklama yetkisi yoktur.
Ülkemizde spor okulları, spor kulüpleri, kamu kuruluşlarına ait spor tesisleri ve havuzlara girişte, evlilik öncesi, bir çok kurumda iş başvuruları sırasında yaptırılan hepatit B, hepatit C ve HIV taramaları, sonuçları kötü kullanılmaz ise yararlı sayılabilir. Söz konusu edilenlerin çoğu genç yaşlarda kişiler olup, bu testler sonucu bilgilenirler ve hepatit B için aşı olurlar. Ancak hiç kimseye hepatit B veya hepatit C pozitif diye spor kulüpleri veya tesislerden yararlanma konusunda
kısıtlama getirilemez. Eğer kişide aktif bir hepatit B infeksiyonu varsa uzman doktor tarafından verilen ilaçla HBV DNA negatifleşir ve zaten pratikte çok sınırlı olan bulaşma riski sıfırlanır.
İnaktif taşıyıcılarda zaten böyle bir risk yoktur. İş hukuku açısından da HBsAg pozitif, yani hepatit B’li olmak işe alınmama veya işten çıkarılma sebebi olamaz.
Prof.Dr.Yılmaz Çakaloğlu
Valikonağı Caddesi Hayat Apt. 149/8 Nişantaşı, İstanbul 34363 Tel:0212 291 6869, Fax: 0212 234 5778, Cep: 0542 891 0151 www.yilmazcakaloglu.com, ycoglu@gmail.com
