Sel

(1)

164

Özgün Araştırma / Original Article

DO I:10.4274/tnd.2019.00086 Turk J Neurol 2019;25:164-167

Amaç: Tüm akut iskemik inmelerin yaklaşık %30’unda neden internal karotis arter darlık veya tıkanıklarıdır. Başta nadir olarak yapılan karotis arter stentlemesi (KAS) zamanla anjiyografik yöntem ve kullanılan malzemelerin gelişmesiyle daha sık kullanılır hale geldi. Bu çalışmamızda Selçuk Üniversitesi Nöroloji Kliniğince karotis darlığı nedeniyle karotis stentlemesi yapılan hastaların başarı oranlarını, klinik sonlanımlarını ve komplikasyon sonuçlarını göstermeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nöroloji Kliniğince Kasım 2017-Ağustos 2018 tarihleri arasında konvansiyonel anjiyografisi yapılan hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Bunlardan, karotis arter darlığı nedeniyle konvansiyonel anjiyografisi yapılan 94 hasta çalışmaya alındı. Doksan dört hastanın da 54 tanesinde KAS uygulandı. Karotis stenti yerleştirilen hastaların, taburculuklarından sonraki 1. ayda kontrol karotis doppleri ve/veya karotis bilgisayarlı tomografi (CT) anjiyografi yapıldı. Bu kontrolde ayrıca hastaların nörolojik muayeneleri tekrar edildi.

Bulgular: Müdahale başarı oranı %96,3’tür (iki olguda müdahaleden 2 saat sonra minör inme gelişti). Müdahale ettiğimiz bu olguaların hiçbirinde KAS işlemine bağlı olarak ölüm veya majör inme görülmedi. Bu hastaların 1 ay sonraki kontrollerinde; hiçbir hastada geçici veya kalıcı serebrovasküler hastalık izlenmedi.

Ayrıca kontrol karotis doppler veya CT anjiyografilerde hiçbir hastada restenoz izlenmedi.

Sonuç: Sonuç olarak, nöroloji klinikleri tarafından yapılan KAS işlemlerinin etkili ve güvenilir olduğunu gösterdik. Ayrıca bu hastalarda distal emboli riski için koruma cihazının şart olmadığını göstermiş olduk.

Anahtar Kelimeler: Karotis darlığı, karotis arter stentlemesi (KAS), karotis end arterektomisi (KEA), konvansiyonel anjiyografi

Objective: Thirty percent of all acute ischemic strokes cause is the internal carotid artery stenosis or occlusion. The carotid artery stenting (CAS) was rarely performed in early time, was used more frequently with the development of angiographic method and materials. In this study, we aimed to evaluate the success rates, clinical outcomes and complications of carotid stenting due to carotid stenosis in the Neurology Department of Selçuk University.

Materials and Methods: The patients who underwent conventional angiography between November 2017 and August 2018 were evaluated retrospectively in the Neurology Department of Selçuk University. Ninety four patients who underwent conventional angiography due to carotid artery stenosis were included in the study. Fifty four of 94 patients underwent CAS. Control carotid doppler and/or carotid CT angiography was performed at 1 month after discharge. Neurological examinations of the patients were also repeated.

Results: The operation success rate was 96.3% (two patients developed minor stroke at the 2 hours after the procedure). No deaths or major stroke occurred in any of these patients with CAS. No ischemic cerebrovascular event or transient ischemic attack occurred in any of the patients at 1 months follow-up. No restenosis was observed in any of the carotid doppler follow-ups or CT anjiyography.

Conclusion: In conclusion, we have shown that CAS performed by neurology clinics is effective and reliable. We have also shown that a protective device is not necessary for the risk of distal embolism in these patients.

Keywords: Carotid stenosis, carotid artery stenting (CAS), carotid end arterectomy (CEA), conventional angiography

Selçuk Üniversitesi Nöroloji Kliniği’nin Karotis Arter Stentlemesi Deneyiminin Retrospektif Değerlendirilmesi

Retrospective Evaluation of Carotid Artery Stenting Experience of Neurology Clinic of Selcuk University

Gökhan Özdemir, Şerefnur Öztürk

Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Konya, Türkiye

Öz

Abstract

Ya z’ﬂ ma Ad re si/Ad dress for Cor res pon den ce: Dr. Gökhan Özdemir, Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Konya, Türkiye Tel.: +90 530 118 77 86 E-posta: [email protected] ORCID: orcid.org/0000-0001-8140-6333

Ge liﬂ Ta ri hi/Re cei ved: 30.10.2018 Ka bul Ta ri hi/Ac cep ted: 27.04.2019

©Telif Hakkı 2019 Türk Nöroloji Derneği Türk Nöroloji Dergisi, Galenos Yayınevi tarafından basılmıştır.

(2)

165

Turk J Neurol 2019;25:164-167 Özdemir ve Öztürk; Nöroloji Kliniğinin Karotis Arter Stentlemesi

Giriş

İskemik inme, ülkemizde ve tüm dünyada en önde gelen ölüm nedenlerinden biridir. Ayrıca uzun dönem özürlülük nedenleri arasında da ilk sıradadır (1). İnternal karotis arter (ICA) gibi supraaortik büyük arter tıkanıklarında mortalite ve kalıcı özürlülük daha sık görülmektedir. Tüm akut iskemik inmelerin yaklaşık

%30’unda neden ICA tıkanıklıklarıdır (2). ICA’nın özellikle orijin ve proksimal segmentleri tıkanır. Çünkü bu segmentler türbülans akıma maruz kalır. Bunun sonucunda aterotrombozun gelişimi kolaylaşır. Bu yüzden kalıcı inme gelişmeden darlığın tespiti ve tedavisinin yapılması gerekir. Karotis darlığından şüphelenilen hastalarda bilgisayarlı beyin tomografi (BT) anjiyografi, manyetik rezonans (MR) beyin anjiyografi ve karotis arter Doppler ultrasonografisi (USG) darlığın tespiti, derecesi ve takibinde kullanılabilir. Bu tanı yöntemlerinin en büyük avantajı invazif olmamalarıdır, ancak buna rağmen gerçek darlığı göstermede konvansiyonel anjiyografi halen altın standarttır (3).

Karotis arter darlıklarında daha önceden karotis endarterektomisi (KAE) uygulanmaktaydı. Fakat bazı hastalar cerrahiye alınamamaktaydı. Başta nadir olarak yapılan karotis arter stentlemesi (KAS) zamanla anjiyografik yöntemin ve kullanılan malzemelerin gelişmesiyle daha sık kullanılır hale geldi. Günümüzde artık her iki yöntem arasında komplikasyon ve başarı oranı arasında belirgin fark olmadığı gösterildi (4,5).

Bunlara ek olarak uzun dönem takiplerinde restenoz oranlarının da benzer olduğu gösterildi (6). Stentleme yönteminde genel anestezinin olmaması, işlem ve hastanede kalış süresinin kısa olması ve cerrahi işlem yapılmaması artık günümüzde giderek bu yöntemin daha fazla uygulanmasına neden olmuştur. Türkiye’de de birçok nöroloji kliniğinde karotise müdahale başarılı olarak uygulanmaktadır (5). Bu çalışmamızda Selçuk Üniversitesi Nöroloji kliniğince karotis darlığı nedeniyle KAS yapılan hastaların başarı oranlarını, klinik sonlanımlarını ve komplikasyon sonuçlarını göstermeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nöroloji Kliniğince Kasım 2017-Ağustos 2018 tarihleri arasında konvansiyonel anjiyografi yapılan hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Bunlardan, karotis arter darlığı nedeniyle konvansiyonel anjiyografi yapılan 94 hasta çalışmaya alındı.

Doksan dört hastanın 54’üne KAS uygulandı. Bu hastaların konvansiyonel anjiyografi öncesi bir veya daha fazla sayıda non- invazif bir karotis anjiyografik görüntülemesi (BT anjiyografi, MR anjiyografi, karotis Doppler USG) mevcuttu. Hastalar müdahale öncesi işlem hakkında bilgilendirildi ve ayrıca hasta veya birinci derece yakınlarından ayrıntılı yazılı onam alındı.

Son 6 ay içinde geçici iskemik atağa (GİA) veya hemisferik enfarkta yol açan karotis arter stenozu “semptomatik karotis arter darlığı” olarak değerlendirildi. GİA ise semptomların 24 saat içinde sekelsiz bir şekilde iyileşmesi, nöroradyolojik incelemenin de tamamen normal olarak değerlendirilmesi olarak kabul edildi.

Tüm hastaların işlem öncesi hemogram ve rutin biyokimya değerleri, elektrokardiyogramları incelendi. Ayrıca işlem öncesi hastaların tamamının, beyin MR görüntüleme (MRG) ve/veya kraniyal BT vardı. Hastaların konvansiyonel anjiyografi öncesi ve

sonrası nörolojik muayeneleri yapıldı. Stenleme sonrası iki hastada semptom gelişmesi üzerine difüzyon MRG acil olarak çekildi.

Bütün hastalara işlemden önce 75 mg klopidogrel ve 150 mg aspirin verildi. Stentleme işleminden sonra en az 3 ay boyunca her iki antiagregana devam edildi. Karotis stenti yerleştirilen hastaların taburculuklarından sonraki 1. ayda kontrol karotis doppler USG ve/veya karotis BT anjiyografileri yapıldı. Bu kontrolde ayrıca hastaların nörolojik muayeneleri tekrar edildi.

Müdahalede giriş için femoral arter kullanıldı. Femoral artere 6F-8F arasında boyutları değişen sheath yerleştirildi. Bir hastada her iki femoral arter oklüde olduğu için brakiyal arterden girildi.

İşlem süresince kardiyak ve direkt arterden tansiyon takibi yapıldı.

Stentleme müdahalesine geçmeden arkus aortadan “6 F pigtail” ile aortografi yapıldı. Böylece hem aorta hem de supraaortik arterlerin orijinleri ve proksimal segmentleri hakkında değerlendirme yapıldı. Stentleme öncesi unfraksiyone heparin hastaların kilosuna göre 3000-7000 Ü arasında değişen dozda yapıldı. Selektif olarak ana karotis arterlerin her birine girildi. Tanı için “5F vertebral kateter” veya koronerlerde sıkça kullanılan “sağ judkins koroner kateteri” kullanıldı. “Road-map” yapılarak “change” düşünülen hastalarda eksternal karotis artere stiff tel yönlendirildi. Daha sonra tanısal kateter geri çekildi. Fakat stiff tel yerinde bırakıldı.

Stiff tel üzerinden “7F guide kateter” veya “6F long-sheath” ana karotis arterin distaline yerleştirildi. Hastaların bir kısmında ise change yapılmadan direkt 7F veya 8F guide kateter ana karotise yerleştirilerek müdahale yapıldı. Stentleme yapılmadan önce ve sonra intrakraniyal ön sistemin konvansiyonel anjiyografik görüntülenmesi multipl pozlarda yapıldı.

Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulunun; 2018/354 no'lu karar sayısı ile bu çalışma için etik onam alınmıştır.

Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.

İstatistiksel Analiz

SPSS 18 paket programı ile verilerin analizi yapıldı. Kontrol grubu yoktu. Bu yüzden karşılaştırılmalı bir analiz yapılmadı.

Kolmogorov-Smirnov testi kullanılarak, değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu tespit edildi. İstatistiksel olarak sürekli değişkenlerin normal dağılım değerlendirmesi için ortalama ± standart sapma bakıldı. Normal dağılım göstermeyenler ise ortanca şeklinde belirtildi. Ayrıca kategorik verilerin değerlendirmesi yüzde olarak gösterildi.

Bulgular

Konvansiyonel anjiyografisi yapılan hastaların 6’sında arkın anatomik yapısı stentlemeye uygun olmadığı için endarterektomiye verilirken, 2 hastada darlık nedeni fibromüsküler displazi olarak saptandı, 32 hastada ise darlığın müdahale gerektirecek düzeyde ciddi olmadığı tespit edildi. Böylece KAS düşünülerek konvansiyonel anjiyografiye alınan 94 hastanın 54’üne stent takılabilmiştir. Stentleme yapılan hastaların darlık derecesi Kuzey Amerika Semptomatik Karotis Endarterektomi Çalışması (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) metoduna göre hesaplanmıştır. Yirmi hastada distal koruma filtresi kullanılmıştır. Geri kalan 34 hastada ise koruma filtresi kullanılmadan işlem yapılmıştır. Stentleme öncesi 16 hastada predilatasyon, stentleme sonrası rezidü darlık oluşan 52 hastada

(3)

166

ise uygun ölçütlerde non-kompliant balon ile postdilatasyon yapılmıştır. Bifurkasyonda darlığı olan, pre veya postdilatasyon yapılan hastaların hepsine ayrıca müdahale sırasında 0,5-2 mg atropin intravenöz olarak uygulanmıştır. Stent takılan hastaların 41’i (%75,9) erkekti. Stent takılan hastaların 51’inde (%94,4) son 6 ay içinde GİA veya geçirilmiş minör iskemik inme öyküsü mevcuttu. Hastaların tümüne ’self-ekspandable’ (kendiliğinden zamanla genişleyen) stent yerleştirildi. Bu stentlerin diğer bir özelliği de proksimal ve distal çaplarının birbirinden farklı olmasıydı. Yapılan işleme bağlı 22 hastaya sağ, 32 hastaya sol KAS yerleştirildi. Bir olguda lezyon çok uzun olduğu için tek stent yetmemiş ikinci bir ek stent açılmıştır. Stent takılan 11 hastanın (%20,4) diğer karotis arteri oklüdeydi. On beş hastada (%27,8) ise darlık derecesi near veya preoklüzyondu. Yapılan müdahale ile ilgili veriler Tablo 1’de görülmektedir.

Tartışma

Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nöroloji Kliniğince yapılan KAS’nin başarı oranını yüksekti. Gelişen komplikasyon sayısı az ve hastaların klinik sonlanımları iyiydi.

Ayrıca bu çalışma ile nöroloji kliniğince yapılan KAS işlemlerinin de etkili ve güvenilir olduğunu göstermiş olduk.

Ön sistem iskemik inmelerinin büyük bir kısmında neden karotis arter hastalığıdır. Karotis arter kritik stenozları veya oklüzyonları kalıcı sekel veya ölüm ile sonuçlanabilir (7). Karotis arter stenoz veya oklüzyonlarının en sık nedeni aterosklerozdur.

Tama yakın tıkanıklık (near veya preoklüzyon) ve üzeri ülsere olan darlıklarda risk daha da fazladır (8). Aterotrombozun kendisi direkt semptoma yol açabileceğı gibi, bu plaktan kopan bir pıhtı parçası da distalde başka bir damarın tıkanıklığına yol açabilir (arterden artere emboli). Bu yüzden karotis arter darlığı tesbit edildiğinde hızlıca uygun tedavinin başlanması gerekir. Yapılmaz ise telafisi olmayan sonuçlar ile kısa bir zaman içinde karşılaşabiliriz.

Özellikle semptomatik veya ciddi stenozu olan hastalar nörolojik aciller arasındadır. Aterosklerotik risk faktörlerine yönelik tedavi

stratejilerinin yanında antiagregan başlanmalı ve geciktirilmeden stentleme veya KAE yapılmalıdır. Bizim olgularımız da en geç 2 hafta içinde müdahaleye alınmıştır.

Karotis arter darlığı genelde yaşlı popülasyonda görülmektedir. Bu hastaların bir çoğu cerrahi ve/veya anesteziyi kaldıramayacağı için KAS, karotis cerrahisine alternatif olarak geliştirilmiştir. Fakat ilk yapılan KAS işlemlerinde komplikasyon oranları KEA’ya göre fazlaydı (9,10). Zamanla endovasküler müdahalelerde kullanılan malzemelerdeki ilerlemeler ve tecrübenin artmasına paralel olarak KAS işleminde gelişmeler olmuştur. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda da cerrahi tedaviye benzer sonuç ve komplikasyon oranları gösterilmiştir (11).

Böylece günümüzde stentleme uygulamaları endarterektominin önüne geçmiştir (12). Karotis arter darlığında kullandığımız stent damara yerleştirildikten sonraki ilk 1 yıl içinde giderek kendiliğinden daha da açılır ve damarın çeperine iyice oturur.

Nöroloji kliniğimizce 2017 yılından itibaren “self-expandable stentler” başarıyla takılmaktadır.

İşlem sırasında veya daha sonrasında, aorta veya müdahale yerinden emboli oluşması önemli bir sorundur. İşlem sırasında embolinin distale atılmasını engellemek için koruyucu cihazlar kullanılabilir. Bu cihazlar proksimale veya distale yerleştirilerek kullanılır. Fakat kullanılmasının gerekmediğini öne süren çalışmalar da vardır (5,13). Bizim de koruyucu bir cihaz kullanmadan stent yerleştirdiğimiz hiçbir hastada emboli gelişmemiştir. Buna ek olarak bu hastaların işlemleri daha kısa sürmüş, işlemin maliyeti azalmıştır. İki olgumızda stentlemeden birkaç saat sonra minör inme gelişmiştir. Bu hastaların hemen diffüzyon MRG’leri çekilmiş, müdahale gerektirmeyecek küçük infarkt alanları izlenmiştir.

Stentleme yaptığımız hastalardaki klinik sonuçlarımızın gerek dünya gerekse ülkemizdeki çalışmalarla kıyaslandığında dahi iyi olduğu görülmektedir. Çalışmalarda darlık derecesi ile kötü klinik sonlanım ve komplikasyon oranları arasında korelasyon gösterilmiştir. Bu yönüyle de değerlendirdiğimizde, %70’in üzerinde darlığa stentleme yaptığımız hasta oranı yaklaşık

%75’tir. İşlemi daha zor ve komplikasyon riski fazla olan bu hasta grubunda stentleme işleminin başarıyla gerçekleştirildiği görülmektedir. Ayrıca oluşan komplikasyon sayısının da daha az olduğu göze çarpmaktadır. Hastaların tanı, tedavi ve takibi kendi nöroloji kliniğimizce yapılmış, böylece hastalar tarafımızca daha yakın takip edilebilmiş, hastalar için de bu durumun daha konforlu olduğu düşünülmüştür.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışma ile ilgili en önemli problem kıyaslama yapacağımız bir KEA hasta grubunun olmayışı, buna ek olarak çalışmanın tek merkezde yapılmış olmasıdır.

Sonuç

Sonuç olarak, nöroloji klinikleri tarafından yapılan KAS işlemlerinin etkili ve güvenilir olduğunu gösterdiğimizi düşünüyoruz. Ayrıca bu hastalarda distal emboli riski için koruma cihazının şart olmadığını düşünmekteyiz.

Teşekkürler

Selçuk Üniversitesi Hastanesi anjiyo laboratuvarı teknisyen ve hemşirelerine teşekkür ederiz.

Tablo 1. Karotis arter stentleme işlemi ile ilgili özellikler Darlık derecesi*, %

%50-70

%70-90

%90 nin üzeri (Near-oklüzyon)

27,8 44,4 27,8

Karotis arter (sağ/sol)*, n (%) 22/32 (40,7/59,3) Diğer karotis oklüde olup, diğer karotise

işlem yapılan hasta, n (%) 11 (20,4)

Predilatasyon, n (%) 16 (29,6)

Postdilatasyon, n (%) 52 (96,3)

Ortalama stent uzunluğu, mm 35,6 Ortalama stent proksimal çapı, mm 8,7

Stent distal çap, mm 6,7

Emboli koruma cihazı kullanma, n (%) 20 (37,0)

Komplikasyon, n (%) 2 (3,7)**

*Otuz iki hastada müdahale gerektirecek derecede darlık izlenmedi.

**Stentleme yapılmayan ve sadece diagnostik anjiyografi aşamasında kalan 32 hastanın hiçbirinde komplikasyon gelişmemiştir.

(4)

167

Etik

Etik Kurul Onayı: Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı’ından onay alınmıştır (Karar no: 2018/354).

Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: G.Ö., Ş.Ö., Konsept: G.Ö., Ş.Ö., Dizayn: G.Ö., Ş.Ö., Veri Toplama veya İşleme: G.Ö., Ş.Ö., Analiz veya Yorumlama: G.Ö., Ş.Ö., Literatür Arama: G.Ö., Ş.Ö., Yazan: G.Ö., Ş.Ö.

Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir.

Finansal Destek: Bu çalışma için herhangi bir finansal destek alınmamıştır.

Kaynaklar

1. Ovbiagele B, Nguyen-Huynh MN. Stroke Epidemiology: Advancing Our Understanding of Disease Mechanism and Therapy. Neurotherapeutics 2011;8:319-329.

2. Park JH, Lee JH. Carotid Artery Stenting. Korean Circ J 2018;48:97-113.

3. Wardlaw JM, Chappell FM, Stevenson M, et al. Accurate, practical and cost- effective assessment of carotid stenosis in the UK. Health Technol Assess 2006:10.

4. Dumont TM, Rughani AI. National trends in carotid artery revascularization surgery. J Neurosurg 2012;116:1251-1257.

5. Özdemir G, Kızıldağ N, Ekmekçi AH, Gümüş H, Aygül R, Öztürk Ş.

Üçüncü basamak bir nöroloji kliniğinin karotis arter stentlemesi deneyiminin retrospektif değerlendirilmesi. Türk Beyin Damar Hastalıkları Dergisi 2018;24:14-18.

6. Shao A, Dong X, Zhou J, Liu F, Hong Y, Zhang J. Comparison of carotid artery end-arterectomy and carotid artery stenting in patients with atherosclerotic carotid stenosis. J Cranio facial Surg 2014;25:1441-1447.

7. Regenhardt RW, Das AS, Stapleton CJ. Blood Pressure and Penumbral Sustenance in Stroke from Large Vessel Occlusion. Front Neurol 2017;8:317.

8. No authors listed. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis.

Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study.

JAMA 1995;273:1421-1428.

9. Naylor AR, Bolia A, Abbott RJ. Randomized study of carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy: a stoppedtrial. J Vascular Surg 1998;28:326-334.

10. Jordan WD, Schroeder PT, Fisher WS, McDowell HA. A comparison of angioplasty with stenting versus endarterectomy for the treatment of carotid artery stenosis. Ann Vascr Surg 1997;11:2-8.

11. Gurm HS, Yadav JS, Fayad P, et al. Long-term results of carotid stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med 2008;358:1572- 1579.

12. Kim LK, Yang DC, Swaminathan RV, et al. Comparison of trendsand outcomes of carotid artery stenting and endarterectomy in the United States, 2001 to 2010. Circ Cardiovasc Interv 2014;7:692-700.

13. Saw J. Carotid artery stenting for stroke prevention. Can J Cardiol 2014;30:22-34.