T.C. İZMİR İL ÖZEL İDARESİ Mali İşler ve Strateji Daire Başkanlığı KAMU HİZMET STANDARTLARI TABLOSU BAŞVURUDA İSTENİLEN BELGELER

(1)

T.C.

İZMİR İL ÖZEL İDARESİ

Mali İşler ve Strateji Daire Başkanlığı KAMU HİZMET STANDARTLARI TABLOSU SIRA

NO

VATANDAŞA SUNULAN HİZMETİN

ADI

BAŞVURUDA İSTENİLEN BELGELER

HİZMETİN TAMAMLANMA

SÜRESİ (EN GEÇ SÜRE)

1

5233 Sayılı Terör ve Terörle Mücadeleden Doğan Zararların Karşılanması Hakkındaki Kanun Kapsamında Yapılan Başvuruların

Sonuçlandırılması

1. Başvuru dilekçesi

(Zarar görenin veya mirasçılarının adı, soyadı,

ikametgah adresi, zararın nevi, tutarı, gerçekleşme şekli ile gerçekleştiği yer ve tarihi belirten) 2. Zarar görenin vekili varsa noter tasdikli vekaletname 3. Zararın nevine göre ‘5233 Sayılı Terör ve Terörle Mücadeleden Doğan Zararların Karşılanması

Hakkındaki Kanun kapsamında istenilen belgeler.

6+3 ay

2

İl Özel İdaresine ait gayrimenkullerin satışları

1. Talep yazısı

2. Kamu İhale Kanunu’na göre belirlenen belgeler 3. İhalenin türüne göre eklenecek özel maddeler

45 gün

3

İl Özel İdaresine Ait gayrimenkullerin kiralanması

1. Talep yazısı

2. Mevzuata göre belirlenen belgeler

3. 2886 sayılı kanunda ihalenin özelliğine göre eklenecek özel maddeler

4. İhale belgeleri

a. Tebligat için adres beyanı ve ayrıca irtibat için telefon ve varsa faks numarası ile elektronik posta adresi

a.1.Gerçek kişiler:

i. Nüfus cüzdanı sureti*

ii.İhalenin yapıldığı yıl alınmış ikametgâh senedi**

45 gün

(2)

iii. Teklif vermeye yetkili olduğunu gösteren noter tasdikli imza beyannamesi

iv. Vekaleten ihaleye katılma halinde; istekli adına katılan kişinin noter tasdikli vekaletnamesi ile noter tasdikli imza beyannamesi

a.2.Tüzel kişi olması halinde:

i. İdare merkezlerinin bulunduğu yer mahkemesinden veya siciline kayıtlı bulunduğu Ticaret ve/veya Sanayi Odasından veya benzeri bir makamdan ihalenin

yapıldığı yıl içinde alınmış, tüzel kişiliğin sicile kayıtlı olduğuna dair belge

ii. Şirket ortaklarının hisse durumlarını ve şirketteki görevlerini belirten son durumu gösteren Ticaret Sicil Gazetesinin aslı veya noter tasdikli örneği

iii. Teklif vermeye yetkili olduğunu gösteren noterlikçe onaylı yetki belgesi ve tüzel kişiliğin noter tasdikli imza sirküleri

iv. Vekaleten ihaleye katılma halinde; istekli adına katılan kişinin noter tasdikli vekaletnamesi ile noter tasdikli imza beyannamesi

v. Ortak girişim olarak gireceklerin noter tasdikli ortak girişim beyannamesi ve ortaklık sözleşmesi ile ortak girişimi oluşturanların imza sirkülerlerini ihale saatine kadar İl Encümenine sunmaları gerekmektedir

b. Şartname ve eklerinin satın alındığına dair makbuz c. Yer görme belgesi ( örneği şartname ekinde yer alan ve taraflarca onaylı)

d. Geçici teminat (örneği şartname ekinde yer aldığı şekilde Teminat makbuzu veya Süresiz banka teminat mektubu)

(3)

DAYANAKLAR:

¾ * 2886 SAYILI DEVLET İHALE KANUNU

¾ **2886 SAYILI DEVLET İHALE KANUNU

Başvuru esnasında yukarıda belirtilen belgelerin dışında belge istenilmesi veya başvuru eksiksiz belge ile yapıldığı halde, hizmetin belirtilen sürede tamamlanmaması durumunda ilk müracaat yerine ya da ikinci müracaat yerine başvurunuz.

İlk Müracaat Yeri: İzmir İl Özel İdaresi İkinci Müracaat Yeri: İzmir İl Özel İdaresi

İsim :A. Halim KOÇ İsim : Yakup VATAN

Unvan :Mali İşler ve Strateji Daire Başkanı Unvan : Genel Sekreter

Adres :Konak-İZMİR Adres : Konak-İZMİR

Tel :0232 455 14 00 Tel : 0232 455 14 00 Faks :0232 461 14 53 Faks : 0232 461 14 53

E-Posta : maliisler.dai.bsk@izmirozelidare.gov.tr E-Posta :yakup.vatan@izmirozelidare.gov.tr

(4)

T.C.

İnsan Kaynakları ve Eğitim Daire Başkanlığı KAMU HİZMET STANDARTLARI TABLOSU SIRA

NO

VATANDAŞA SUNULAN HİZMETİN ADI

SÜRESİ (EN GEÇ SÜRE) 4

4982 sayılı Bilgi Edinme Hakkı Kanunu

Başvuru dilekçesi.

(Adres bilgileri, Başvuru sahibi tüzel kişilik ise tüzel kişinin imzası ve yetki belgesi)

15+15 iş günü

5 3071 sayılı Dilekçe

Hakkı Kanunu Başvuru dilekçesi. 30 gün

6 BİMER (Başbakanlık İletişim Merkezi)

Başvuru dilekçesi.

(4982 sayılı ve/veya 3071 sayılı Kanun kapsamında)

15+15 İş Günü 30 Gün

7

4483 sayılı

Memurlar ve Diğer Kamu Görevlilerinin Yargılanması

Hakkında Kanunun uygulanması

Şikayet Dilekçesi

(Şikayetçinin, adı soyadı, adresi, telefon numarası,

şikayet edilen memurun, adı soyadı, çalıştığı birim, eklenecek bilgi ve belgeler)

30 + 15 gün

8

KPSS ile (Kamu Personel Seçme Sınavı) Açıktan Atama İşlemleri

1. ÖSYM tarafından yerleştirildiğine dair belge 2. Öğrenim Belgesi

3. Dilekçe 4. Özgeçmiş

30 Gün

9 KPSS Dışında Açıktan Atama

1. Başvuru dilekçesi

2. Özgeçmiş 30 Gün

(5)

İlk Müracaat Yeri: İnsan Kaynakları ve Eğitim Daire Başkanlığı İkinci Müracaat Yeri: Genel Sekreter Yardımcısı

İsim : Vecdi KORU İsim : İrfan İçöz

Unvan : Daire Başkanı Unvan : Genel Sekreter Yrd.

Adres : İzmir İl Özel İdaresi Adres : İzmir İl Özel İdaresi

Tel : 232- 455 14 00/1210 Tel : 232–455 14 00/1417

Faks : 232-425 08 47 Faks : 232-4250847

E-Posta : insankaynaklari.dai.bsk@izmirozelidare.gov.tr E-Posta : irfan.icoz@izmirozelidare.gov.tr

(6)

T.C.

Sağlık ve Sosyal Hizmetler Daire Başkanlığı KAMU HİZMET STANDARTLARI TABLOSU SIRA

NO

10

İş Yeri Açma ve Çalışma Ruhsatı Verilmesi

( I.Sınıf Gayrisıhhi Müessese Ruhsatı Verilmesi )

A. Yer Seçimi ve Tesis Kurma İzni Belgeleri:

1.Başvuru formu (bkz. EK–S5 / Örnek 2)

2.Sanayi bölgeleri, organize sanayi bölgeleri ve endüstri bölgeleri içindekiler hariç işletmenin kurulacağı yeri gösteren plan örneği

3.İlgili inceleme kurulu tarafından hazırlanacak yer seçimi ve tesis kurma raporu

4.Çevre kirlenmesini önlemek amacıyla alınacak tedbirlere ait kirleticilerin nitelik ve niceliğine göre hazırlanmış proje ve açıklama raporları

5.Şehir şebeke suyu bulunmayan yerlerde içme ve kullanma suyunun hangi kaynaktan sağlandığı ile suyun bakteriyolojik ve kimyasal analiz raporu

B. Ruhsat Belgeleri:

1.Başvuru Formu (bkz. EK–S5 / Örnek 2)

Şahıs ise; TC Kimlik No

Şirket ise; ticaret sicil gazetesi, imza sirküleri ve oda kayıt belgesi, tapu fotokopisi,

Kiracı ise; kira sözleşmesi, bağlı olduğu vergi dairesi, ili ve vergi numarasının ibrazı.

2.Sağlık koruma bandının işaretlendiği imarca tasdikli

10 gün

(7)

vaziyet planı

3. ÇED olumlu belgesi veya "ÇED gerekli değildir"belgesi 4. Yangın ve patlamalar için gerekli önlemlerin alındığına dair itfaiye raporu

5. Sorumlu müdür sözleşmesi 6. Emisyon izni

7. Deşarj izni

8. Geçiş yolu izin belgesi

9. İşletme Belgesi ( Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığından alınacak)

10. Yapı kullanma izin belgesi

11. Tabip sözleşmesi (Devamlı olarak en az 50 işçi çalıştıran işyerleri için )

12. Tehlikeli atıklarla ilgili lisansa tabi ise belgesi 13. Açılma İzni Raporu

11

( 2.ve 3. Sınıf Gayrisıhhî

Müessese Ruhsatı Verilmesi )

1. Başvuru formu (bkz. EK–S5 / Örnek 2)

2. Şahıs ise TC Kimlik No, şirket ise ticaret sicil gazetesi, imza sirküleri ve oda kayıt belgesi, tapu fotokopisi, kiracı ise kira sözleşmesi, bağlı olduğu vergi dairesi, ili ve vergi

numarasının ibrazı

3. Vaziyet planı (gerekli görüldüğünde)

4. Çevre kirlenmesini önleyici tedbirler hakkında proje ve açıklama raporu (gerekli görüldüğünde)

5. Şehir şebeke suyu bulunmayan yerlerde içme ve kullanma suyunun hangi kaynaktan sağlandığı ile suyun bakteriyolojik ve kimyasal analiz raporu (gerekli

görüldüğünde)

6. ÇED olumlu belgesi veya ÇED gerekli değildir belgesi 7. Yangın ve patlamalar için gerekli önlemlerin alındığına dair itfaiye raporu (gerekli görüldüğünde)

5 gün

(8)

8. Sorumlu müdür sözleşmesi (gerekli görüldüğünde) 9. Emisyon İzni (gerekli görüldüğünde)

10. Geçiş Yolu izin belgesi (karayolu kenarındaysa) 11. Deşarj İzni (gerekli görüldüğünde)

12. İşletme Belgesi (Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığından alınacak)

13. Yapı kullanma izin Belgesi(Madde 5 deki özel yapılar) 14. Tabip sözleşmesi (en az 50 daimi işçi çalıştıran işyerleri için)

15. Tehlikeli atıklarla ilgili lisansa tabi ise belgesi.

12

(Akaryakıt ve LPG İstasyonu Ruhsatı Verilmesi )

1. Başvuru beyan formu (bkz. EK–S5 / Örnek 2)

2. Şahıs ise TC Kimlik No, şirket ise ticaret sicil gazetesi, imza sirküleri ve oda kayıt belgesi, tapu fotokopisi, kiracı ise kira sözleşmesi, bağlı olduğu vergi dairesi, ili ve vergi

numarasının ibrazı

3. Onaylı Vaziyet Planı (sağlık koruma bandı mesafeleri işlenmiş)*

4. Çevre kirlenmesini önleyici tedbirler hakkında proje ve açıklama raporu (gerekli görüldüğünde)

5. Şehir şebeke suyu bulunmayan yerlerde içme ve kullanma suyunun hangi kaynaktan sağlandığı ile suyun bakteriyolojik ve kimyasal analiz raporları (gerekli

görüldüğünde)

6. Bayilik sözleşmesi

7. İtfaiye raporu (İlgili belediyeden)

8. İşletme belgesi (Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığından)

9. Geçiş yolu izin belgesi (karayolu kenarındaysa) 10. Deşarj izni (gerekli görüldüğünde)

11. Emisyon izin belgesi (gerekli görüldüğünde)

5 -10 gün

(9)

12. Yapı kullanma izin belgesi

13. TSE Hizmet yeterlilik belgesi (LPG İstasyonu için) 14. LPG Eğitim Sertifikası (LPG İstasyonu için)

15. Sorumlu müdür sözleşmesi (LPG İstasyonu için)

16. Elektrik tesisat, Topraklama, Yeraltı tankları için katodik koruma projeleri (LPG İstasyonu için)

13

( Madencilik Faaliyetleri için Gayrisıhhî

Müessese Ruhsatı Verilmesi )

1. Başvuru beyan formu (bkz. EK–S6 Örnek 1) 2. Gerçek ve veya tüzel kişilik evrakları

3. Vaziyet planı 4. Maden ruhsatı

5. MİGEM tetkik heyet raporu 6. ÇED

7. Birinci sınıf GS Müesseseler için sağlık koruma bandı işaretli faaliyet gösterir harita

8. Yangın ve patlatmalar için gerekli önlemlerin alınacağına dair taahhütname

9. Sorumlu müdür sözleşmesi (1. sınıf için ) 10. Gerekiyorsa emisyon izni

11. Gerekiyorsa deşarj izni

12. İşletme belgesi (Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığından)

13. Geçiş Yolu izin belgesi (karayolu kenarındaysa) 14. Patlayıcı madde satın alma ve kullanma izin belgesi 15. Patlayıcı madde depolama izin belgesi

7 gün

14 Sıhhi Müesseselere Ruhsat Verilmesi

1. Başvuru beyan formu (bkz. EK–S7 / Örnek 1) 2. İkametgah bilgileri beyanı.

3. Gerçek ve/veya Tüzel Kişiliğe Ait Evraklar

4. Bağlı olduğu vergi dairesi, ili ve vergi numarasının ibrazı.

5. Vaziyet planı veya kroki 6. Oda kayıt belgesi

06.05.2008 tarih ve 897 sayılı Valilik

Oluru ile Kaymakamlıklara

yetki devri yapılmıştır.

(10)

7. Kat Mülkiyeti Kanununa tabi ise alınması gereken izin belgesi

8. Yapı kullanma izin Belgesi(Madde 5 deki özel yapılar) 9. Ustalık belgesi

10. İtfaiye raporu gerektiren işyeri ise itfaiye raporu 11. Geçiş Yolu izin belgesi (karayolu kenarındaysa)

15

Umuma Açık

Eğlence ve İstirahat Yerleri

Ruhsatlarının Verilmesi

1. Başvuru beyan formu (bkz. EK–S7 / Örnek–1) 2. İkametgâh bilgileri beyanı

3. Gerçek ve/veya Tüzel Kişiliğe Ait Evraklar

4. Bağlı olduğu vergi dairesi, ili ve vergi numarasının ibrazı.

5. Vaziyet planı veya kroki 6. Oda kayıt belgesi

7. Kat mülkiyeti Kanununa tabi ise alınması gereken izin belgesi

8. Yapı kullanma izin Belgesi(Madde 5 deki özel yapılar) 9. Ustalık belgesi

10. İtfaiye raporu gerektiren işyeri ise itfaiye raporu 11. Gerekirse Mesul Müdür Sözleşmesi

12. Geçiş Yolu izin belgesi (karayolu kenarındaysa)

06.05.2008 tarih ve 897 sayılı Valilik

Oluru ile Kaymakamlıklara

yetki devri yapılmıştır

16 I (a) Grubu Maden İşletme Ruhsatı

1. Müracaat formu (bkz. EK–S4/Örnek–1)

2. 6 derecelik saha koordinatlarını gösterir yer bildirim haritası (1/25000 lik)

3. Mülkiyet durum belgesi

4. Adres bildirim taahhütnamesi

90 gün

17

Jeotermal Kaynak ve Doğal Mineralli Su Ruhsatı

İLK AŞAMADA:

1.1/25000 ölçekli pafta ve koordinatlar 2. Arama Projesi

3. Başvuru beyan formu (bkz. EK–S1) 75 gün

(11)

HAK KAZANILMASI DURUMUNDA:

a) Gerçek Kişi için;

1. Başvuru beyan formu (bkz. EK–S2/Taahhütname)

2. T.C.Kimlik numarasını içeren onaylı nüfus cüzdanı sureti 3. Bağlı olduğu vergi dairesi, İli ve vergi numarasının ibrazı.

4. Onaylı imza sirküleri 5. Ruhsat harcı

6. Ruhsat teminatı b) Tüzel Kişi için;

1. Taahhütname (bkz. EK–S3/Taahhütname)

2. Şirketin kuruluş statüsü ve son yönetimini gösteren ticaret sicil gazetesi

3. Şirketin bağlı olduğu vergi dairesi, İli ve vergi numarasını gösterir levha

4. Şirket yönetiminin onaylı imza sirküleri aslı 5. Ruhsat harcı

6. Ruhsat teminatı

DAYANAKLAR:

¾ MADENCİLİK FAALİYETLERİ İZİN YÖNETMELİĞİ MEVZUATINA UYGUN BELGELER İSTENİR.

¾ 14/07/2005 TARİH VE 2005/9207 SAYILI; İŞYERİ AÇMA VE ÇALIŞMA RUHSATLARINA İLİŞKİN YÖNETMELİK,.

(BU BELGELERİN ASLI İBRAZ EDİLDİKTEN SONRA FOTOKOPİLERİ KABUL EDİLİR.)

¾ MADEN KANUNU UYGULAMA YÖNETMELİĞİ İLE 1 A GRUBU MADENLERLE İLGİLİ UYGULAMA YÖNETMELİĞİ MEVZUATINA UYGUN BELGELER İSTENMEKTEDİR.

¾ 5686 SAYILI KANUN VE UYGULAMA YÖNETMELİĞİ GEREĞİ İSTENMEKTEDİR.

(12)

İlk Müracaat Yeri: İzmir İl Özel İdaresi İkinci Müracaat Yeri : İzmir İl Özel İdaresi İsim :Dr Haluk Şener ÖZPOLAT İsim : Adem GÖKÇEN

Unvan :Sağlık ve Sosyal Hizmetler Daire Başkanı Unvan : Genel Sekreter Yrd.

Adres :Çınarlı-İZMİR Adres : Çınarlı-İZMİR

Tel :0232 455015 00 Tel : 0232 455 15 00 Faks :0232 461 14 53 Faks : 0232 461 14 53

E-Posta :saglikisleri.dai.bsk@izmirozelidare.gov.tr E-Posta : adem.gokcen@ izmirozelidare.gov.tr

(13)

T.C.

İZMİR İL ÖZEL İDARESİ Destek Hizmetleri Daire Başkanlığı KAMU HİZMET STANDARTLARI TABLOSU SIRA

NO

SÜRESİ (EN GEÇ SÜRE) 18 Satınalma işlemleri 4734 ve 4735 sayılı kanun gereğince ilgili istenilen belgeler 90 gün

19

Satınalınan veya tedarik edilen mal ve hizmetin 5018 sayılı kanuna göre ödeme işlemleri

5018 sayılı kanununa göre ödemeye esas belgeler 15 gün

20

5838 sayılı

Kanununun Geçici 2. maddesi

gereğince motorlu taşıt hurdalarının 30/06/2010 tarihine kadar alınması

1. Dilekçe

2. Vergi dairesinden alınan yazı örneği

(28.02.2009 tarihi itibariyle yük ve yolcu taşımacılığı dışında bilanço esasına göre defter tutmayı gerektiren başkaca bir ticari veya mesleki faaliyetten dolayı mükellefiyetinin olmadığına dair) 3. Trafik tescil kuruluşundan alınan yazı (Ek:4)

4. Motorlu Araç Trafik Belgesi ile Motorlu Araç Tescil Belgesi

1 gün

21

İdaremiz Sosyal Tesislerinde konaklama ve tesislerde bulunan salonların

kiralanması

1.T.C. Kimlik bilgilerinin ibrazı.

2. Geçici ikamet bilgilerinin beyanı. 1 gün

(14)

İlk Müracaat Yeri: İzmir İl Özel İdaresi İkinci Müracaat Yeri : İzmir İl Özel İdaresi

İsim :Ali İhsan ÜÇOK İsim : İrfan İÇÖZ

Unvan :Destek Hizmetleri Daire Başkanı Unvan : Genel Sekreter Yrd.

Adres :Konak-İZMİR Adres : Konak-İZMİR

Tel :0232 455 14 00 Tel : 0232 455 14 00 Faks :0232 482 11 69 Faks : 0232 482 11 69

E-Posta :destekhiz.dai.bsk@izmirozelidare.gov.tr E-Posta : irfan.icoz@izmirozelidare.gov.tr

(15)

T.C.

İZMİR İL ÖZEL İDARESİ Yapı İşleri ve İmar Daire Başkanlığı KAMU HİZMET STANDARTLARI TABLOSU SIRA

NO

22 İmar durum belgesi

1.Dilekçe 2.Tapu

3.Aplikasyon Krokisi 4.Çap

Kurum görüşleri tamamlandıktan sonra 3 gün

23 Halihazır harita onayı

1.Dilekçe 2.Sözleşme

3.Müteahhit Bilgi Formu 4.Hesap Cildi

5.Şeffaf Pafta

7 gün

24 İfraz ve tevhid işlemleri

1.Dilekçe 2.Tapu 3.Çap

4.İfraz veya Tevhide Ait Ölçü Krokisi 5.Mülkiyete Ait Taslak Koordinat Listesi 6.Beyanname

15 gün

25 İmar planı uygulaması

1.Dilekçe 2.Tapu

3.Ölçü Krokileri 4.Çap

15 gün

(16)

5.Alan Hesapları ve Koordinat Çizelgesi 6.Durum Haritası

7.Mülkiyete Ait Tastikli Koordinat Listesi 8.Beyanname

26 Köy yerleşik alan sınır haritası

1.Dilekçe

2.Kadastral Pafta 20 gün

27 Yapı ruhsatı

düzenlenmesi Bkz; EK: R1-R2’ de yer alan belgeler.

Ruhsat belgesindeki fenni mesul imzaları tamamlandıktan sonra 1gün

28 Yapı kullanma izni

1. Dilekçe

2. Vekaletname (varsa) 3. Tapu (en son tarihli)

4. Vergi ilişiksiz belgesi (Vergi Dairesi’nden aslı İdaremizce yazılı olarak istenir.)

5. SSK Pirim borcu olmadığına dair belge (aslı)

6. Arsa ve emlak vergi beyannamesi (yeni tarihli ve aslı) 7. Varsa sığınak uygunluk belgesi (İdaremizce ilgili Kaymakamlıktan yazılı olarak istenir.)

8. Varsa alt yapı kabul tutanağı

9. Fenni mesul’ün yapının projelerine, fen ve sağlık kurallarına uygun olarak yapıldığını belirten raporu veya 4708 sayılı yasa kapsamında ise iş bitirme ve yapın uygunluk raporu.

10. Numarataj belgesi.

1 gün

29 Göçmen işlemlerinin yapılması

1. Dilekçe

2. Tapu Sicil Müdürlüğü Talep Yazısı 2 gün

(17)

30 Geçici ve Kesin Hakediş Raporu

1. Geçici veya Kesin Hakediş İsteme Dilekçesi 2. İşyeri Teslim Tutanağı

3. Teknik Personel Taahhütnamesi 4. Teminat Kesintisi Belgesi

5. Sosyal Sigortalar Kurumundan Borcu Yoktur Yazısı

6. Muhasebe Müdürlüğünden onaylı Ödemeler İcmal Tablosu 7- Vergi Borcu Yoktur Yazısı

12 Ay

31 Geçici ve Kesin Teminat İadeleri

Geçici Teminat İadesi:

1. Başvuru Dilekçesi

2. Geçici Kabul Tutanağı Aslı 3. Kesin Hesap Fişi

4. Ödemeler İcmal Tablosu 5. Vergi Borcu Yoktur Yazısı Kesin Teminat İadesi:

1. Başvuru Dilekçesi

2. Sosyal Güvenlik Kurumundan İlişiksizlik Belgesi 3. Kesin Teminat Mektubu

4. Kesin Kabul Tutanağı Aslı 5. Kesin Hesap Fişi

6. Ödemeler İcmali

7. Vergi Borcu Yoktur Yazısı

1 Hafta

32 İş Bitirme Belgesi

1. Dilekçesi 2. Sözleşme

3. Hakediş Raporları 4. Varsa Tasfiye Tutanağı 5. Geçici Kabul Tutanağı 6. Kesin Hakediş Raporu 7. Keşif Artış Olurları 8. Devir Sözleşmesi

1 Hafta

(18)

33 İş Deneyim Belgesi

1. Yüklenici bünyesinde mühendis veya mimar olarak görev alanlar için Mezuniyet Belgesi

2. İhale dokümanında veya sözleşmesinde istenmiş olması halinde mühendis veya mimarın işbaşında idareye vermiş olduğu noterden Taahhütname

3. Müteahhin teknik personel bildirimi

4. Sosyal Güvenlik prim ödemelerini gösteren belgeler

1 Hafta

DAYANAKLAR:

¾ 2886 SAYILI DEVLET İHALE KANUNU

¾ 4734 SAYILI KAMU İHALE KANUNU

¾ 4735 SAYILI KAMU İHALE SÖZLEŞMELERİ KANUNU

¾ 5018 SAYILI KAMU MALİ YÖNETİMİ VE KONTROL KANUNU

¾ 3194 SAYILI İMAR KANUNU

(19)

İlk Müracaat Yeri: İzmir İl Özel İdaresi İkinci Müracaat Yeri : İzmir İl Özel İdaresi İsim :Nurettin YILDIZ İsim : Adem GÖKÇEN

Unvan :Yapı İşleri ve İmar Daire Başkanı Unvan : Genel Sekreter Yrd.

Tel :0232 455 15 00 Tel : 0232 455 15 00 Faks :0232 461 14 53 Faks : 0232 461 14 53

E-Posta :imaryapi.dai.bsk@izmirozelidare.gov.tr E-Posta :adem.gokcen@ izmirozelidare.gov.tr

(20)

T.C.

Alt Yapı ve Çevre Daire Başkanlığı

KAMU HİZMET STANDARTLARI TABLOSU SIRA

NO

SÜRESİ (EN GEÇ SÜRE) 34 Zirai Kredi Proje

Tasdikleri

1. Ziraat Bankasından proje talebi,

2. Kullanılacak Malzeme Bedelleri (Proforma fatura) 1 Ay

35 Toprak Etüt Hizmetleri

1. Vasıf değişikliğini belirtir dilekçe,

2. Talep edilen alanın işaretlenmiş olduğu 1/5000 lik Kadostro haritası

3. 1/25000 lik topoğrafik harita

4. Haritaların Nedcad ortamında kaydedildiği CD 5. Tapu sicil kaydının onaylı örneği,

6. Alanda maden araması yapılacaksa, Arama Ruhsatı 7. Etüt Bedeli.

1 Ay

36 Yol Geçiş İzinleri

Maden Ocakları İçin:

1. Dilekçe

2. Maden arama ruhsatı 3. Mücavir alan yazısı 4. Vaziyet planı

5. 1/25000 lik harita 6. Etüt bedeli

Yol Kenarında Yapılacak Olan Tesisler İçin:

1. Dilekçe, 2. İskan ruhsatı

1 Ay

(21)

3. Mücavir alan yazısı(En yakın Belediyeden) 4. Vaziyet planı

5. 1/25000 lik harita 6. Etüt bedeli

İlk Müracaat Yeri: İzmir İl Özel İdaresi İkinci Müracaat Yeri: İzmir İl Özel İdaresi

İsim :Celal TEMİZ İsim : Adem GÖKÇEN

Unvan :Alt Yapı ve Çevre Daire Başkanı Unvan : Genel Sekreter Yrd.

Tel :0232 455 15 00 Tel : 0232 455 15 00 Faks :0232 461 14 53 Faks : 0232 461 14 53

E-Posta :altyapiisleri.dai.bsk@izmirozelidare.gov.tr E-Posta : adem.gokcen@izmirozelidare.gov.tr

(22)

T.C.

İZMİR İL ÖZEL İDARESİ Tarım İşleri Daire Başkanlığı

NO

37 Toprak Analizi

1. Başvuru Dilekçesi Eklenecekler:

a. Numune ve etiket bilgileri

b. İlgili bankaya ait hesap numarasına yatırılacak analiz ücreti ödemesini gösterir banka dekontu

1 Ay

38 Sulama Suyu Analizi

2. Başvuru Dilekçesi Eklenecekler:

a. Numune ve etiket bilgileri

b. İlgili bankaya ait hesap numarasına yatırılacak analiz ücreti ödemesini gösterir banka dekontu

1 Hafta

(23)

İlk Müracaat Yeri: Tarım İşleri Daire Başkanlığı İkinci Müracaat Yeri: Genel Sekreter Yrd.

İsim : Ahmet Bozdemir İsim : Adem GÖKÇEN Unvan : Tarım İşleri Daire Başkanı Unvan : Genel Sekreter Yrd.

Adres : 1588 sok. No:21 Çınarlı/İZMİR Adres : Çınarlı/İZMİR

Tel : 0232 445 15 00 Tel : 0232 445 15 00 Faks : 0232 461 86 66 Faks : 0232 461 86 66

E-Posta : tarımisleri.dai.bsk@izmirozelidare.gov.tr E-Posta : adem.gokcen@ izmirozelidare.gov.tr

(24)

T.C.

İZMİR İL ÖZEL İDARESİ Hukuk Müşavirliği

NO

39

Mahkeme

kararlarına (İlama) dayalı ödeme

1.Talep dilekçesi (T.C. Kimlik No, banka hesap No) 2. Mahkeme kararı aslı

3. Vekâlet ücreti taleplerinde serbest meslek makbuzu 4. Bazı Tazminat ödemelerinde ibraname

5. İcraya konulmuş ise İcra Da. Onaylı, son hesap dökümü

30 gün

Başvuru esnasında yukarı ksiz belge ile yapıldığı halde,

hizmetin belirtilen sürede tamamlanmaması durumunda ilk müracaat yerine ya da ikinci müracaat yerine başvurunuz.

E-Posta :hukukmusavirligi@izmirozelidare.gov.tr E-Posta :yakup.vatan@izmirozelidare.gov.tr İlk Müracaat Yeri: İzmir İl Özel İdaresi İkinci Müracaat Yeri: İzmir İl Özel İdaresi

Unvan :Hukuk Müşaviri Unvan : Genel Sekreter

Faks :0232 461 14 53 Faks : 0232 441 60 44 Tel :0232 455 15 00 Tel : 0232 455 14 00

da belirtilen belgelerin dışında belge istenilmesi veya başvuru eksi

İsim :Av. Atilla ÇELİK İsim : Yakup VATAN

Adres :Çınarlı-İZMİR Adres : Konak - İZMİR

(25)

(EK-R1)

4708 SAYILI KANUN KAPSAMINDA İNŞAAT RUHSATI İÇİN İSTENECEK BELGELERLİSTESİ

A – YAPI SAHİBİNE AİT:

1- DİLEKÇE (Yapı sahibi veya vekili tarafından verilen)

2- VEKÂLETNAME- (Gerekiyorsa) (Noter) (Yapı Müteahhidi vekil olamaz) 3- YAPI UYGULAMA KOT KROKİSİ

4- İMAR DURUMU

5- NUMARATAJ (İlçe Özel İdaresinden) 6- ZEMİN ETÜD RAPORU

7- MAL SAHİBİNİN İKAMETGÂH BELGESİ 8- MAL SAHİBİNİN VERGİ KAYIT BELGESİ

9- ARSA EMLAK VERGİ BEYANNAMESİ (En son tarih itibariyle)

10- 63. MADDE KAPSAMINDA; Amacı dışında kullanılmayacağına dair Taahhütname (Noter) 11- TAPU (En son tarihli tapu belgesi )

B – YAPI MÜTEAHHİDİNE AİT:

1- ODA KAYIT BELGESİ (Müteahhitlik yaptığını belgelemek kaydıyla Tic. ve/veya San. Odasından) 2- VERGİ LEVHASI ÖRNEĞİ (Noter)

3- TAAHHÜTNAME (Yapının müteahhitliğini üstlendiğine dair)

4- YAPIM SÖZLEŞMESİ (Yapı sahibi ile Müteahhidi arasında)(Yapı Sahibi Yapı Müteahhidi ise istenmez.) 5- İMZA SİKÜLERİ (Örneği)

6- TİCARİ SİCİL GAZETESİ (Örneği) C – ŞANTİYE ŞEFİNE AİT BELGELER:

1- ODA KAYIT BELGESİ (Teknikerler için noter onaylı diploma sureti)

2- YAPI MÜTEAHHİDİ İLE ŞANTİYE ŞEFİ ARASINDAKİ SÖZLEŞME ( Şantiye şefliğini yapı müteahhidi tarafından üslenilmesi durumunda sözleşme akdedilmesi şartı aranmaz, fakat yapım sözleşmesinde müteahhit tarafından şantiye şefliği üstlenileceği belirtilir.)

D – YAPI DENETİM YASASI GEREĞİ İSTENEN BELGELER:

1-YAPI DENETİM HİZMET BEDELİ MAKBUZU (Aslı) 2-YAPI DENETİM KURULUŞU İZİN BELGESİ 3-YAPI DENETİMİ HİZMET SÖZLEŞMESİ

4-YAPI DENETİM KURULUŞU TAAHHÜTNAMESİ 5-YAPIYA İLİŞKİN BİLGİ FORMU (YİBF)

6-UYGULAMA DENETÇİSİ (İnşaat Mühendisi) İLE YARDIMCI KONTROL ELEMANININ İKAMETGÂH BELGELERİ

7-YAPI DENETİM FİRMASI İMZA SİRKÜLERİ

Yapı Denetim Hesap No: VAKIFBANK FİNANSMARKET İZMİR ŞUBESİ / 00 158 00 729 340 6332 E – YAPI DENETİM KURULUŞUNCA ONAYLI UYGULAMA PROJELERİ

a) MİMARİ PROJELER (5 takım) (Proje kontrol formu) b) BETONARME PROJELER (5 takım) (Proje kontrol formu)

c) TESİSAT PROJELERİ (5Takım) - ISI YALITIM PROJE VE HESAPLARI (5 Takım) (Proje kontrol formu)

d) ELEKTRİK PROJELERİ (5Takım) (TEDAŞ onaylı) (Proje kontrol formu)

e) SIĞINAK PROJELERİ (5Takım) (Toplam inşaat alanın 800 m2 yi aşması halinde) F – PROJE MÜELLİFLERİNE AİT:

Mimar İnşaat Müh. Makina Müh. Elektrik Müh.

— Oda Sicil durum belgesi

— TC Kimlik No

G – AKARYAKIT İSTASYONLARI ve SANAYİ TESİSLERİNDE;

a) GSM Yönetmeliğine göre; a) Yer seçim kararı b) Tesis izni c) Yer seçim raporu

b) Karayollarına cepheli ise; Karayollarından Geçiş Yolu İzin Belgesi ve eki onaylı Vaziyet Planı c) Akaryakıt İstasyonlarında; Yıkama-yağlama yapılmaması halinde Taahhütname (Noter)

(26)

(EK-R–2)

3194 SAYILI İMAR YASASI’NA GÖRE İNŞAAT ALANI 200 M² Yİ GEÇMEYEN YAPILARDA İNŞAAT RUHSATI TALEPLERİNİN DEĞERENDİRİLMESİNE ESAS

OLUŞTURACAK BELGELERİ İNCELEME FORMU

DİLEKÇE ………(Yapı sahibi veya vekili tarafından verilen) 1. VEKALETNAME ……….. (Gerekiyorsa, Noter’den)

2. NUMARATAJ ……… (İlçe Özel İdaresinden) 3. İMAR DURUMU

• TAPU ……….(Tapudan son bir aylık değişiklik yoktur vizeli veya yeni tarihli) (Aslı veya Noter)

• APLİKASYON KROKİSİ (RÖPERLİ)……..(Aslı veya Noter)

• ÇAP ………... (Aslı veya Noter) 4. PLAN KOTE

5. BİNA/YAPI UYGULAMA KROKİSİ ( KOT’LU) 6. YOL KOTU TUTANAĞI

7. MAL SAHİBİNİN İKAMETGAH BELGESİ ……(Muhtardan)

8. ARSA EMLAK VERGİ BEYANNAMESİ ………(En son tarih itibarıyla – İlçe Belediyesinden)

9. FENNİ MESUL VE PROJE MÜELLİFLERİ BELGELERİ Mimar İnşaat Müh. Makine Müh. Elektrik Müh.

a) Sicil Durum Belgesi ... ... ...

...

b) İmza sirküleri aslı ... ... ...

...

c) Vergi kayıt belgesi ... ... ...

...

d) Bağ-Kur veya Sigorta kaydı ... ... ...

...

10. ZEMİN ETÜD RAPORU (Taşıma Gücü ve Zemin Emniyet Gerilmesi değeri hesapları, İnşaat Mühendisi tarafından yapılarak Zemin Etüt Raporuna eklenecektir.)

11. MİMARİ PROJELER ... (5 Takım) …

A - Vaziyet Planı (1/200- 1/500), B- Tüm Kat Planları, C- iki kesit (Biri merdivenden geçecek), D- Çatı Planı, E- Yeterli sayıda görünüş, F- Detaylar

12. BETONARME PROJELER … (5 Takım) … (Statik Hesaplar) Tüm Kat Planları, B- Çatı Planı, C- Kesitler, D- Detaylar, 13. TESİSAT PROJELERİ … (5 Takım) …

Sıhhi Tesisat, B- Kalorifer, C- Isıtma Havalandırma, D- Arıtma, E- Atık su, F- Kanalizasyon, G- Bio-medikal, H- Isı Yalıtım Proje ve Hesapları (Gerekiyorsa) FOSSEPTİK PROJELERİ

14. ELEKTRİK TESİSAT PROJELERİ … (5 Takım) … (TEDAŞ onaylı)

Aydınlatma, B- Doğru Akım, C- Paratoner, D- Telekomünikasyon, E- Alarm, F- Güvenlik sistemleri, G- Jeneratör, H- Sinyalizasyon, I- Telefon Bina İçi Tesisat Projesi (Ankastre) (TELEKOM onaylı)

NOT: Yukarıdaki belgelerde belirtilenlerin aslı veya noter onaylı sureti kabul edilecektir.

(27)

EK–S1

ARAMA RUHSAT MÜRACAAT FORMU İL ÖZEL İDARE GENEL SEKRETERLİĞİNE

İl :

İlçe :

Köy :

Kaynağın cinsi^(*) : Alanı (hektar) :

Pafta Adı ve No’su :

(*)(jeotermal kaynak/doğal mineralli su /jeotermal kökenli gaz)

KOORDİNATLAR

(Koordinatlar yedi basamak olarak verilecektir) 1.Nokta 2. Nokta 3. Nokta 4. Nokta 5. Nokta Sağa (Y) ... ... ... ... ...

Yukarı (X) ... ... ... ... ...

6. Nokta 7. Nokta 8.Nokta 9.Nokta 10. Nokta Sağa (Y) ... ... ... ... ...

Yukarı (X) ... ... ... ... ...

Yukarıda koordinatları belirtilen alan için 5686 sayılı Kanunun 4 üncü maddesi uyarınca; ARAMA RUHSATI almak istiyorum.

Gereğini arz ederim. Tarih: .../.../...

Adı Soyadı

EK İmza

EK–1 Arama Projesi

Müracaat Tarihi :

Müracaat Saati ve Dakikası : ADRES:

T.C. Kimlik No:

Vergi Daire ve No:

Banka Adı ve Hesap No:

Tel :

Faks :

e-posta :

(28)

EK–S2

İLK MÜRACAAT TAAHHÜTNAMESİ VE BELGELERİ (GERÇEK KİŞİLER İÇİN)

İL ÖZEL İDARE GENEL SEKRETERLİĞİNE

5686 sayılı Kanun kapsamında yaptığım ruhsat müracaatı sonucunun, İl Özel İdare Genel Sekreterliğince müracaat tarihinden itibaren 45 (kırk beş) gün içerisinde adresime tebligat yapılacağını ve müracaat sonucunu buradan öğreneceğimi, tebligat dışında tarafıma başka bir bildirim yapılmayacağını,

Yapmış olduğum müracaatımın hak kazanması durumunda, adresime yapılan tebligat tarihinden itibaren 15 (on beş) gün içinde ruhsat harç ve teminatını yatırarak aşağıdaki belgelerimin asıllarını İdareye vermemin zorunlu olduğunu, aksi takdirde 5686 sayılı Kanun gereği hakkımın sona erdiğini bildiğimi,

a) T.C. kimlik numarasını içeren onaylı nüfus cüzdanı sureti b) Bağlı olduğu vergi dairesi, ili ve vergi numarası

c) Onaylı İmza Sirküleri d) Ruhsat harcı

e) Ruhsat teminat

Yukarıda sayılan belgeleri verdiğim tarihten itibaren 15 (onbeş) gün içerisinde ruhsatımın hazırlanarak sicile işlenip yürürlüğe gireceğini, yürürlülük tarihinin 5686 sayılı Kanun gereği mali ve teknik yükümlülüklerin yerine getirilmesi için başlangıç tarihi olduğunu bildiğimi,

Ruhsatımı aldıktan sonra 5686 sayılı Kanunun uygulanması ile ilgili bütün tebligatların yapılacağı yazışma adresim aşağıda verilmiş olup, adres değişikliğimi bildirmediğim takdirde bu adresime yapılan tebligatların tarafıma tebellüğ edilmiş sayılacağını, kabul ve taahhüt ederim.

.../.../...

Adres : Adı, Soyadı, İmzası Telefon :

Faks : e-posta :

(29)

EK–S3

İLK MÜRACAAT TAAHHÜTNAMESİ VE BELGELERİ (TÜZEL KİŞİLER İÇİN)

İL ÖZEL İDARE GENEL SEKRETERLİĞİNE

5686 sayılı Kanun kapsamında yaptığım ruhsat müracaatı sonucunun, İl Özel İdare Genel Sekreterliğince müracaat tarihinden itibaren 30 (otuz) gün içerisinde adresime tebligat yapılacağını ve müracaat sonucunu buradan öğreneceğimi, tebligat dışında tarafıma başka bir bildirim yapılmayacağını,

Yapmış olduğum müracaatımın hak kazanması durumunda, adresime yapılan tebligat tarihinden itibaren 15 (onbeş) gün içinde ruhsat harç ve teminatını yatırarak aşağıdaki belgelerimin asıllarını İdareye vermemin zorunlu olduğunu, aksi takdirde 5686 sayılı Kanun gereği hakkımın sona erdiğini bildiğimi,

a) Şirketin Kuruluş Statüsü ve Son Yönetimini Gösteren Ticaret Sicil Gazetesi

b) Şirketin bağlı olduğu vergi dairesi, ili ve vergi numarası c) Şirket yönetimin Onaylı İmza Sirküleri Aslı

d) Ruhsat harcı e) Ruhsat teminatı

Yukarıda sayılan belgeleri verdiğim tarihten itibaren 15 (on beş) gün içerisinde ruhsatımın hazırlanarak sicile işlenip yürürlüğe gireceğini, yürürlülük tarihinin 5686 sayılı Kanun gereği mali ve teknik yükümlülüklerin yerine getirilmesi için başlangıç tarihi olduğunu bildiğimi,

Ruhsatımı aldıktan sonra 5686 sayılı Kanunun uygulanması ile ilgili bütün tebligatların yapılacağı yazışma adresim aşağıda verilmiş olup, adres değişikliğimi bildirmediğim takdirde bu adresime yapılan tebligatların tarafıma tebellüğ edilmiş sayılacağını,

kabul ve taahhüt ederim.

.../.../...

Adres : Adı, Soyadı, İmzası Telefon :

Faks : e-posta :

(30)

EK-S4 / Form- 1

RUHSAT/SERTİFİKA MÜRACAAT FORMU ENERJİ VE TABİİ KAYNAKLAR BAKANLIĞINA

(Maden İşleri Genel Müdürlüğü)

İl : ……… İlçe : ………

Köy : ……… Grubu :……….

Alanı :………. Pafta Adı :……….

KOORDİNATLAR:

(Koordinatlar yedi basamaklı olarak verilecektir)

1.NOKTA 2.NOKTA 3.NOKTA 4.NOKTA 5.NOKTA Sağa (Y) …………. ………….. ……… ……… …………..

Yukarı (X) …………. ………….. ……… ……… …………..

Yukarıda belirtilen alan için 3213 sayılı Maden Kanununun 16 ncı maddesi uyarınca;

... Grubu RUHSAT/SERTİFİKA almak istiyorum.

Gereğini arz ederim. Tarih: …../…../……..

EKLER: İmza

Adı Soyadı : EK–1 Müracaat Talep Harcı:

Müracaat tarihi : EK–2İlkMüracaatTaahhütnamesi

Müracaat saati ve dakikası :

ADRES:...

T.C. Kimlik No :

Vergi Daire ve No :

Banka adı ve hesap no : Tel :...

Faks :………..

e-posta :...

(31)

EK-S5 / Örnek:2

GAYRİSIHHÎ MÜESSESE AÇMA RUHSATI BAŞVURU/BEYAN FORMU İZMİR İL ÖZEL İDARESİNE

1- Tesisin adı veya unvanı :………

2- Tesisin sahibi :………

3- Faaliyet konusu :………

4- Tesisin adresi :………

Tel no : ………

e-posta :……….………

5- Pafta ve parsel no :………

6- Mülkiyet durumu Kira □ (Kira sözleşmesi) Malik □ (Tapu sureti)

7- İşyerinin kullanım alanı : Açık alan……….… m² Kapalı alan……….… m² 8- Kayıtlı olduğu vergi dairesi adı ve vergi no: ………..

9- T.C. kimlik numarası :……….

10- Ustalık belge no :……….(Ticaret siciline kayıtlı olanlardan istenmez) 11- Sınıfı : Birinci sınıf □ İkinci sınıf □ Üçüncü sınıf □ 12- Tesisin bulunduğu yer : Endüstri bölgesi□ Organize sanayi bölgesi□ Sanayi bölgesi□

Sanayi sitesi □ Yerleşim yeri □Diğer:………

13- ÇED Yönetmeliği kapsamında olan tesisler için ÇED olumlu belgesi veya ÇED gerekli değildir belgesi var mı? Evet □ Hayır□

14- Karayolu trafik güvenliği gerektiren işyerleri için izin* Var □ Yok □ 15- İtfaiye raporu gereken işyerleri için rapor* Var □ Yok □ 16- Emisyon iznine tabi ise belgesi (…) * Var □ Yok □ 17- Deşarj iznine tabi ise belgesi (…) * Var □ Yok □ 18- Tehlikeli atıklarla ilgili lisansa tabi ise belgesi* Var □ Yok □

Açmak istediğim işyeriyle ilgili olarak yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu beyan eder, işyerime açma ve çalışma ruhsatı verilmesini arz ederim.

Adı Soyadı İmza Kaşe Tarih

Gerçeğe aykırı beyanda bulunulması halinde beyan sahipleri hakkında ilgili mevzuat hükümleri ve Türk Ceza Kanununa göre işlem yapılır.

*İkinci sınıf gayrisıhhî müesseseler ve tabi ise üçüncü sınıf gayrisıhhî müesseselerden istenir.

(32)

EK-S6 / Örnek 1

MADENCİLİK FAALİYETLERİ İÇİN İŞYERİ AÇMA RUHSATI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

1- İşyerinin adı veya unvanı : ………

2- İşyerinin adresi : ……….

3- Faaliyet konusu (madenin cinsi) : ……….

4- Vergi dairesi ve numarası : ……….

5- Maden ruhsat numarası : ……….

6- 1/25.000 ölçekli pafta adı : ……….

7- Ruhsat koordinatları : ……….

Yukarı (X) …………. ………….. ……… ……… …………..

8- Ruhsat alanı : ……….

9- İşletme yöntemi : ……….

10- İşletme faaliyet alanının arazi mülkiyet durumu:

Hazine Arazisi Orman Arazisi Özel Mülk Diğer

11- GSM sınıfı: Birinci Sınıf İkinci Sınıf Üçüncü Sınıf 12- ÇED Yönetmeliği kapsamında alınmış izinler:

ÇED Olumlu Kararı ÇED gerekli değildir kararı ÇED kapsamı dışında 13- Sorumlu müdür sözleşmesi

14- Gerekiyorsa emisyon izni 15- Gerekiyorsa deşarj izni

Yukarıdaki bilgilerin doğru olduğunu beyan eder, işyerime açma ve çalışma ruhsatı verilmesini arz ederim

Adı ve Soyadı İmza Kaşe Tarih

Not: Bu forma ÇED olumlu kararı ve ÇED raporu veya ÇED gerekli değildir kararı ve proje tanıtım dosyası ya da ÇED kapsamı dışındadır belgesi eklenir.

Sorumlu müdür sözleşmesi ile emisyon ve deşarj izni işyeri açma ve çalışma ruhsatı verilmesini müteakip işletme faaliyete geçtikten sonra istenir.

(33)

EK–S7 / Örnek–1

SIHHÎ İŞYERİ AÇMA VE ÇALIŞMA RUHSATI BAŞVURU/BEYAN FORMU

…..………. İL ÖZEL İDARESİNE

1- Adı-Soyadı :………

2- İşyerinin unvanı :……….………

3- Faaliyet konusu :……….………

4- İşyerinin adresi :……….………

Tel. no : ……….………… e-posta:……….………

5- Pafta ve parsel no :………

6- Mülkiyet durumu Kira □ (Kira sözleşmesi) Malik □(Tapu sureti) 7- İşyerinin kullanım alanı :……….… m²

8- Kayıtlı olduğu vergi dairesi adı ve vergi no: ………..

9- T.C. kimlik numarası :……….

10- Ustalık belge no :………( Ticaret siciline kayıtlı olanlardan istenmez) 11- İşyerinin bulunduğu yer: Yerleşim yeri □ Sanayi bölgesi □ Endüstri bölgesi □

Sanayi sitesi □ Diğer □ ……….

12- Çalışacak personel sayısı : ………

13- İstenen ruhsatın türü : Sıhhî müessese □ Umuma açık istirahat ve eğlence yeri □ 14- Esnaf ve sanatkar ise sicil tasdiknamesi ile oda kayıt belgesi Var □ Yok □ 15- Kat Mülkiyeti Kanununa tabi ise alınması gereken izin Var □ Yok □ 16- Özel yapı şeklini gerektiren işyeri ise gerekli izin Var □ Yok □ 17- Karayolu trafik güvenliği gerektiren işyeri ise gerekli izin Var □ Yok □ 18- İtfaiye raporu gerektiren işyeri ise itfaiye raporu Var □ Yok □ 19- Umuma açık istirahat ve eğlence yeri ise mesafe krokisi Var □ Yok □ 20- (…)⁽¹⁾ engellilerin giriş ve çıkışını kolaylaştıracak tedbirler Var □ Yok □

Açmak istediğim işyeriyle ilgili olarak yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu beyan eder, işyerime açma ve çalışma ruhsatı verilmesini arz ederim.

Adı ve Soyadı İmza Kaşe Tarih

Gerçeğe aykırı beyanda bulunulması halinde beyan sahipleri hakkında ilgili mevzuat hükümleri ve Türk Ceza Kanununa göre işlem yapılır. 14, 15, 16, 17,18 ve 19 sıra no’lu belgelerin bu beyana tabi işyerleri için forma