MON İTORİZASYON
YRD.DOÇ.DR. ADNAN TÜFEK
ANESTEZ İYOLOJİ ANABİLİM DALI
‘Monitor’ kelimesi Latince ‘uyarı’ anlamına gelen ‘monere’ kelimesinden türetilmiştir.
‘Monitorizasyon’:Hastanın önemli değişkenlerini belli aralıklarla
tekrarlayarak/devamlı şekilde duyularımız/elektronik aygıtlar aracılığıyla ölçme işlemine denir.
İngilizce’de ‘Monitoring’ kelimesi kullanılır
Bir monitör, sadece ikaz edebilir. Mekanik/ elektriksel cihazların hiçbiri doktorun takibinin yerini tutamaz. Monitör bilgilerinin klinik olarak yorumlanması gerekir.
Anestezistin sorumluluğu:
Vital fonksionların ve
Tüm fizyolojik dengelerin normal sınırlar içinde olduğunu belirlemektir.
1. Sistemlerin monitorizasyonu
Kardiyak fonksiyon
Solunum sistemi
Sinir sistemi
Termoregülasyon
İntravasküler volüm
Renal fonksiyon
monitorizasyonlarını içerir.
2.Non-invaziv monitörizasyon
Gözlem
Puls oksimetre
Stetoskop
Kan basıncı ölçümü
EKG
Serebral kan akımı ölçümü
EEG
Transkranial dopler
Vücut ısısı ölçümü
Prekordial dopler
SSEP:somato sensorial uyarılara alınan yanıtlar
NMEP:nöromüsküler uyarılara alınan yanıtlar
gibi yöntemleri içerir.
3. İnvaziv monitörizasyon
Arter kateteri
Santral ven kateterizasyonu
Pulmoner arter kateterizasyonu
Kardiyak output ölçümü
Karışık (mikst) venöz oksimetre
İntrakraniyal basınç (İKB) monitörü
Juguler venöz O
2monitorizasyonu
Mesane kateterizasyonu
gibi yöntemleri kapsar.
Kardiyak monitörizasyon
Arter kan basıncı: sol ventrikülün ritmik
kontraksiyonu pulsatil arter basıncını oluşturur.
Sistolik kontraksiyon;sistolik arter basıncını(SAB),
Diastolik gevşeme; diastolik arter basıncını (DAB) İkisi arasındaki fark Nabız Basıncını belirler.
SAB+2 DAB Ortalama arter basıncı: ---
3
Noninvaziv Teknik
Palpasyon
ile arter basıncının ölçümüdiastolik ve ortalama arter basınçları ölçülemez
Doppler
şişman ve çocuk hastalarda kullanılır. Aygıtın probundan gönderilen ve eritrositlere çarparak dönen ve tutulan ultrasonik sinyaller yardımı ile sadece sistolikbasınç ölçümü yapılır
.
Oskültasyon
steteskop ile Korotkoff seslerininduyulması ile sistolik ve kaybolması ile diyastolik basınç ölçülür.
– Hipertansiyon,aşırı hipotansiyon ve periferik
vazokonstriksiyon hallerinde doğru ölçüm yapılamaz.
Osilometre
kaf basıncında değişiklik yapan arter pulsasyonunun neden olduğu değişikliklerin saptanması ile arter basıncı değerlerini belirler.atrial fibrilasyon gibi aritmi varsa sağlıklı ölçüm yapılamaz .
Pletismografi
ile arter basıncıyla ritmik olarak genişleyen bir ekstremite ya da parmağın çapdeğişikliklerini belirleme esasına göre ölçüm yapılır.
Arteryel tonometri
kemik doku tarafındandesteklenen bir arterin (örn. Radial arter) bası ile
kısmen düzleştirilmesi için gereken basıncın belirlenmesi esasına göre çalışır.
Sfigmomanometre
ile ölçüm vital organperfüzyonunun devam ettiğinin tam olarak belirleyicisi değil işaretçisidir.
Noninvaziv yöntemin avantajları
Kolay uygulanabilir
Kolay otomatikleşir
Genellikle doğru sonuç alınır
Çok düşük infeksiyon riski vardır
Dezavantajları
Uzamış/ çok sık kaf şişirilmesi ile doku iskemisi, sinir hasarı oluşabilir.
Yanlış/ geç okuma riski vardır.
Sağlıklı ölçüm için
-Kaf uzunluğunun ekstremiteyi 1.5 kez kuşatacak kadar uzun -Eninin ekstremitenin eninden %20-50 oranında kalın olması gerekir.
İnvaziv arter basıncı ölçümleri
İnvaziv olarak arter basıncını ölçmek için;
arter içine bir kanül yerleştirilir. Kanüle bağlı içi sıvı dolu bir uzatma aracılığıyla
‘transducer’e iletilen dalgalanma,
monitörde digital olarak arter basıncı ve bir trase olarak izlenir.
Ölçümün doğru yapılabilmesi için arter
hattında hava bulunmamalı ve sıfırlama
işlemi uygun yapılmalıdır
İnvaziv arter basınç ölçüm teknikleri
Radial arter yüzeyel ve kollateral dolaşımın yeterli olması nedeniyle en sık kullanılır.
ancak kollateral dolaşımın kontrol edilmesi gerekir.(Allen
testi,tercihen doppler,pulsoksimetre probu veya pletismografi ile)
Ulnar arter derin ve trasesi düzgün olmadığından tercih edilmez.
Brakial arter kateterizasyonu kolaydır. Ancak lokalizasyonu nedeniyle kolaylıkla ‘king’ yapabilir.
Aksiller arter komşulukları nedeniyle sinir travmasına yol açabilir.
Sol aksiller arterde flaş yapılırken hava veya tombus serebral dolaşıma geçebilir.
Femoral arter psödoanevrizma ve aterom plağına,nadiren de femur başı aseptik neden olabileceğinden en son seçenek olarak
denenmelidir.
Dorsalis pedis ve tibialis posterior kanülasyonunda mesafe nedeniyle basınç eğrisi farklıdır.
ELEKTROKARDİYOGRAFİ
Kalbin elektriksel aktivitesinin izlenmesi
Kalp hızı
Kalp ritmi
Myokardın oksijenlenmesi ile ilgili bilgiler verir.
İlaç etkisi
Elektrolit değişiklikleri
Hipoksi
Hiperkapni
Refleks uyarılar gibi olayların etkilerini de izleme olanağı verir.
Bütün hastalara uygulanabilir, kontrendikasyonu yoktur
Oldukça düşük elektriksel potansiyel
ölçüldüğünden artefakt önemli bir sorundur.
Myokard kontraksiyonlarının gücü ve kardiyak atım hakkında fikir vermez.
Hatta atım hacmi sıfır olsa da trase normal
görülebilir.
Santral ven kateterizasyonu
Sağ atrium ve kalbe giren büyük venlerin birleştiği yere bir katater yerleştirilmesi ve bu katater vasıtası ile ölçüm yapılması işlemidir.
Santral venlerden veya büyük periferik venlerden biri kanüle edilerek yapılabilir (Vena jugularis interna,
Subklavian ven, Antekübital venler, ve Femoral ven)
Endikasyonları
1. Hipovolemi,şok ve masif travma tablosu
2. Kardiyak fonksiyonu iyi olan hastalarda fazla volüm ve kan kaybı olabilecek majör cerrahi girişimler( özellikle idrar çıkışının yeterli
olmadığı olgularda intravasküler volüm değerlendirilmesi için)
3. Hava embolisi aspirasyonu için 4. Hiperalimentasyonda
5. Transkutan pace yerleştirilmesi ve periferdeki
venöz yapıların yetersiz olduğu durumlarda
Teknik
Periferden /santral bir venden ilerletilen ve sağ atrium ile superior vena kavanın birleşme yerine bir katater
yerleştirilerek basınç takibi yapılır.
Normal düzeyi 3-10 cm H20 olup, düşmesi volüm azalmasını, yükselmesi de sağ ventrikül yetersizliğini gösterebilir.
İşlem iğne üzerinden kateter, iğne içinden kateter ve Seldinger yöntemleri ile yapılabilir. Girişim sırasında,
venin dolmasını sağlamak ve hava embolisi riskini en düşük düzeyde tutmak için hasta Trendelenburg pozisyonunda olmalıdır.
Pulmoner arter basıncı, sol kalp fonksiyonu hakkında bilgi verir.
Ucunda balon bulunan bir kateterin,sağ atriuma girdikten sonra, ucundaki balon şişirilerek, akım yönünde, sağ
ventriküle, oradan da pulmoner artere gönderilmesi esasına dayanır.
Balonun artık pulmoner arter dalları içinde
ilerleyemeyeceği (wedge) noktada gösterdiği basınç pulmoner kapiller yatak basıncı (PCWP), bu noktada balonun indirilmesi ile okunan basınç da pulmoner arter basıncı (PAP)dır.
Ortalama PAP 10-17 mmHg’dır.
Ölçüm için Swan-Ganz kateteri kullanılmaktadır.
Kateter giriş noktası
Pulmoner kapak Sol atrium Pulmoner arter
Aort Kateter
Vena kava superior
Sağ ventrikül Triküspid
kapak
Sol ventrikül Vena kava
inferior Sağ atrium
Kateter balon sönük halde
intraduser içinden vena kavaya yerleştirilir.
Balon hafifçe şişirilir ve basınç dalga formları izlenerek yavaşça ilerletilir. Sağ atrium, sağ
ventrikül ve pulmoner arterdeki dalga formları görüntülenir.
Pulmoner arterin uç dalına
ulaşıldığında balon şişirilir, ve pulmoner oklüzyon trasesi
(pulmoner kapiller uç basıncı) elde edilir.
Balon söndürüldüğünde pulsatil pulmoner trase geri döner.
PAC
Kardiyak Debi (CO, Cardiac Output) ölçümü
CO=SV x HR (KD=Atım hacmi X KAH)
İnvaziv ( termodilüsyon, PICCO, boya dilüsyonu ve oksijen tüketimi prensibi-Fick yasası)
Non-invasiv (ultrasonografi, doppler, torasik
biyoimpedans, NICO, LIDCO,) olarak yapılabilir.
PULSION Dispozıbl basınç transdüseri PULSIOCATH
Termodilüsyon Kateteri
Arterial ısı arayüz kablosu
PiCCO
Enjekte edilen sıvı ısısını ölçen kablo
Arterial basınç kablosu Santral Venöz Kateter
Enjekte edilen sıvının ısısını ölçme yeri
NICO Performans Kriterleri
ETCO
2: 15-80 mmHg
VT: >200 mL (>400mL optimal)
Kontrole ventilasyon
3 dakikalık devrelerde ölçme yapar ve
rebreathing süresi 50 sn.( 2-5 mmHg )
Diğer bazı ölçümler
Ekokardiyografi
Hemodinamik radyoizotop yöntemleri
Sistolik zaman aralıkları(STI)
Total kan hacmi ölçümleri( normal
erişkinde,vücut ağırlığının %7.7 si veya 75-80 ml/kg)
Arter kan gazları ve asit baz dengesi takibi
Kan kaybının izlenmesi ve hesaplanması
Solunum sistemi monitorizasyonu
Solunum fonksiyonları izleminde;
Klinik gözlem
Akciğerlerin oskültasyonu
Hava yolu basıncı takibi
Mekanik ventilasyon takibi
Gaz değişimi takibi yapılır.
Klinik gözlemle; cilt rengi,tırnak yatakları,muköz membranlar,ameliyat sahası,konjuktiva ve
pupiller izlenebilir.
Hastanın gögüs-batın hareketleri ve anestezi kesesinin hareketleri de izlenmelidir.
Spontan soluyan bir hastada solunumun frekansı,
derinliği, düzenli olup olmadığı izlenmelidir.
Nabız Oksimetresi (Pulse oxymetry, Puls oksimetre)
: Ayak parmağı, el parmağı veya kulakmemesi gibi ışığı geçirebilecek bir organa yerleştirilen, bir kızıl ötesi ışık kaynağı, bir de gönderilecek ışığı
alacak dedektörlü prob ile çalışan bir cihazdır.
Oksijenlenmiş ve indirgenmiş hemoglobinin kızıl ötesi ışığı farklı derecelerde absorbe etmesi esasına göre çalışır.
Oksihemoglobin daha çok kızılötesi ışığı absorbe ederken, indirgenmiş hemoglobin daha az absorbe eder ve bir
mikroişlemci sonucu oksijen saturasyınu olarak verir.
Karboksihemoglobin ve oksihemoglobinin absorbsiyon nitelikleri aynı olduğundan,
karbonmonoksit intoksikasyonunda puls
oksimetre gerçek değerden daha yüksek SpO2 değeri göstererek yanlış sonuç verir.
Methemoglobinemi ’de ise tam tersine yanlış
olarak düşüş gösterir.
End-tidal CO2 analizi(ETCO2): Ventilasyonun yeterliliğinin göstergesi olarak kullanılan bir
monitorizasyon yöntemidir.
CO2’in kızıl ötesi ışığı absorbe etmesi esasına göre çalışan kapnograf ile CO2 ölçümü yapılır.
Özafageal entübasyonu belirlemede çabuk ve güvenilir bir metoddur.
Santral sinir sistemi monitorizasyonu
Serebral fonksiyonun izlenmesi, beyne ve spinal korda hasar riskinin en aza indirgenmesi
yönünden önemlidir.
Yoğun bakımda bilinci kapalı hastanın takip ve bakımında iyileşme sağlayacaktır.
Kompleks oluşu ve yorumlama güçlüğü nedeniyle
rutin olarak uygulanmamaktadır.
Elektroensefalografi(EEG): Serebral korteks elektriksel deşarjlarının
kaydedeilmesidir.
Serebral perfüzyon yetersizliğinin belirlenmesi açısından önemlidir.
Serebral oksijen yetersizliği konusunda
bilgi verebilir.
Uyarılmış potansiyel monitörizasyonu: bir
periferik sinirin uygun bir uyarı ile uyarılması sonucu EEG’ de görülen voltaj değişiklikleridir.
Görsel, işitsel ve elektriksel uyarana verilen cevaplar kaydedilebilir.
İntrakraniyal basınç ölçümü: Direkt (intraventriküler, subaraknoid) ve
indirekt (subdural, ekstradural) yollarla
ölçülebilir.
Vücut ısısı
Vücut ısısı,vücudun değişik yerlerinde birbirinden farklıdır.
Merkez (iç,core) ısı: vital organları perfüze eden kanın ısısıdır.
nazofarenks, özafagus, rektum, timpanik membran, pulmoner arter ve mesane’den ölçüm yapılır.
Çevre (kabuk) ısısı: Ciltten ( örn. aksilla)
ölçülür.
Yüzeyel ısı, basit termometrelerle takip edilebilir.
Merkez ısısı,
– cam, içi civalı termometre – elektronik termometre
– tek kullanımlık kimyasal termometre
– kateter veya probun tepesine yerleştirilmiş termistor bazlı sistemler
– mesane ısısı için Foley kateteri ucuna yerleştirilen problar kullanılır.
– timpanik membrandan ölçüm beyin sıcaklığını en doğru olarak yansıtır.
– rektal ölçüm santral ısı değişikliklerine geç yanıt verir
– nazofarengeal ölçüm doğru sonuç verir,fakat epistaksis riski vardır.
– özafagusun alt 1/3’üne yerleştirilmiş bir prob santral, torasik ve miyokardial ısıyı iyi yansıtır
Aksiller ısı ile merkez ısısı arasında cilt perfüzyonuna bağlı değişken ilşki vardır.