TIBBİ DOKÜMANTASYON VE SEKRETERLİK PROGRAMI SAĞLIK HİZMETLERİ MYO
TDS 122-Tıbbi Dokümantasyon ve Arşiv-
Öğr. Gör. Aysel ARSLAN II
Hastalıkların uluslararası sınıflandırılması (ICD), ICD'nin versiyonları, ICD-10'nun
kullanım şekli, klinik kodlama.
Hafta-11
TDS 122-Tıbbi Dokümantasyon
ve Arşiv-II
ULUSLARARASI HASTALIK SINIFLANDIRMASI-ICD
• ICD istatistiksel bir sınıflandırmadır. Birbirlerine benzer hastalık ve durumlar bir araya getirilip, taşıdıkları f öneme göre sınıflandırılmaktadırlar.
• Her hastalık için o hastalığa özgü bir kod kullanılmaktadır. Bu yapı sayesinde ICD, gerek sağlık hizmetlerinin gerekse
epidemiyolojik çalışmalarda kullanım kolaylığı bağlamaktadır.
Hasta takibi, hasta kayıt ve arşivlerinin tutulması ve bunlara erişim, kaynak yönetimi gibi idareye yönelik kullanımının yanı sıra hastalıklarla ilgili istatistiksel çalışmalar ve uluslararası niteliği sayesinde, ülkeler arasında sağlıkla ilgili
karşılaştırmalar yapma olanağı da vermektedir.
• ICD’nin önemli bir fonksiyonu da hastalıklara uluslararası ortak bir dil kazandırmaktadır.
• ULUSLARARASI HASTALIK SINIFLANDIRMASI -10.
SÜRÜM (ICD-10)
• ICD-10 un getirdiği temel farklılık alfa nümerik kod yapısıdır. Daha önce her biri 0 ile 9 arasında bir rakamdan oluşan 3 basamaklı nümerik kod yapısı varken, ICD-l0’da
• ilk basamakta bir harf, diğer iki basamakta ise 0-9 arasında rakamların yer aldığı 4 basamaklı kodlama sistemi kullanılarak sistem genişletilmiştir.
• Yapısal olarak ICD-10 dört karekter düzeyinde, üç rakamın takip ettiği tek harften oluşan, alfanümerik kodlama sistemine sahip tanıya dayalı bir
sınıflandırma sistemidir.
ICD-10'un sınıflama yapısında 5 düzey bulunmaktadır. Her düzey, bir üsttekinin
detaylandırılmış halidir.
• Birinci Düzey .
• Hastalıkların genel olarak sınıflandırıldığı
bölümlerdir. ICD-10 da toplarn21 bölüm
bulunur.
• Bölüm I Enfeksiyon ve Paraziter Hastalıklar
• Bölüm II Neoplazmlar
• Bölüm III Kan ve Kan Yapıcı Organ Hastalıkları ve İmmun Mekanizmayı İçeren Hastalıklar
• Bölüm IV Endokrin, Nutrisyonel ve Metabolik Hastalıklar
• Bölüm V Akıl ve Davranış Bozuklukları
• Bölüm VI Sinir Sistemi Hastalıkları
• Bölüm VII Göz ve Gözle Bağlantılı Doku Hastalıkları
• Bölüm VIII Kulak ve Mastoid Oluşum Hastalıkları
• Bölüm IX Dolaşım Sistemi Hastalıkları
• Bölüm X Solunum Sistemi Hastalıkları
• Bölüm XI Sindirim Sistemi Hastalıkları
• Bölüm XII Cilt ve Cilt altı Dokusu Hastalıkları
• Bölüm XIII Kas-İskelet ve Bağ Dokusu Hastalıkları
• Bölüm XIV Ürogenital Sistem Hastalıkları
• Bölüm XV Gebelik, Doğum ve Lohusalık Dönemi Hastalıkları
• Bölüm XVI Perinatal Dönemden Kaynaklanan Hastalıklar
• Bölüm XVII Konjenital Malformasyon, Deformasyon ve Kromozom Anomalileri
• Bölüm XVIII Semptomlar ve Anormal Klinik ve Laboratuar Bulguları
• Bölüm XIX Yaralanma, Zehirlenme ve Dış Nedenlere Bağlı Diğer Durumlar
• Bölüm XX Hastalık ve Ölümün Dış Nedenleri
• Bölüm XXI Sağlık Durumu ve Sağlık Hizmetlerinden Yararlanmayı Etkileyen Faktörler
• İkinci Düzey
• İkinci düzey, her bölüm içinde yer alan bazı hastalıkların bir araya getirilmesi ile oluşturulan bloklardır. Blok sayısı
bölümden bölüme değişir. Her bloktaki hastalık sayısı da bloktan bloğa değişir.
• Örneğin Bölüm I’deki blok sayısı 21 iken,
Bölüm X da blok sayısı 10 dur.
• A00-A09 Barsak enfeksiyöz hastalıkları
• A15-A19 Tüberküloz
• A50-A64 Cinsel yolla bulaşan enfeksiyon hastalıkları
• B65-B83 Helmintiyazlar
• K80-K87 Safra kesesi, safra yolları ve pankreas hastalıkları
• B90-B94 Enfeksiyöz ve paraziter hastalıkların sekelleri B95-B97 Bakteriyel, viral ve diğer
enfeksiyöz ajanlar
ICD-lO’daki toplam blok sayısı 260’dır.
• Üçüncü Düzey
• Blokları oluşturan hastalıkların tek tek ele alındığı 3 basamaklı hastalık kodlarıdır.
ICD- 10’un temel çatısını bu 3 basamaklı hastalık kodları oluşturmaktadır (çekirdek sınıflandırma). Üçüncü düzeyde her
hastalığa bir hastalık kodu karşılık gelir.
Her bölümdeki 3 basamaklı hastalık kod
sayısı birbirinden farklıdır.
• A00 Kolera
• A01 Tifo ve paratifo
• A02 Salmonella enfeksiyonları, diğer
• A03 Şigelloz
• A04 Bakteriyel barsak enfeksiyonları, diğer A05 Bakteriyel gıda zehirlenmeleri, diğer A06 Amibiyaz
• A07 Protozoal diğer barsak hastalıkları
• A08 Viral ve diğer tanımlanmış barsak enfeksiyonları Üçüncü düzey, Dünya Sağlık Örgütü mortalite veri
tabanının oluşturulması ve uluslararası genel
karşılaştırmaların yapılabilmesi için temel seviyeyi oluşturur.
• Dördüncü Düzey
• 3 basamaklı hastalık koduna bir basamak daha ilave edilmesi ile oluşturulan 4 basamaklı hastalık
kodlarıdır. 4. Düzey, 3 basamaklı düzeydeki hastalığın daha detaylı olarak tanımlandığı düzeydir. 3 basamaklı düzeydeki hastalıkların hemen hemen tümü 4.
basamak ilavesi ile daha da ayrıntılandırılmıştır.
• Bununla beraber, çok az da olsa 3 basamaklı düzeyde kalan, ayrıntılandırılmamış hastalıklar da vardır.
• ICD-10 yapısmda bulunan en detaylı düzeyi oluşturur.
ICD10’da 4 basamaklı düzeyde toplam 10021 hastalık kodu vardır.
Yukarıdaki örneklerden devam edersek;
• AOO Kolera
• AOO.O Kolera, Vibrio cholorea 01, biovar koleraya bağlı Klasik kolera A00.1 Kolera, Vibrio cholerae 01, biovar eltor’a bağlı Kolera eltor A00.9 Kolera, tanımlanmamış A01 Tifo ve paratifo
• AO 1.0 Tifo Salmonella typhi’ye bağlı enfeksiyon
• A01.1 Paratifo A
• A01.2 Paratifo B
• A01.3 Paratifo C
• A54 Gonokok enfeksiyonu
• A54.3 Gözün gonokok enfeksiyonu
• A54.5 Gonokokal farenjit
• B15 Akut hepatit A
• B15.0 Hepatit A, hepatit komalı
• B15.9 Hepatit A, hepatit komasız
• B16 Akut hepatit B
• B16.0 Akut hepatit B, delta ajanı (ko-enfeksiyon) ile birlikte, hepatik komalı
• B16.1 Akut hepatit B, delta ajanı (ko-enfeksiyon) ile birlikte, hepatik komasız
• B16.2 Akut hepatit B, delta ajansız, hepatik komalı
• K81 Kolesistit
• K81.0 Akut kolesistit
• K81.1 Kronik kolesistit
• Beşinci Düzey
• Dördüncü düzey hastalıkların bazılarında bulunur.
Dördüncü karakterden farklı bir eksen boyunca alt kırılım için, daha detaylı alt grupları tanımlamak için kullanılmıştır. Aşağıdaki bölümlerde bulunur:
• XIII. Bölüm - Anatomik bölgelere göre alt bölümler.
• XIX. Bölüm - Açık ve kapalı kırıklarla açık yara
olan ve olmayan kafatası içi, göğüs içi ve karın içi
yaralanmalarını belirten alt bölümler.
ICD 10'da Kullanılan Simgeler ve Ekler
• t Kama Simgesi: Hastalığın etkenine ve niteliğine yönelik kodlardır. Bir hastalığın etiyolojisini ya da altta yatan nedeni
açıklayan kodu ifade eder. Uygun belirti
kodu ile sıralanmış olmalıdır. Kama kod
simgesinin birincil kod olması gereklidir.
• Bazı hastalık kodlarının yanında "yıldız" (*) ya da
"kama" (†) işareti bulunmaktadır. Bu, o hastalık ile ilgili iki kod olduğunu göstermektedir. Bunlardan birincisi hastalığa neden olan etkeni ya da hastalığın temel niteliğini ön plana çıkartan "kama" (†) kodu, diğeri ise hastalık tablosunu ön planda tutan "yıldız" (*) kodudur.
Bir başka deyişle kama kodu hastalığın etkenine ve niteliğine, yıldız kodu ise hastalığın etkilediği vücut bölgesine yönelik kodlardır. Hastalık hangi kod içinde bakılıyorsa, diğer kod parentez içinde verilmektedir.
Örnek olarak;
• • B01.0† Varicella menenjiti (G02.0*)
• • G02.0* Viral hastalıklarda menenjit
• *Yıldız Simgesi: Hastalık tablosunu ön planda
tutan, hastalığın etkilediği vücut bölgesine yönelik koddur. Uygun etiyoloji kodu ile birlikte
kullanılmalıdır. Tek başına kullanılmaz.
• ICD-10, hastalık etkenine önem verdiğinden, çift koda sahip durumlarda ilk tercih edilecek kodun kama kodu olduğu, istenirse bu koda ilave olarak yıldız kodunun da kullanılabileceğini; ama şart olmadığı ancak hiçbir zaman yıldız kodunun tek başına kullanılmayacağı, mutlaka kama kodu ile birlikte kullanılması gerektiğini kural olarak
koymuştur.
• Parantezler ( ): Parantezlerin dışındaki sözcüklerin atanacağı kod numarasını etkilemeyen tanı terimini açıklamada kullanılır. Bir hariç terimin başvurduğu kodu içerecek şekilde kullanılır.
• Köşeli Parantez [ ]: Eş anlamlar, alternatif
sözcükler, ya da açıklayıcı cümleler için
kullanılır.
• Nec (Not Elsewhere Classifıed) Başka
Yerde Sınıflanmamış: Bu ifade, kodlayan kişiyi uyarıcı nitelikte olup kodlanacak
durumla ilgili farklı kodlamaların
sınıflandırmanın başka kısımlarında da
görülebileceği anlamını taşır.
• NOS (Not Otherwise Specified), başka şekilde belirtilmemiş ya da herhangi bir şekilde detaylı
olarak tanımlanmamış hastalık tanılarının yanında yazılmaktadır.
• Örnek olarak; tanı için sadece "Hiperinsülinizm"
yazılmış ve başka herhangi bir açıklama yoksa, bu durumda kodlanması gereken hastalık kodu ile
"Hipoglisemik koma ile beraber hiperinsülinizm"
tanısının kodları birbirinden farklıdır.
• • E15 Hipoglisemik koma ile beraber hiperinsülinizm
• • E16.1 Hiperinsülinizm, başka şekilde
belirtilmeyen
• Başlıklardaki “ve”: “Ve”, “ve/veya” yerine kullanılır.
• Nokta Tire (.-): Kodlayan kişiyi bir
dördüncü karakterin varlığı ve uygun yerde
araması konusunda uyarıcıdır.
ICD-10 UZANTILI UZMANLIĞA DAYALI UYARLAMALAR
• ICD-10 uzantılı uzmanlığa dayalı uyarlamalar, onkoloji, diş hekimliği ve stomatoloji,
dermatoloji, nöroloji, psikiyatri, kadın
hastalıkları ve doğum, romatoloji, ortopedi ve
genel tıp uygulamaları alanında yapılan ek
sınıflandırmaları kapsamaktadır. Bunlardan
ilk üçü aşağıda açıklanmıştır.
• Uluslararası Hastalık Sınıflandırması Onkoloji (ICD-O)
• Onkolojik Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırılması (International Classification of Diseases for Oncology, ICD-O), Hastalıkların ve İlgili Sağlık Sorunlarının Uluslararası İstatistiksel Sınıflandırmasının tümöral hastalıklar için kullanılan bir uzantısıdır.
• Bu sınıflandırma özellikle kanser hastalarının tedavi ve izlemlerinin yapıldığı merkezler tarafından yaygın olarak kullanılmaktadır. Halen üçüncü versiyonu bulunmaktadır. Bu sistemde sınıflandırma,
tümörün morfolojisi ve vücutta bulunduğu yere göre yapılır. ICD- l0daki gibi, 3 karakterli ve 4 karakterli kategoriler kullanılır .
• Tümörlerin kodlanmasının daha detaylı bir biçimde yapılabilmesini sağladığından tercih edilmektedir. ICD-0-3de, bütün tümörler bir davranış kodu (beşinci basamak) ile birlikte listelenmiştir.
• Diş Hekimliği ve Stomatoloji (ICD-DA)
• Ağız boşluğu ve ilişkili dokularda oluşan hastalıkların kodlanması amacıyla doğrudan ICD 10dan
geliştirilmiştir. Bu bölge için, 5 basamaklı, ICD-lO’a nazaran daha kapsamlı bir sınıflandırmadır.
• Sınıflandırma yapısı ICD-10 çekirdek yapısı temel alınarak geliştirildiği için birinci düzey, ikinci düzey ve üçüncü düzey kod yapılarında farklılık yoktur. Ancak, dördüncü düzey ve beşinci düzey kodlamalarda çok daha detaylı kodlara yer verildiğinden oldukça detaylı bir sınıflandırma yapmak mümkündür.
• Nöroloji (ICD-NA)
• Dünya Sağlık Örgütü tarafından geliştirilen, Hastalıklarının Uluslararası Sınıflandırması Nöroloji Uyarlaması nörolojik hastalıkların ICD-l0dakinden daha kapsamlı ve çok
boyutlu sınıflandırma olanağı sağlamaktadır.
Nörolojik tanıların beş, altı, yedi alt açılım
seviyesinde kodlama olanağı verir. Alfabetik
indeks, kodlayıcılara kapsam ve kapsam dışı
yönlendirmeleri ile doğru ve oldukça spesifik
kodlama olanağı sağlar.
KLİNİK KODLAMA PRENSİPLERİ
• Toplanan veriler ışığında sağlık politikalarını yönlendirmek, verilen hizmetleri değerlendirmek, geliştirme ve sürekli
iyileştirmelerde bulunabilmek bölgeler uluslararası
karşılaştırmaları yapabilmek için verilerin doğruluğunun
sağlanması ve değerlendirme çalışmaların eksiksiz, güvenilir olması diğer bir deyişle kaliteli veri oluşumunu sağlamak için kodlama işlemine dikkat edilmesi gereklidir.
• Kaliteli veri oluşumunu sağlamak için dikkat edilmesi gerekenler aşağıdaki şekilde özetlenebilir:
• -İyi klinik belgeleme: Hastanede belgeleme (uygun hasta dosyası tutma) alışkanlığının yerleşmesi,
• -Klinik kodlama: İyi klinik kodlama yapabilmek için iyi yetişmiş klinik kodlayıcıya gereksinim duyulur.
Kaliteli klinik kodlama yapabilmek için gerekenler ise:
• Eğitilmiş personel
• Daimi okuma, yenilikçilik ve kendini geliştirme Geri bildirim
değerlendirmesi, sürekli analiz Geriye dönük düzeltme kapasitesi Tam zamanlı çalışma (günde en fazla 50-70 kodlama)
• Takım çalışması
• Hekimlerde farkındalık ve sorumluluk Bu işe uygun eğitilmiş personel Kodlama için uygun ortam Klinik kodlayıcıların
sığabilecekleri tek bir oda Bilgisayar donanımları, arama
yapabilecekleri internet imkanı Vadamekum, tıp sözlüğü Servislere ulaşımı da olan bir telefon hattı
• Gruplandırma -Veri değerlendirme
• -Sürekli analiz, geri bildirim oluşturma: Hastaneler tarafından yapılan kodlamaların uygunluğunun düzenli olarak kontrol edilmesi,
hastanelere eksikleri ve hataları ile ilgili geri bildirim yapılması dır.
