ABO Uyumsuz Böbrek Nakli

(1)

ABO Uyumsuz Böbrek Nakli

Dr. Kenan Keven

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Đbni Sina Hastanesi

Nefroloji B.D.

Transplantasyon Ünitesi

Eş Başkanı

(2)

ABO uyumsuz Böbrek Nakli

1) Yapılmasına gerek yok.

2) Yapılamaz kontrendikedir.

3) Paired kidney donation daha mantıklı 3) Paired kidney donation daha mantıklı 4) Yapılabilir ama

- Sonuçları kötü

- Riskli bir uygulama

- Maliyeti yüksek bir uygulama 5) Bir fikrim yok.

6) Yapılabilir. Kısa ve uzun dönem sonuçları iyi.

(3)

ABO uyumsuz böbrek nakli

• Baba 42 yaşında, 0 Rh (+),

• Anne 38 yaşında, B Rh (+),

• 2 çocuk

Kız Çocuk 0 Rh (+), 18 yaşında 1 yıldır SDBY ve Kronik HD Erkek Çocuk 0 Rh (+),16 yaşında 2 aydır SDBY ve Kronik HD

(4)

• Kronik diyaliz programına eklenen hasta sayısı her geçen gün artıyor

sayısı her geçen gün artıyor

• Transplant bekleme listesi uzuyor

• Kadavra Böbrek Bekleme Süreleri

– O grubu:1852 gün Bekleme Listesinde Ölüm

– A grubu: 1208 gün Yıllık 5-7/100 kişi

– B grubu: 1937 gün – AB grubu:855 gün

www.unos.org

(5)

Alternatif Yaklaşımlar

- Akraba olmayan (arkadaş, vb..) nakiller - Akraba olmayan (arkadaş, vb..) nakiller - Paired Kidney Donation

- HLA sensitize hastalarda böbrek nakilleri - Kan grubu uyumsuz nakiller

- Dış ülkelerde yapılan canlıdan (ticari) veya kadavradan nakiller

kadavradan nakiller

(6)

(7)

ABO Uyumsuz Organ Nakli

Starzl, History of Clinical Transplantation

(8)

ABO Uyumsuz Nakiller

Starzl 1964

(9)

ABO Kan Grubu

• Đlk defa Karl Landsteiner tarafından 1901’li yıllarda ortaya konmuştur

yıllarda ortaya konmuştur

Grup A Eritrositlerde A antijeni vardır, plazmada Anti-B antikoru vardır

(A1 ve A2 subgruplar vardır. A2 subgrup daha düşük A antijeni exprese eder) Eritrositlerde B antijeni vardır, plazmada Anti-A antikoru vardır

Eritrositlerde hem A hem de B antijeni vardır, plazmada Anti-A ve Grup B

Grup AB Eritrositlerde hem A hem de B antijeni vardır, plazmada Anti-A ve Anti-B antikoru yoktur. (Genel alıcı)

Eritrositlerde A ve B antijeni yoktur, plazmada hem Anti-A hem de Anti-B antikoru vardır. (Genel verici)

Grup AB

Grup 0

(10)

Localization and immunoblotting analysis of ABO antigens in the cortex of human kidney. (A) The

localization of ABO antigens was examined in the cortex of normal human kidney by immunohistochemistry using mouse monoclonal anti-A antibody. Most of vascular endothelial cells of arteries, veins, glomerulus, and peritubular capillaries were stained (a-c), and intense staining was observed in epithelial cells of convoluted distal tubules and collecting ducts. (B) Immunoreactivity was compared between sections without (a and c) or with preexposure to ethanol (b and d). (C) Localization of

Identification and Characterization of Major Proteins Carrying ABO Blood Group Antigens in the Human Kidney.

with preexposure to ethanol (b and d). (C) Localization of immunoreactivity was further examined by

immunoelectron microscopy using rabbit polyclonal anti- A. (D and E) Immunoblotting analysis with anti-blood type B antibody was conducted using lysate from the cortex of normal human kidney. The lysate was

separated on a 5% to 15% linear gradient SDS-PAGE gel.

The immunoreactive proteins were clearly observed by long exposure of immunoblot to X-ray film and could be detected as protein bands with approximate molecular masses of 270, 220, 180, 150, 130, 116, 100, and 60 kDa (D). (E) The lysate without (control) and with digestion by glycopeptidase F were separated on a 5% to 15% linear gradient SDS-PAGE gel and processed for

immunoblotting with anti-B antibody. All immunoreactive bands observed in control (a) disappeared on treatment with glycopeptidase F (b).

3

Tasaki, Masayuki; Yoshida, Yutaka; Miyamoto, Masahito; Nameta, Masaaki; Cuellar, Lino; Xu, Bo; Zhang, Ying; Yaoita, Eishin; Nakagawa, Yuki; Saito, Kazuhide; Yamamoto, Tadashi; Takahashi, Kota

Transplantation. 87(8):1125-1133, April 27, 2009.

(11)

Đmmünhistokimya ile Anti-A Ab ile Yapılan Boyama

Arter, ven, glomerül ve peritübüler kapillerler Distal tübülüs epitel hücreleri

Toplayıcı kanalların epitel hücreleri

Yoğun Boyanma

(12)

ABO Uyumsuz Böbrek Nakli

•Hasta zarar görmeyecek

•Greft zarar görmeyecek

Uygulanabilir olacak Pahalı olmayacak Kısa dönem değil

Uzun dönem sonuçlar da iyi olacak

Anti-A, Anti-B kantitatif titre

(13)

Antikor Titrelerini Düşürmek Đçin

•Spesifik column ile Đmmünoadsorbsiyon

•Plazma exchange

•Double filtrasyon plazmaferez

Yeni Ab Oluşumunu Engellemek için

•Splenektomi

•Rituximab

Kalan Ab’ları bloke etmek için

•IVIG

(14)

ABO Uyumsuz Böbrek Nakli Japonya Modeli

Tanabe 2007 Transplantation

(15)

Japonya Deneyimi-Sonuçlar

(16)

• 1-3-5 yılda greft survi ABO-I: %99-97-95

• 37 hasta splenektomi içermeyen protokole alınmış

• 20/37 CMV infeksiyonu (%54)

• 11/37 nötropeni (tümü G-CSF ile tedavi edilmiş)

• 1 yılda 37 hastada 2 greft kaybı

• 3 rejeksiyon ilk 6 ayda. Birisi vasküler, 2’si AMR

• Sonraki 6 ayda 2 hastada kronik allograft nefropati gelişmiş

Tanabe et al Transplantation 2007

(17)

2000-2004 yıllarında böbrek nakli yapılan hastalar N=226

133 ABO uyumlu 48 ABO uyumsuz

MMF

Prednizolon Tacrolimus IL-2 RB %23

4 seans DFP Ab titre<1:32 Splenektomi

MMF

Prednizolon Tacrolimus IL-2 RB %31

Standart protokol biopsi 1-3-6 ve 12. Aylar C4d boyama yapılıyor

Setoguchi, Transplantation 2007

(18)

Gri renk borderline değişiklikler Siyah renk Banff Ia

(19)

(20)

(21)

(22)

ABO-I Böbrek Transplantasyonunda Antikor Aracılı Rejeksiyon Gelişimi Đçin Risk Faktörleri

(23)

ABO Uyumsuz Nakiller Avrupa Modeli

• Anti-A ve Anti-B kolumların kullanımı (Glycosorb) ile Immunoadsorbtion

- Nakil öncesi 6, 5, 2,1. Günler ve postoperatif 2,5, 8. günler ek IAs eğer titre>1:4

titre>1:4

• Hedef Anti-A veya Anti-B (IgG/M) titresi <1:8 sonra <1:4 olarak belirlenmiş

• Anti-CD20 (Rituximab) 2-4 hafta önce 375mg/m2

• Konvansiyonel 3’lü immunsupresyon (Pred + Tac + MMF) –10’da başlanıyor

• Preop. son plazmaferezden sonra IVIG 0,5 gr/kg

Tyden 21 hastaya bu protokol ile transplantasyon gerçekleştirdi 4 yıllık takip sonuçları çok iyi

Önemli yan etki yok

Başlangıç titre >1:128 dışlanmış

Avrupada, Almanya ve Đsveç şimdi 100’den fazla hastaya bu protokolü uygulamış durumda

(24)

(25)

Genberg et al, Transplantation, 2007

(26)

• Sonuçlar ABO-I nakiller için çok iyi

(27)

ABD Deneyimi-John Hopkins

• Transplant öncesi 4-5 kez plazmaferez uygulaması ile Anti-A, Anti-B titresini düşürmek (<1:16), postoperatif 1- 3-5. günlerde yine plazmaferez

3-5. günlerde yine plazmaferez

• Her seansta 100 mg/kg CMV hiperimmünglobülin uygulamakta

• Rituximab 375 mg/m2 pretransplant

• Daklizumab indüksiyonu

• Tac + Pred + MMF ile immünsupresyon

• 2005 ve sonrasında splenektomisiz ve anti-CD20 uygulamadan ABO-I renal tx uygulaması başlanmış

(28)

(29)

(30)

ABO uyumsuz böbrek nakli

• %52 A kan grubundan 0 kan grubuna

• %20 B kan grubundan 0 kan grubuna

• %10 B kan grubundan A kan grubuna

• %7.5 A kan grubundan B kan grubuna

• %5 AB kan grubundan 0 kan grubuna

Kidney Paired Donation Eşleştirilmiş böbrek nakli

• %5 AB kan grubundan 0 kan grubuna

• %5 AB kan grubundan A kan grubuna

Schwartz et al. Transplantation 2006

Eşleştirilmiş böbrek nakli

(31)

A A

Verici Alıcı

Kidney Paired Donation:Eşleştirilmiş böbrek nakli

B 0

??

Verici Alıcı

B A A 0

(32)

Maliyet Analizi

(33)

(34)

Maliyet-Türkiye

Şayet Tyden Protokolü uygulanacak ise

Ortalama 7 immunoadsorbtion: 7x 3700 Euro=25.900 25.900 Euro x 2.0= 51.800 YTL

Rituximab 500 mg= 2600 YTL

IV Ig (0.5 mg/kg)= 40 gr = 6000 YTL

Bir hasta için toplam 60.400 TL ek maliyet söz konusu olacaktır.

SGK BUT’a göre her bir nakil için tüm (ATG dahil) uygulamalar dahil olmak üzere 34.000 TL ödeme yapmakta.

(35)

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Transplantasyon Ünitesi ABO Uyumsuz Böbrek Transplantasyonu Uygulaması

-30. gün MMF

-7. gün

Tacrolimus (0.1 mg/kg/gün) Prednisolon (20 mg/gün) Rituximab 200 mg/m2

0 (Tx gün) IL2RB

Prednisolon 500 mg/gün 3 gün

DFPP (Hedef 1/16 ve altında Anti A-B titresi

Bazal Anti-A veya Anti-B 1/128 ve altındaki alıcılar

(36)

Olgu 1

12 Y, Kız, Kronik Tubulointerstisyel Nefrit 3 yıldır Haftada 3 gün HD

0Rh(+), Anti A titresi 1/128 Baba A Rh(+), (A1)

Pretransplant 4 seans DFPP Tx anında antikor titresi 1/8

Maliyet

1350 Euro x 4 seans DFPP 1600 TL rituximab

4500 TL IL2RB Total 16.500 TL Tx anında antikor titresi 1/8

Postop DFPP ihtiyacı olmadı

Halen postoperatif 15. ay Kreatinin 0.8 mg/dl Đnfeksiyon saptanmadı

(37)

Olgu 2

7 Y, Kız, Kronik Tubulointerstisyel Nefrit 2 yıldır Haftada 3 gün HD

0Rh(+), Anti A titresi 1/32 Anne A Rh(+), (A1)

Anne A Rh(+), (A1)

Pretransplant 2 seans DFPP Tx anında antikor titresi 1/4 Postop DFPP ihtiyacı olmadı Halen postoperatif 12. ay

Postoperatif 3. ayda ACR pulse steroide kısmi cevap Kreatinin 1.5 mg/dl

Kreatinin 1.5 mg/dl

(38)

Sonuç Olarak

• ABO-uyumsuz böbrek nakli erken ve uzun dönem sonuçları kabul edilebilir sınırlardadır

• Halen

• En başarılı

• En pratik

• En ucuz protokol arayışları devam etmektedir

•Ülkemiz Đçin Japonya Protokolü Uygun Gözükmektedir

•Her transplant merkezinin bu uygulamayı yapması beklenmez

• ABO uyumsuz böbrek nakli, nakil sayısına %10-20 ek katkı sağlayabilir

(39)

4.5.2. Organ, Doku ve Kök Hücre Nakli Tedavileri 4.5.2.A- Organ nakli

(6)Herhangi bir diyaliz yöntemiyle tedavisinin mümkün olmadığı (damar yolu girişi olmayan, periton diyalizi uygulanamayan vb.) Kurumla

sözleşmeli üçüncü basamak sağlık kurumları sağlık kurulu raporu ile belgelenen hastalar hariç olmak üzere, ABO kan grubu uyumsuz böbrek nakline ilişkin giderler kurumca karşılanmaz. ABO uyumsuz böbrek nakli yapılacak hastalara uygulanacak aferez işlemi ve bu işlemde

kullanılacak tıbbi malzeme bedelleri ayrıca faturalandırılamaz.

Pratik Olarak Kimseye ABO Uyumsuz Böbrek Nakli Yapılamaz !!

(40)

Görelilik Kuramı

ABO uyumsuz böbrek nakli yapılması planlanan hastaların relatif riski nasıl algılanmalı

- Sağlıklı populasyon - Sağlıklı populasyon - Kronik Diyaliz Hastaları - ABO uyumlu böbrek nakli

- 2. böbrek nakline aday yüksek risk sensitize hastalar