Akut Koroner Sendromlar ve Risk Belirleme Yöntemleri

(1)

Akut Koroner Sendromlar ve Akut Koroner Sendromlar ve

Risk Belirleme Yöntemleri Risk Belirleme Yöntemleri

Doç. Dr. Oktay ERAY

Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı

(2)

Hedef Hedef

z AKS’ların patofizyolojik süreç ve tanımlarına hakim olmak

z Göğüs ağrılı bir hastanın AKS aşısından tanı ve ayırıcı tanısını yapabilmek

z AKS’larda en uygun tedavisel yaklaşımı kavramak

(3)

Plan Plan

z Koroner arter hastalığı patofizyolojisi

z Akut koroner sendrom patofizyolojisi

z Risk belirlemede kullanılan ajanlar

z Bazı skorlama sistemleri

z ACC/AHA kılavuzu ve kullanımı

(4)

Koroner arter hastalığı Koroner arter hastalığı

patofizyolojisi patofizyolojisi

z Aterogenez zemini

z Plak oluşumu

z Rüptür

z Trombüs

z İskemi

z İnfarkt

(5)

Aterogenez Aterogenez

z Aterojenik diyet

z Selektif adezyon molekülleri

z VCAM-1 (monosit ve T lenfosit)

z M-CSF, makrofajlar

z Köpük hücreler

z Kompleks inflamatuar süreç

(6)

(7)

(8)

(9)

z İlk kullanımı tıbbi teknisyen ve triaj hemşireleri

z ACS hemen her zaman aterosklerotik KAH’na bağlı gelişir.

z Anjiografik çalışmalar aterosklerotik plağın

rüptürüne bağlı gelişen bir takım patolojik süreci takiben koroner kan akımının azalması sonucu oluştuğunu gösteriyor.

Akut Koroner Sendrom Nedir?

(10)

Akut Koroner Sendrom Nedir?

z

Kararsız anjina

z

ST yükseklikli MI

z

ST yükselmesi olmayan MI

(11)

(12)

(13)

Göğüs ağrısının sınıflanmasında Göğüs ağrısının sınıflanmasında

kullanılan araçlar kullanılan araçlar

z Hikaye

– Anjinal semptomların karakteri – KAH öyküsü

– Cinsiyet – Yaş

– Geleneksel risk faktörleri

z Fizik muayene

z EKG

z Biyokimyasal testler – Kreatinin kinaz – Miyoglobin – Troponin – Diğer

(14)

Anjinal

Anjinal semptomlar semptomlar

z Anjina; derin ve iyi lokalize edilmeyen göğüs ya da sol koldaki rahatsızlık hissidir

z Kararlı anjina; efor ya da emosyonel stresle provake olup dinlenmekle ya da sublingual nitrogliserinle geçen anjinadır

z Kararsız anjina; tipik anjinaya ek olarak daha ciddi ve uzamış, dinlenirken gelen ya da az bir eforla provake olabilen anjidadır

(15)

Anjina

Anjina eşdeğerleri eşdeğerleri

z İzole, açıklanamayan, yeni başlayan ya da artmış egzersiz dispnesi

z Bulantı, kusma

z Soğuk terleme

z Açıklanamayan yorgunluk

(16)

Atipik Atipik

z Plöritik ağrı

z Karın orta ve alt kadran ağrısı

z Hareket ve palpasyonla ağrı

z Saatlerce süren ağrı

z Birkaç saniye süren ağrı

z Alt ekstremitelere yayılan ağrı

(17)

Ana semptom göğüs ağrısı

evet hayır

Ana semptom karın ağrısı Evet hayır

AMI

889 hasta

728 161 84 803

USAP

966 hasta

896 70 58 907

J. Hector Pope. Missed Diagnosis of Acute Cardiac Ischemia In The Emergency

Department.

N Eng J Med 2000;342:1163-70

Anginal

Anginal Semptomlar Semptomlar

Ana semptom Nefes darlığı Evet Hayır

103 786 50 916

(18)

z Lee TH. Acute chest pain in the emergency

room: idenfication and examination of low risk patients. Arch Intern Med 1985;145:65-9

– %22’si bıçak saplanır tarzda ağrı – %13’ü ploretik

– %7’si palpasyonla ağrı

Anginal

Anginal Semptomalar Semptomalar

(19)

z KAH hikayesi: Risk sınıflamalarının hepsinde anlamlı kabul edilir

z Cinsiyet: Erkeklerin aleyhine olarak

anlamlıdır. STYMI erkeklerde STYOMI kadınlarda daha sıktır

z Yaş: 70 yaş ve üstü önemli bir eşiktir ve semptomlar atipik seyreder

(20)

Geleneksel Risk Faktörleri Geleneksel Risk Faktörleri

z Hipertansiyon, hiperkolesterolemi, sigara gibi risk faktörleri güçlü belirleyiciler değildir.

z Yatış ya da girişimler için belirleyici olmamalıdır

z Diyabet bunların içinde önemli bir istisnadır ve kötü prognoza eşlik eder

(21)

Diğer Diğer

z Kokain kullanımı

z Anemi veya GİS kanaması

z KOAH

z Hipertiroidi

z Ateş

z AV fistüller

(22)

Fizik Muayene Fizik Muayene

z Esasen yaşamı tehdit eden diğer nedenler için

z Kalp yetmezliği bulguları

z Diğer pulmoner sorunlar

(23)

EKG EKG

(24)

EKG EKG

z

Yeni başlangıçlı ağrıda en iyi tanı yöntemidir

z

Trombolitik tedavi endikasyonu için kullanılan tek yöntemdir

z

Normal EKG genellikle düşük

riskli popülasyonu gösterir

(25)

Pozitif EKG nedir?

z İkiden fazla derivasyonda sivri T dalgası

z Yeni gelişen LBBB ya da LV yüklenme bulguları

z Q dalgasının varlığı - DIII hariç

z T negatifliği - DIII ve V₁ hariç

z ST segment yükselmesi > 1 mm

(26)

EKG EKG

z EKG AMİ olan hastaların sadece %40- 50’sinde tanısaldır

z AMİ olan hastaların %3-10’unun ilk EKG’si normaldir

z Tanısı konamayan AMİ’lerinin %25’inin EKG’leri yanlış yorumlanmıştır

(27)

z Tamamen normal bir EKG AKS’u dışlamaz. Bu

hastaların %1-6’sının MI, >%4 kararsız anjina olduğu kanıtlanmıştır.

z ST-T değişikliklerinin diğer nedenleri bilinmelidir.

z Diğer risk faktörleri hesaba katıldığında bile EKG prognozu belirlemede bağımsız bir prediktördür.

EKG EKG

(28)

EKG EKG

z Hasta semptomatik iken meydana gelen ST segment değişiklikleri (>0.5mm) yüksek

olasılıklı olarak altta yatan bir KAH düşündürür.

z En az iki derivasyonda >0.1mV ST segment yüksekliği olan hastaların %90’nından fazlası AMI’dır.

(29)

EKG EKG

z ST segment depresyonu varsa Kararsız anjina/STYOMI düşünülmeli.

z STYOMI’lü hastaların hastaların %25’inde sonradan Q dalgaları gelişir.

z Q dalgaları KAH’nı yüksek olasılıkla

düşündürürler ancak AKS tanısı koymada çok yararlı değildirler.

(30)

EKG EKG

z TIMI3 çalışmasında bir yıllık ölüm ve yeni MI oranı:

– ST segment deviasyonu olan hastalarda

%16.3

– T değişiklikleri olan hastalarda %6.8

– EKG değişikliği olmayanlarda %8.2 olarak bulunmuş.

z Sürekli EKG monitorizasyonu standart 12 lead EKG’ye daha fazla bilgi sağlar.

(31)

EKG EKG - - Risk belirleme Risk belirleme

Yüksek olasılıklı MI bulguları

ST-segment elevation >1 mm ardışık 2 derivasyonda

Yeni Q dalgaları

Orta olasılıklı MI bulguları

ST-segment depresyonu veya (T-dalga inversion!) Q dalgaları

Eski olduğu bilinen ST-T dalga anormalikleri Düşük olasılıklı MI bulguları

Normal EKG

(32)

Biyokimyasal Testler Biyokimyasal Testler

z Miyokardda maksimum

z Diğer dokularda olmayacak

z Erken saptanabilecek

z Ucuz olacak

z Hızlı ölçülebilecek

– KREATİN KİNAZ – MİYOGLOBİN

– TROPONİN – FABP

(33)

Kreatin

Kreatin kinaz kinaz

z Hücre içi enzim

z B (brain) ve M (muscle) tipi var

z CK-BB, CK-MM, CK-MB

z İskelet kasında da bir miktar var

z 4-8 saatte pik

z 2 günde normale dönüş

(34)

Myokardiyal Markerlar

CK: Kalp kasında CK-mm ve CK-mb formları

bulunur.Total CK’nın %14-42 ‘sini CK-mb oluşturur.

Kandaki miktarı:

ÆDoku hasarı,

ÆRAS klirensine, bağlıdır.

CK-Total:

4-8 saatte yükselir

12-24 saatte pik yapar 3-4 günde azalır

sensitivite: >%93 spesitivite: %57-86

CK-mb:

4-8 saatte yükselir

12-24 saatte pik yapar 48 saatte azalır

CK-mb/CK-t oranının takipte sens. ve spes. >%95

olmaktadır.

24 saatlik takipte sensitivite %100 ve yaklaşık spesitivite %98 olmaktadır..

(35)

CK-mb subformlarının sens. ve spes. ‘nin daha iyi olduğu gösterilmiştir.

Bunlardan mb-1/mb-2 oranı bakıldığında:

AMI’da ilk 1.2 saatte mb-1 oranlarının

mb-2 sensitivitesi:%95.7

spesitivitesi:%93.9

!! CK-mb’yi arttıran 37 tane sebep saptanmıştır:

(myopati, şok, KKY, aşırı egzersiz, delirium...)

(36)

Miyoglobin Miyoglobin

z Düşük molekül ağırlıklı bir hem proteinidir

z Çizgili kaslarda ve kalpte bulunur.

z Renal fonksiyonlar normalse; AMI’da:

z 2. saatte yükselir

z 4-9 saatte pik yapar

z 24. saatte başlangıç düzeyine iner

(37)

Miyoglobin Miyoglobin

z Başvuru sırasında

– Miyoglobin %62, CK-MB %14

z 2. saatte

z 3. saatte

İlk 4-8 saatte infarktüsü dışlamada bir belirteç olarak kullanılabilir

(38)

Troponin Troponin

z Miyofibrillerin ince flamentinin ana regulatuar proteinidir.

z Aktomiyozinin kalsiyum bağımlı ATP hidrolizini regüle eder

(39)

Troponin 3 bileşenden meydana gelir.

Troponin I: İnhibitör (iskelet kasında yok) Troponin T: Tropomyozin bağlar

Troponin C: Kalsiyum bağlar.

AMI’ da troponin I ve T : 3-6 Saatte yükselir, 12 saatte pik yapar, 7-10 gün yüksek kalır.

Sensitivite ve spesitivitesi CK-mb ‘den yüksektir.

Troponin I ve T:

(40)

Kardiyak

Kardiyak Troponinler Troponinler

z cTnT ve cTnI normal insanların kanında saptanamaz.

z İstrahat ağrısı ile başvuran ve ST segment yüksekliği olmayıp da kararsız anjina

tanısı koyulan hastalara daha sonra Tn çalışıldığı zaman bunların %30’nun

STYOMI olduğu görülmüştür.

(41)

Troponinler Troponinler

z Sonuç olarak cTnT ve cTnI miktarları ile prognoz arasında kantitatif bir ilişki

vardır.

z TnT’nin sensitivitesi %100 spesifitesi

%95 teşhis değeri %94 olarak bulunmuş

z Açıktır ki kötü prognoz ve mortalite ile yakından ilgilidir ve tüm skorlamalarda kullanılır

(42)

Diğer belirleyiciler Diğer belirleyiciler

z FABP

z D-dimer

z CRP

z İnterlökin-6

Özellikle CRP uzun dönem prognoz

açısından açıkça değerli bulunmuştur ve inflamasyon belirteçleri çalışılmaya devam etmektedir

(43)

Skorlamada

Skorlamada kullanılan kılavuzlar kullanılan kılavuzlar

z Goldman göğüs ağrısı protokolü

z ACI-TIPI

z TIMI risk skorlaması

z Medical Collage of Virginia

z ACC/AHA kılavuzu

(44)

Goldman

Goldman göğüs ağrısı protokolü göğüs ağrısı protokolü

z Hikaye, fizik muayene, EKG bulguları

z Tamamen bilgisayarlı bir sistem

z NEJM 1988

z 2 üniversite 4 devlet hastanesi

z Prospektif-retrospektif

z Kısıtlaması

– Sadece MI ve yoğun bakım gerektirme hedef olarak alınmış

– Doktorların yakaladığı olgular var, kompütürün yakaladığı normal olgular var

(45)

EKG

CKmb EKG

CKmb

EKG

CKmb

Düşük riskli hastalarda değerlendirme algoritmi

İlk risk

Sınıflaması -öykü

-EKG-marker

Düşük riskli

hasta Sürekli st monitörizasyonu

1.st 3.st 6.st 9.st

Negatif sonuçlar Tanısal

Stres testi Pozitif

Æyatış Negatif Ætaburcu

(46)

ACI ACI - - TIPI TIPI

^(Cardiac⁽ ^IschemiaTime-IntensivePredictiveInstrument)

z Herry Selker ve ark (Ann Int Med 1998)

z Özel bir cihaz, bilgisayar programı

z Lojistik regresyon tabanlı bir analiz temeline dayalı

z Kullanımı güç

z Akut MI’yı yakalamaya odaklı,

z AKS’lerin tamamına yönelik değil

(47)

TIMI risk

TIMI risk skorlaması skorlaması

z TIMI 11B ve ESSENCE çalışmalarından elde verilerden oluşturulmuştur

– 65 yaş ve üstü olmak

– KAH için en az 3 risk faktörüne sahip olmak – Önceden bilinen %50 veya daha fazla koroner

darlık

– Giriş EKG’sinde ST segment deviasyonu

– Son 24 saat içinde en az iki anjinal episod olması – Son 7 gün içinde aspirin kullanımı

– Artmış kardiyak enzim

(48)

TIMI risk

TIMI risk skorlaması skorlaması

z Her bir faktörün olup olmamasına göre 1 veya 0 olarak puanlar verilir

– 0/1 puan için %4,7 – 2 puan için %8,3 – 3 puan için %13.2 – 4 puan için %19.9 – 5 puan için %26.2

– 6/7 puan için %40.9’dur.

(49)

Medical

Medical Collage Collage of Virginia of Virginia

z Evre 1: ST segment yüksekliği olan AMI

z Evre 2: Yüksek olasılıklı kararsız anjina veya STYOMİ (ST segment depresyonu, T negatifliği veya bilinen KAH)

z Evre 3: Yüksek olasılıklı Kararsız anjina veya düşük olasılıklı Mİ (30 dakikadan daha fazla süren tipik semptomlar, EKG

değişikliği olmaması ve bilinen KAH olmaması)

z Evre 4: Düşük olasılıklı Mİ veya düşük/orta olasılıklı Kararsız anjina (kısa süreli tipik semptomlar, uzamış atipik semptomlar, bilinen KAH olmaması ve normal EKG)

z Evre 5: Non-kardiyak göğüs ağrısı

(50)

ACC/AHA kılavuzu ACC/AHA kılavuzu

• Özellik Yüksek olasılık Orta olasılık Düşük olasılık

• Hikaye Göğüs veya sol Göğüs veya sol Diğer risk faktörle-

• ağrısı, bilinen KAH kol ağrısı, DM rinin olmadığı du-

• Erkek, yaş>70 rumlarda olası

• İskemik semptom,

• Kokain kullanımı

• FM Geçici hipotansiyon, Ekstra kardiyak Palpasyonla ağrı

• Pulmoner ödem, vasküler

• Terleme, ral hastalık

• EKG Semptomlarla olan Fiks Q dalgaları, Normal EKG,

• yeni ST deviasyonu eski ST-T değ. R dominantlığı olan

• veya T (-) derivasyonlarda

• T (-)

• Kardiyak Artmış Tr I, Tr T, Normal Normal

• enzimler CK-MB

(51)

ACC/AHA kılavuzu ACC/AHA kılavuzu

z Kullanımı kolay, yaygın kullanılıyor

z Düşük risk hastalarının ayaktan takibine olanak tanıyor

z Yalnızca STYMI’nü değil anjinayı tanımlıyor

z Klinik, öykü, enzim, EKG (her yerde var)

(52)

ACC/AHA kılavuzu ACC/AHA kılavuzu

z Klinik bir çalışma ile HENÜZ kanıtlanmamış

z Uzman görüşü kabul ediliyor (C sınıfı kanıt)

z Akdeniz Üniversitesinde 112 düşük riskli hasta takip edildi ve

komplikasyon yok

(53)

TEDAVİ

(54)

Class Class

Class I: Kesin yararlı

(definetely helpful)

Class IIa: Kabul edilebilir, büyük olasılıkla yararlı

(acceptable, probably helpful)

Class IIb: Kabul edilebilir, muhtemelen yararlı

(acceptable, possibly helpful)

Class III: Endike değil, zararlı olabilir

(not indicated, may be harmful)

Class İndeterminate: Belirsiz

(55)

Ön Özet Ön Özet

z Yaşamı uzattığı kesin bilinen tedaviler

– Trombolitik tedavi veya PTCA – Clopidogrel

– Aspirin

– Beta bloker

– ACE inhibitörleri

(56)

Tedavinin primer amaçları

* Myokardiyal nekrozun azaltılması

* Major kardiyak olayların önlenmesi (ölüm, nonfatal MI)

* VF görüldüğünde hemen defibrile edilmesi

(57)

Tedavi Tedavi

z Hastane öncesi

z Acil Servis

(58)

Hastane Öncesi Hastane Öncesi

Tedavi Tedavi

Erken Defibrilasyon

z Tüm hastane dışı EMS sistemlerinin hemen defibrilasyon sağlaması zorunludur.

z Kardiyak hasta taşıyan tüm ambulansların defibrilatör ve kullanımı bilen personel ile donatılmalıdır.

(59)

Hastane Öncesi Hastane Öncesi

Tedavi Tedavi

Hastane Dışı Fibrinolitik Tedavi

Fibrinolitik tedavide 30 dk’lık gecikme ortalama hayat beklentisinde 1 yıl

azalma !

6 çalışmanın metaanalizi (>6000 hasta) sonucu mortalitenin düştüğü görülmüş.

(60)

Hastane Öncesi Tedavi Hastane Öncesi Tedavi

Hastane Dışı Fibrinolitik Tedavi

“Hastane dışı fibrinolitik tedavi

sadece hekim var ise veya hastane dışı transport > 60 dk ise

önerilmektedir”

(Class IIa)

(61)

Acil Servis Tedavisi Acil Servis Tedavisi

z M orphine

z O xygen

z Nitroglycerin

z Aspirin

z Beta Bloker

(62)

Analjezi

(63)

Analgesia Analgesia

z Morphine Anstabil anjina ve ST yüksekliği

olmayan MI’de beklenmeyen etkileri arttırsa da ST yükseklikli MI’de hala sınıf I tedavidir

z NSAID ‘lar reinfark, kalp yetmezliği ve

mortaliteyi Cox-2 inhibisyon düzeyi ile orantılı olarak arttırdıklarından kullanılmamalıdır

– NSAİ ilaç alıyorsa kesilmeli

– Yattığı sürede de başlanmamalıdır

(64)

Acil Servis Tedavisi ...

Acil Servis Tedavisi ... Morphine Morphine

z Ağrıyı azaltır (hekimliğin birinci kuralı)

z Olumlu hemodinamik etkiler

z Hipovolemi, hipotansiyona, solunum depresyonuna dikkat

z Alternatif ... Meperidin

z 2-4 mg. Analjezi sağlana kadar 5-10 dk tekrar

z Her zaman İNTRAVENÖZ

(65)

Oksijen Oksijen

z İskemik göğüs ağrısı olan tüm hastalara

z Deneysel çalışmalar ... İskemik myokard hasarını azaltır

z AMI mort & morb ?? rağmen ST segment elevasyonunu azaltıyor.

z Sat < % 90 ↓

z Önerilen 4 L/dk, 6-8 L/dk arttırılabilir.

z KOAH dikkat 1-2 L/dk

(66)

Nitrogliserin Nitrogliserin

z İskemik tip göğüs ağrısı ... ANALJEZİK

z Yararlı hemodinamik etkiler

– Arter, ven, koroner dilatasyon Öz; plak bölgesi

z İnfarkt boyutunu azaltıyor ?

z Özellikle yaygın ön yüz MI

z ISIS-4, GISSI-3 desteklemiyor

z Endikasyon

– Rekürren iskemi 24-48 saat – HT, KKY, yaygın ön yüz

(67)

Nitrogliserin Nitrogliserin

z RV MI dikkat !

z Hipotansiyon dikkat !

z β - bloker ve ACE inh tercih et.

(68)

Aspirin Aspirin

z Tromboksan A₂yapım inhibisyonu

z Koroner reoklüzyon & fibrinolitik tedavi sonrası rekurren olayları engelliyor

ISIS – 2

Tek başına MI dan ölümleri azaltmış ve bu etki trombolitik ile additif

(69)

Aspirin Aspirin

z 145 çalışmanın derlemesi

– Vasküler olaylarda azalma (% 14 ..% 10)

– Yüksek riskli hastalarda non fatal MI (%30) ve vasküler ölümleri (%17) azaltıyor

(70)

Aspirin Aspirin

TÜM AKS Hastalarda

z 160-325 mg aspirin

z Çiğnet & Yuttur

z Mümkün olduğu kadar erken

(71)

Reperfüzyon

Reperfüzyon Tedavisi Tedavisi

Fibrinoliz

Fibrinoliz PCI PCI

(72)

Fibrinolitik

Fibrinolitik Tedavi Tedavi & & Standart Standart Tedavinin

Tedavinin Karşılaştırılması Karşılaştırılması

z 1 saat içinde ……… 65

z 3-6 saat arası ……… 18

z 12-24 saat arası ……… 9 Fibrinolitik

Fibrinolitik BaşlamaBaşlama ¹⁰⁰⁰¹⁰⁰⁰^Hastada^Hastada ^Kurtarılan^Kurtarılan

EkEk HayatHayat SayısıSayısı

(73)

Fibrinoliz Fibrinoliz

Hızlı, erken açıklık ve normal akım sağlanması

Zaman kas dokusudur

(74)

Fibrinoliz

Fibrinoliz ... Risk/yarar ... Risk/yarar

Zaman

Zaman bağımlı yarar

Fibrinolitik tedavi >12saat ...

Önerilmiyor

12 saati geçmiş, yaygın MI ve devam eden iskemi olan hastalarda ... Class IIb

24 saati geçmiş devam eden, persisitan ağrısı olan hastalarda ... Konrendike, zararlı olabilir

(75)

Fibrinoliz

Fibrinoliz ... Risk/yarar ... Risk/yarar

Fibrinoliz Kesin Kontrendikasyonları

¾ Herhangi bir zamanda hemorojik stroke

¾ Son bir yıl içinde diğer stroke’lar

¾ Bilinen İntrakranial neoplazm

¾ Aktif İnternal kanama (mens hariç)

¾ Aort disseksiyonu şüphesi

¾ Diabetik retinopati

(76)

Fibrinoliz

Fibrinoliz ... Ajanlar ... Ajanlar

z Streptokinase (Kabikinase)

z Anistreplase

z Alteplase (tPA)

z Reteplase

z Tenecteplase

(77)

P P

ercutaneousercutaneous

C C

^oronary^oronary

I I

nterventionntervention

“Koroner anjioplasti daha yüksek oranda akım sağlar, % 90 başarılıdır ve bu

işlem daha az oranda reoklüzyon ve postinfart iskemi ile sonuçlanır”

(78)

P P

ercutaneousercutaneous

C C

^oronary^oronary

I I

nterventionntervention

z Hasta mortalite veya LV disfonksiyonu yönünden yüksek riskli ise

– Şok

– Hipotansiyon, taşikardi – Pulmoner konjesyon

PCI = Class I

(79)

Reperfüzyon

Reperfüzyon için amaçlanan zaman için amaçlanan zaman

z Fibrinolitik ajan: door-to needle < 30 dk

z Primer PCI: door-to- dilatation 60 dk

(80)

Heparin Heparin

z Fibrinolitik alan hastalarda ICH ve reoklüzyonun azaltılması için doz düşürüldü

z 60 Ü/kg bolus, 12 Ü/kg/saat infüzyon (> 70 kg hasta için Max 4000 bolus,

1000 Ü saat)

z aPTT 50-70 saniye

(81)

β β _- _- _Blokerler _Blokerler

z Ventrikül ektopileri, VF azaltıyor

z İnfart büyüklüğünü azaltıyor

z Postinfart iskemi ve non fatal MI azaltıyor

z Acil serviste başlanmalı

(82)

β β _- _- _Bloker _Bloker _Kesin _Kesin

Kontrendikasyonlar Kontrendikasyonlar ı ı

z Ciddi LV yetmezliği ve pulmoner ödem

z Bradikardi (60/dk)

z Hipotansiyon (Sistolik < 100 mmHg)

z Azalmış periferik perfüzyon bulguları

z 2. veya 3. derece kalp bloğu

(83)

Clopidogrel günde 75 mg reperfüzyon tedavisi alsın almasın aspirin tedavisine eklenmelidir

Tedavi en az 14 gün devam etmelidir.

Thienopyridines

IIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII I IIaIIaIIaIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIbIIbIIb IIIIIIIIIIIIIIIIII

(84)

75 yaşın altında fibrinolitik tedavi alan ya da

reperfüzyon tedavisi almayan hastalarda yükleme dozu 300 mg clopidogrel kabul edilebilir tedavidir.

75 yaş ve üstü için çalışma yoktur

Aldığı tedaviden bağımsız olarak STEMİ hastalarına 1 yıl kadar günde 75 mg oral clopidogrel yararlı olabilir.

Thienopyridines

(85)

Başlangıç reperfüzyon tedavisi ve STEMİ için transport alternatifleri

EMS Transport STEMI

semptomları başlangıcı

112 EMS Dispatch

EMS sahada

• 12-lead ECGs.

• Prehospitalfibrinolyticdüşün eğer karşılaşmadan iğne zaman 30 dk ise

Hedef

PCI capable

Not PCI capable

Hospital fibrinolysis:

Door-to-Needle within 30 min.

EMS Triage Plan

Inter- Hospital Transfer

Altın saat = ilk 60 dk. Toplam iskemi zamanı: 120 dkiçinde Hasta EMS Prehospital fibrinolysis

EMS-to-needle within 30 min.

EMS transport EMS-to-balloon within 90 min.

Patient self-transport Hospital door-to-balloon

within 90 min.

Dispatch 1 min.

5 min.

8 min.

Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol2008. Published ahead of print on December 10, 2007. Available at http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2007.10.001. Figure 1.

(86)

“Kaybedilmiş Zaman Kaybedilmiş Kalp Kası

Demektir”

Bu gün dünyada başka hiçbir ülkede akut koroner

sendromdan şüphe eden hekim diazem ve novalgin IM

kullanmıyor “biz hariç”

(87)

ÖZET ÖZET

z Göğüs ağrısı hastası aksi kanıtlanana kadar AKS’dur

z Tek bir EKG’nin tanısal değeri yazı tura kadardır ve fizik muayene sıklıkla normaldir

z Risk belirlemede en önemli veri; öykü, EKG, biyokimyasal belirleyicilerin DETAYLI

değerlendirmesidir

z Her zaman EN KÖTÜYÜ düşünmek gerekir

z Akut miyokart İnfarktüsünde bugün yaşamı uzattığı kesin bilinen TROMBOLİTİK tedavi, ASPİRİN, BETA BLOKER, PTCA uygulamalarına mutlaka her

hastanın ulaşması sağlanmalıdır