Yama Tarz› Granülom Anulare:
‹nterstisyel Granülom Anulare: Olgu Sunumu
Patch Granuloma Annulare: Interstitial Granuloma Annulare: A Case Report
Mukaddes Kavala, ‹lkin Zindanc›, Nesimi Büyükbabani*, Emek Kocatürk
Sa¤l›k Bakanl›¤› Göztepe E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Dermatoloji Klini¤i, *‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye66
Granülom anulare (GA) anüler nekrobiyotik dermal papüllerle karakterize granülomatöz bir dermatozdur. Klasik lokalize formun d›fl›nda jeneralize, subkutan, perforan, lineer ve papüler formlar› da vard›r1.
Litera-türde klinik olarak mikozis fungoidese benzer tarzda da¤›l›m gösteren, genifl eritemli maküllerle seyreden GA olgular› da bildirilmifltir. Mikozis fungoidese ben-zeyen bu lezyonlar›n bir k›sm› CD68(+) histiyositlerden oluflan palizadik granülomlarla seyrederken, bir k›sm› lenfosit ve histiyositlerin interstisyel infiltrasyonu ve difüz nekrobiyozis ile karakterizedir2,3. Klinik olarak
gövde ve proksimal ekstremitelerde yerleflen, induras-yon ve keskin s›n›rlar göstermeyen ve eritemli plaklar-la seyreden bu tabloya yama tarz› GA (interstisyel GA) ad› verilmektedir. GA’nin mikozis fungoidese benze-yen bu nadir formu tan›da güçlük yaratmakta ve spe-sifik histopatolojik bulgular ile interstisyel mikozis fungoidesden ayr›lmaktad›r4.
Olgu
Yetmifl yafl›nda kad›n hasta 9 ay önce göbek çevresin-de küçük bir plak fleklinçevresin-de bafllayan ve giçevresin-derek kar›n alt k›sm› ve uyluklara yay›lan k›zar›kl›klar nedeniyle poliklini¤imize baflvurdu. Sorgulamas›nda; 10 y›ld›r hi-pertansiyonu oldu¤u, bu nedenle amlodipin kulland›-¤› ve k›z kardefline diabetes mellitus tan›s› kondu¤u ö¤renildi. Sistemik muayenesinde obezite d›fl›nda pa-tolojik bulgu saptanmayan hastan›n dermapa-tolojik mu-ayenesinde kar›nda, umblikusun 5 cm üzerinden bafl-layan, lomber ve inguinal bölgeye yay›lan, boyutlar› 5 ile 25 cm aras›nda de¤iflen, birleflmeye e¤ilimli , s›n›r-lar› düzensiz,infiltrasyon göstermeyen, birkaç adet mor, aktif eritemli plak gözlendi (Resim 1,2). Laboratu-var tetkiklerinde tam kan say›m›, biyokimya, glukoz tolerans testi, sedimentasyon, ürogram, FANA, ENA, ve Lyme antikorlar›, tiroid hormonlar›, hepatit ve
tü-Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Emek Kocatürk, Sa¤l›k Bakanl›¤› Göztepe E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Dermatoloji Klini¤i, Göztepe, ‹stanbul, Türkiye Tel.: 0216 566 40 00/1013 E-mail: emekozgur@yahoo.com AAll››nndd››¤¤›› ttaarriihh:: 23.06.2005 KKaabbuull ttaarriihhii:: 22.08.2005
Özet
Granulom anulare genellikle anüler yerleflimli papüllerle seyreden, s›k görülen bir deri hastal›¤›d›r. Klinikte lokalize, jenera-lize, subkutan ve perforan tiplerde görülür. En s›k görülen lokalize form tipik olarak el ve ayaklarda yerleflir. Literatürde ekst-remiteler ve gövdede eritemli plaklarla mikozis fungoidesi taklit eden ve histolojik olarak interstisyel granulom anulare bul-gular› gösteren yama tarz› granulom anulare olbul-gular› bildirilmifltir. Burada kar›n alt k›sm›nda intersitisyel histiyositik patern-de yama tarz› granulom anuleri olan 70 yafl›nda bir kad›n olgu sunulmaktad›r. (Turkpatern-derm 2007; 41: 66-8)
Anahtar Kelimeler: : ‹ntersitisyel granulomatöz hastal›klar, yama tarz› granulom anulare, granulom anulare
Summary
Granuloma annulare is a common skin disorder that usually presents with papules arranged as annular plaques. It has var-ying clinical presentations including localized, generalized, subcutaneous, and perforating forms. The localized form of gra-nuloma annulare is the most common one and typically arises on the hands and feet. In the literature there have been re-ports of patch granuloma annulare that resembles mycosis fungoides with erythematous plaques on the extremities and trunk, and shows the histologic features of interstitial granuloma annulare. We report a 70-year-old woman with patch gran-uloma annulare on the lower part of her abdomen revealing an interstitial histiocytic pattern.(Turkderm 2007; 41: 66-8) Key Words: Interstitial granulomatous dermatitis, patch granuloma annulare, granuloma annulare
Olgu Sunumu
Case Report
mör belirteçleri normal s›n›rlarda olan hastan›n, radyolojik tetkiklerinde patoloji saptanmad›. Olas› infeksiyon odaklar› aç›s›ndan de¤erlendirilen hastada klinik ve laboratuvar pato-lojik bulguya rastlanmad›. Histopatopato-lojik incelemede dermis-de; kollajen demetlerinde yer yer belirgin granüler dejeneras-yon fleklinde nekrobiyotik de¤ifliklikler ve bu de¤ifliklikleri çevreleyen lenfohistiyositik infiltrasyon gözlendi (Resim 3,4). ‹mmünhistokimyasal inceleme ile perivasküler infiltrasyonda-ki küçük lenfositlerin ço¤unlu¤unun CD3, CD4 ile pozitif, CD68 ile serpinti tarz›nda pozitif reaksiyon gösterdi¤i saptan-d›. Mevcut klinik ve histopatolojik bulgularla interstisyel GA tan›s› konan hastaya pentoksifilin 1200mg/gün baflland› ve te-davinin 4. ay›nda lezyonlar›n geriledi¤i gözlendi.
Tart›flma
GA genellikle çocuk ve eriflkinlerde akral yerleflimli, klinik ola-rak eritemli veya deri renginde anüler dizilimli papüllerle sey-reden, dejeneratif granülomatöz bir dermatozdur. Böcek ›s›-r›klar›, günefl ›fl›nlar›, tüberkülin deri testleri, travma, EBV, HIV, HZ gibi viral infeksiyonlar ve PUVA’n›n presipitan faktörler ol-du¤u bildirilmifltir. Kad›nlarda daha s›k görülür ve lezyonlar
genellikle asemptomatiktir1,5,6. Kad›n olgumuzda belirgin
pre-sipite edici faktör saptanmad›. GA’nin romatoid artrit, Addi-son hastal›¤›, miksödem ve ülseratif kolit gibi sistemik hasta-l›klar ve Hodgkin lenfomas›, akci¤er, meme, prostat, over kan-serleri gibi malinitelerle birarada görüldü¤ü bildirilmifltir. Ay-r›ca GA’li hastalarda diabetes mellitusa normal populasyona göre 2 kat fazla rastlan›r ancak bu birliktelik tam olarak ay-d›nlat›lamam›flt›r1. Tan› kondu¤u s›rada hipertansiyon d›fl›nda
sistemik hastal›¤› olmayan olgumuza lezyon ç›k›fl›ndan 6 ay sonra romatoid artrit tan›s› konuldu. Malinite düflündüren baflka klinik ve laboratuvar bulguya rastlanmad›.
GA’de histopatolojik bulgular palisadik granülom ve interstis-yel histiyositik tip olarak iki flekilde görülür. Birincisi üst veya orta dermisde kollajenin müsinöz dejenerasyonu sonucu olu-flan nekrobiyoz oda¤› çevresinde palizadik dizilen histiyosit, lenfosit, az say›da mast hücreleri ve multinükleer hücreleri oluflturdu¤u infiltrasyonla karakterizedir. ‹nterstisyel histiyosi-tik tipte ise granulomatoz bir odak olmaks›z›n, histiyositlerin kollajen bantlar aras›nda difüz olarak da¤›ld›¤› görülür. Bu tipte kollajen dejenerasyonu belirgin de¤ildir ve interstisyel GA olarak adland›r›l›r2,7. Olgumuzun histopatolojik bulgular›
interstisyel GA ile uyumlu bulundu.
www.turkderm.org.tr
Resim 2. Semptomsuz, s›n›rlar› belirsiz, eritemli –viyolase plaklar
Resim 1. Kar›n alt k›sm›nda eritemli , indürasyon göster-meyen plak
Resim 4. Kollajen dejenerasyonunun (nekrobiyoz) yak›ndan görünüflü
Resim 3 Dermisde; kollajen demetleri aras›nda granüler nekrobiyotik de¤ifliklikler ve çevresinde lenfohistiyositik infiltrasyon(H&Ex20)
Kavala ve ark. ‹nterstisyel Granülom Anulare Belirteçleri Türkderm
GA’nin patogenezinden gecikmifl tip hipersensitiviteye sekon-der geliflen immun mekanizmalar sorumlu tutulmaktad›r. Lez-yonlarda bulunan ve γ interferon ile TNF salg›layan CD4(+) Th1 lenfositler makrofajlar›n lezyon bölgesinde kalmas›n› sa¤lar. Bu makrofajlar›n salg›lad›klar› TNF, elastaz, kollajenaz ve matriks metalloproteinazlar› kollajen destrüksiyonuna ne-den olur6,8,9. Patogenezde immunolojik mekanizmalar›n
yan›-s›ra nonimmunojenik mekanizmalarla oluflan vasküler hasar›n da rolü bildirilmifltir. Ayr›ca ailesel olgular›n varl›¤› genetik faktörlerin etken olabilece¤ini düflündürmektedir1.
GA, mikozis fungoidesin atipik formlar› olan granulomatoz ve interstisyel mikozis fungoides ve inflamatuvar morfea ile ka-r›flabilir. Granulomatöz mikozis fungoidesde histiyosit ve len-fositler GA’ye benzer flekilde dermisde palizadik veya interstis-yel görünümde dizilirken GA’den farkl› olarak lenfositlerde atipi, epidermotropizm, Pautrier mikroabseleri ve likenoid in-filtrat gösterir10. Histolojik olarak interstisyel GA’yi taklit eden
interstisyel mikozis fungoides de ise lenfositlerin histiyositler-den daha yo¤un oldu¤u interstisyel dermal bir infiltrat görü-lür4,11. ‹nterstisyel mikozis fungoidese benzeyen inflamatuvar
morfeada ise sklerozun henüz geliflmedi¤i akut fazda eritem-li ödemeritem-li plaklar görülür ve keritem-linik olarak yama tarz› GA ile benzerlik gösterir4,12. Olgumuzda lezyonlar›n yama tarz›nda
oluflu klinik olarak mikozis fungoidesi düflündürmekle birlik-te, tipik GA histolojisinin varl›¤› ile mikozis fungoides ve mor-fea tan›lar›ndan uzaklafl›ld›. Literatürde Borrelia Burgdorferi infeksiyonlar›yla klinik olarak morfeaya, histopatolojik olarak da interstisyel GA’ye benzer deri lezyonlar›n›n görüldü¤ü bil-dirilmifltir. Olgumuzda Borrelia Burgdorferi antikoru negatif bulundu ve bu infeksiyona özgü bir bulgu olan plazma hücre-leri gözlenmedi13. ‹nterstisyel GA’de ay›r›c› tan›da interstisyel
granulomatoz ilaç reaksiyonlar› da düflünülmelidir. ‹laç al›-m›ndan k›sa bir süre sonra deri k›vr›mlar›nda yerleflen, yama tarz› viyolase plaklarla karakterize olan bu tablo histolojik olarak interstisyel GA’yi taklit eder. Ancak kollajen nekrozu-nun olmamas›, interfaz dermatit bulgular› ve atipik lenfositle-rin görülmesi ile GA’den ayr›l›r14. Olgumuzda antihipertansif
ilac›n 10 y›ld›r kullan›l›yor olmas› ve tipik histopatolojik bulgu-lar ile bu tan›dan uzaklafl›ld›.
GA tedavisinde lokalize lezyonlarda kriyoterapi, topikal ve intralezyonel kortikosteroid uygulamalar› yararl› olabilir. Di-rençli lezyonlarda sistemik niasinamid, isotretinoin, salisilat-lar, klorpropamid, potasyum iyodür, antimalaryaller, dapson ve tiroksin kullan›l›r(1). Yap›lan bir çal›flmada TNF-alfa inhibi-törü olan infliximab ile dramatik iyileflme bildirilmifltir15. Biz de
hastam›zda TNF-alfa inhibitör etkisi nedeniyle pentoksifilini 1200 mg/gün olarak kulland›k ve 4. ay›n sonunda lezyonda ta-ma yak›n düzelme gözledik. Pentoksifilinin; TNF-alfan›n inhi-bisyonu ile sa¤lanan antiinflamatuvar etkisinin yan› s›ra,pato-genezinde vasküler hasar›n rol oynad›¤› hastal›klarda kan vis-kositesini azaltarak da etkili oldu¤u düflünülmektedir16.
Selim bir dermatoz olan GA , tipik klinik formlar›n›n yan› s›ra, özellikle gövde ve proksimal ekstremitede yerleflen genifl, eri-temli , atipik yama tarz› plaklar fleklinde de görülebilir. Bu ne-denle benzer klinik görüntüleri sergileyebilen mikozis fungo-ides, inflamatuvar morfea ve interstisyel granülomatöz ilaç reaksiyonlar› da ay›r›c› tan›da düflünülmeli ve kesin tan› histo-patolojik inceleme ile konmal›d›r.
Kaynaklar
1. Dahl MV.Granuloma annulare. Fitzpatrizk’s Dermatology in Gene-ral Medicine. Ed. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA,Katz SK. 6. bask›. Newyork, McGraw-Hill 2003;980-4. 2. Wu H, Barusevicius A, Lessin SR: Granuloma annulare with a mycosis fungoides-like distribution and palisaded granulomas of CD68-positive histiocytes. J Am Acad Dermatol 2004;51:39-44 3. Mutasim DF, Bridges AG: Patch granuloma annulare:
clinicopat-hologic study of 6 patients. J Am Acad Dermatol 2000;42:417-21. 4. Su LD, Kim YH, LeBoit PE, Swetter SM, Kohler S:Interstitial myco-sis fungoides, a variant of mycomyco-sis fungoides resembling granu-loma annulare and inflammatory morphea. J Cutan Pathol 2002;29:135-41.
5. Dahl MV:Speculations on the pathogenesis of granuloma annu-lare.Australas J Dermatol 1985;26:49-57.
6. Muhlbauer JE: Granuloma annulare. J Am Acad Dermatol 1980;3:217.
7. Umbert P, Winkelman RK: Histologic, ultrastructural and histoc-hemical studies of granuloma annulare. Arch Dermatol 1977;113:1681.
8. Lynch JM, Barrett TL: Collagenolytic (necrobiotic) granulomas: part 1-the "blue" granulomas. J Cutan Pathol 2004;31:353-61. 9. Fayyazi A, Schweyer S, Eichmeyer B, Herms J, Hemmerlein B,
Rad-zun HJ, Berger H: Expression of IFN gamma, coexpression of TNF alpha and matrix metalloproteinases and apoptosis of T lymphocytes and macrophages in granuloma annulare. Arch Dermatol Res 2000;292:384-90.
10. LeBoit PE, Zackheim HS, White CR Jr: Granulomatous variants of cutaneous T-cell lymphoma. The histopathology of granuloma-tous mycosis fungoides and granulomagranuloma-tous slack skin. Am J Surg Pathol 1988;12:83-95.
11. Shapiro PE, Pinto FJ: The histologic spectrum of mycosis fun-goides/Sezary syndrome (cutaneous T-cell lymphoma). A review of 222 biopsies, including newly described patterns and the ear-liest pathologic changes. Am J Surg Pathol 1994;18:645-67 12. Ben-Amitai D, Hodak E, Lapidoth M, David M:Coexisting
morp-hoea and granuloma annulare-are the conditions related? Clin Exp Dermatol 1999;24:86-9.
13. Moreno C, Kutzner H, Palmedo G, Goerttler E, Carrasco L, Requena L: Interstitial granulomatous dermatitis with histiocytic pseudorosettes: a new histopathologic pattern in cutaneous bor-reliosis. Detection of Borrelia burgdorferi DNA sequences by a highly sensitive PCR-ELISA. J Am Acad Dermatol 2003;48:376-84. 14. Perrin C, Lacour JP, Castanet J, Michiels JF: Interstitial granulo-matous drug reaction with a histological pattern of interstitial granulomatous dermatitis. Am J Dermatopathol 2001;23:295-8. 15. Hertl MS, Haendle I, Schuler G, Hertl M: Rapid improvement of
recalcitrant disseminated granuloma annulare upon treatment with the tumour necrosis factor-alpha inhibitor, infliximab. Br J Dermatol 2005;152:552-5.
16. Rubel DM, Wood G, Rosen R, Jopp-McKay A:Generalised granu-loma annulare successfully treated with pentoxifylline. Australas J Dermatol 1993;34:103-8.
www.turkderm.org.tr
Kavala ve ark.
‹nterstisyel Granülom Anulare Belirteçleri
Türkderm 2007; 41: 66-8
