Transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyon

(1)

Transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyon

Transmyocardial laser revascularization

Muzaffer Bahç›van, Hasan Tahsin Keçeligil, Ferﬂat Kolbak›r

Ondokuz May›s Üniversitesi, T›p Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, Samsun, Türkiye

Ö

ZET

Transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyon (TMR), anjinal yak›nmalar› olan hastalarda geleneksel tedavi yöntemleriyle baflar› sa¤lanamayan durumlarda yeni bir tedavi umudu olarak ortaya ç›km›flt›r. Bu tedaviye aday hastalar, son dönem koroner arter hastalar› olup genellikle koroner baypas ya da giriflimsel tedavi uygulama flans› olmayan hasta grubunu oluflturur. Transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyon uygulanan hasta-larda, anjinal semptomlarda belirgin iyileflme görülmüfltür. Bunun sonucu daha iyi bir yaflam kalitesi sa¤lanm›flt›r. Ayr›ca kardiyak nedenlere ba¤l› hastaneye baflvuru ve yat›fl s›kl›¤› ile süresi azalm›flt›r. Ancak TMR sonras› sa¤ kal›m, ejeksiyon fraksiyonu, nükleer çal›flmalarda miyokardiyal perfüzyon art›fl› ve kardiyak olaylarda azalma kesin olarak gösterilememifltir. Tam bir konsensüs sa¤lanmas› için ileri çal›flmalara ihtiyaç vard›r. (Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: 58-64)

Anahtar kelimeler: Koroner arter hastal›¤›, anjina pektoris, lazer, miyokardiyal revaskülarizasyon

A

BSTRACT

Giriﬂ

Koroner arter hastal›¤›na ba¤l› olarak anjina pektoris yak›n-mas› gösteren hastalar›n büyük bölümü medikal olarak tedavi edi-lirler. Geri kalanlar›na ise giriflimsel tedavi (balon anjiyoplas-ti/stent) ya da cerrahi giriflim uygulanmaktad›r. Ancak di¤er bir hasta grubu daha vard›r ki medikal ya da giriflimsel/cerrahi teda-viden fayda görememektedir. Bu hastalar ço¤unlukla distal tip ko-roner arter hastal›¤› olan ve bu nedenle daha önce cerrahi giriflim geçiren hastalard›r. Koroner anjiografi yap›l›p, giriflimsel ya da ko-roner baypas operasyonu (KABG) imkan› olmayan hastalar›n ora-n› yaklafl›k %5’tir (1). Revaskülarizasyonun kontrendike ya da ba-flar›s›z oldu¤u koroner arter hastal›¤›nda birçok alternatif tedavi yöntemi gelifltirilmifltir. Bu yöntemlerden biri olan terapötik anjiyo-geneziste, kronik iskemi sonucu etkilenen kardiyak sahalara sito-kin enjekte edilerek, etkilenen bölgelerde yeni damarsal oluflum-lar›n aktive edilmesi amaçlan›r. Sonuçta miyokardiyal perfüzyo-nun art›r›lmas› ile semptomlar›n azalmas› beklenir. Di¤er bir

yön-tem olan spinal kord stimülasyonu ile üst torasik spinal kordun dorsal kolumlar›na çok düflük doz elektrik ak›m› verilerek kalbin nörolojik “input” ve “output”u de¤ifltirilir. Bunun sonucu nöral fi-berler koroner dolafl›ma ”calcitonin gene-related peptide” (CGRP) ve di¤er endojen peptidleri salarak kalbin oksijen ihtiyac›-n› azalt›rlar ve kollateral damarlarda vazodilatasyon oluflturarak, kalbin hasta bölgelerindeki kan ak›m›nda art›fla yol açarlar. Bu yöntemle 5 y›l boyunca yap›lan çal›flmalarda elde edilen sonuçlar yüksek riskli hastalar aç›s›ndan çal›flmalar›n baypas ile karfl›laflt›-r›labilir oldu¤unu göstermektedir. Di¤er bir yöntem olan ve bacak-lara uygulanan eksternal pnömatik kontrpulsasyon ile koroner ar-terlere olan diyastolik dolufl art›r›larak koroner kollaterallerdeki kan ak›m›n›n art›fl› hedeflenir. Kompressor tedavi 35 saatlik 8 haf-ta sürecek bir tedavi sürecini kapsar (2, 3).

Amerika Birleflik Devletleri’nde 12 milyon koroner arter hasta-s› bulunmakta, bunlar›n 7 milyonu miyokard enfarktüsü ile sonlan-makta ve 4.6 milyon hastada ise konjestif kalp yetersizli¤i (KKY) ge-liflmektedir. Kalp yetmezli¤i geliflen hastalar›n 2/3 ya da 3/4’ünde

Yaz›ﬂma Adresi / Address for Correspondence: Dr. Muzaffer Bahç›van, Ondokuz May›s Üniversitesi, T›p Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi AD, Samsun, Türkiye

Tel.: 0362 457 60 00/3110 Fax: 0362 457 60 41 E-posta: mbahcivan@omu.edu.tr

An increasing number of patients are found to be unsuitable for revascularization by conventional approaches to the epicardial vessels. Transmyocardial laser revascularization (TMR) is a treatment choice for patients who have refractory angina pectoris when bypass surgery or percutaneous transluminal angioplasty is not indicated. Transmyocardial laser revascularization leads to significant improvements in angina. It also improves quality of life, reduces hospital readmission rates and may improve exercise tolerance. However, the technique does not effect survival, ejection fraction, cardiac events and myocardial perfusion with nuclear studies. Further results from ongoing trials are awaited with interest. (Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: 58-64)

(2)

sebep, koroner arter hastal›¤› ve komplikasyonlar›d›r. Kardiyak transplantasyon d›fl›nda sol ventrikül restorasyonu (sol ventrikül volüm redüksiyon operasyonlar› ve pasif destek cihazlar›), iskemik mitral yetmezli¤inde kullan›lan onar›m teknikleri, dinamik kardiyo-miyoplasti, mekanik dolafl›m sistemleri, hücresel ve genetik tedavi yöntemleri, revaskülarizasyon d›fl›nda iskemik kardiyomiyopatiler-de alternatif olarak uygulanabilecek tedavi yöntemleridir (2, 3).

Transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyon (TMR), anjinal ya-k›nmalar› olan hastalarda geleneksel tedavi yöntemleriyle baflar› sa¤lanamayan durumlarda yeni bir tedavi umudu olarak ortaya ç›km›flt›r. Ancak 25-30 y›ll›k bir süreçte, tedavinin baflar›s› konu-sunda farkl› sonuçlar bildirilmifltir ve bu nedenle rutin bir tedavi yöntemi haline gelememifltir. Bu yaz›da TMR hakk›nda genel bilgi-ler verilmifl ve bu konuda yap›lan çal›flmalar›n sonuçlar› irdelen-mifltir.

Tarihçe

Sürüngen kalplerinde miyokardiyal perfüzyonun yaklafl›k yar›s› sol ventrikül kavitesinden sinüzoidal perfüzyon yoluyla olur. Bu tespitten hareketle, ilk olarak 1965`de Sen ve ark. sürüngen kalple-rini inceledikten sonra, bir i¤ne yard›m›yla insan kalbindeçoklu perforasyonlar oluflturarak miyokardiyal revaskularizasyon için deneysel `transmiyokardiyal akupunktur` çal›flmalar›n› bildirmifl-lerdir (4). Transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyon kullan›larak yap›lan çal›flmalar, Frazier ve Cooley’in çal›flmalar›n› bildirdi¤i 1995 y›l›na kadar ilgi görmemifltir. Bu kifliler 21 hastada tedavi amaçl› kulland›klar› TMR`nin anjinal flikayetleri giderdi¤ini, pozitron emis-yon tomografi (PET) ile endokardiyal perfüzemis-yon art›fl› tespit ettikle-rini ve stres esnas›nda kalbin bölgesel kas›lma fonksiyonlar›n›n dü-zeldi¤ini bildirmifllerdir (5). Daha sonraki çal›flmalar›n da baflar›l› olmas› üzerine, Amerika g›da ve ilaç birli¤i (FDA), geleneksel yön-temlerle revaskularizasyon imkan› olmayan anjinal› hastalar›n te-davisinde TMR’nin uygulanabilece¤i iznini onaylam›flt›r (6).

Transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyon nedir?

Transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyon, yüksek enerjili la-zer kullan›larak epikardiyal yüzeyden sol ventrikül içine çoklu ka-nallar aç›lmas› temeline dayanan ve bu flekilde miyokardiyal iske-mik alanlarda kan ak›m›n›n artmas›n› sa¤layan bir tekniktir. Bu ye-ni kanallar kan› direk olarak ventrikülden miyokardiyuma tafl›rlar. Bu yöntem miyokardiyal kan ak›m›n›n yaklafl›k yar›s›n› sol ventri-küler kaviteden, sinüzoidal perfüzyon vas›tas›yla sa¤layan sürün-gen kalplerine çok benzer. Transmiyokardiyal lazer revaskülari-zasyon, yüksek enerjili lazer yoluyla miyokardiyuma yüksek ener-jili at›mlar uygulayarak yaklafl›k olarak 1 mm çap›nda ve 1 cm ara-l›klarla transmural kanallar oluflturur. Bu flekilde iskemik alanlar-da çoklu perfüzyon kanallar› meyalanlar-dana getirilmifl olur (7, 8).

Transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyon

etki mekanizmalar›

Patent kanallar

Yüksek enerjili lazer kullan›larak epikardiyal yüzeyden sol ven-trikül içine çoklu kanallar aç›lmas› sonucu miyokardiyal iskemik alanlarda kan ak›m›n›n art›ﬂ gösterdi¤i varsay›lmaktad›r. ‹lk

de-neysel çal›flmalardan bu yana merak edilen ve tart›fl›lan bir konu aç›lan kanallar›n patent kal›p kalamad›¤›d›r. Transmiyokardiyal Lazer Revaskülarizasyon sonras› kardiyak d›fl› nedenlerle ölen bir hastada yap›lan histolojik çal›flmada kanallar›n patent oldu¤u ve nativ damarlarla ba¤l› oldu¤u tespit edilmifltir (9). Ancak TMR son-ras› 4., 5. haftalarda elde edilen otopsilerde patensi tespit edile-medi (10). Buna ra¤men yap›lan di¤er çal›flmalar, prosedür sonra-s› k›sa bir zaman zarf›nda, kanallar›n nekrotik ve inflamatuvar deb-rislerle t›kand›¤›n› ve yerini skar dokusuna b›rakt›¤›n› göstermifltir (11, 12). Günümüzde bu kanallar›n uzun dönemde aç›k kalmalar›-n›n flimdilik bir fantezi oldu¤u kabul edilmektedir.

Anjiyogenez

Transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyon , hasara yan›t ola-rak meydana gelen yara iyileflmesi ile yeni kapiller damar oluflu-munu stimule edebilir (13). ‹mmuno-histokimyasal çal›flmalarda, yeni damarlarda endotelyal hücrelerin varl›¤› kan›tlanm›flt›r. Me-kanik ya da lazer ile oluflturulan kanallara yan›t olarak, anjiyoge-nez olay› esnas›nda arabuluculuk eden vasküler endotelyal büyü-me faktörü (VEGF), mRNA ve fibroblast büyübüyü-me faktörü (FGF-2) seviyelerinde art›fl oldu¤u tespit edilmifltir (14, 15). Her ne kadar kanallar çevresinde ve içerisinde damar oluflumu art›yor ise de miyokardiyal perfüzyonu art›rd›klar›na dair rolleri henüz tam tespit edilememifltir. Ancak kanallar etraf›ndaki dokularda meydana ge-len vasküler dansite art›fl› anjinal semptomlar›n azalmas› için ya-rarl› olabilir.

Denervasyon

Transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyon sonras› anjinal semptomlar›n giderilmesinde di¤er bir mekanizma, kardiyak sem-patik afferent fiberlerin denervasyonu oldu¤u ileri sürülmüﬂtür. Epikardiyal sempatik sinirlerin hasar görmesi anjinal ﬂikayetlerin azalmas›n› sa¤layabilir. Transmiyokardiyal Lazer Revaskülarizas-yon etkisine sekonder doku hasar› ya da sinir hasar›na sekonder sempatik denervasyon da anjinal semptomlar›n azalmas›nda etki-li olabietki-lir. Di¤er bir etki de TMR’nin plasebo etkisidir.

Fibrozis

Transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyon lazer uygulanan segmentlerde fibrozise neden olarak anjinal semptomlar›n azal-mas›n› sa¤layabilir (16).

Transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyon uygulamas› son-ras› kaybedilen hastalarda yap›lan otopsi çal›flmalar›nda, yüksek enerjili lazere ba¤l› olarak kardiyomiyositlerin hücresel y›k›m› tes-pit edilmifltir. Transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyon sonras› ilk 11 günde kaybedilen ve öldükten sonra ilk bir saatte miyokardi-yal örnekler al›nd›¤› olgularda, örnekler immünohistokimyasal ve elektron mikroskobu ile incelendi¤inde, lazer kanallar› yüzeyinde ölü hücreler ve asellüler debrisler tespit edilmifltir. Lazer kanalr›nda endotelizasyon tespit edilememifltir. Transmiyokardiyal la-zer revaskülarizasyon sonras› hem nekrotik, hem de apoptotik hücre ölümünün meydana geldi¤i ortaya ç›kar›lm›flt›r (16).

Kullan›lan lazer çeﬂitleri

(3)

kullan›-lan ana lazer çeflitleri karbondioksit (CO2), holmiyum:yttrium-ali-munium garnet (Ho-YAG) ve ksenon klorür (excimer, XeCl) lazer-lerdir. Sonuçta hangi lazer kullan›l›rsa kullan›ls›n, esas olarak 1 mm çap›nda bir kanal, bunun etraf›nda 1-2 mm’lik nekroz rim’i ve en d›flta da 1-3 mm’lik miyofibriler dejenerasyondan meydana ge-len bir periferal rim meydana gelmektedir (17). CO2, Ho:YAG, ve XeCl excimer lazer çeflitlerinin kronik miyokardiyal iskemi olufltu-rulan s›çanlardaki etkisi yap›lan bir çal›flmada araflt›r›lm›flt›r. Rat miyokard›nda 200-300 mikron çap›nda 2 kanal oluflturulmufltur. 14 gün sonra lazer skarlar› içindeki ve çevresindeki damar say›s› ve dansite art›fl› de¤erlendirilmifltir. Kapiller dansite 3 lazer çeflidin-de eflit bulunurken, kontrol grubuna göre daha az bulunmufltur. Kapillerler olmadan sadece damar dansite art›fl› excimer lazere göre Ho:YAG ve CO2 lazerde belirgin fazla bulunurken, Ho:YAG la-zerde damar çap› kontrol grubuna göre daha genifl bulunmufltur. Bu sonuçlar anjiyogenez yan›t›n›n lazer çeflidinden öte skar boyu-tuna ba¤l› oldu¤unu göstermifltir (18).

a. Karbondioksit lazer (CO2)

Etkisini su moleküllerinin buharlaflmas› ile gösteren k›z›l ötesi lazerdir. Bu lazer suyun vibrasyon frekans›na benzer frekansa sa-hiptir. Lazer enerjisinin su molekülleri taraf›ndan absorbsiyonu ›s›nma, buharlaflma ve doku ablasyonu ile sonuçlan›r. Miyokard temel olarak su ve proteinlerden olufltu¤undan, transmiyokardiyal kanal oluflturmak için bu lazerler uygundur. CO2 lazerin di¤er la-zerlere göre avantaj› tek dalga, düflük pik güç ve yüksek fotonik absorbsiyonu ile yüksek enerjili dalgalar oluflturarak transmural bir kanal oluflturmas› ve yap›sal doku travmas›n›n minimalize edil-mesidir.

b. Holmiyum:yttrium-argon-garnet (Ho:YAG Lazer)

Etkisini su moleküllerinin buharlaﬂmas› ile gösteren k›z›l ötesi lazerdir. Bu lazer çeﬂidi suyun vibrasyon frekans›na benzer fre-kansa sahiptir. Lazer enerjisinin su molekülleri taraf›ndan absorb-siyonu ›s›nma, evaporasyon ve doku ablasyonu ile sonuçlan›r.

c. Excimer lazer

Proteinlerin peptid ba¤lar› üzerinden etki eder. Miyokard te-mel olarak su ve proteinlerden oluﬂtu¤undan, transmiyokardiyal kanal oluﬂturmak için bu lazerler uygundur (19).

Transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyon

uygulama endikasyonlar›

Genel olarak kabul edilen görüfl, TMR uygulanacak hastala-r›n geleneksel olarak koroner arter baypas greftleme (KABG) operasyonu ya da kardiyolojik giriflimlerle revaskülarize edilme-si mümkün olmayan hastalar olduklar›d›r. Bu hastalar son dö-nem koroner damar hastalar› olarak adland›r›l›r ve TMR uygu-lanmas› için, miyokardiyal perfüzyon görüntüleme yöntemleriyle, reversibl miyokardiyal iskemi kan›t›n›n gösterilmesi gerekir. Ay-r›ca hastalar›n uygun ventriküler fonksiyona sahip olmas› bekle-nir. EF %20’nin üzerinde olmal›d›r. Klas 3-4 anjinas› olan hastala-r›n semptomlar›, maksimal antianjinal tedaviye ra¤men düzele-memesi gerekir. Transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyon uy-gulanacak hastalarda, kronik tedaviye yan›ts›z fliddetli anjinala-r›n olmas› ve iskemik alanlaanjinala-r›n geleneksel revaskülarizasyon yöntemleriyle yeterince ve güvenli bir flekilde revaskülarize edi-lememesi gerekir (8, 20). Bu prosedür acil revaskülarizasyon için

ya da proksimal koroner arter stenozlar›n› tedavi etmek amac›y-la kulamac›y-lan›lmamal›d›r. Ayr›ca son 5 y›lda mali¤nensi öyküsü oamac›y-lan- olan-lar, vasküler proliferatif hastal›k, A-V malformasyon, hemanjiyo-ma, kronik düﬂük kan bas›nc› ve renal fonksiyon bozuklu¤u olan hastalarda önerilmemektedir. Transmiyokardiyal Lazer Revas-külarizasyon uygulanacak hastalara, prosedür öncesi koroner anjiyografi, miyokardiyal perfüzyon tetkiklerinin (talyum sintigra-fi, PET) yap›lmas› gerekir.

Operasyon tekni¤i

‹fllem genel anestezi alt›nda, mini sol anterolateral torakoto-mi, sternotomi ya da videoskopik yaklafl›mlarla yap›labilir. Anes-tezik yaklafl›m önemlidir. Yeterli koroner perfüzyon bas›nc› sa¤-lanmal›, ardyük, oksijenasyon ve K, Mg seviyeleri optimal olma-l›d›r. Swan-Ganz kateter yerlefltirilmesi ve transözofajiyal eko-kardiyografi (TEE) monitorizasyonunun yap›lmas›, giriflimin gü-venli ve baflar›l› bir flekilde yap›lmas›n› sa¤lar. E¤er intraoperatif iskemi meydana gelmiflse intraaortik balon kateter (IABP) uygu-lanmal›, postoperatif a¤r›y› azaltmak için epidural kateter yerlefl-tirilmesi tavsiye edilir. Defibrilatör pedleri sa¤ gö¤se ve sol omu-za yerlefltirilmeli, olas› kardiyopulmoner baypas (CBP) ya da IABP için sol kas›k damarlar› ortaya ç›kar›lmal›d›r. CO2 lazer EKG`nin R dalgas› ile senkronize edilir ve diyastol sonu dönem-de 10-60 milisaniye içindönem-de kalbi transekte edönem-decek flekildönem-de verile-rek, ventriküler iletim sistemi ile interfere olmas› minimize edilir. Beflinci interkostal aral›ktan (IKA) 6-10 cm sol anteriyor torako-tomi yap›l›r. Hastalar›n büyük bölümüne daha önceden KABG operasyonu uyguland›¤›ndan genellikle yap›fl›kl›klar mevcuttur. Bu nedenle ifllem s›ras›nda frenik sinir, sol ventrikül, epikardiyal damarlar ve patent greftlerin yaralanmamas›na özen gösteril-melidir. Bu hastalarda sol ventrikül tamamen serbestlefltirildi-¤inde TMR uygulanabilir. Lazerin olumsuz etkilerine karfl›, sol ventrikülün TEE monitorizasyonu gereklidir. Problar direk olarak miyokard›n üzerine yerlefltirilir ve lazer ›fl›n› EKG ile senkronize edilir. CO2 lazer ile lazer kanal› oluflturmak için tek enerji dalga-s› kullan›l›r. Ho;YAG lazer kullan›ld›¤›nda çoklu dalga üreten la-zer probu gereklidir. YAG ve excimer lala-zerler ise düflük enerjiye sahiptirler, kanal oluflturmak için çoklu ateflleme gerektirirler ve EKG ile senkronize edilemezler. Fiber optik bir kateter arac›l›¤› ile transluminal endokardiyal olarak verilebilirler (21). Lazer enerjisi, doku ablasyonu ve buharlaflmas›na yol açar ve bu du-rum lazer sol ventrikül serbest duvar›na uyguland›¤›nda, TEE ile sigara duman› fleklinde görünüm ç›kmas›yla tespit edilir (22). Da-ha sonra ayakla çal›flan dü¤me ile lazer dalgalar› oluflturularak transmural miyokardiyal kanallar oluflturulur. Pulsatil kanama yeni kanallar›n olufltu¤u ve ifllev gördü¤ünün yegane kan›t›d›r (23). Talyum ile belirlenen iskemik sahalarda, 1 cm aral›klarla ka-nallar oluflturulur (Resim 1). Transmiyokardiyal lazer revasküla-rizasyon uygulamalar›nda en uygun yaklafl›m›n, 1-2 cm2_{’ye 1}

ka-nal oluflturulacak flekilde TMR uygulanmas› oldu¤u bildirilmifltir. Bir cm2_{’ye 1’den fazla kanal oluflturulmas› zararl› etki}

(4)

ba-s›nc›n› sa¤lamak aç›s›ndan kritik önem tafl›r. Son dönemde ro-botik-endoskopik yöntemle çal›flan kalpte TMR uygulamalar› üzerinde çal›fl›lmaktad›r (25).

Perkütan miyokardiyal lazer revaskülarizasyon (PMR)

Cerrahi giriflimin mortalite ve morbiditesinin yüksek olmas› ne-deniyle perkütan transfemoral teknikler gelifltirilmifltir. Bu yolla holmiyum:YAG lazer uygulanabilmektedir. Bu yöntemle lazer enerjisi endokardiyal olarak verilmektedir. ‹fllem lokal anestezi al-t›nda yap›lmakta, torakotomi gerekmemekte ve hasta daha h›zl› taburcu edilebilmektedir (8, 26).

Postoperatif seyir

Perioperatif olarak %50’ye yak›n hastada miyokard enfarktüsü (MI), düﬂük kalp debisi, ventriküler aritmi, perikardiyal tamponad, atriyal fibrilasyon (AF), serebrovasküler hadise (SVH) ve papillar kas ya da kordal rüptür gibi komplikasyonlar meydana gelir (20, 27). Baz› hastalarda ilk 48 saatte CK-MB yükselmesi ve EKG anomali-leri görülebilir (28). Komplikasyon ya da iskemi düﬂünüldü¤ü

du-rumlarda TEE yap›lmal›d›r. Düflük kalp debisi ve iskemi meydana geldi¤inde IABP uygulanmal›d›r. Perfüzyon bas›nc› kalpteki kolla-teral sistemi idame etti¤inden, postoperatif dönemde özellikle has-ta iyileflinceye kadar uygun perfüzyon bas›nc›n› idame ettirmek çok önemlidir. Hipotansiyondan kaç›n›lmal›, IABP gerekirse pre-operatif devrede profilaktik olarak tatbik edilmelidir. En letal komp-likasyon, hasta hipotansif kald›¤›nda görülebilen miyokard enfark-tüsüdür. Operatif mortalite miyokard disfonksiyonuna ba¤l›d›r. Sol ventrikülü kötü olan hastalarda erken ve geç mortalite yüksektir. Karars›z anjinas› olup da EF %40’dan düflük olan hastalarda TMR sonras› perioperatif morbidite artarken, en az›ndan bir koroner da-marda iyi ak›m, kad›n cinsiyet ve önceki KABG durumlar›nda TMR sonras› mortalite azalmaktad›r (29, 30). Ortalama mortalite oran› %7’dir. Düflük EF olan hastalarda mortalite yüksektir.

Yap›lan çal›ﬂmalar

En genifl çal›flmalar CO2 ve Ho-YAG lazer ile yap›lan çal›flma-lard›r (30-38) (Tablo 1). Dört yüz dokuz hastaya TMR, 428 hastaya medikal tedavinin verildi¤i iki ayr› çal›flmada, bütün hastalar klâs 3-4 anjinaya sahipti (39). Reversibl iskemi kan›t› olmayan, düflük EF’si olan, geleneksel revaskularizasyon giriflimi için uygun hasta-lar ve TMR’yi kabul etmeyen hastahasta-lar çal›flma d›fl› b›rak›lm›flt›r. Bu hastalar›n %55-95’ine daha önce KABG uygulanm›flt› ve EF’leri %45’in üzerindeydi. Risk faktörleri aç›s›ndan gruplar aras›nda fark yoktu. Otuz günlük mortalite %1-5 aras› bulunmufltur. Bu çal›flma-larda unstabil anjina ve düflük EF’nin perioperatif mortalite için ba¤›ms›z risk faktörleri oldu¤u ortaya konulmufltur. Perioperatif morbidite olarak, MI, atriyal aritmi, KKY, pnömoni ve geç yara iyi-leflmesi olarak tespit edilmifltir. On iki ayl›k sa¤kal›m TMR’de % 85-95, medikal tedavi alanlarda %79–96 olarak tespit edilmifltir. Tredmil tolerans› aç›s›ndan TMR ve medikal tedavi uygulanan hastalar aras›nda bir fark bulunmam›flt›r. Transmiyokardiyal Lazer Revaskülarizasyon sonras› anjina s›kl›¤› ve fliddetinde belirgin iyi-leflme gözlenmifltir. Klinik baflar› anjina klas›n›n 2 puan gerilemesi olarak belirlenmifltir. Yine medikal tedaviye göre TMR grubunda hastaneye baflvuru s›kl›¤› belirgin olarak daha azd›r. Ayr›ca anti-anjinal ajan kullan›m› belirgin olarak azalm›flt›r. Genel olarak TMR sonras› semptomlarda görülen iyileflme ayn› oranda perfüzyon görüntülemelerinde gösterilememifltir. Akut MI, KKY gibi kardiyak olaylar aç›s›ndan TMR ve medikal gruplar aras›nda bir fark tespit

Egzersiz Çal›flma/ Yazar Ad› Hasta Lazer CCS S›n›flamas› CCS S›n›flamas›nda Sintigrafik Kapasitesinde (Kaynak No) Say›s› Çeflidi Preop. Postop. Mortalite ‹yileflme ‹yileflme Art›fl

March ve ark. (31) 198 CO2 3-4 1-2 Bildirilmemiﬂ Evet Evet Bildirilmemiﬂ

Horvath ve ark. (32) 200 CO2 3-4 1-2 %8 Evet Evet Bildirilmemiﬂ

Frazier ve ark. (33) 23 CO2 3.4 1.1 %13 Evet Bildirilmemiﬂ Evet

Allen ve ark. (34) 10 Ho :YAG 3.7 1.3 %0 Evet Bildirilmemifl Bildirilmemifl Dowling ve ark. (35) 85 Ho :YAG 4.0 1.5 %12 Evet Bildirilmemifl Bildirilmemifl

ATLANTIC (36) 92 Ho :YAG 3-4 1-2 %5.4 Evet De¤iﬂim Yok Evet

PACIFIC (37) 110 Ho :YAG 3-4 1-2 %7.27 Evet Bildirilmemiﬂ Evet

DIRECT (38) 298 Ho :YAG 3-4 1-2 %0.5 Evet De¤iﬂim yok Evet

CCS - Canadian Cardiovascular Society, CO2 - karbondioksit, Ho:YAG- Holmiyum: yttrium-argon-garnet

Tablo 1. Yay›nlanm›ﬂ TMR çal›ﬂmalar›

(5)

edilememifltir. Transmiyokardiyal Lazer Revaskülarizasyon gru-bunda yaflam kalite indeksi, fiziksel ve mental kapasitelerde belir-gin art›fl tespit edilmifltir.

Tek bafl›na medikal tedavi ile medikal tedavi ve TMR’nin birlikte uyguland›¤› hastalarda, 2. gruptaki hastalar›n en az %72’de 2 puan anjina gerilemesi gözlemlenirken, 1. grupta bu oran ancak %13 ola-rak tespit edilmifltir (31). Buna karfl›n di¤er bir çal›flmada 12 ay so-nunda bu oran %25’e %4 gibi baflar›s›z bulunmufltur. Ayr›ca bu ça-l›flmada egzersiz kapasitesi tayini de yap›lm›fl, TMR grubunda hafif bir art›fl tespit edilmesine ra¤men istatistiksel olarak anlaml› kabul edilmemifltir. Mortalite oran› %5 olarak tespit edilmifl ve önemli oranda morbidite meydana gelmifltir. Hastalar›n 1/3’ünde antibiyotik tedavisi gerektiren yara enfeksiyonu ve respiratuvar problemler oluflmufltur. Hastalar›n %15’inde ço¤u AF olan geçici aritmiler, %12 hastada da diüretik tedavisi gerektiren sol ventrikül yetmezlik belir-tileri meydana gelmifltir (40). Bu çal›flmalar bize TMR’nin hastalarda-ki anjinal semptomlar› gidermede ve egzersiz kapasitesini art›rmada önemli oranda katk› yapt›¤›n›, mortalite ve morbidite oran›n›n kabul edilebilir s›n›rlarda oldu¤unu göstermektedir.

Transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyon karars›z anjinas› olan hastalarda KABG ile kombine edilebilir. Bu grup hastalarda KAH ile ilgili preoperatif risk faktörleri, sadece KABG operasyonu uygulanan hastalara göre daha yüksek bulunmufl bunun sonucu olarak da mortalite daha yüksek seyretmifltir. Ancak karars›z anji-nas› olan hastalar ç›kar›ld›¤›nda mortalite ayn› bulunmufltur. Bu hastalarda diffüz koroner arter hastal›¤› prevalans› daha fazlad›r. Ancak tek bafl›na KABG uygulanan hastalara göre yüksek bir mortalite görülmemektedir. Di¤er bir çal›flmada TMR ve KABG’in birlikte uyguland›¤› grupta 6 y›ll›k takipte, anjinal yak›nmalar sade-ce KABG yap›lan gruba göre daha azken, survi eflit bulunmufltur (41, 42). Allen ve ark. 275 hastan›n 143’üne tek bafl›na medikal te-davi verirken, 132 hastaya holmiyum yag lâzer ile birlikte medikal tedavi vermifllerdir. On iki ayl›k takipte TMR grubunda hastalar›n %76’s›nda en az 2 puan anjina s›n›f›nda gerileme sa¤lanm›flt›r. Medikal tedavide bu oran %32 bulunurken TMR grubunda morta-lite oran› %5 olarak bulunmufltur (43). T›bbi tedavi ve TMR’nin kar-fl›laflt›r›ld›¤› ATLANTIC çal›flmas›nda 182 hasta al›nm›flt›r (36). Bü-tün hastalar klâs 3 ve 4’de bulunuyordu. On iki ayl›k takipte TMR grubunda hastalar›n egzersiz kapasitesi 65 hastada artarken, me-dikal tedavi grubundaki hastalar›n 46’s›nda azalm›flt›r. Ayr›ca TMR grubundaki hastalar›n %47.8’de anjina klas-2 ya da daha az iken, medikal tedavi grubunda bu oran yaln›zca %14.3’tür.

PACIFIC çal›flmas›nda, 13 merkezde 221 hastaya PMR uygu-lanm›flt›r. Medikal tedaviye yan›t vermeyen ve koroner baypas uy-gulanamayan 111 hastaya medikal tedavi, 110 hastaya ise medikal tedavi ve PMR tatbik edilmifltir. Alt› ay sonra PMR grubunda anji-na klas› 1.4 gerilerken bu oran medikal tedavide 0.13 idi. Egzersiz tolerans› PMR grubunda %30, medikal grupta %5 artm›flt›. On iki ay›n sonunda anjina klas› hastalar›n %34’ünde 2 veya daha fazla azal›rken, medikal tedavide bu oran %13’idi (37). Ancak PMR uy-gulanarak revaskülarizasyon iflleminin uyguland›¤› DIRECT çal›fl-mas›nda bütün parametreler aç›s›ndan kontrol grubuna göre her-hangi bir yarar elde edilememifltir (38).

Hücresel tedavi yöntemlerinin TMR ile kombine edildi¤i çal›ﬂ-malarda, tedavinin uyguland›¤› sahalardaki kontraktilitenin artt›¤›

gösterilmifltir. ‹ntraoperatif CO2 lazer kullan›m› ile birlikte 21.5x10 65 ml kemik ili¤inin hasta miyokardiyum içine verildi¤i çal›flmada, hasta preoperatif ve postoperatif manyetik rezonans (MR) ile de-¤erlendirilmifltir. Alt› ay sonraki MR’da hasta bölgedeki perfüzyon defektinin tamamen düzeldi¤i ve sol ventrikül kontraktilitesinin ilerleme kaydetti¤i tespit edilmifltir. Bu nedenle anjiyogenez mey-dana gelecek art›fl›n TMR, hücresel tedavi kombinasyonu ile da-ha iyi olaca¤› savunulmufltur (38, 44, 45).

Transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyonun kalp transplan-tasyonu uygulanacak, greftleme imkan› olmayan düflük EF`li has-talar için transplantasyon yap›l›ncaya kadar köprü amaçl› ve al-lograft vaskülopati tedavisi için de uygulanabilece¤i ileri sürül-müfltür (46-48). Hetzer ve ark. iskemisi olan ve EF %30’dan düflük 30 hastaya tek tedavi olarak TMR uygulam›fllar ancak miyokardi-yal perfüzyon ve EF’nin önemli oranda artmad›¤›n› tespit etmifller-dir. Bir y›ll›k surveyi %50 bulduklar› bu hastalarda TMR önerme-mifllerdir (49). Yine ayn› flekilde kardiyak allogreft aterosklerozu-nun tedavisinde TMR uygulanm›fl ancak 24 ay soaterosklerozu-nunda bir yarar bulunamam›flt›r (50).

Sonuç

Transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyon çal›flmalar› sonra-s› anjinal semptomlarda belirgin iyileflme sa¤lanm›flt›r. Bu daha iyi bir yaflam kalitesi getirmifltir. Ayr›ca kardiyak nedenlere ba¤l› hastaneye baflvuru ve yat›fl s›kl›¤› ve süresi azalm›flt›r. Transmiyo-kardiyal Lazer Revaskülarizasyon sonras› miyoTransmiyo-kardiyal perfüzyo-nun artt›¤› net olarak tespit edilememifltir. Sa¤kal›m, EF, kardiyak olaylarda azalma ve nükleer çal›flmalarda miyokardiyal perfüzyon art›fl› aç›s›ndan TMR grubunda bir art›fl görülmemifltir. Transmiyo-kardiyal Lazer Revaskülarizasyon özellikle baypas için uygun da-marlar›n oldu¤u durumlarda koroner baypasla birlikte baypas ya-p›lamayan bölgeler için hibrid tedavi olarak uygulanabilir. PACI-FIC çal›flmas›nda PMR ile elde edilen olumlu bulgular daha sonra-ki çal›flmalarda gösterilememifltir. Perkütan miyokardiyal revas-külarizasyon ile baflar›l› olunmas› durumunda, koroner revasküla-rizasyon amac›yla giriflimsel tedavi uygulanan hastalarda efl za-manl› olarak balon, stent konulan ve cerrahi için uygun olmayan miyokard bölgelerinde hibrid tedavi olarak kullan›labilir.

Kaynaklar

1. Mukherjee D, Bhatt DL, Roe MT, Patel V, Ellis SG. Direct myocardial revascularization and angiogenesis–how many patients might be eligible? Am J Cardiol 1999; 84: 598-60.

2. Svorkdal N. Treatment of inoperable coronary disease and refractory angina: spinal stimulators, epidurals, gene therapy, transmyocardial laser, and counterpulsation. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2004; 8:43-8.

3. Durdu S, Akar R, Çavolli R, Eren NT, Çorapç›o¤lu T, Uçanok K, et al. ‹leri dönem kalp yetmezli¤inde alternatif aray›ﬂlar. Anadolu Kardiyol Derg 2003; 3: 252-60.

4. Sen PK, Udwadia TE, Kinare SG, Parulkar GB. Transmyocardial acupuncture: a new approach to myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1965; 50: 181-9.

(6)

6. Josefson D. FDA approves heart laser treatment. BMJ 1998; 316: 1409.

7. Wearn JT, Mettier SR, Klump TG. The nature of vascular communication between the coronary arteries and the chambers of the heart. Am Heart J 1933; 9: 143-64.

8. Ruel M, Kelly RA, Sellke FW. Therapeutic angiogenesis, transmyocardial laser revascularization, and cell therapy. In: Cohn LH, Edmunds LH Jr, editors. Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill; 2003. p. 715-50.

9. Cooley DA, Frazier OH, Kadipasaoglu KA, Pehlivanoglu S, Shannon RL, Angelini P. Transmyocardial laser revascularization: anatomic evidence of long-term channel patency. Tex Heart Inst J 1994; 21: 220-4.

10. Burkhoff D, Fisher PE, Apfelbaum M, Kohmoto T, DeRosa CM, Smith CR. et al. Histological appearance of transmyocardial laser channels after 4 1/2 weeks. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1532-4. 11. Fisher PE, Khomoto T, DeRosa CM, Spotnitz HM, Smith CR,

Burkhoff D, et al. Histological analysis of transmyocardial channels: comparison of CO2 and holmium: YAG lasers. Ann Thorac Surg 1997; 64: 466-2.

12. Genyk IA, Frenz M, Ott B, Walpoth BH, Schaffner T, Carrel TP. Acute and chronic effects of transmyocardial laser revasculariza-tion in the nonischemic pig myocardium by using three laser systems. Lasers Surg Med 2000; 27: 438-50.

13. Malekan R, Reynolds C, Narula N, Kelley ST, Suzuki Y, Bridges CR. Angiogenesis in transmyocardial laser revascularization: a nonspecific response to injury. Circulation 1998; 98: II62-5. 14. Chu V, Kuang J, McGinn A, Giaid A, Korkola S, Chiu RC.

Angiogenic response induced by mechanical transmyocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: 849-56. 15. Chu VF, Giaid A, Kuang JQ, McGinn AN, Li CM, Pelletier MP, et a.

Thoracic Surgery Directors Association Award. Angiogenesis in transmyocardial revascularization: comparison of laser versus mechanical punctures. Ann Thorac Surg 1999; 68: 301-7.

16. Cherian SM, Bobryshev YV, Tran D, Sivaraman A, Lord RSA, Cherian KM. Cellular destruction following transmyocardial laser revascularization (TMR). J Mol Histol 2005; 36: 275-80.

17. Lutter G, Schwarzkopf J, Lutz C, Martin J, Beyersdorf F. Histologic findings of transmyocardial laser channels after two hours. Ann Thorac Surg 1998; 65: 1437-9.

18. Huikeshoven M, Belien JA, Tukkie R, Beek JF. The vascular response induced by transmyocardial laser revascularization is determined by the size of the channel scar: Results of CO2, holmium and excimer lasers. Lasers Surg Med 2004; 35: 35-40. 19. Cooley DA, Frasier OH, Kadipasaoglu KA, Lindenmeir MH,

Pehlivanoglu S, Kolff JW, et al. Transmyocardial laser revasculari-zation: clinic experience with twelve-nonth follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 791-9.

20. Nagele H, Stubbe HM, Nienaber C, Rodiger W: Results of transmyocardial laser revascularization in non-revascularizable coronary artery disease after 3 years follow-up. Eur Heart J 1998; 19: 1525 –30.

21. Kadipasaoglu KA, Frazier OH: Transmyocardial laser revasculari-zation: effect of laser parameters on tissue ablation and cardiac perfusion. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1999; 11: 4-11. 22. Horvath KA, Mannting F, Cummings N Shernan SK, Cohn LH.

Transmyocardial laser revascularization: operative techniques and clinic results at two years. J Thorac Cardiovasc Surg 1996, 111: 1047-53.

23. Whitetaker P. Transmyocardial revascularization: The fate of myocardial channels. Ann Thorac Surg 1999, 68: 2376-82.

24. Mouli SK, Fronza J, Grene R, Robert ES, Horvath KA. What is the Optimal Channel Density for Transmyocardial Laser Revascularization? Ann Thorac Surg 2004; 78: 1326-31.

25. Brunsting LA, Binford RS, Braly KC, Swan CR. Totally endoscopic robot assisted transmyocardial laser revascularization. Ann Thorac Surg 2006; 82: 744-46.

26. Clarke SC, Schofield PM. Laser revascularization. B Med Bull 2001; 59: 249-59.

27. Hughes GC, Landolfo KP, Lowe JE, Colemen RB, Donovan CL. Perioperative morbidity and mortality after transmyocardial laser revascularization: incidence and risk factors for adverse events. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1021-6.

28. Hughes GC, Landolfo KP, Lowe JE, Coleman RB, Donovan CL. Diagnosis, incidence, and clinical significance of early postoperative ischemia after transmyocardial laser revascularization. Am Heart J 1999; 137: 1163-8.

29. Burkhoff D, Wesley MN, Resar JR, Lansing AM. Factors correlating with risk of mortality after transmyocardial revascularization. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 55-61.

30. Kraatz EG, Misfeld M, Jungbluth B, Sievers HH. Survival after transmyocardial laser revascularization in relation to nonlasered perfused myocardial zones. Ann Thorac Surg 2001; 71: 532-6. 31. March RJ. Transmyocardial laser revascularization with the CO2

laser: one year results of a randomized, controlled trial. Semin Cardiothorac Vasc Surg 1999; 11: 12-8.

32. Horvath KA, Cohn LH, Cooley DA, Crew JR, Frazier OH, Griffith BP et al. Transmyocardial laser revascularization: Results of a multicenter trial with transmyocardial laser revascularization used as sole therapy for end-stage coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 645-53.

33. Frazier OH, Tuzun E, Eichstadt H, Boyce SW, Lansing AM, March RJ, et al. Transmyocardial laser revascularization as an adjunct to coronary artery bypass grafting: a randomized, multicenter study with 4-year follow-up. Tex. Heart Inst J 2004; 31: 231-9.

34. Allen GS. Mid-term results after thoracoscopic transmyocardial laser revascularization. Ann Thorac Surg 2005; 80: 553-8.

35. Dowling RD, Petracek MR, Selinger SL, Allen KB. Transmyocardial revascularization in patients with refractory, unstable angina. Circulation 1998; 98: 73-5.

36. Burkhoff D, Schmidt S, Schulman SP Myers J, Resar J, Becker LG, et al. Transmyocardial laser revascularization compared with continued medical therapy for treatment of refractory angina pectoris: a prospective randomized trial. ATLANTIC Investigators. Angina Treatments-Lasers and Normal Therapies in Comparison. Lancet 1999; 354: 885-90.

37. Leon MB, Kornowski R, Downey WE, Weisz G, Baim DS, Bonow RO, et al. A blinded, randomized, placebo-controlled trial of percutaneous laser myocardial revascularization to improve angina symptoms in patients with severe coronary disease. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1812-9.

38. Kalangos A, Schweizer A, Licker M, Sekoranja L, Faidutti B. Partial left ventriculectomy combined with transmyocardial laser revascularization. Ann Thorac Surg 1999; 68: 1397-9.

39. Lange RA, Hillis LD. Transmyocardial laser revascularization. N Engl J Med 1999; 341: 1075-6.

40. Schofield PM, Sharples LD, Caine N Burns S, Tait S, Wistow T, et al. Transmyocardial laser revascularisation in patients with refractory angina: a randomized controlled trial. Lancet 1999; 353: 519-24.

41. Horvath KA, Ferguson TB, Guyton RA, Edwards FH. Impact of unstable angina on outcomes of transmyocardial laser revascularization combined with coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2005; 80: 2082–5.

(7)

43. Allen KB, Dowling RD, Heimansohn DA, Reitsma E, Didelot L, Shaar CJ. Transmyocardial revascularization utilizing a holmium: YAG laser. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 4: 100-4.

44. Gowdak LH, Schettert IT, Rochitte CE, Lisboa LA, Dallan LA, Cesar LA, et al. Cell therapy plus transmyocardial laser revascularization for refractory angina. Ann.Thorac.Surg. 2005; 80: 712-4.

45. Klein HM, Ghodsizad A, Borowski A Saleh A, Draganov J, Poll L, et al. Autologous bone marrow-derived stem cell therapy in combination with TMLR. A novel therapeutic option for end-stage coronary heart disease: report on 2 cases. Heart Surg Forum 2004; 7: 416-9.

46. Horvath KA, Lu CY, Robert E Pierce GF, Grene R, Sosnowski BA, et al. Improvement of myocardial contractility in a porcine model of chronic ischemia using a combined transmyocardial revascularization and gene therapy approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: 1071-7.

47. Lutter G, Saurbier B, Nitzsche E, Kletzin F, Martin J, Schlensak C, et al. Transmyocardial laser revascularization (TMLR) in patients with unstable angina and low ejection fraction. Eur J Cardiothorac Surg1998; 13: 21-6.

48. Frazier OH, Kadipasaoglu KA, Radovancevic B, Cihan HB, March RJ, Mirhoseini M, et al. Transmyocardial laser revascularization in allograft coronary artery disease. Ann Thorac Surg 1998; 65: 1138-41. 49. Grauhan O, Krabatsch T, Lieback E, Hetzer R. Transmyocardial laser revascularization in ischemic cardiomyopathy. J Heart Lung Transplant 2001; 20: 687-91.

50. Mehra MR, Uber PA, Prasad AK, Park MH, Scott RL, McFadden PM et al. Long-term outcome of cardiac allograft vasculopathy treated by transmyocardial laser revascularization: early rewards, late losses. J Heart Lung Transplant 2000; 19: 801-4.