ADA AKU T APANDISiT
Mustafa Ki.igi.ikaydm**, Mehmet iger*,
' K *
rlu*, Ahmet azez
3.5 ytlltk sOre iginde 115 gocuk apandisit nedeni ile ameliyat edildi.
erkek, 41'i ktz ve ortalama ya91 8.9 idi. Hastalann 89'unda (% 77.3) perfore edildi. Semptomlann sOresi ve hasta ya91 ile perforasyon oranlan arasmda gorOidu. Perfore apandisitli hastalarda antibiyotik olarak OgOncO ku9ak noglikozid ve ornidazol kullantldt. Perfore apandisitli hastalann bir grubunda
~rlrtP.KTomiden sonra hig periton irrigasyonu yaptlmadt; ikinci grup hastaya ise ktomiden sonra tuzlu su ve povidone-iodine (PVP-1) ile periton irrigasyonu irrigasyonu yaptlmayan grupta % 21 orantnda, periton irrigasyonu yaptlan 14 oranmda komplikasyon gorOidO. Ortalama hastanede kall9 sOresi irrigasyon
10.7, irrigasyon yaptlan grupta ise 9.5 gun olarak tesbit edildi.
Apandislt, periton irrigasyonu, ornldazo in children
Over a 3.5 years period 1 15 children undervent an emergency operation under of acute appendicitis. There were 74 male, 41 female, and their mean age Perforated apendicitis was found in the 89 of the cases (% 77.3) Duration of the patients' age correlated with perforation rate. The cases of perforated were given 3rd generation sefalosporin, aminoglycozide and ornidazole. Of the perforated appendicitis in 56 peritoneal irrigation with povidone iodine (PVP-1) was applied and in 33 irrigation was not performed. The incidence of the was % 14 in the peritoneal irrigation group and 21 % in the group managed
. The average length of hospitafization in these two groups was 9.5 and respectively.
Appendicitis, peritoneal irrigation, ornldazole
ttptaki onemli geli~melere ragmen gocuklarda akut apandisitte pertorasyon
'"'"'"'""·a yOksektir (1 ,4,6,11,15,21 ,22). Okul oncesi donemde % 60-70 civannda olan
va.""""''"' infant doneminde % 90'1ara kadar ula9maktad1r (1, 7,1 5).
apandisitli hastalarda mortalite oranlanntn hemen hemen s1f1ra yaktn oldugu morbidite hala yOksektir (7, 11,21 ). YOksek olan bu morbiditeyi d090rmek igin degi~ik yontemler uygulanmaktadtr. Bunlar; ilk operasyonda apandektomi yaptllp
gn_;vers_ites_i Tip Fakil/tesi 9ocuk Cerrahisi Anabilim Dali
Ara~t1rma
Gorevlisinwersitesi Tip Fakultesi 9ocuk Cerrahisi Anabilim Dali Dor;enti
c;ocuk/arda akut Apandisit: OKUR, Hamit ve ark.
yap1lmamas1, sistemik antibiyotik kullamm1, periton irrigasyonu, dren konulmas1, yaran1n primer ya da gecikmi§ olarak kapat1lmas1 gibi yontemler,dir (3,5,6,7,8,11 ,12,13,14,15,18,20,21 ,23,25).
Bu 9ah§mada klinigimizde 3.5 y1llik sOre i<;inde apandisit nedeni ile ameliyat edilen 115 hasta sunuldu. Bu hastalarda elde edilen sonu<;lar ve bu sonu<;lara etki eden faktorler literatur l§lgmda tartl§lldl.
Materyal ve Metod
Erciyes Oniversitesi T1p FakOitesi <;ocuk Cerrahisi Klinigi'nde Haziran 1986 ve $ubat 1990 tarihleri arasmda 115 <;ocuk apandisit nedeni ile tedavi edildi. Apandisit tan1s1 konulan hastalar 2-6 saatlik bir s1v1 ve elektrolit tedavisinden sonra ameliyata allnd1. BOton hastalara ameliyat oncesi sefalosporin ve aminoglikozid ba§landl. Perforasyon dO§OnOien hastalarda ise bu antibiyotiklere ornidazol ilave edildi. Antibiyotikler, periton SIVISI kOitor sonu<;lanna gore degi§tirildi ve antibiyotik tedavisine perfore apandisitlerde 7-10 gOn, perfore olmayanlarda ise 4 gOn devam edildi.
Ameliyatta genellikle sag alt transvers insizyon kullan1ld1. Periton a911ir a<;1lmaz periton SIVISmdan kOitOr i<;in ornek allnd1. Perfore apandisitli hastalarda periton i9indeki pO ve fibrin tamamen temizlendikten sonra 56 hastada PVP-1 ve tuzlu su ile periton irrigasyonu yap1ld1.
Perforasyon olan diger 33 hastada ise irrigasyon yap1lmad1. Perfore apandisitli hastalarm hemen hepsinde Douglas bo§luguna birer adet silikon dren konuldu ve cilt primer kapat1ld1.
Perfore apandisitli hastalardan peritonu PVP-1 ve tuzlu su ile irrige edilen ve periton irrigasyonu yap1lmayan grup komplikasyonlar ve hastanede kall§ sOreleri yonOnden kar§lla§tmldl. lstatistiksel 9al1§malar "Student t" testine gore yap1ld1.
Bulgular
Hastalanm1zm 74'0 (% 64.3) erkek, 41 'i (% 35.6) k1z ve en kO<;Ok hastam1z 15 ayllk, en bOyOgO ise 16 ya§mda olup ortalama ya§lan 8.9 idi (Tablo 1).
Tablo I. Hastalann Ya§ Dag1hm1 Ya§ (y1l)
0-2 2-6 6-12 12-16
Hasta Say1s1 %
9 7.8
34 29.6
61 53.0
11 9.6
Toplam 115
Semptomlann ba§lang1cmdan hastaneye ba§vuruncaya kadar ge<;en ortalama sOre pertore olmayan vakalarda 1.2 gun, perfore apandisitli hastalarda ise 4.2 gun olarak bulundu.
akut Apandisit: OKUR, Hamit ve ark.
meliyat bulgulan 89 hastada (% 77.3) perfore apandisit, 19 hastada (% 16.5) , a , be§ hastada plastrone apandisit ve iki hastada da mezenter lenfadenit
edildi (Tablo II).
(Nonperfore) Apandisit
Lenfadenit
Hasta say1s1 % 89
19 5 2 115
77.4 16.5 4.4 1.7
s
1rasmda periton SIVISindan alman aerob kOitOrlerde en s1k % 60 oranmda E.coli n diger mikroorganizmalar ise enterobacter (%6.7), E.coli + enterobacter (%4.4), 3.3), Pseudomonas aeruginosa (% 2.2) ve Staphylococcus aureus (% 2.2)edildi. On hastada (%11.2) ise Oreme olmad1 (Tablo Ill). Hastlanm1zda anaerob
Hasta Say1s1 %
53 59.6
6 6.8
4 . 4.5
3 3.4
2 2.2
2 2.2
9 10.1
1 0 11 .2
89
yap1lan perfore apandisitli hasta grubunda alt1 hastada (% 1 0.7).
yap1lmayan grupta ise be§ haftada (% 15.1) yara enfeksiyonu geli§ti. Periton yap1lan grupta postoperatif donemde degi§ik zamanlarda iki hastada (% 3.5) ve yap1lmayan grupta bir hastada (%3) ileus; periton irrigasyonu yap1lmayan a (% 1.1) pelvik abse geli§ti ve bu hastalar konservatif tedavi ile iyile§tiler.
nlar yonOnden gruplar arasmda istatistiki olarak anlamll bir farkl1l1k bulunmadl ablo IV).
229
c;ocuklarda akut Apandisit: OKUR, Hamit ve ark.
Tablo IV. Periton lrrigasyonu Yaprlan ve Yaprlmayan Hastalarda Komplikasyonlann Kar§rla§trnlmasr
Periton lrrigasyonu lrrigasyon Yaprlmayan
Yaprlan Grup Grup
Komplikasyonlar n % n %
Yara Enfeksiyonu 6 10.7 5 15.2 1.42
Ileus 2 3.6 3.0 0.15
Pelvik Abse 0 0.0 3.0 1.48
Toplam 8 14.3 7 21.2 0.84
-
p
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
Perfore apandisitli hastalann hastanede kall§ suresi periton irrigasyonu yaprlan grupta ortalama 9.5 gun, irrigasyon yaprlmayan grupta ise 10.7 gun olarak tesbit edildi. Periton irrigasyonu yaprlan grupta hastalar hastanede daha krsa sure kalmr§ olmalanna ragmen bu fark istatistiksel olarak anlamlr bulunmamr§trr (P>0.05)(Tablo V). Serimizde olen hasta olmadr.
Tablo
v.
Hastanede Kall§ SureleriGruplar
Periton lrrigasyonu yaprlan lrrigasyon Yapllmayan
Tart1~ma
Kall§ Suresi
n (gun)
56 9.50 ± 0.49 33 10.73
±
0.77 P>0.05<:{ocukluk ya§ grubunda akut apandisitlerde perforasyon eri§kinlere nazaran daha srk gorulmektedir (1 ,4,6,11, 15,21 ,22). <:{ocuklarda omentumun daha ku<{uk, appendiksin daha bOyuk ve geni§ olmasr inflamatuar bir olaym lokalize edilmesini gO<{Ie§tirmekte ve buna bagll olarak da perfore apandisitlerde generalize peritonit daha srk gorulmektedir (7,14,21).
Hastanrn ya§l ku<{ulduk<{e perforasyon oranr artmaktadrr (1,4,6,7,11,13,15,21,22). Bizim serimizde perfore apandisit tesbit ettigimiz 89 hastada (%77.3), ya§ ortalamasr 6.4 olarak bulundu.
<;;ocuklardaki akut apandisitte perforasyonun yOksek olmasmda en onemli faktor ge<{ veya yanll§ tanr konulmasrdrr (4, 11 ,22). Brender ve arkada§lan (4), sosyo-ekonomik duzeyi dO§iik olan ailelerin akut apandisit nedeni ile ameliyat edilen <{ocuklannda perforasyon oranrnr % 65, sosyo-ekonomik duzeyi iyi olan <{ocuklarda ise % 34 olarak tesbit etmi§lerdir. Bir
<{all§mada ilk gotOruldOgO pratisyen hekim ya da aile hekimi tarafmdan, apandisit dl§l bir patoloji du§unulup evde gozlem altrnda tutulan hastalarda perforasyon oran1 % 83, ilk
Apandisit: oKUR, Hamil ve ark.
k t apandisit dO~OnOIOp hastaneye yatmlan hastalarda ise bu oran % 36
a
u r (n). Diger birc;;all~mada
ise semptomlannba~lang1cmdan
48 saat sonra 1 hastalarda % 9 veya daha yOksek perforasyon oran1 bildirilmi~tir (22). perforasyonlu hast~!arda sempto.mlar.m. ba~lang1cmdan hastaneye gelinceye ortalama sOre 4.2 gun olarak tesb1t ed1ld1.larda yapJian periton SJVJSJ kOitOrlerinde erken donemde aeroblar (% 80 n ge<; doneminde ise anaerob mikroorganizmalar (en s1k Bacterodies) olmaktadJr (14,25). Hastalanm1zda yapllan periton SJVJSI aerob kOitOrlerinde%
E.coli'nin oredigi gorOimO~tOr.
hastalarda antibiyotik tedavisi gOnOmOzde degi~ik kombinasyonlar i<;inde Anaeroblara etkili antibiyotiklerin kullamlmadJQI donemde yara enfeksiyonlan gorOimekte iken (7,13,14). tedaviye metranidazol, ornidazol ya da gibi antibiyotiklerin eklenmesinden sonra bu oran belirgin §ekilde dO§mO§tOr . Or.KO<;Okaydm'm (15) penisilin ve gentamisin kombinasyonu uyguladJQJ hastalarda postoperatif yara enfeksiyonu % 31.4 olarak tesbit edilmi~ken,
~mada anaeroblara etkili metranidazoiOn yaln1z ba~ma kullanJidJQJ perfore rda postoperatif yara enfeksiyonunun % 7'1ere dO~OrOidOgO belirtilmi~tir
ve Moore (6) perfore apandisitli hastalarda ampisilin, gentamisin ve klindamisin ile postoperatif komplikasyonlan % 1 'lere dO§OrdOklerini belirtmektedirler.
a~lan (7) da 0<;10 antibiyotik tedavisi uygulad1klan bir grupta, ikili antibiyotik ad1klan gruba nazaran bat1n i<;i abse geli~imi ve yara enfeksiyonu unun anlamlt oi<;Ode az gorOidOgOnO bildirmi§lerdir. Biz de sefalosporin, ve ornidazol kombinasyonu kullandJgJmJz perfore apandisitli hastalanm1zda komplikasyonlann dO~Ok dOzeyde olmasmda (yara enfeksiyonu % 12.3, pelvik ornidazoi'On onemli rol oynadJQJnJ tesbit ettik.
lokalize bir olaym tOm peritona yayrlabilecegi dO~Oncesi ile periton kar~1d1rlar (21). Halbuki sag alt kadranda bakterilerle kontamine olmu§ periton dakika i<;inde tOm peritona yayJidJQI deneysel <;all~malarla gosterilmi§tir (14).
''"""'vn,no bakteri sayJSJnJ azaltmakla kalmamakta, bakteriler i<;in uygun bir vasat
fibrin dokulannm azaltJimasmda da onemli rol oynamaktad1r (8,12). Periton yaln1zca tuzlu su kullamlabilecegi gibi antibiyotikli ya da antiseptik soiOsyonlar (8,9,10,12,14,17,18,21,23,24). Perfore apandisitli c;;ocuklarda, Gilbert (7) 1 g/L tetrasiklin ihtiva eden tuzlu su, Me Allister ve arkada~lan (18) ise 2 ihtiva eden tuzlu su ile yapt1klan periton irrigasyonunda kontrol gruplanna oran1n1n daha dO§Ok oldugunu tesbit etmi~lerdir. Sherman (23) ise, isitli <;ocuklarda yaln1z ba~ma tuzlu su ve antibiyotik + tuzlu su ile irrigasyon bir c;;all~mada, her iki grup aras1nda komplikasyonlar yonOnden anlamll bir ini bildirmi§tir.
periton irrigasyonu yap1lan hastalarda intraabdominal abse geli~imi, yara ve postoperatif yapi§Jkliklann kontrol gruplanna gore daha az oranda gorOidOgO r (8,9,1 0,24). Deneysel c;;al1~malarda %0.1 konsantrasyondaki PVP-1 n dahi 15 saniye i<;inde bakterisit etki gosterdigi tesbit edilmi~tir (9,24). PVP-1
231
9ocuklarda akut Apandisit: OKUR, Hamit ve ark.
sistemik etkiye neden olmaksrzm 24 saat ic;inde bobrekler yoluyla atrldrgr gosterilmi§tir (24) Perfore apandisitli hastalarrmrzm 56'srna apandektomiden sonra PVP-1 ve isotonik sodyu~
klorur ile periton irrigasyonu yaprldr, 33 hastaya ise irrigasyon yaprlmadr. Sonuc;ta, periton irrigasyonu yaprlan grupta irrigasyon yaprlmayan gruba gore yara enfeksiyonunun daha
az
geli§tigi ve hastanede kalr§ sOresinin daha krsa oldugu tesbit edildi. Ancak iki grup arasrndaki farklar istatistiki olarak anlamlr bulunmadr (P>0.05).
Sonuc; olarak, perfore apandisitli c;ocuklarda ameliyat oncesi ba§lanan sefalosporin + aminoglikozid ve ornidazol kombinasyonunun ve apandektomiden sonra PVP-1 ile periton irrigasyonu yaprlmasrnrn iyi bir tedavi metodu olduguna ve bu §ekilde bir tedavi ile morbiditenin onemli oi<;Ode azalacagrna inanryoruz.
Kaynaklar
1. Barker AP, Davey RB: Appendicitis in the first three years of life. Aust NZJ Surg 58:491-494, 1988.
2. Bell MJ, Bower RJ, Ternberg JL: Appendectomy in childhood. Am J Surg 144:335-337, 1982.
3. Bower RJ, Bell MJ, Ternberg JL: Controversial aspects of appendicitis management in children. Arch Surg 116:885-887, 1981.
4. Brender JD, Marcuse EK, Koepsell TO, Hatch El: Childhood appendicitis: Factors associated with perforation. Pediatrics 76:301-306, 1985.
5. Flannigan GM, Carver RA, et at: Antibiotic prophylaxis in acute appendicitis. Surg Gynecol Obst 156:209-211, 1983 .
.6. Gamal R, Moore TC: Appendicitis in children aged 13 years and younger. Am J Surg 159:589-592, 1990.
7. Gilbert SR, Emmens RV, Putnam TC: Appendicitis in children. Surg Gynecol Obst 161:261-265, 1985.
8. Gilmore OJA, Reid C: Prevention of peritoneal adhesions by a new povidone-iodine!
(PVP-1) solution. J Surg Res 25:477-481, 1978.
9. Gilmore OJA, Reid C, Hovang E, and Shaw EJ: Intraperitoneal povidone-iodine in peritonitis. J Surg Res 25:471-476, 1978.
10. Goldenheim PO: Intraperitoneal povidone-iodine (let) JAMA 261:1881, 1989.
11. Graham JM, Pokorny WJ, Harberg FJ: Acute appendicitis in preschool age children. Am J Surg 139:247-250, 1980.
Apandisit: OKUR, Hamil ve ark.
Jr Shaker /J, Donahoo JS, et a/: Peritoneal drainage versus non-drainage for peritonitis from ruptured appendicitis in children. A prospective study. Ann 77:595-600, 1973.
Firor HV: Pediatric appendicitis. A 20-year study of 1640 children at Cook (Illinois) Hospital. Arch Surg 114:717-719, 1979.
PK: Appendicitis. In Welch KJ, Randolph JG, Rawitch MM, O'Neill JA Jr, Rowe Pediatric Surgery. Vol 1, 4th ed, Boston 1986, pp 989-995.
n M: c;ocuklarda akut apandisit. Turkiye Klinlkleri Tip Bilimlerl Dergisi. 6:233-236, 1988.
A.
Terrier G, Longis B, Moulies D, Alain JL, Fouiffard A: Antibioprophylaxie par de metranidazole pour appendicectomie chez !'enfant. Ann Chir ' 1989.H: Current use of skin and wound cleansers and antiseptics. Am J Surg 1989.
TA, Fyfe AH, Young DG, Raine PA: Cefotaxime lavage in children undergoing - .c .... ,..,,, . Drugs 35:127-132, 1988.
H. Berger SA, Hammar B, Gores A: Penetration of clindamycin and metranidazole appendix and peritoneal fluid in children. Eur J Clin Pharmacal 10,1989.
HB, Campbelf TW: Programmed treatment of ruptured appendicitis in children.
J 67:903-907, 1974.
O'Donnell B: Appendicitis in infancy. J ·Ped Surg 13:173-174, 1978.
WD, Peterson M, Stanton C: Factors responsible for the high perforation rate early childhood appendicitis. Am Surg 55:602-605, 1989.
JO, Luck SR, Borger JA: Irrigation of the peritoneal cavity for appendicitis in A double blind study. J Pediatr Surg 11:371-374, 1976.
WF, Mason GR: Intraperitoneal irrigation with povidone-iodine solution for the of intraabdominal abscesses in the bacterially contaminated abdomen. Surg Obst 148:409-411, 19 79.
FC, 9akmak
6,
Dondurmac10glu T, Pekta$ 0, Etker S: c;ocukluk r;ag1 perfore antibiyotik tedavisi. Pediatrik Cerrahi Derglsi 1:23-28, 1987.233
