Çocuklarda Ansefalit: 27 Vakanın Sunumu
11
Özet
Amaç: Son 9 yÕl içinde takip ettiüimiz ansefalitli olgu- larÕmÕzÕn etiyolojik ajanlar, klinik tablo ve prognoz yönünden incelenmesi amaçlanmÕùtÕr.
Yöntemler: 2000-2008 yÕllarÕ arasÕnda ansefalit tanÕsÕ ile yatÕrÕlÕp tedavi edilen hastalarÕn kayÕtlarÕ retrospek- tif olarak incelendi.
Bulgular: AraùtÕrma döneminde 27 hasta ansefalit tanÕsÕ aldÕ. HastalarÕn ortanca yaùÕ 90 ay (5 ay-15 yÕl) ve erkek/kÕz oranÕ 2/1 idi. Baùvuru sÕrasÕndaki en sÕk yakÕnmalar ateù (%85), bilinç deüiùiklikleri (%77), konvülsiyon (%59), baù aürÕsÕ (%59) ve kusma (%52) olarak tespit edildi. On yedi (%63) hastada etken sap- tandÕ, saptanan etkenler; kabakulak virüsü (4 hasta), kÕzamÕkçÕk virüsü (4 hasta), Epstein Barr virüs (3 hasta), herpes simpleks virüs tip 1 (2 hasta), sitome- galovirüs (1 hasta), kÕzamÕk virüsü (1 hasta), varisella zoster virüs (1 hasta) ve enterovirüs (1 hasta) idi. On hastada ise etken saptanamadÕ. Beù hastada sekel geliùti. Bir hasta ise kaybedildi.
Sonuç: Ansefalitlerde etken daüÕlÕmÕ geniùtir.
Epidemiyolojik özelliklere ve aùÕlama programlarÕna göre görülen etkenler zaman içinde deüiùiklik gös- terebilir. VakalarÕn önemli bir kÕsmÕnda etken sapta- namamaktadÕr. Ülkemizde de ansefalitlerde etken tanÕmlama ve uygun tedavi olasÕlÕüÕ arttÕkça ve the patients aùÕlarÕ ile aùÕlÕ çocuklarÕn sayÕsÕ arttÕkça morbidite ve mortalite azalacaktÕr.
(Ço cuk En f Der g 2009; 3: 168-73)
Anahtar kelimeler: Ansefalit, ansefalit etkenleri, prognoz
Abstract
Objective: To determine the etiology, clinical presentation and prognosis of the patients with encephalitis in the last nine years.
Methods: Data from patients with encephalitis treated between 2000 and 2008 were examined retrospectively.
Results: Twenty seven patients were diagnosed as encephalitis. The median age of the patients was 90 months (5 months-15 years) and male/female ratio was 2/1. The most common symptoms on admission were fever (85%), alterations in consciousness (77%), convulsion (59%), headache (59%), and vomiting (52%). In 17 (63%) patients, the etiological agents were determined, which were mumps virus (4 patients), rubella virus (4 patients), Epstein-Barr virus (3 patients), herpes simplex virus type 1 (2 patients), cytomegalovirus (1 patient), measles virus (1 patient), varicella-zoster virus (1 patient) and enterovirus (1 patient). In 10 patients, the etiological agents could not be found. In five patients, permanent sequelae developed. One patient died.
Conclusion: The spectrum of the etiological agents of encephalitis is vast. These agents can change with time according to epidemiological features and vaccination programs. The agents could not be detected in the majority of the cases. In our country, the morbidity and the mortality will decrease as the possibilities for detection of etiological agents and administration of appropriate treatment and the proportion of the patients vaccinated with measles- mumps-rubella and chickenpox vaccines increases.
(J Pediatr Inf 2009; 3: 168-73)
Key words: Agents of encephalitis, possibilities, prognosis
Geliù Tarihi: 14.09.2009 Kabul Tarihi: 02.11.2009 YazÕùma Adresi:
Correspondence Address:
Dr. Halil Özdemir, Ankara Üniversitesi TÕp Fakültesi, Çocuk Enfeksiyon HastalÕklarÕ Bilim DalÕ, Ankara, Türkiye Tel.: +90 312 595 65 39 E-posta:
Encephalitis in Children: Presentation of 27 Cases
Halil Özdemir1, AnÕl TapÕsÕz1, Ergin Çiftçi1, Erdal ûnce1, TanÕl Kendirli2, Suat Fitöz3, Serap TÕraù Teber4, Gülhis Deda4, Ülker Doüru1
1Ankara Üniversitesi TÕp Fakültesi, Çocuk Enfeksiyon HastalÕklarÕ Bilim DalÕ, Ankara, Türkiye
2Ankara Üniversitesi TÕp Fakültesi, Çocuk Yoüun BakÕm Ünitesi, Ankara, Türkiye
3Ankara Üniversitesi TÕp Fakültesi, Radyodiagnostik Anabilim DalÕ, Ankara, Türkiye
4Ankara Üniversitesi TÕp Fakültesi, Çocuk Nörolojisi Bilim DalÕ, Ankara, Türkiye
Giriù
Ansefalit, beyin parankiminin enflamasyonudur. Akut ansefalit, daha çok çocuklar ve genç eriùkinlerde görülen ve küçük çocuklarda daha ùiddetli seyreden bir hastalÕk olmakla beraber yaùlÕlarÕ ve immün yetmezlikli kiùileri de etkilemektedir (1, 2). VakalarÕn çoüuna virüsler neden olsa da, etiyolojide bakteriler, mantarlar, parazitler ve post- enfeksiyöz veya otoimmün süreçler de rol oynamaktadÕr.
Mevsim ve coürafik bölgeye, ülkelerin aùÕlama program- larÕna, hastanÕn yaùÕna ve immünite durumuna göre etken olan virüsler deüiùmektedir (3, 4).
Akut ansefalitli çocuklarda klinik spektrum, hiçbir sekele neden olmaksÕzÕn kendini sÕnÕrlayan bir tablodan hayat boyu morbidite ve mortaliteye neden olabilen ùid- detli bir hastalÕk tablosuna kadar deüiùmektedir (5, 6).
Ansefalitli vakalarda klasik olarak klinik tablo ateù, baù aürÕsÕ ve mental durumda deüiùiklikle birlikte nöbet ve fokal nörolojik bulgularla baùlar (7, 8). TanÕ anamnez ve fizik incelemenin yanÕnda santral sinir sistemi görüntüle- meleri, elektroansefalografi (EEG) ve beyin-omurilik sÕvÕsÕ- nÕn (BOS) incelenmesine dayanÕr. Ancak, kesin etiyolojik tanÕ ajanÕn beyin dokusunda (biyopsi veya otopsi) veya BOS’ta tespit edilmesiyle saülanabilir. SÕklÕkla da etiyolo- jik ajanÕn BOS’ta tespit edilmesi zordur, bu nedenle BOS’ta veya serumda ajana karùÕ geliùen antikor titresin- de önemli derecede artÕùla da tanÕ konmaktadÕr. Bu durumda bu ajanÕn gerçekten ansefalitin nedeni mi oldu- üu, yoksa tesadüfen ansefalitle beraber bulunduüu tam olarak ayÕrt edilememekte ve tanÕda zorluklara sebep olmaktadÕr (5, 8, 9).
Ansefalit tanÕsÕ alan çocuklarda uzun dönemde epilep- si, parezi gibi motor bozukluklar ve öürenme güçlüüü gibi sekeller ortaya çÕkmaktadÕr (10). Küçük yaùta olma, fokal nörolojik bulgu varlÕüÕ, baùvuruda Glasgow koma skoru- nun düùük olmasÕ ve anormal görüntüleme bulgularÕnÕn varlÕüÕ kötü prognoz kriterleri olarak kÕsÕtlÕ sayÕdaki çalÕù- malarda bildirilmiùtir. AyrÕca, ansefalit etkeni de prognoz- la iliùkilidir. Epstein Barr virüs (EBV) ve enterovirüs anse- falitleri genellikle iyi seyirli iken, tedavi edilmeyen/geç tedavi edilen herpes simpleks virüs (HSV) ansefalitinde prognoz çok kötüdür.
Çok sayÕda virüs, bakteri, mantar ve parazit ansefalite neden olabilmektedir. Her vakada etkenlerin tümüne yönelik inceleme yapÕlmasÕ pratik olarak mümkün deüil- dir. AyrÕca, etkenlerin saptanmasÕna yönelik ileri ve geniù araùtÕrmalarÕn yapÕldÕüÕ çalÕùmalarda hastalarÕn yaklaùÕk yarÕsÕnda etken saptanamamaktadÕr (11). Bu nedenle hastalÕüÕn tanÕsÕnÕn doüru konularak uygun tedavinin veril- mesi çok önemlidir. AyrÕca, aùÕlama ve vektör kontrol programlarÕ da hastalÕktan korunmada yarar saülamakta- dÕr (2, 12).
Bu çalÕùmada son 9 yÕl içinde takip ettiüimiz ansefalit- li vakalarÕmÕzÕn etiyolojik ajanlar, klinik tablo ve prognoz yönünden deüerlendirilmesi amaçlanmÕùtÕr.
Gereç ve Yöntem
Ankara Üniversitesi TÕp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon HastalÕklarÕ Bilim DalÕ ile Çocuk Yoüun BakÕm Ünitesi’nde 2000-2008 yÕllarÕ arasÕnda ansefalit tanÕsÕ ile yatÕrÕlÕp teda- vi edilen 27 hastanÕn kayÕtlarÕ retrospektif olarak incelen- di. Ansefalit tanÕsÕ ani bilinç bozukluüu, akut nörolojik bul- gular (konvülsiyon, parezi, istem dÕùÕ hareket) varlÕüÕnda BOS’ta hücre artÕùÕ veya görüntüleme sonuçlarÕna göre kondu.
Hastalarda olasÕ etkeni saptamak için ùu çalÕùmalar yapÕlmÕùtÕr (1). HastalarÕn tümünde BOS’ta polimeraz zin- cir reaksiyonu (PZR) ile veya BOS-serum serolojisi ile HSV araùtÕrmasÕ yapÕldÕ (2). Eüer hastada öykü, fizik ince- leme ve temas hikayesi ile belli bir etken düùünülmüùse doürudan o etkene ait serumda veya BOS’ta serolojik yöntemle inceleme yapÕldÕ (3). ÇalÕùmanÕn mümkün oldu- üu bazÕ hastalarda ise enterovirüs araùtÕrÕldÕ. Laboratuvarda enterovirüs araùtÕrÕlmasÕ yapÕlmadÕüÕ dönemlerde izlenen hastalarda bu inceleme yapÕlmadÕ (4). Serumdaki serolo- jik çalÕùmalar Ankara Üniversitesi TÕp Fakültesi, Cebeci Merkez LaboratuvarÕ’nda yapÕlÕrken, BOS’taki serolojik çalÕùmalar ile PZR incelemeleri Refik Saydam HÕfzÕssÕhha Merkezi BaùkanlÕüÕ Viroloji LaboratuvarÕ’nda yapÕldÕ (5).
Serolojik çalÕùmalar ELISA yöntemi ile yapÕldÕ (6). Suçiçeüi döküntüsü ile birlikte ansefalit geçirmekte olan bir hasta- da etken varisella zoster virüs (VZV) olarak kabul edildi (7). Suçiçeüine baülÕ serebeller ataksisi olan vakalar çalÕù- maya alÕnmadÕ.
Sonuçlar
HastalarÕn ortanca yaùÕ 90 ay (5 ay-15 yÕl) ve erkek/kÕz oranÕ 2/1 idi. Hastalar yaù gruplarÕna göre deüerlendirildi- üinde; 1 ay-1 yaù arasÕnda 1 hasta (%3,8), 2-5 yaù arasÕn- da 7 hasta (%25,9) ve 6 yaù üzerinde 19 hasta (%70,3) vardÕ. Mevsimler yönünden hastalarÕn daüÕlÕmÕ incelendi- üinde yÕl boyunca hastalarÕn baùvurduüu; ancak olgularÕn
%37’sinin ilkbahar ve %33, 3’ünün yaz aylarÕnda izlendi- üi tespit edildi.
Baùvuru sÕrasÕndaki en sÕk yakÕnmalar ateù (%85), bilinç deüiùiklikleri (%77), konvülsiyon (%59), baù aürÕsÕ (%59) ve kusma (%52) olarak tespit edildi. Fizik incele- mede hastalarÕn %44’ünde ense sertliüi, %33’ünde Kernig belirtisi ve %40’Õnda Brudzinski belirtisi pozitifti.
AyrÕca, hastalarÕn 2’sinde (%7,4) kranial sinir tutulumu ve birisinde (%3,7) parezi saptandÕ. BOS incelemeleri olgularÕn %25, 9’unda normal olarak bulundu; %66,7’sinde lenfositik pleositoz, %44,4’ünde protein artÕùÕ ve
%11,1’inde hafif düzeyde glukoz düùüklüüü tespit edildi.
On yedi hastada etken saptanabildi. Bu hastalarda etkenlerin 5’i serumda serolojik inceleme ile 12’si BOS tetkikleri ile tespit edildi. BOS incelemeleri ile tanÕ alan hastalarÕn 8’inde PZR ile, 4’ünde serolojik yöntemlerle etken saptandÕ. Hastalarda saptanan etkenler; kabakulak virüsü (4 hasta), kÕzamÕkçÕk virüsü (4 hasta), EBV (3 hasta), HSV tip 1 (2 hasta), sitomegalovirüs (CMV) (1 hasta), kÕzamÕk virüsü (1 hasta), VZV (1 hasta) ve entero- virüs (1 hasta) iken, 10 hastada ise etken saptanamadÕ.
Etken saptanamayan hastalardan birisinin kranial görün- tülemesi HSV ansefaliti ile uyumlu idi (Tablo 1).
HastalarÕn 13’üne (%48) EEG çekildi ve EEG’si çeki- lenlerin 12’sinde (%92,3) ensefalopati ile uyumlu bulgular ve birisinde ise (%7,7) yaygÕn epileptik aktivite saptandÕ.
EEG’de ensefalopati ile uyumlu bulgu saptanan 12 hasta- nÕn yedisinde etken belli deüilken, 3’ünde kÕzamÕkçÕk virü- sü ve birinde CMV ve bir baùkasÕnda HSV tip 1 etkendi.
Bu hastalarÕmÕzda tespit edilen etkenlerin hepsi de BOS incelemeleri sonucunda saptandÕ. YaygÕn epileptik aktivi- te tespit edilen bir hastada ise etken belli deüildi.
HastalarÕn 18’inin (%67) kranial manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) yapÕldÕ; normal bulgular (8 hasta), saü medial temporal lob-parahipokampal lokalizasyolu kortikal-subkortikal bölgeyi ilgilendiren, T2AG’lerde ödem ile uyumlu hiperintens sinyal deüiùiklikleri (HSV saptanan 3 hasta), medulla, pons ve mezensefalonda hiperintens alanlar (etken saptanamayan 2 hasta), bila- teral posterior talamusta T2AG’lerde simetrik hiperin- tens sinyal deüiùiklikliüi (etken saptanamayan 1 hasta), simetrik olarak talamus, bazal ganglionlar, serebeller pediküller ve beyin sapÕ posterior kesimlerde T2AG’lerde simetrik hiperintens sinyal deüiùikliüi (etken saptanama- yan 1 hasta), bilateral oksipital loblarda leptomeningeal yüzlerde hafif düzeyde kontrast tutulumu (EBV saptanan 1 hasta), korpus kallozumda, temporal ve oksipital horn- lar çevresinde periventriküler beyaz cevherde intensite artÕùÕ (kÕzamÕk virüsü saptanan 1 hasta) ve saü presant- ral gyrusta hiperintens nodüler görünüm (etken saptana- mayan 1 hasta) saptandÕ.
HastalarÕn 19’una (%70,3) damar içi asiklovir verildi.
HastalarÕn median hastanede yatÕù süresi 8 gün (4-33 gün) idi. HastalarÕn 9’unda (%33,3) komplikasyon geliùti;
uygunsuz antidiüretik hormon (ADH) sendromu (2 hasta), epilepsi (2 hasta), hidrosefali (1 hasta), davranÕù bozuklu- üu (1 hasta), “Alice Harikalar DiyarÕnda” sendromu (1 hasta), herniasyon (1 hasta) ve silik santral fasial paralizi- silik sol hemiparezi (1 hasta) görüldü (Tablo 2). Bu hasta- larÕn 5’indeki komplikasyon sekel olarak kaldÕ. Sekel ola- rak epilepsisi olan 2 hastada ve silik santral fasial paralizi- silik sol hemiparezi olan bir hastada etken belirlenemez- ken, davranÕù bozukluüu olan bir hastada etken olarak HSV ve hidrosefalisi olan bir baùka hastada etken olarak kabakulak virüsü tespit edildi. Enterovirüs ansefaliti geçi- ren bir hasta (%3, 7) ise kaybedildi.
TartÕùma
Ansefalit, daha çok çocuklar ve genç eriùkinlerde görülen ve küçük çocuklarda daha ùiddetli seyreden bir hastalÕktÕr (1, 2). Ansefalit, hastalar ve aileleri için çok stres yaratan bir hastalÕktÕr. Çünkü hastalÕk genellikle ani olarak baùlamakta, semptomlar hÕzlÕ ilerleyebilmekte ve böylece önceden tamamen saülÕklÕ olan çocuüun saülÕk durumu kötü bir hale gelebilmektedir. AyrÕca, ansefalite neden olan etiyolojik etken sayÕsÕnÕn çok olmasÕ ve anse- falitin birçok hastalÕkla karÕùabilmesinin yanÕnda ùu anki ansefalitle ilgili bilgilerin vaka sunumlarÕ ve küçük vaka serilerine dayanmasÕ sebebiyle, bu konuda tecrübeli kli- nisyenler bile hastalÕüÕn nedeni, tedavisi ve prognozu hakkÕnda yeterli olamamakta ve ansefalitli hastalarÕn çoüunun nedeni bilinmediüinden ansefalit hakkÕnda bir takÕm genellemeler yapmak mümkün olamamaktadÕr (13).
Ansefalitin patogenezi incelendiüinde temel olarak hastalÕüÕn primer ansefalit ve postenfeksiyöz ansefalit ùeklinde 2 formu vardÕr. Primer olanda etkenin doürudan santral sinir sistemine (SSS) invazyonu söz konusudur ve genellikle de gri cevher etkilenmektedir. Diüer formda ise konaüÕn etkene karùÕ oluùturduüu otoimmün mekanizma ile beyaz cevherde hasar oluùmaktadÕr. Primer enfeksi- yonda SSS’ne invazyon, arbovirüslerle meydana gelen ansefalitte olduüu gibi hematojen yolla, HSV, kuduz ve poliomiyelitte olduüu gibi nöronal retrograd taùÕnmalar veya Naegleria fowleri ile meydana gelen ansefalitte olfaktor mukozadan invazyon yoluyla olmaktadÕr.
Tab lo 1. Etkenlerin daüÕlÕmÕ
Etkenler n (%)
Belirlenemeyen 10 (37,1)
Kabakulak virüsü 4 (14,8) KÕzamÕkçÕk virüsü 4 (14,8)
EBV 3 (11,1)
HSV 2 (7,4)
CMV 1 (3,7)
KÕzamÕk virüsü 1 (3,7)
VZV 1 (3,7)
Enterovirüs 1 (3,7)
Tab lo 2. Geliùen komplikasyonlar
Komplikasyonlar n (%)
Uygunsuz ADH sendromu 2 (7,4)
Epilepsi 2 (7,4)
Hidrosefali 1 (3,7)
DavranÕù bozukluüu 1 (3,7)
“Alice Harikalar 1 (3,7) DiyarÕnda” sendromu
Herniasyon 1 (3,7)
Hemiparezi-fasiyal paralizi 1 (3,7)
Toplam 9 (33,3)
Etkenlere göre beynin farklÕ bölgeleri tutulmaktadÕr. HSV serebral korteks özellikle temporal lobu, kuduz virüsü bazal yapÕlarÕ, arbovirüsler bütün beyni tutmaya eüilimli- dir. Histopatolojik olarak perivasküler hücre infiltrasyonu, nekroz ve demiyelinizasyon, nöron dejenerasyonu ve nöronofaji gibi bulgular saptanÕr. Nöronlar ve aksonlarÕ korunurken belirgin demiyelinizasyonun görülmesi ise postenfeksiyöz ansefaliti iùaret eder (11, 13).
Çok az sayÕda popülasyon temelli çalÕùmanÕn olmasÕ, birçok olasÕ etkenin olmasÕ ve tüm vakalarÕn bildirilmeme- si nedeniyle ansefalit epidemiyolojisi hakkÕnda genel bir bilgiye sahip olmak çok zordur. Yine de epidemiyolojik özelliklerle ilgili ùu çÕkarÕmlar söylenebilir (1). Sivrisinek ve kene kaynaklÕ ansefalitlerde çok farklÕ coürafik ve mev- simsel daüÕlÕm vardÕr (2). BatÕ Nil Virüsü ansefaliti sivrisi- neklerin yoüun olduüu dönemlerde daha sÕk ortaya çÕk- makta ve sÕklÕkla da yaù arttÕkça sÕklÕüÕ ve ùiddeti artmak- tadÕr (3). Enterovirüs, influenza ve VZV’nin neden olduüu ansefalit insidansÕnda mevsimsel zirveler görülmektedir (4). HSV ansefaliti ise mevsimsel ve coürafi farklÕlÕk gös- termediüi için tüm dünyada sporadik ansefalitin en sÕk nedenidir (5). Ansefalitli olgularÕn büyük kÕsmÕnda etken bilinmemektedir (13). Her etkene göre epidemiyolojik özellikler farklÕ olmakla birlikte, ansefalit en sÕk okul çaüÕn- daki çocuklarda ve özellikle erkeklerde görülmektedir (4).
Amerika Birleùik Devletleri’nde yÕllÕk insidans 7, 3/100 000’dir ve yÕlda 200 000 günlük hastane yatÕùÕ ile yÕlda 1400’den fazla ölüme neden olmaktadÕr. Bir yaùÕndan küçükler (13,7/100 000) ile 65 yaùÕndan büyük eriùkinler- de (10,6/100 000) insidans en fazladÕr (14). Fowler ve arkadaùlarÕnÕn çalÕùmasÕnda ortalama yaù bizim çalÕùma- mÕzda olduüu gibi 7,5 yÕl olarak saptanmÕùtÕr (15).
HastalarÕmÕzÕn yaklaùÕk %70’ini 5 yaùÕndan büyük çocuk- lar ve erkekler oluùturmaktadÕr. Ansefalit olgularÕnÕn çoüunluüu ilkbahar ve kÕù aylarÕnda görülmesine raümen, hastalarÕmÕzÕn yaklaùÕk %80’i ilkbahar ve yaz aylarÕnda baùvurmuùtur. Daha önce ülkemizde yapÕlmÕù olan bir çalÕùmada da bizim bulgularÕmÕza benzer ùekilde ansefa- litli hastalarÕn %70,4’ünü okul çaüÕndaki çocuklar ve erkeklerin oluùturduüu, hastalarÕn ortalama yaùÕnÕn 7,2 yÕl olduüu ve mevsimsel daüÕlÕmÕn benzer olduüu tespit edil- miùtir (16).
Ansefalitli hastalarda EEG ve BOS bulgularÕnÕn her zaman tanÕda yardÕmcÕ olmamasÕ ve küçük çocuklarda belirti ve bulgularÕn silik olmasÕ nedeniyle tanÕ güçlükle- ri olmaktadÕr. Klinik tabloda ateù ve baù aürÕsÕnÕ takiben en önemlisi bilinç deüiùiklikleri olmak üzere akut baù- langÕçlÕ parezi, konvülsiyonlar, mental fonksiyon bozuk- luklarÕ, duyu bozukluklarÕ gibi fokal ya da jeneralize nörolojik belirtiler ön plandadÕr (17). BaùlangÕçtaki semptom ve bulgulara göre ansefalitin yaygÕn veya fokal oluùu hakkÕnda bir öngörüye sahip olabiliriz.
Örneüin, arboviral ansefalitlerin çoüunda yaygÕn beyin tutulumu olur ve erken dönemde ateù, kusma, dalgÕnlÕk ve koma tipiktir. Buna karùÕn HSV ansefaliti hemipare-
zi, konvülsiyonlar veya kranial sinir defektleri ile fokal olarak baùlar. AyrÕca, enterovirüs, VZV, kÕzamÕk ve kÕzamÕkçÕk virüslerinin neden olduüu ansefalit vakala- rÕnda döküntü sÕklÕkla ansefalit bulgularÕ öncesinde veya eùliüinde bulunabilir. Meninks irritasyon bulgularÕ pozitif olabilir veya bulunmayabilir. HastalÕüÕn hafif for- munda 1-2 hafta tam iyileùme olabilirken aüÕr formun- da hasta birkaç gün içinde kaybedilebilir (13). Diüer çalÕùmalara benzer biçimde olgularÕmÕzda en sÕk görü- len belirtiler ateù, bilinç deüiùiklikleri ve konvülsiyon olmuùtur (15, 16).
Ansefalit tanÕsÕ klinik bulgu ve semptomlar ile düùünü- lür ve tanÕ BOS tetkikleri ile konulur. Hafif-orta seviyeli BOS deüiùiklikleri tipiktir. BOS bulgularÕ tamamen normal olabilirse de çoüu hastada lenfositik pleositoz (50-200/
mm3) görülür. Protein düzeyi normal veya hafifçe yüksek olabilirse de HSV ansefalitinde çok artmÕù bulunabilir.
Glukoz düzeyi genellikle normaldir. Gram boyamasÕnda bakteri görülmez ve kültürde üreme olmaz. BOS’ta PZR ile virüs DNA veya RNA’sÕ saptanabilirse de bu her zaman mümkün deüildir. Bu nedenle bazÕ olgularda seroloji ile tanÕya gidilmektedir. Bu çalÕùmada olgularÕn 2/3’ünde BOS’ta lenfositik pleositoz, yarÕsÕna yakÕnÕnda hafif prote- in artÕùÕ ve %90’Õnda ise glukozun normal sÕnÕrlarda oldu- üu görüldü. HSV ansefalitli olgularda ise BOS’ta lenfositik pleositoz ile protein artÕùÕnÕn daha belirgin olduüu da tes- pit edildi.
EEG, ansefalitin erken döneminde tanÕya yardÕmcÕ ola- bilir. Genellikle yaygÕn yavaù dalga aktivitesi biçiminde ensefalopati lehine bulgu verir. AyrÕca, bazÕ olgularda epi- leptik aktivite saptanabilir ve bu epileptik aktivitenin yeri- nin saptanmasÕ ile beyin tutulumunun lokalizasyonu hak- kÕnda bilgi edinilebilir (13, 16). Bizim vakalarÕmÕzda ise sadece bir hastada epileptik aktivite tespit edilirken, diüerlerinde ensefalopati ile uyumlu bulgular saptandÕ.
BilgisayarlÕ tomografi (BT), akut nörolojik sendromu olan hastalarda süratle çekilmelidir, ama BT ansefalitin baù- langÕcÕnda çok nadiren bulgu verebilir. Ancak, intrakrani- al kitle, kanama ve apse gibi diüer hastalÕklarÕ ayÕrt edebi- lir. Ansefalitle ilgili akut deüiùiklikleri göstermede MRG, BT’ye göre daha duyarlÕdÕr. HSV ansefalitlerinde baùlan- gÕçta MRG’de bulgular normal olabilirken, daha sonra unilateral veya bilateral temporal lob tutulumu yaygÕn ola- rak saptanÕr. Ancak, özellikle süt çocuklarÕnda birçok böl- gede yaygÕn tutulum alanlarÕ da saptanabilir. EBV ansefa- litinde MRG’de bulgular çok çeùitli olmakla beraber, nor- mal de olabilir. Enteroviral ansefalitlerin ise MRG’de özel bir bulgularÕ yoktur ancak, enterovirüs 71’in neden oldu- üu olgularda MRG’de beyin sapÕ tutulumu görülmektedir.
Postenfeksiyöz ansefalitlerde ise MRG’de beyin ve omu- rilikte beyaz cevherde tutulum saptanÕr. Bazal ganglion ve talamik tutulum da gözlenebilir (13, 15). Bizim çalÕùma- mÕzda ise HSV ansefaliti olan üç hastada unilateral tem- poral lob tutulumu, EBV ansefaliti olan bir hastada bilate-
ral oksipital alanlarda hafif leptomeningeal tutulum, kÕza- mÕk virüsü ansefaliti olan bir hastada temporal ve oksipi- tal lob ile korpus kallozumda beyaz cevher tutulumu sap- tanmÕùtÕr. AyrÕca, etkeni belli olmayan bazÕ olgularÕmÕzda da beyin sapÕ tutulumu ile talamik tutulumun olduüu görülmüùtür.
Ansefalit vakalarÕnda sÕklÕkla virüsler rol almakta ve coürafi bölge, mevsim, aùÕlama programlarÕ, yaù ve immünite ile etkenler deüiùmektedir. Kabakulak, kÕzamÕk ve kÕzamÕkçÕk aùÕlarÕnÕn rutin olarak yapÕldÕüÕ ülkelerde bu virüslere baülÕ ansefalit olgularÕ çok azalmÕùtÕr ve VZV, respiratuvar virüsler ve enterovirüsler en sÕk anse- falit etkenleri haline gelmiùlerdir (6, 12). HSV ansefalitle- ri ise tüm dünyada, her yaù grubunda ve her mevsimde görülebilmektedir, tüm dünyada sporadik ansefalitlerin en sÕk etkenidir (18, 19). BatÕlÕ ülkelerde HSV dÕùÕnda etken olarak solunum yolu virüsleri, VZV ve enterovirüs en baùta gelen etkenlerken, Asya’daki ülkelerde kÕza- mÕk, kÕzamÕkçÕk ve kabakulak ön plandadÕr (6, 7, 12).
Nedeni saptanabilen hastalarÕmÕzÕn %60’ÕnÕ aùÕ ile önle- nebilir olan kÕzamÕk, kÕzamÕkçÕk ve kabakulak virüsleri oluùturmaktaydÕ. KÕzamÕk-kabakulak-kÕzamÕkçÕk aùÕsÕnÕn ülkemizde rutin olarak yapÕlmasÕ yeni bir süreç olduüun- dan sonuçlarÕn bu ùekilde çÕkmasÕ ùaùÕrtÕcÕ olmamÕùtÕr.
Uysal ve arkadaùlarÕnÕn 1995-1998 yÕllarÕnÕ kapsayan çalÕùmalarÕnda vakalarÕn %42,6’sÕnda etken saptana- mazken, nedeni saptanabilen vakalarÕn yaklaùÕk %64’ünü bizim çalÕùmamÕzda olduüu gibi aùÕ ile önlenebilir etken- ler oluùturmaktaydÕ (16).
Tüm ansefalitli hastalarÕn morbidite ve fatalite oranla- rÕ sÕrasÕyla %7-10 ve %3-4 arasÕnda deüiùmektedir.
Komplikasyon geliùme oranÕ yaùla ters orantÕlÕ olmak üzere artmaktadÕr. BazÕ serilerde 1 yaù altÕnda ölüm ora- nÕnÕn %40-50’lere kadar deüiùtiüi bildirilmektedir (20).
Beyin ödemi ve uygunsuz ADH sendromu hÕzla kötüleù- me ve ölüme yol açabilen yaygÕn komplikasyonlardÕr.
Enterovirüs 71 ansefalitlerinde nörojenik pulmoner ödem sÕk ve fatal bir komplikasyondur (21). Ansefalit tanÕsÕ alan çocuklarda uzun dönemde epilepsi, davranÕù ve kiùilik bozukluklarÕ, parezi gibi motor bozukluklar ve öürenme güçlüüü gibi sekeller ortaya çÕkmaktadÕr (10).
Küçük yaùta olma, fokal nörolojik bulgu varlÕüÕ, baùvuru- da Glasgow koma skorunun düùük olmasÕ ve anormal görüntüleme bulgularÕnÕn varlÕüÕ kötü prognoz kriterleri olarak kÕsÕtlÕ sayÕdaki çalÕùmalarda bildirilmiùtir. AyrÕca, ansefalit etkeni de prognozla iliùkilidir. EBV ve enterovi- rüs ansefalitleri genellikle iyi seyirli iken, tedavi edilme- yen/geç tedavi edilen HSV ansefalitinde prognoz çok kötüdür ve tedavi edilmeyen HSV ansefalitlerinde mor- talite %75 düzeyindedir (10, 21, 22). Bu nedenle anse- falitli hastalara aksi ispat edilene kadar ampirik asiklovir tedavisi baùlanmalÕdÕr. Bizim çalÕùmamÕzda HSV ansefa- litine baülÕ ölüm görülmemiùtir. Ancak, 5 hastada sekel geliùmiùtir.
Sonuç olarak, ansefalitlerde etken daüÕlÕmÕ geniùtir.
Epidemiyolojik özelliklere ve aùÕlama programlarÕna göre görülen etkenler zaman içinde deüiùiklik gösterebilir.
VakalarÕn önemli bir kÕsmÕnda etken saptanamamakta- dÕr. Ülkemizde de ansefalitlerde etken tanÕmlama ve uygun tedavi olasÕlÕüÕ arttÕkça ve kÕzamÕk-kabakulak- kÕzamÕkçÕk ile suçiçeüi aùÕlarÕ ile aùÕlÕ çocuklarÕn sayÕsÕ arttÕkça morbidite ve mortalite azalacaktÕr. Ancak grip virüsleri gibi pek çok patojenin de ansefalit oluùturmasÕ nedeniyle zaman içinde ansefalitlerin morbidite ve mor- talitesinin hÕzlÕ bir biçimde azalmayabileceüi de akÕlda tutulmalÕdÕr.
Kaynaklar
1. Clarke M, Newton RW, Klapper PE, Sutcliffe H, Laing I, Wallace G. Childhood encephalopathy: viruses, immune response, and outcome. Dev Med Child Neurol 2006; 48 : 294-300.
2. Koskiniemi M, Rautonen J, Lehtokoski-Lehtiniemi E, Vaheri A.
Epidemiology of encephalitis in children: a 20-year survey. Ann Neurol 1991; 29: 492-7.
3. Rautonen J, Koskiniemi M, Vaheri A. Prognostic factors in childhood acute encephalitis. Pediatr Infect Dis J 1991; 10:
441-6.
4. Koskiniemi M, Korppi M, Mustonen K, et al. Epidemiology of encephalitis in children. A prospective multicentre study. Eur J Pediatr 1997; 156: 541-5.
5. Kolski H, Ford-Jones EL, Richardson S, et al. Etiology of acute childhood encephalitis at the hospital for sick children, Toronto, 1994-1995. Clin Infect Dis 1998; 26: 398-409.
6. Lahat E, Barr J, Barkai G, Paret G, Brand N, Barzilai A. Long term neurological outcome of herpes encephalitis. Arch Dis Child 1999; 80: 69-71.
7. Cizman M, Jazbec J. Etiology of acute encephalitis in childhood in Slovenia. Pediatr Infect Dis J 1993; 12: 903-8.
8. Klein SK, Hom DL, Anderson MR, Latrizza AT, Toltzis P.
Predictive factors of short-term neurologic outcome in children with encephalitis. Pediatr Neurol 1994; 11: 308-12.
9. Xu Y, Zhaori G, Vene S, et al. Viral etiology of acute childhood encephalitis in Beijing diagnosed by analysis of single samples.
Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 1018-24.
10. Ilias A, Galanakis E, Raissaki M, Kalmanti M. Childhood encephalitis in Crete, Greece. J Child Neurol 2006; 21:
910-2.
11. Glaser CA, Gilliam S, Schnurr D, et al. In search of encephalitis etiologies: diagnostic challenges in the California Encephalitis Project, 1998-2000. Clin Infect Dis 2003; 36: 731-42.
12. Aygun AD, Kabakus N, Celik I, et al. Long-term neurological outcome of acute encephalitis. J Trop Pediatr 2001; 47:
243-7.
13. Lewis P, Glaser CA. Encephalitis. Pediatr Rev 2005; 26:
353-63.
14. Khetsuriani N, Holman RC, Anderson LJ. Burden of encephalitis- associated hospitalizations in the United States, 1988-1997.
Clin Infect Dis 2002; 35: 175-82.
15. Fowler A, Stödberg T, Eriksson M, Wickström R. Childhood encephalitis in Sweden: Etiology, clinical presentation and outcome. Eur J Pediatr Neurol 2008; 12: 484-90.
16. Uysal G, Köse G, KÕzÕlateù S, YÕlmaz N, Güven A. Akut ansefalitli olgularda etiyolojik ve klinik deüerlendirme. T Klin Pediatri 1999;
8: 199-204.
17. Chokephaibulkit K, Kankirawatana P, Apintanapong S, et al.
Viral etiologies of encephalitis in Thai children. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 216-8.
18. Casrouge A, Zhang SY, Eidenschenk C, et al. Herpes simplex virus encephalitis in human UNC-93B deficiency. Science 2006; 314: 308-12.
19. Aurelius E, Johansson B, Skoldenberg B, Staland A, Forsgren M. Rapid diagnosis of herpes simplex encephalitis by nested polymerase chain reaction assay of cerebrospinal fluid. Lancet 1991; 337: 189-92.
20. Huang CC, Liu CC, Chang YC, Chen CY, Wang ST, Yeh TF.
Neurologic complications in children with enterovirus 71 infection. N Engl J Med 1999; 341: 936-42.
21. Willoughby RE, Long SS. Encephalitis, meningoencephalitis, acute disseminated encephalomyelitis, and acute necrotizing encephalopathy. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG (eds).
Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 3th edition.
Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2008. p. 310-8.
22. Stanberry LR. Herpes simplex virus. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. 18th edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.
p. 1360-6.
