Klinik Görünüm / Images in Clinical Neurology
181
Klinik Görünüm / Images in Clinical Neurology
DO I:10.4274/tnd.2020.20270 Turk J Neurol 2020;26:181-183
Status Epileptikusta Görülen Reversibl Kraniyal Manyetik Rezonans Görüntüleme Bulguları: Olgu Sunumu
Reversible Cranial Magnetic Resonance Imaging Lesions in Status Epilepticus:
A Case Report
Sibel Üstün Özek1, Cihat Örken1, Doğa Coşkun Sönmez1, Kemal Harmancı2
1Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Prof. Dr. Cemil Taççıoğlu Şehir Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul, Türkiye
2Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Prof. Dr. Cemil Taççıoğlu Şehir Hastanesi, Radyoloji Kliniği, İstanbul, Türkiye
Sayın Editör,
Epilepsi tanılı hastalarda periiktal ve postiktal dönemde kraniyal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) değişiklikleri yapısal nedenlerin yanı sıra nöbet aktivitesinin etkisine bağlı izlenebilir. Epileptik durumlar geçici, değişken ya da geri çevrilebilir MRG anormalliklerini indükleyebilir.
Yirmi beş yaşında kadın hasta, bilinç açılmaksızın 2 kez jeneralize tonik klonik nöbet geçirme öyküsü ile acilde değerlendirildi. Status epileptikus tanısıyla hastaya intravenöz levetirasetam yüklendi ve idame 2x500 mg/gün dozunda başlandı.
Hasta yoğun bakım ünitesine yatırıldı. Özgeçmişinden hastanın çocukluk döneminde epilepsi tanısıyla izlendiği ve 16 yaşında tedaviyi bıraktığı öğrenildi. Soy geçmişinde akraba evliliği ve epilepsi öyküsü mevcuttu. Yatışının 3. gününde nöbetler kontrol altına alınınca hasta nöroloji servisine nakil alındı.
Nörolojik muayenesinde hastanın bilinci açıktı, hasta oryante ve koopereydi. Meningeal irritasyon bulguları yoktu. Hastanın sol nazolabial sulkusu silikti ve sol hemiparezisi mevcuttu.
Biyokimyasal testleri normaldi. Difüzyon (DWI) MRG’de sağ frontoparietotemporal bölgelerde geniş kortikosubkotikal difüzyon kısıtlanması izlendi (Şekil 1). Elektroensefalografide (EEG) sağ hemisferde organizasyon bozukluğu saptandı. Uyku EEG’de F4 elektrot düzeyinde fokal epileptik aktivite izlendi. İki gün sonraki takip MRG’de giruslarda sinyal artışı, sulkuslarda silinme ve kortikosubkortikal hafif düzeyli kontrastlanma izlendi (Şekil 2). Yatışının 3. gününde hastada bilincin korunduğu fokal
özellikli nöbetler gelişti. FLAIR sekanslarda korteks ödemli ve kalın görünümdeydi. Üçüncü ventrikül daralmıştı ve orta hat yapılarında yer değiştirme ve subfalsian herniasyon mevcuttu.
Ensefalit ayırıcı tanısı için yapılan lomber ponksiyonda patoloji saptanmadı. Levetirasetam dozu artırıldı ve antiödem tedavi verildi. Hastanın 5. günde parezisi tamamen düzelmişti. Bir ay
Ya z›fl ma Ad re si/Ad dress for Cor res pon den ce: Dr. Sibel Üstün Özek, Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Prof. Dr. Cemil Taççıoğlu Şehir Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul, Türkiye
Tel.: +90 532 596 90 90 E-posta: [email protected] ORCID: orcid.org/0000-0003-1165-2648 Ge lifl Ta ri hi/Re cei ved: 14.04.2019 Ka bul Ta ri hi/Ac cep ted: 23.01.2020
©Telif Hakkı 2020 Türk Nöroloji Derneği Türk Nöroloji Dergisi, Galenos Yayınevi tarafından basılmıştır.
Anahtar Kelimeler: Status epileptikus, manyetik rezonans görüntüleme, reversibl Keywords: Status epilepticus, magnetic resonance imaging, reversible
Şekil 1. Aksiyel difüzyon MRG (DW, B100): Sağ serebral hemisferde posterior frontal, pariyetal ve temporal lobda geniş bir alanda giral yüzeyler boyunca DWI’da hiperintens, ADC’de hipointens, difüzyon kısıtlılığı ile uyumlu sinyal değişiklikleri izlenmektedir
MRG: Manyetik rezonans görüntüleme, DW: Aksiyel difüzyon, ADC: Görünür difüzyon katsayısı
Turk J Neurol 2020;26:181-183 Üstün Özek et al.; Status Epileptikusta Geçici Kranial MRG Bulguları
182
sonra çekilen difüzyon MRG ve 2,5 ay sonra çekilen kraniyal MRG normaldi (Şekil 3, 4).
Status epileptikustaki kraniyal MRG değişiklikleri literatürde uzun yıllardır çeşitli olgu sunumları ve olgu serilerinde bildirilmektedir (1). Epileptik durumlar geçici, değişken ya da geri çevrilebilir MRG anormalliklerini indükleyebilir (2).
Epileptik hastalarda periiktal MRG değişikliklerinin nedeni kan beyin bariyerinin bozulması, yüksek metabolik talep ve nöbetle indüklenen hiperperfüzyonun yol açtığı vazojenik ödemdir (3).
Epileptik nöbet nedeniyle hücrelere kan akımının artması sonucu glukoz ve oksijen metabolizması artar. Kan akımı yeterli değilse anaerobik metabolizma devam eder. İyon dağılım pompası hasarlanır ve iyon permeabilitesi değişir. Sitotoksik ödeme bağlı görünür difüzyon katsayısı (ADC) ağırlıklı serilerde hiperintensite görülür (4). Geri dönüşümsüz lezyonlar, eşlik eden sitotoksik ödemle tetiklenebilir.
Kraniyal MRG’deki değişiklikler unilateral veya bilateral olabilir. Artmış ya da azalmış T2 sinyal değişiklikleri,
Şekil 2. Aksiyel FLAIR sekans (TR4836, TE100, FA90): Şekil 1’de belirtilen bölgelerde giruslarda kalınlık artışı, hafif hiperintens sinyal değişikliği ve eşlik eden sulkal yapılarda hafif silinme izlenmektedir. Sağ lateral ventrikül konturunda hafif silinme, orta hat yapılarında subfalsian alanda daha belirgin olmak üzere sola doğru hafif yer değiştirme izlenmektedir
Şekil 3. Kontrastlı kraniyal MRG (TR650, TE15): T1W-SE ağırlıklı postkontrast seride perfüzyon artışı ile uyumlu aynı taraflı vasküler yapılarda kalibrasyon artışı ve belirginleşme dikkati çekmektedir MRG: Manyetik rezonans görüntüleme
Şekil 4. Bir ay sonraki kontrol difüzyon MRG ve kraniyal MRG incelemesinde önceki incelemede saptanan difüzyon kısıtlılığı, giral yapılarda kalınlık artışı ve sinyal değişikliği, sulkal yapılar, sağ lateral ventriküldeki kısmi obliterasyon ve orta hattaki yer değiştirme tamamen düzelmiştir
MRG: Manyetik rezonans görüntüleme
Turk J Neurol 2020;26:181-183 Üstün Özek et al.; Status Epileptikusta Geçici Kranial MRG Bulguları
183 leptomeningeal kontrastlanma, DWI ve FLAIR sekanslarda
hiperintensite ve ADC’de hipointensite izlenir. En tutarlı bulgular DWI sekanslarında gösterilmiştir (3). Anormallik kortikal/subkortikal alanlarda, bazal ganglion, beyaz cevher, korpus kallosum ve serebellumda görülebilir. Bizim hastamızın lezyonları T2, FLAIR ve DWI sekanslarda kortikosubkortikal olarak izlenmekteydi.
Status epileptikusta görülen MRG değişikliklerinin bir kısmı tam reversibl olurken bir kısmında da reziduel gliozis veya fokal atrofi izlenir. Lezyonlarda geriye dönüş 15-150 gün (ortalama 62 gün) kadar sürebilir (2). Bizim hastamızdaki MRG bulguları 2,5 ay içinde tamamen düzelmişti.
Periiktal MRG değişiklikleri ile lateralize periyodik deşarjlar güçlü bir birliktelik gösterir (5). Hastamızın uyanıklık EEG’sinde
sağ hemisferde organizasyon bozukluğu mevcutken uyku EEG’de uyku ile fokal epileptik aktivitesi ortaya çıkmıştı (Şekil 5).
Nöbetin tetiklediği kraniyal MRG bulgularının ayırıcı tanısında birçok durum yer almaktadır. Ancak MRG bulguları ile ilgili farkındalık gereksiz tanısal tetkikleri ve müdahaleleri azaltabilir.
Etik
Hasta Onayı: Hastaya aydınlatılmış onam verildi.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: S.Ü.Ö., C.Ö., Konsept: S.Ü.Ö., D.C.S., Dizayn: S.Ü.Ö., D.C.S., C.Ö., Veri Toplama veya İşleme:
C.Ö., K.H., S.Ü.Ö., Analiz veya Yorumlama: C.Ö., K.H., Literatür Arama: S.Ü.Ö., C.Ö., D.C.S., Yazan: : S.Ü.Ö., D.C.S.
Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.
Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.
Kaynaklar
1. Kramer RE, Lüders H, Lesser RP, et al. Transient focal abnormalities of neuroimaging studies during focal status epilepticus. Epilepsia 1987;28:528- 532.
2. Cianfoni A, Caulo M, Cerase A, et al. Seizure-induced brain lesions: a wide spectrum of variably reversible MRI abnormalities. Eur J Radiol 2013;82:1964-1972.
3. Mendes A, Sampaio L. Brain magnetic resonance in status epilepticus: A focused review. 2016; 38:63-67.
4. İlgen Uslu F, Bebek N, Çoban O, Gökyiğit A. Akut İskemik Serebrovasküler Hastalık Klinik ve Görüntüleme Bulguları Olan Epileptik Olgu. Epilepsi 2014;20:43-48.
5. Giovannini G, Kuchukhidze G, McCoy MR, Meletti S, Trinka E.
Neuroimaging alterations related to status epilepticus in an adult population:
Definition of MRI findings and clinical-EEG correlation. Epilepsia 2018;59(Suppl 2):120-127.
Şekil 5. Servise yatışının 3. gününde çekilen rutin EEG’de sağ hemisferde hafif organizasyon bozukluğu saptandı
EEG: Elektroensefalografi
