Prehospital life support in trauma patients: Basic or advanced trauma life support

(1)

Travma olgular›nda hastane öncesi yaﬂam deste¤i seçimi:

Temel ya da ileri travma yaﬂam deste¤i

Prehospital life support in trauma patients: basic or advanced trauma life support

Mehmet ÖZDO⁄AN,¹Fatih A⁄ALAR,²Mehmet ERYILMAZ,³Gürkan ÖZEL,⁴Korhan TAV‹LO⁄LU⁵

Travmal› olgularda hastane öncesi dönemde uygulanmas› gereken tedavinin “‹leri Travma Yaflam Deste¤i” (‹TYD) ya da “Te- mel Yaflam Deste¤i” (TYD) fleklinde olmas› gerekti¤i üzerinde- ki tart›flmalar sürmektedir. Bu derlemede travma hastalar›na hastane öncesi dönemde uygulanan ‹TYD ve TYD tedavileri üzeri- ne olan literatür gözden geçirildi; ‹TYD ve TYD içeren toplam 76 çal›flma de¤erlendirildi. ‹ntravenöz katater uygulamas›, hastane öncesi s›v› tedavisi, hasta transport süresi, entübasyon ve ölüm oranlar› gibi de¤iflkenler incelendi. Literatürdeki bilgilerin sahada travma hastalar›na rutin olarak ‹TYD uygulanmas›n›n gereklili¤i konusunda net olmad›¤› sonucuna var›ld›. Bu konudaki eksikli¤in giderilmesi için travma hastalar›nda ‹TYD ve TYD’yi karfl›laflt›ran prospektif, kontollü çal›flmalara gereksinim vard›r.

Anahtar Sözcükler: ‹leri travma yaﬂam deste¤i/e¤itim/standartlar;

acil t›p/e¤itim; hayat deste¤i/standartlar; hastane öncesi ilkyard›m;

resüsitasyon/e¤itim; retrospektif çal›ﬂma; hasta taﬂ›ma/ standartlar;

Türkiye.

The controversy between Advanced Trauma Life Support (ATLS) and Basic Life Support (BLS) in the prehospital care of trauma patients has not been resolved yet. The purpose of this study was to examine the literature with respect to the type of prehospital care applied to the trauma patients. A total of 76 papers on ATLS and/or BLS for trauma were reviewed regarding the variables such as intravenous catheter application, prehospital fluid resuscitation, transport time, intubation and mortality. As a conclusion, the data in the literature do not support the routine use of on-field ATLS in trauma patients. Prospective randomized trials comparing ATLS and BLS in prehospital management of trauma patients are needed to clarify this issue.

Key Words: Advanced trauma life support/education/standards;

emergency medicine/education; life support care/standards; prehospital emergency care; resuscitation/education; retrospective studies;

transportation of patients/standards; Turkey.

Modern acil t›p e¤itim ve uygulamalar›n›n ulus- lararas› kapsamda yaklaﬂ›k olarak 40 y›ll›k tarihsel geçmiﬂi vard›r. Kazalara ba¤l› ölüm ve sakatl›klar›

modern toplumun ihmal edilmiﬂ hastal›¤› olarak ta- n›mlayan Amerikan Ulusal Bilimler Akademisi, acil sa¤l›k hizmetlerinin sunulaca¤› sistemin ilk to- humunu 1966 y›l›nda atm›ﬂt›r.

Ülkemizde acil sa¤l›k hizmetleri’nin (ASH) ge- liﬂimi ve ayr› bir bölüm haline gelmesi ise çok ya- k›n bir dönemde olmuﬂtur. Acil t›p e¤itimi ayr› bir

bafll›k olarak son 15 y›ld›r verilmeye bafllanm›flt›r.

‹lk “Ambulans ve Acil Bak›m Teknikerli¤i”

(AABT) program›na 1993, ilk “Acil T›p Uzmanl›-

¤›” (ATU) e¤itimine 1994 y›l›nda baﬂlam›ﬂt›r.^[1]

1986 y›l›na kadar ülkemizde sadece hastane esasl› yürütülen, sistemsiz ve da¤›n›k halde verilen ASH, ayn› y›l üç büyük ilde “077 H›z›r Acil Servi- si” ad› alt›nda yap›sallaﬂt›r›larak modern sistemin ilk ad›mlar› at›lm›ﬂt›r. Günümüzde 112 ASH olarak isimlendirilen ve ülke çap›nda hizmete giren sistem

1Atatürk E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi Genel Cerrahi Klini¤i, Ankara;

2K›r›kkale Üniversitesi T›p Fakültesi Cenel Cerrahi Anabilim Dal›, K›r›kkale; ³Gülhane Askeri T›p Akademisi Acil T›p Anabilim Dal›, Ankara;

4Paramedik, Denver, ABD; ⁵‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal›, ‹stanbul.

‹letiﬂim (Correspondence): Dr. Mehmet Özdo¤an. Mertler Sok., No: 41/7, 06510 Beﬂtepe, Ankara, Turkey.

Tel: +90 - 312 - 213 02 08 Faks (Fax): +90 - 312 - 291 27 05 e-posta (e-mail): mehmetozdogan01@superonline.com

1Department of General Surgery Atatürk Training and Research Hospital, Ankara; ²Department of General Surgery Medicine Faculty of K›r›kkale University, K›r›kkale; ³Department of Emergency Medicine Medicine Faculty of GATA, Ankara; ⁴Paramedic, Denver, USA; ⁵Department of General Surgery,

‹stanbul Medical Faculty, ‹stanbul University, ‹stanbul, Turkey.

(2)

acil yaflam zincirinin tüm halkalar›nda hizmet ver- mektedir. Acil sa¤l›k hizmetleri istasyonlar›nda konumlanan ambulans ekibinde pratisyen hekim- ler, yard›mc› sa¤l›k personeli (hemflire, sa¤l›k me- muru, nadiren acil t›p teknisyeni) ve bir floför gö- revlidir.

“Kuzey Amerika Acil Sa¤l›k Hizmetleri”’nde sistem hastay› doktora ve dolay›s› ile hastaneye tafl›may› amaçlarken, Avrupa ülkelerinde doktoru ve gerekti¤inde yo¤un bak›m hizmetlerini hastaya tafl›mak üzere kurgulanm›flt›r.^[2] Avrupa’da uygulanan sistem, ülkeden ülkeye farkl›l›klar gösterse de, genellikle uzman doktor temellidir. Bat› Avrupa’da Britanya d›fl›ndaki pek çok ülkede henüz ATU e¤i- timi resmi olarak kabul görmemifltir. Bu ülkelerde ambulanslarda anesteziyoloji uzmanlar›, bazen de travma cerrahlar› görev yapmaktad›r.^[3-5]

Ülkemizde verilen acil sa¤l›k hizmetinin yap›s›

genelde “Kuzey Amerika Acil Sa¤l›k Hizmetleri”

sistemine benzemesine ra¤men ambulans ve acil bak›m teknikerlerinin (paramedik) sadece ambulans floförü olarak çal›flt›r›lmalar› nedeniyle önem- li bir de¤ifliklik göstermektedir. Ülkemizdeki uygu- lamay› Avrupa’daki örneklerinden ay›ran fark ise ambulanslarda görev yapan doktorlar›n genellikle t›p fakültesi sonras›nda herhangi bir ek e¤itim al- mam›fl pratisyenler olmalar›d›r. Mezuniyet sonras›

verilen hizmete yönelik e¤itim gereklili¤inin ortaya ç›kmas› sonucunda Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan 03 Haziran 2004 tarihinde “Acil Hekimli¤i Sertifi- kasyon Yönergesi” yay›nlanm›flt›r. Yönerge acil hastalara hizmet veren hekimlerin “Temel Yaflam Deste¤i” (TYD), “Eriflkin ‹leri Yaflam Deste¤i”,

“Çocuklarda ‹leri Yaﬂam Deste¤i” (Ç‹LYAD) ve

“‹leri Travma Yaﬂam Deste¤i” (‹TYD) (‹TYD - Travma ve Resüsitasyon Kursu) sertifikasyonuna sahip olmalar›n› zorunlu k›lm›ﬂt›r.

Hastane öncesi alanda acil sa¤l›k hizmeti sunan ekibin, travmal› olgularda TYD ya da ‹TYD uygulamalar›n›n etkinlikleri üzerinde yayg›n kabul gör- müfl bir görüfl birli¤i sa¤lanamam›flt›r. “Scoop and Run = Load and Go” ya da “Stay and Stabilize” uygulamalar›n›n etkinlikleri hakk›nda literatürde var olan bir çok çal›flma birbirleriyle çeliflmektedir.

Bu yaz›daki amac›m›z üzerinde tart›ﬂmalar›n devam etti¤i bu konu hakk›nda yap›lan çal›ﬂmalar›

gözden geçirmek ve ülkemizde henüz son dönem- lerde geliﬂmekte olan acil sa¤l›k hizmetlerine has-

tane öncesi dönemdeki baz› uygulamalar hakk›nda önerilerde bulunmakt›r.

Temel Yaﬂam Deste¤i

“Temel Yaflam Deste¤i” invaziv olmayan ifllem ve uygulamalardan oluflan acil t›bbi tedavi yöntem- lerini içerir. Bu uygulamalar içinde hasta ya da ya- ral›ya intravenöz (i.v.) giriflimler yap›lmas›, damar yolu aç›lmas›, endotrakeal tüp ya da toraks tüpü ta- k›lmas› gibi ifllemler yer almaz. Bu seviyedeki travma bak›m›nda oksijen deste¤i, kardiyopulmo- ner resüsitasyon, d›fl kanama kontrolü, omurga ve gövdeyi sabitleme gibi kompleks olmayan uygulamalar yer almaktad›r.

‹leri Yaﬂam Deste¤i,

‹leri Travma Yaﬂam Deste¤i

“Temel Yaflam Deste¤i”’nin ötesine geçen tüm giriflimsel uygulama ve tedavileri içerir. Burada havayolu aç›kl›¤›n›n sa¤lanmas› için ileri teknikler kullan›l›r. Özellikle endotrakeal entübasyon, damar yolu aç›lmas› ve s›v› tedavisi, gö¤üs tüpü yerleflti- rilmesi, torasentez, kardiyak monitörizasyon, pulse oksimetri ve kapnografi takibi gibi uygulamalar ile çeflitli ilaçlar›n tatbiki s›kl›kla uygulan›r. “‹leri Travma Yaflam Deste¤i” kurslar› Amerika Birleflik Devletleri’nde “Advanced Trauma Life Support”

(ATLS), Avrupa’da “Europen Course on Trauma Care” (ECTC) ve ülkemizde ise “Travma ve Resü- sitasyon Kursu” (TRK) ad› ile uygulanmaktad›r.^[6,7]

“Travma ve Resüsitasyon Kursu” ülkemizde 1998 y›l›ndan beri “Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Der- ne¤i”’nin bir e¤itim hizmeti halinde dönemsel olarak yap›lmaktad›r. 2005 y›l› Nisan dönemine dek befl e¤itmen kursunda 176 e¤itmen e¤itilmifl, 34 standart kursta ise 785 kursiyer sertifikaland›r›l- m›flt›r. Bu kurslar›n özellikle geliflmifl ülkelerde yayg›nlaflmas› ve ülke çap›nda ASH’lerin olufltu- rulmas› ile ‹TYD uygulamalar› hemen hemen standart hale gelmifltir. Travma hastalar›n›n ‹TYD uygulamalar›ndan fayda gördü¤ü genel olarak kabul edilmektedir.^[8-10] Buna karfl›n literatürde bildirilen çal›flmalarda ‹TYD’nin faydal› oldu¤unu gösteren randomize kontrollü çal›flmalar bulunmamaktad›r.

Travmaya ba¤l› ölümlerin %50’si yaﬂamla ba¤- daﬂmayan a¤›r kafa travmas›, boyun k›r›klar› ya da kalp hasarlar› gibi nedenlerle yaralanmadan sonra hemen olay yerinde, %30’u devam eden iç kana- malar ve a¤›r organ yaralanmalar› gibi nedenlere ba¤l› olarak yaralanmadan sonraki birkaç saat için-

(3)

de ve kalan %20’si ise yaralanmadan sonraki gün- ler ve haftalar içinde, sepsis ve çoklu organ yeter- sizli¤i gibi komplikasyonlar nedeni ile gerçekleﬂ- mektedir.^[11]

“‹leri Yaflam Deste¤i” modülü, travma (‹TYD) ve kardiyak yaflam deste¤i (‹KYD) olmak üzere iki ayr› format içerir. “‹leri Kardiyak Yaflam Deste¤i”

uygulamalar›n›n travma d›ﬂ› patolojiler nedeni ile arrest olan hastalar›n resüsitasyonunda faydal› oldu¤u saptanm›ﬂt›r.^[12,13] Ancak travma hastalar›nda

‹TYD uygulamalar›n›n etkin ve faydal› olup olma- d›¤› henüz ortaya konulamam›ﬂt›r.^[13-16]Hastane ön- cesi dönemde uygulanmas› önerilen TYD ya da

‹TYD’nin hedef ald›¤› hastalar, acil müdahale edil- medi¤inde yaralanmadan sonraki ilk birkaç saat içinde kaybedilme riski olan ikinci gruptakilerdir.

Olay yerinde uygulanan, kar›ﬂ›k ve zaman al›c›

olan ‹TYD teknikleri hastane öncesi sürenin uza- mas›na ve kesin tedavinin gecikmesine sebep ol- maktad›r. Bu uygulamalar travma hastas›n›n zarar görmesine de neden olabilir. Hastane öncesi dö- nemde travma hastalar›na en s›k uygulanan ‹TYD iﬂlemleri damar yolu aç›lmas› ve s›v› tedavisi ile endotrakeal entübasyondur.

Damar yolu aç›lmas›, intravenöz (I.V.) s›v› tedavisi

Hastane öncesi dönemde travmal› hastan›n re- süsitasyon ifllemleri baz› uygulamalar› al›flkanl›k haline getirmifltir. Damar yolunun aç›l›p s›v› tedavisine bir an önce bafllan›lmas›, genellikle “mut- lak” yap›lmas› gereken bir ifllem olarak düflünül- mektedir. Oysa damar yolu açmak için zaman yiti- rilmemesi ve bu ifllemin transport s›ras›nda yap›l- mas›n›n daha do¤ru oldu¤unu savunan yazarlar da vard›r. Bu yazarlara göre, damar yolu açmak için verilecek u¤rafl› tamamen zaman kayb›na neden olur. Cerrahi hemostaz yap›lmadan önce s›v› tedavisinin bafllamamas› gerekti¤i ileri sürülmektedir.

Yak›n dönemde yap›lan bir meta-analiz çal›flmas›nda travmal› olgular için hastane öncesi uygulanan damar yolu açma giriflimlerinin %91.5 ora- n›nda baflar›l› oldu¤u ve incelenen çal›flmalarda verilen ortalama s›v› hacminin 959.6±309 ml oldu¤u bildirilmifltir.^[14]

Hastane öncesi kontrolsüz hemorajik flok mo- delleri kullan›larak yap›lan deneysel çal›flmalarda, cerrahi hemostaz yap›lmadan önce bafllanan i.v. s›-

v› tedavisinin herhangi bir yarar›n›n olmad›¤› ve ölümleri art›rabilece¤i bildirilmiﬂtir.^[17-21]

Tüm dünyada oldu¤u gibi ülkemizde de ‹TYD kurslar›nda hipotansif travma olgular› için rutin uygulama olarak bolus s›v› tedavisine bafllanmas› ve hasta ameliyata al›nana kadar sistolik kan bas›nc›- n› normal s›n›rlara yükseltmek amac›yla s›v› infüz- yonuna devam edilmesi önerilmektedir. Bu uygula- man›n alt›nda yatan mant›k cerrahi hemostaz sa¤la- nana kadar vital organlar›n perfüzyonunun korunmas›d›r. Buna karfl›n bu görüfl randomize kontrollü çal›flmalarla desteklenememifltir.^[15] Tam tersine, uygun hemostaz yap›lmadan önce ve devam eden kanama varl›¤›nda kan bas›nc›n› yükseltmenin kanama miktar›n›n artmas›na neden olarak, oluflan ta- ze p›ht›lar›n bas›nç alt›nda yerinden oynamas›n›

sa¤layarak ve yüksek miktarda verilen s›v›lar›n se- rumdaki p›ht›laﬂma faktörlerini seyreltmesi nedeniyle zararl› olabilece¤i bildirilmiﬂtir.^[19,22,23]

Bu konuda yap›lm›ﬂ olan klinik çal›ﬂma say›s›

son derece azd›r. Bickell ve ark.^[24]penetran gövde yaralanmas› olan hipotansif ﬂoktaki hastalarda, ameliyat öncesi erken ve fazla miktarda yap›lan i.v.

s›v› tedavisinin, ameliyata al›nana kadar s›v› veril- meyen hastalarla karﬂ›laﬂt›r›ld›¤›nda, ölüm oran›n›, ameliyat s›ras›nda kan kayb›n›, ameliyat sonras›

komplikasyonlar› ve hastanede kal›fl süresini art›r- d›¤›n› bildirmifllerdir. Bu bulgu baflka çal›flmalarla da desteklenmifltir.^[25] “Permissive hypotension” ya da “hypotensive resuscitation” olarak isimlendirilen ve cerrahi hemostaz yap›lana kadar s›v› k›s›tlamas› yap›larak kan bas›nc›n›n suboptimal düzey- lerde tutulmas›n› hedefleyen bu yaklafl›m›n, erken ve yenilikçi s›v› tedavisine göre daha iyi sonuç verdi¤ini belirten farkl› klinik çal›flmalar da yay›nlan- m›flt›r.^[26] Erken ve liberal s›v› tedavisinin sa¤ kal›- ma olumlu bir etkisinin olmad›¤›, kanama paramet- relerinde bozulmaya yol açt›¤›^[24]ve septik kompli- kasyonlarda art›fla neden oldu¤u^[27]yap›lan çal›flmalarla gösterilmifltir.

Künt travmalarda hastane öncesi s›v› tedavisinin yeri hakk›nda yap›lan çal›ﬂmalar çok azd›r.

Özellikle trafik kazalar› sonucunda oluflan künt travmalarda kafa travmalar› önemli bir yer al›r. Ay- rica künt travmalarda s›kl›kla çoklu organ ve sistem yaralanmalar› oluflmakta, doku hasar›, ödem, s›v› sekestrasyonu ve enflamatuvar cevap daha çok oluflmaktad›r. Kafa travmas›n›n da efllik etti¤i künt travmalarda, beyin perfüzyonunun korunmas› ama-

(4)

c›yla s›v› deste¤inin ve kan bas›nc›n›n yükseltilme- sinin önemli oldu¤u düﬂünülmesine ra¤men,^[16,28,29]

kontrolsüz hemorajik flok ve kafa travmas›n› kom- bine eden deneysel çal›flmalarda s›v› k›s›tlamas›n›n daha iyi sonuçlar verdi¤i gösterilmifltir.^[30,31] Künt karaci¤er ve dalak travmas› modellerinde yap›lan deneysel çal›flmalarda da kontrollü ve düflük ha- cimli s›v› tedavilerinin ölüm oranlar›n› azaltt›¤› bildirilmifltir.^[32,33]

Lee ve Nelson,^[34] I.V. s›v› tedavisinin hastane öncesi süre üzerindeki etkisini inceleyen retrospektif çal›flmalar›nda; hastaneye tafl›ma süresi 10 dk’n›n alt›nda olan ve hastaneye ulaflana kadar ya- p›labilecek infüzyon miktar›n›n 1400 ml’nin alt›n- da oldu¤u travma hastalar›n›n I.V. s›v› tedavisinden fayda görmeyece¤i sonucunu ç›kartm›fllard›r. Çok kan kayb›n›n bilgisayar simülasyonu ile incelendi-

¤i iki çal›flmada da I.V. s›v› tedavisinin ancak devam eden kanama miktar›na eflit miktarda verile- bildi¤inde ve toplam hastane öncesi sürenin 30 dk’y› geçti¤i zaman faydal› olabilece¤i hesaplan- m›flt›r.^[35,36]fiehir merkezlerinde travma hastalar›n›n hastanelere ulaflt›r›lma süresi genellikle 30 dk’n›n alt›nda kalmaktad›r.

Literatürdeki çal›flmalarda olay yerinde I.V. kateter yerlefltirmenin 4 dk’dan daha az sürdü¤ü bil- dirilmektedir.^[34,37,38] K›sa süren bir ifllem olmas›na karfl›n verilen s›v› miktarlar› genellikle ihtiyaç du- yulan›n alt›ndad›r.^[14] ‹ntravenöz giriflimin sa¤ ka- l›m üzerine etkisi olmad›¤› bildirilse de,^[39]Sampa- lis ve ark.n›n^[25]yapt›¤› lojistik regresyon analizin- de travma hastalar›na olay yerinde I.V. kateter ta- k›lmas›n›n ölüm oran›n› art›ran bir faktör oldu¤u saptanm›flt›r.

Travma hastalar›nda hastane öncesi ve ameliyat öncesi dönemde yap›lmas› gereken s›v› resüsitas- yonu üzerinde iyi dizayn edilen prospektif randomize klinik çal›flmalara gereksinim duyuldu¤u aç›kt›r. Buna karfl›n literatürdeki deneysel ve klinik çal›flmalar›n ›fl›¤›nda, hemorajik flokta olan travma hastalar›n›n kan bas›nc›n› “normal” düzeylere ç›- kartmay› hedefleyen yo¤un s›v› tedavisinden fayda görmeyebilece¤i ve cerrahi hemostaz yap›lana kadar s›v› tedavisini k›s›tlaman›n daha uygun olabilece¤i söylenebilir.^[16,22]

Endotrakeal entübasyon

Sahada, kaza yerinde ya da ambulansta taﬂ›ma s›ras›nda yap›lan entübasyon, hastanede yap›lan

entübasyona göre baflar› oranlar› ve komplikasyonlar›n oluflmas› bak›m›ndan ciddi farkl›l›klar göste- rir. Hastaya uygun pozisyon veremeden, ço¤unluk- la kas gevflekli¤i sa¤lanamadan ve omurlar›n sabit- lenmesi amac›yla boyunluk tak›lm›fl olan travma hastalar›nda yap›lan entübasyon denemeleri riskli ve zor bir ifllemdir.^[14,40] Uygun koflullar alt›nda ve deneyimli ellerde yap›lmad›¤› zaman kusma ve as- pirasyona neden olabilir; olas› sinir hasar›n› artt›ra- bilir, intrakraniyal bas›nc›n yükselmesine neden olabilir.^[40]

Ambulans personelinin entübasyon e¤itimi ve tecrübesi önem tafl›r. Baz› çal›flmalarda baflar›s›z giriflim yap›lma ihtimalinin ve komplikasyonlar›n yüksek oldu¤u bildirilmifltir.^[41,42] Hastane öncesi entübasyonun ve solunum deste¤inin çok k›sa süre- de hastaneye ulaflt›r›lma flans› olan travmatik sikü- latuvar arrest durumundaki hastalarda sa¤ kal›m ve nörolojik sonuçlar aç›s›ndan faydal› oldu¤u bildirilse de,^[43,44]bu ifllemden as›l fayda gören hasta gru- bunun kafa travmas› geçiren ve “Glaskow Koma Skoru” düflük hastalar oldu¤u kabul edilmektedir.^[16]Travma hastalar›nda havayolu ve ventilasyo- nun sa¤lanmas›n›n önemi, sahada entübasyonun tafl›d›¤› riskler ve genel olarak ambulans personelinin entübasyon konusunda çok deneyimli olmad›¤›

göz önüne al›nd›¤›nda, ambulans personelinin “airway-maske” (AMBU) kullan›m› ve alternatif hava- yollar›^[45] konusunda daha ileri düzeyde e¤itilmesi önerilebilir.^[14]Yak›n dönemde yap›lan bir çal›ﬂma- da nakil s›ras›nda AMBU yöntemi ile ventilasyonu sa¤lanan travma hastalar›n›n, sahada entübe edi- lenlere göre daha yüksek sa¤ kal›m oran›na sahip oldu¤u bildirilmiﬂtir.^[46]

Hastane öncesi sürenin etkisi

Travmal› olgular›n hastane öncesi süreçte geçir- di¤i zaman›n çok önem taﬂ›d›¤› ve kesin tedaviye kadar geçen süre uzad›kça doku hipoksisinin arta- rak prognozun kötüleﬂece¤i yayg›n olarak kabul edilir. Özellikle yaralanmay› takip eden ilk bir sa- atin hasta için çok de¤erli oldu¤u ve bu süre içinde yap›lan resüsitasyon ve stabilizasyonun ölüm ora- n›n› etkiledi¤i, bu nedenle bu sürenin “alt›n saat”

olarak nitelendi¤i bildirilmifltir.^[47] “Alt›n saat” dü- flüncesi ilk kez Amerika Birleflik Devletleri’nde ASH kurucusu olan Dr. Adam Cowley taraf›ndan dile getirilmifl, ‹TYD kurs kitaplar›na ve travma li- teratürüne girmifltir.^[48] Birçok çal›flmada hastane öncesi dönemde olay yerinde ve tafl›ma s›ras›nda

(5)

geçen süre k›sald›kça sonuçlar›n iyileﬂti¤i ve sa¤

kal›m›n artt›¤› bildirilmifltir.^[49-54]Buna karfl›n bu ça- l›flmalardaki hasta say›lar› düflüktür ve çal›flmalar yaralanma ciddiyeti ve tedavi protokolleri aç›s›n- dan kontrollü olarak dizayn edilmemifltir.^[48]Karfl›t görüfl olarak hastane öncesi geçen toplam sürenin sa¤ kal›m üzerinde etkili olmad›¤›n›^[55-58]ve özellik- le künt travmal› hastalarda bu kritik sürenin daha uzun oldu¤unu bildiren^[59]yay›nlar da bulunmakta- d›r. Yaralanma ciddiyeti s›n›fland›r›ld›¤›nda ise yaralanma fliddeti artt›kça sa¤ kal›m kesin tedaviye kadar geçen süreye ba¤›ml› hale gelmektedir.^[56]

Hastane öncesi ‹TYD uygulamalar› sahada ge- çen süreyi uzatmaktad›r. Temel yaﬂam deste¤i ile

‹TYD hakk›ndaki çal›flmalar incelenerek yap›lan bir meta-analiz TYD uygulanan hastalar›n ‹TYD uygulanan hastalara göre olay yerinde daha az va- kit kaybetti¤i sonucunu ç›kartm›flt›r.^[14] Hastaneye yak›nlar› ya da polis taraf›ndan getirilen penetran travmal› hastalar›n ‹TYD uygulanan hastalarla karfl›laflt›r›ld›¤› retrospektif çal›flmalarda birinci grup- ta sa¤ kal›m›n daha yüksek oldu¤u bildirilmifl-

tir.^[60,61]Kanada’da yap›lan baﬂka bir çal›ﬂmada dok-

torlar, paramedikler ve acil t›p teknisyenleri (ATT) taraf›ndan müdahale edilen hastalar aras›nda en yüksek sa¤ kal›m oran› ATT’ler taraf›ndan TYD uygulanan hastalarda olufltu¤u görülmüfltür.^[62] Ya- p›lan bütün çal›flmalar, travma hastalar›na müdaha- lelerin en önemlisinin hastay› h›zl› bir flekilde tafl›- mak oldu¤unu göstermektedir.

TYD ve ‹TYD uygulamalar›n›n sa¤ kal›m üzerine etkisi

Literatürde travma hastalar›na uygulanan hastane öncesi TYD ya da ‹TYD ifllemlerinin sa¤ kal›- ma etkisi üzerine yap›lan çal›flma say›s› fazla de¤il- dir. Üstelik bu çal›flmalar›n ço¤unlu¤u retrospektif ya da kohort tipi çal›flmalard›r. Randomize kontrol- lü olarak dizayn edilmemifllerdir.

Travma hastalar›nda sa¤ kal›m› etkileyecek pek çok faktör bulunmaktad›r. Hastaya ait faktörlerin (yafl, altta yatan hastal›k, ilaç kullan›m› v.s.) yan›n- da travman›n olufl biçimi (penetran-künt travma), oluflma yeri (flehir merkezi, k›rsal alan, uygun cerrahi merkeze uzakl›k), olaya müdahale eden personelin t›bbi personel olup olmamas›, olay yerinde ve tafl›ma s›ras›nda yap›lan ifllemler gibi faktörlerin hepsi sa¤ kal›m üzerinde ba¤›ms›z olarak etkilidir.

Bu nedenle, ‹TYD uygulanan hastalarda genellikle

bir sa¤ kal›m avantaj› gösterilemedi¤i^[63-68]ve TYD uygulamalar›n›n sonuçlar›n›n daha iyi oldu¤u bil- dirildi¤i halde,[24,25,60,62,65,69-76] konu hakk›nda kan›ta dayal› uygulamalara kaynakl›k edecek, yüksek hasta say›s›na sahip, prospektif randomize klinik çal›ﬂmalar literatürlerde yoktur.

Liberman ve ark.^[14] taraf›ndan yay›nlanan bir meta-analiz çal›flmas›nda, taranan makaleler içinde sa¤ kal›m oranlar› verenler incelenmifltir. Bu ince- leme sonucunda ‹TYD uygulanan hastalar›n ölüm oran›n›n TYD uygulanan hastalarla karfl›laflt›r›ld›-

¤›nda anlaml› derecede yüksek oldu¤u sonucuna ulafl›lm›flt›r. Bu çal›flmada incelenen makalelerdeki yaralanma ciddiyetlerinin metodolojik olarak çöz- dü¤ü iddia edilmektedir. Ancak ‹TYD uygulanan hastalar›n TYD uygulananlardan daha yüksek yaralanma ciddiyetine sahip olmas› nedeni ile dikkat- li yorumlanmal›d›r.

Yukar›da belirtti¤imiz gibi, Avrupa’da, özellik- le Alman ve Frans›z ASH sistemlerinde, üst ihtisas yapm›fl olan doktorlar, acil t›p alan›nda e¤itimli anesteziyoloji ve travma cerrahisi uzmanlar› a¤›rl›k tafl›rken, Amerikan sistemi paramedik ve ATT a¤›rl›kl›d›r. Doktorlar›n ASH içindeki rolleri hak- k›nda yap›lan Amerikan kaynakl› bir çal›flmada herhangi bir sa¤ kal›m avantaj› gösterilememifl- tir.^[49]Benzer flekilde, Alman ve Amerikan sistemle- rini karfl›laflt›ran baflka bir çal›flmada da, doktor merkezli Alman sisteminde, olay yerinde yap›lan invaziv ifllemlerin say›s›n›n daha fazla olmas›na ra¤men, bu ifllemlerden kaynaklanan bir sa¤ kal›m avantaj› saptanmam›flt›r.^[61]

Doktor ve paramedik-ATT tabanl› sistemler karfl›laflt›r›l›rken göz önüne al›nmas› gereken nok- talar vard›r. Öncelikle bu iki sistemi karfl›laflt›ran prospektif randomize çal›flmalar yoktur. ‹kincisi, her ne kadar literatür taramas› sonucunda elde edilen bilgiler TYD uygulamalar›nda sa¤ kal›m›n daha iyi oldu¤u ve ‹TYD uygulamalar›n›n bir sa¤ ka- l›m avantaj› tafl›mad›¤› yönünde ise de, yap›lan ça- l›flmalarda ‹TYD genellikle paramedik ve ATT’ler taraf›ndan uygulanmaktad›r. Bu personelin uygula- d›¤› ‹TYD ifllemleri (örn.: entübasyon, I.V. katate- rizasyon, gö¤üs tüpü tak›lmas› vb.) ileri düzeyde e¤itim görmüfl acil t›p uzman›, cerrah ya da aneste- zistler taraf›ndan uygulanabilecek olan ifllemler kadar etkin olmayabilir.^[76] Bu konu hakk›nda yap›l- mas› gereken ideal çal›flma TYD uygulayan doktor olmayan personel ile, ‹TYD uygulayan ileri düzey-

(6)

de e¤itimli doktorlar taraf›ndan yap›lan uygulamalar›n karfl›laflt›r›lmas› olmal›d›r. Literatürde bildirilmifl henüz böyle bir çal›flma yoktur.

Sonuç

Literatürde ‹TYD iﬂlemlerinin sa¤ kal›m› ya da nörolojik sonucu olumlu yönde etkiledi¤ine dair yeterli kan›t yoktur. Eldeki bilgiler travma hastala- r›nda uygulanacak hastane öncesi tedavi yöntemle- rinin olabildi¤ince h›zl› ve taﬂ›ma s›ras›nda uygulanabilecek teknikleri içermesi gerekti¤i yönündedir.

Sahada uygulanmas› gereken ifllemlerin, kaza yerinde bu ifllemler için harcanabilecek en uygun sü- renin, yaralanma mekanizmas› ve ciddiyetinin, uygun cerrahi merkeze uzakl›¤›n, tafl›ma fleklinin ve ambülanslarda görevlendirilecek olan personelin seçiminin etkilerinin daha net ortaya konmas› için, bu faktörleri de¤erlendirerek yap›lacak prospektif randomize klinik çal›flmalara ihtiyaç vard›r.

Literatürde yer alan bilgiler ›fl›¤›nda ve ülkemiz koflullar› göz önüne al›nd›¤›nda, son 10-15 y›l için- de ülke çap›nda yayg›nlaflan 112 servisinin etkinli-

¤ini art›rmaya yönelik önerilebilecek baﬂl›klar ﬂun- lard›r:

Travmal› olgulara ulaﬂ›m› h›zland›rmak amac›

ile 112 istasyon say›s› artt›r›lmal›d›r. 112 komuta merkezi ile hastane acil servisleri aras›nda etkin bir iletiﬂim ve s›n›flama (triaj) sistemi kurulmal›d›r.

Ambulanslarda görev yapan doktor, yard›mc› sa¤- l›k personelleri ve floförler TYD prati¤i hakk›nda düzenli olarak e¤itilmeli, kar›fl›k, zaman al›c› ve hasta için tehlikeli olabilecek ifllemler (örn.: endotrakeal entübasyon) yerine kolay, h›zl› ve etkili (örn.: AMBU uygulamas›) ifllemlere yönlendiril- melidir. Travma hastas›na müdahale etme ihtimali yüksek olan profesyonel gruplara (polis, itfaiye, vb.) düzenli olarak TYD kurslar› verilmeli, do¤ru ve h›zl› hasta transportu ilkeleri ö¤retilmelidir.

KAYNAKLAR

1. Bresnahan KA, Fowler J. Emergency medical care in Turkey: current status and future directions. Ann Emerg Med 1995;26:357-60.

2. Lechleuthner A, Emerman C, Dauber A, Bouillon B, Kubincanek JA. Evolution of rescue systems: a comparison between Cologne and Cleveland. Prehospital Disaster Med 1994;9:193-7.

3. VanRooyen MJ, Thomas TL, Clem KJ. International emergency medical services: assessment of developing prehospital systems abroad. J Emerg Med 1999;17:691-6.

4. Frame SB. Prehospital care. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, editors. Trauma. 4th ed. New York:

McGraw-Hill; 2000. p. 103-26.

5. Arnold JL. International emergency medicine and the recent development of emergency medicine worldwide.

Ann Emerg Med 1999;33:97-103.

6. Tavilo¤lu K. TRK hakk›nda genel bilgiler. In: Ertekin C, Günay MK, Kurto¤lu M, Tavilo¤lu K, editörler. Travma ve Resüsitasyon Kurs Kitab›. ‹stanbul: Logos Yay›nc›l›k;

1998. s. 7-14.

7. Taviloglu K, Ertekin C, Guloglu R, Tokyay R, Akgun Y.

Trauma and resuscitation course (TRC): evaluation of the first 2 years. [Article in Turkish] Ulus Travma Derg 2001;7:8-12.

8. van Olden GD, Meeuwis JD, Bolhuis HW, Boxma H, Goris RJ. Clinical impact of advanced trauma life support. Am J Emerg Med 2004;22:522-5.

9. Driscoll P, Wardrope J. ATLS: past, present, and future.

Emerg Med J 2005;22:2-3.

10. van Olden GD, Meeuwis JD, Bolhuis HW, Boxma H, Goris RJ. Advanced trauma life support study: quality of diagnostic and therapeutic procedures. J Trauma 2004;57:381-4.

11. Trunkey D. Initial treatment of patients with extensive trauma. N Engl J Med 1991;324:1259-63.

12. Eisenberg MS, Bergner L, Hallstrom A. Out-of-hospital cardiac arrest: improved survival with paramedic services. Lancet 1980;1:812-5.

13. Bissell RA, Eslinger DG, Zimmerman L. The efficacy of advanced life support: a review of the literature.

Prehospital Disaster Med 1998;13:77-87.

14. Liberman M, Mulder D, Sampalis J. Prehospital care of the patient with major trauma. J Trauma 2000;49:584-99.

15. Bunn F, Kwan I, Roberts I, Wentz R. Effectiveness of pre-hospital trauma care. Cochrane Injuries Group. 2001.

Available from: http://www.cochrane-injuries.1shtm.

ac.uk

16. Fowler R, Pepe PE. Prehospital care of the patient with major trauma. Emerg Med Clin North Am 2002;20:953-74.

17. Kowalenko T, Stern S, Dronen S, Wang X. Improved outcome with hypotensive resuscitation of uncontrolled hemorrhagic shock in a swine model. J Trauma 1992;33:349-53.

18. Krausz MM, Bar-Ziv M, Rabinovici R, Gross D. “Scoop and run” or stabilize hemorrhagic shock with normal saline or small-volume hypertonic saline? J Trauma 1992;33:6-10.

19. Bickell WH, Bruttig SP, Millnamow GA, O’Benar J, Wade CE. The detrimental effects of intravenous crystal- loid after aortotomy in swine. Surgery 1991;110:529-36.

20. Bickell WH, Bruttig SP, Millnamow GA, O’Benar J, Wade CE. Use of hypertonic saline/dextran versus lactat- ed Ringer’s solution as a resuscitation fluid after uncontrolled aortic hemorrhage in anesthetized swine. Ann Emerg Med 1992;21:1077-85.

21. Gross D, Landau EH, Klin B, Krausz MM. Treatment of

(7)

uncontrolled hemorrhagic shock with hypertonic saline solution. Surg Gynecol Obstet 1990;170:106-12.

22. Pepe PE, Mosesso VN Jr, Falk JL. Prehospital fluid resuscitation of the patient with major trauma. Prehosp Emerg Care 2002;6:81-91.

23. Stern SA. Low-volume fluid resuscitation for presumed hemorrhagic shock: helpful or harmful? Curr Opin Crit Care 2001;7:422-30.

24. Bickell WH, Wall MJ Jr, Pepe PE, Martin RR, Ginger VF, Allen MK, Mattox KL. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994;331:1105-9.

25. Sampalis JS, Tamim H, Denis R, Boukas S, Ruest SA, Nikolis A, et al. Ineffectiveness of on-site intravenous lines: is prehospital time the culprit? J Trauma 1997;43:608-15.

26. Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM. Hypotensive resuscitation during active hemorrhage: impact on in- hospital mortality. J Trauma 2002;52:1141-6.

27. Lawrence DW, Lauro AJ. Complications from i.v. therapy: results from field-started and emergency department- started i.v.'s compared. Ann Emerg Med 1988;17:314-7.

28. Zornow MH, Prough DS. Fluid management in patients with traumatic brain injury. New Horiz 1995;3:488-98.

29. Wald SL, Shackford SR, Fenwick J. The effect of sec- ondary insults on mortality and long-term disability after severe head injury in a rural region without a trauma system. J Trauma 1993;34:377-81.

30. Stern SA, Zink BJ, Mertz M, Wang X, Dronen SC. Effect of initially limited resuscitation in a combined model of fluid-percussion brain injury and severe uncontrolled hemorrhagic shock. J Neurosurg 2000;93:305-14.

31. Stern SA, Kowalenko T, Younger J, Wang X, Dronen SC.

Comparison of the effects of bolus vs. slow infusion of 7.5% NaCl/6% dextran-70 in a model of near-lethal uncontrolled hemorrhage. Shock 2000;14:616-22.

32. Matsuoka T, Hildreth J, Wisner DH. Uncontrolled hemorrhage from parenchymal injury: is resuscitation helpful? J Trauma 1996;40:915-21.

33. Solomonov E, Hirsh M, Yahiya A, Krausz MM. The effect of vigorous fluid resuscitation in uncontrolled hemorrhagic shock after massive splenic injury. Crit Care Med 2000;28:749-54.

34. Lee WC, Nelson R. Field intravenous lines: are they worth it? J Trauma 1986; 26:678.

35. Lewis FR Jr. Prehospital intravenous fluid therapy: phys- iologic computer modelling. J Trauma 1986;26:804-11.

36. Wears RL, Winton CN. Load and go versus stay and play: analysis of prehospital i.v. fluid therapy by computer simulation. Ann Emerg Med 1990;19:163-8.

37. Jones SE, Nesper TP, Alcouloumre E. Prehospital intravenous line placement: a prospective study. Ann Emerg Med 1989;18:244-6.

38. Feldman R. IV line placement: a time study for prehospital providers. J Emerg Med Serv JEMS 1986;11:43-45.

39. Kaweski SM, Sise MJ, Virgilio RW. The effect of pre-

hospital fluids on survival in trauma patients. J Trauma 1990;30:1215-8.

40. Pepe PE, Copass MK, Joyce TH. Prehospital endotracheal entubation-rationale for training emergency medical personnel. Ann Emerg Med 1985;14:1085-1092.

41. Jenkins WA, Verdile VP, Paris PM. The syringe aspira- tion technique to verify endotracheal tube position. Am J Emerg Med 1994;12:413-6.

42. Stewart RD, Paris PM, Winter PM, Pelton GH, Cannon GM. Field endotracheal intubation by paramedical personnel. Success rates and complications. Chest 1984;85:341-5.

43. Copass MK, Oreskovich MR, Bladergroen MR, Carrico CJ. Prehospital cardiopulmonary resuscitation of the critically injured patient. Am J Surg 1984;148:20-6.

44. Durham LA 3rd, Richardson RJ, Wall MJ Jr, Pepe PE, Mattox KL. Emergency center thoracotomy: impact of prehospital resuscitation. J Trauma 1992;32:775-9.

45. Nolan JD. Prehospital and resuscitative airway care:

should the gold standard be reassessed? Curr Opin Crit Care 2001;7:413-21.

46. Eckstein M, Chan L, Schneir A, Palmer R. Effect of prehospital advanced life support on outcomes of major trauma patients. J Trauma 2000;48:643-8.

47. Boyd DR, Cowley RA. Comprehensive regional trauma/emergency medical services (EMS) delivery systems:

the United States experience. World J Surg 1983;7:149- 57.

48. Lerner EB, Moscati RM. The golden hour: scientific fact or medical "urban legend"? Acad Emerg Med 2001;8:758-60.

49. Sampalis JS, Lavoie A, Williams JI, Mulder DS, Kalina M. Impact of on-site care, prehospital time, and level of in-hospital care on survival in severely injured patients. J Trauma 1993;34:252-61.

50. Feero S, Hedges JR, Simmons E, Irwin L. Does out-of- hospital EMS time affect trauma survival? Am J Emerg Med 1995;13:133-5.

51. Esposito TJ, Maier RV, Rivara FP, Pilcher S, Griffith J, Lazear S, et al. The impact of variation in trauma care times: urban versus rural. Prehospital Disaster Med 1995;10:161-6.

52. Grossman DC, Kim A, Macdonald SC, Klein P, Copass MK, Maier RV. Urban-rural differences in prehospital care of major trauma. J Trauma 1997;42:723-9.

53. Clevenger FW, Yarbrough DR, Reines HD. Resuscitative thoracotomy: the effect of field time on outcome. J Trauma 1988;28:441-5.

54. Gervin AS, Fischer RP. The importance of prompt transport of salvage of patients with penetrating heart wounds.

J Trauma 1982;22:443-8.

55. Cunningham P, Rutledge R, Baker CC, Clancy TV. A comparison of the association of helicopter and ground ambulance transport with the outcome of injury in trauma patients transported from the scene. J Trauma 1997;43:940-6.

(8)

56. Petri RW, Dyer A, Lumpkin J. The effect of prehospital transport time on the mortality from traumatic injury.

57. Pepe PE, Wyatt CH, Bickell WH, Bailey ML, Mattox KL. The relationship between total prehospital time and outcome in hypotensive victims of penetrating injuries.

Ann Emerg Med 1987;16:293-7.

58. Lerner EB, Billittier AJ, Dorn JM, Wu YW. Is total out- of-hospital time a significant predictor of trauma patient mortality? Acad Emerg Med 2003;10:949-54.

59. Osterwalder JJ. Can the "golden hour of shock" safely be extended in blunt polytrauma patients? Prospective cohort study at a level I hospital in eastern Switzerland.

60. Demetriades D, Chan L, Cornwell E, Belzberg H, Berne TV, Asensio J, et al. Paramedic vs private transportation of trauma patients. Effect on outcome. Arch Surg 1996;131:133-8.

61. Ummenhofer W, Scheidegger D. Role of the physician in prehospital management of trauma: European perspec- tive. Curr Opin Crit Care 2002;8:559-65.

62. Liberman M, Mulder D, Lavoie A, Denis R, Sampalis JS.

Multicenter Canadian study of prehospital trauma care.

Ann Surg 2003;237:153-60.

63. Hedges JR, Sacco WJ, Champion HR. An analysis of prehospital care of blunt trauma. J Trauma 1982;22:989-93.

64. Aprahamian C, Thompson BM, Towne JB, Darin JC.

The effect of a paramedic system on mortality of major open intra-abdominal vascular trauma. J Trauma 1983;23:687-90.

65. Potter D, Goldstein G, Fung SC, Selig M. A controlled trial of prehospital advanced life support in trauma. Ann Emerg Med 1988;17:582-8.

66. Jacobs LM, Sinclair A, Beiser A, D'Agostino RB.

Prehospital advanced life support: benefits in trauma. J

Trauma 1984;24:8-13.

67. Cwinn AA, Pons PT, Moore EE, Marx JA, Honigman B, Dinerman N. Prehospital advanced trauma life support for critical blunt trauma victims. Ann Emerg Med 1987;16:399-403.

68. Fortner GS, Oreskovich MR, Copass MK, Carrico CJ.

The effects of prehospital trauma care on survival from a 50-meter fall. J Trauma 1983;23:976-81.

69. Ivatury RR, Nallathambi MN, Roberge RJ, Rohman M, Stahl W. Penetrating thoracic injuries: in-field stabiliza- tion vs. prompt transport. J Trauma 1987;27:1066-73.

70. Smith JP, Bodai BI, Hill AS, Frey CF. Prehospital stabi- lization of critically injured patients: a failed concept. J Trauma 1985; 25:65-70.

71. Gold CR. Prehospital advanced life support vs “scoop and run” in trauma management. Ann Emerg Med 1987;16:797-801.

72. Sampalis JS, Lavoie A, Williams JI, Mulder DS, Kalina M. Standardized mortality ratio analysis on a sample of severely injured patients from a large Canadian city without regionalized trauma care. J Trauma 1992;33:205-11.

73. Martin RR, Bickell WH, Pepe PE, Burch JM, Mattox KL. Prospective evaluation of preoperative fluid resuscitation in hypotensive patients with penetrating truncal injury: a preliminary report. J Trauma 1992;33:354-61.

74. Cayten CG, Murphy JG, Stahl WM. Basic life support versus advanced life support for injured patients with an injury severity score of 10 or more. J Trauma 1993;35:460-6.

75. Murphy JG, Cayten CG, Stahl WM, Glasser M. Dual response runs in prehospital trauma care. J Trauma 1993;35:356-62.

76. Dick WF. Anglo-American vs. Franco-German emergency medical services system. Prehospital Disaster Med 2003;18:29-35.