FRM.03.02.01/06
Rev. Tarihi: 28/12/2017 1
KOSGEB
………….……… MÜDÜRLÜĞÜ’NE
KOSGEB GiriĢimcilik Destek Programı kapsamındaki Yeni GiriĢimci Desteğinden yararlanma talebine iliĢkin bilgi ve belgeler ekte sunulmaktadır.
BaĢvuruya iliĢkin olarak, ĠĢletme kuruluĢ tarihi itibariyle giriĢimcinin;
Son 1 (bir) yıl içerisinde aynı faaliyet konusunda (Güncel NACE-Ekonomik Faaliyet Sınıflamasında yer alan 4’lü koda göre); Ģahıs iĢletmesinin veya bir iĢletmede
%50’den fazla ortaklığının bulunmadığını,
Mevcutta kendisine ait gerçek kiĢi statüsünde baĢka bir iĢletmesinin bulunmadığını,
Mevcutta tüzel kiĢi statüsünde kurulmuĢ herhangi bir iĢletmede %50’den fazla ortaklığının olmadığını,
Aynı baĢvurunun baĢka KOSGEB Birimleri tarafından reddedilmediğini,
ĠĢletmenin, baĢka bir iĢin devamı veya geniĢletilmesine (makine ekipman yenilemeye vb.) yönelik olmadığını,
Bu baĢvuru formunu hazırlamıĢ olmanın, KOSGEB’e herhangi bir yükümlülük getirmeyeceğini ve tarafınıza herhangi bir talep hakkı doğurmayacağını, müktesep hak teĢkil etmeyeceğini,
Beyana aykırı durumların tespit edilmesi halinde KOSGEB tarafından yapılan tüm ödemelerin yasal faizi ile tahsil edileceğini ve hukuki iĢlem baĢlatılabileceğini,
kabul, beyan ve taahhüt ederim.
Gereğini arz ederim.
ĠĢletme Yetkilisi Adı Soyadı
……./…../20……
KaĢe, Ġmza
ĠġLETME ADI
VERGĠ NO (ġahıs ĠĢletmeleri Ġçin T.C. Kimlik No) FAALĠYET KODU/KONUSU
ADRESĠ
KURULUġ TARĠHĠ
ĠġGEM ADI (ĠġGEM’de yer alıyorsa)
VARSA DAHA ÖNCE ALINAN YENĠ GĠRĠġĠMCĠ DESTEĞĠ TÜRÜ, TUTARI VE ÖDEME TARĠHĠ
YENĠ GĠRĠġĠMCĠ DESTEĞĠ BAġVURU FORMU EKLER:
1. ĠĢ Planı Formu
2. Destek kapsamında satın alınacak veya alınan makine-teçhizat, yazılım, ofis donanımı için proforma faturalar/fiyat teklifleri veya faturalar
3. Vergi levhası
4. GiriĢimcinin engelli, gazi veya birinci derecede Ģehit yakını olması durumunda bu durumu gösterir belge
5. ĠġGEM’de yer alınması durumunda ĠġGEM’den alınan kabul yazısı
GiriĢimcinin Önceki BaĢvuruları (Bu alan işletme tarafından doldurulmayacaktır.) Sıra
No
Faaliyet Kodu
Uygulama Birimi
Karar Tarihi Durumu Açıklama
Mevcut BaĢvuru GeçmiĢi (Bu alan işletme tarafından doldurulmayacaktır.) Sıra
No
BaĢvuru onay tarihi
Uygulama Birimi iĢlemi
Uygulama Birimi iĢlem tarihi
Açıklama
FRM.03.02.01/06
Rev. Tarihi: 28/12/2017 3
GĠRĠġĠMCĠ VE ORTAK BĠLGĠLERĠ A) GĠRĠġĠMCĠ ve ORTAKLARINA ĠLĠġKĠN KĠġĠSEL BĠLGĠLER * Adı Soyadı
Adresi Telefonu Cep Telefonu Faksı
E-Posta Adresi Doğum Tarihi En Son Mezun Olduğunuz Eğitim Kurum
Ġlköğretim Ortaöğretim Lisans
Yüksek Lisans Diğer: ……..
Eğitim
Kurumunun Adı Bölümü
Mezuniyet Tarihi (Yıl)
Katıldığınız Kurs, Seminer vb. Programlar
Yıl Programın Adı ve Konusu Süresi Aldığınız Belge
Bildiği Yabancı Diller ve
Dereceleri (Temel, Orta, Ġyi) ĠĢ Deneyimi
Dönemi ĠĢyeri Adı Görevi ÇalıĢma Süresi
Diğer Nitelikleri
*Her ortak için ayrıca doldurulacaktır.
YENĠ GĠRĠġĠMCĠ DESTEĞĠ BAġVURU FORMU
B) GĠRĠġĠMCĠ ve ORTAKLIK YAPISINA ĠLĠġKĠN BĠLGĠLER Sıra
No
GiriĢimci/
Ortağın Adı Soyadı
T.C.
Kimlik Numarası
Ortaklık Payı
Cinsiyeti (K/E)
Gazi, birinci derecede
Ģehit yakını
veya engelli statüsünde
mi?
Sahip Olduğu Mesleki Yeterlilik
Belgesi
Katıldığı GiriĢimcilik
Eğitimi / ĠġGEM
Adı
GiriĢimcilik Eğitimi TamamlanmaTarihi
1 2 3 4
C) GĠRĠġĠMCĠ ve ORTAKLARININ Ġġ GEÇMĠġĠ
T.C.
Kimlik Numarası
Varsa mevcut ve daha önce kurduğu iĢletme(ler)in*
Vergi Dairesi Adı/ No
ĠĢletme Adı
Esnaf/
Ticaret Odası
Adı
Esnaf/
Ticaret Sicil No
Faaliyet Konusu
Açık/ Kapalı Ortaklık Yüzdesi
GiriĢimci iĢletmesi GiriĢimci iĢletmesi Ortak iĢletmesi Ortak iĢletmesi
FRM.03.02.01/06
Rev. Tarihi: 28/12/2017 5
KOSGEB’DEN TALEP EDĠLEN DESTEKLER A) ĠġLETME KURULUġ DESTEĞĠ:
Talep Ediliyor
Talep Edilmiyor
B) KURULUġ DÖNEMĠ MAKĠNE, TEÇHĠZAT, YAZILIM VE OFĠS DONANIM DESTEĞĠ:
Gider Adı Asgari Teknik Özellikler
Makine Teçhizatın
YaĢı
(En çok 3 yıl)
Miktar
Birimi (Adet/m3
vb.)
Birim Fiyatı (KDV Hariç)
Tahmini Tutarı (TL)
TOPLAM
C) ĠġLETME GĠDERLERĠ DESTEĞĠ:
Gider Adı Aylık Tutarı Toplam Tahmini Tutar (TL)
Personel
(Net ücret- asgari geçim indirimi, ikramiye, prim vb. ek ödemeler hariç )
Kira
(Stopaj ve ortak giderler hariç)
TOPLAM D) SABĠT YATIRIM DESTEĞĠ (Geri Ödemeli Destek) :
Gider Adı Asgari Teknik Özellikler
Makine Teçhizatın
YaĢı
(En çok 3 yıl)
Miktar
Birimi (Adet/m3
vb.)
Birim Fiyatı (KDV Hariç)
Tahmini Tutarı (TL)
TOPLAM
E) ERKEN ÖDEME1
Evet Ġstiyorum Hayır Ġstemiyorum
1 KOSGEB Destek Programları Erken Ödeme Usul ve Esasları kapsamında erken ödeme yapılabilmesi için;
erken ödemeden önce ĠĢletmeden erken ödeme tutarının % 20 fazlası kadar teminat alınır.
