BELGELENDİRME BAŞVURU FORMU

Doküman No: FR.01 Yeni Yayın Tarihi: 14.03.2009 Rev. No: 10 Rev. Tarihi 10.09.2019 Sayfa No:

1

6

Başvuru No: Başvuru Tarihi : Lütfen başvuru formunu doldurduktan sonra aşağıdaki adrese gönderiniz.

Yenisahra Mah. Atalay Cad. No: 19 Ataşehir / İstanbul Tel: 0216 5502080 / Fax:0216 5502082

(Lütfen formu detaylı olarak doldurunuz.)

Tamamlanmış formun alınmasından sonra AND fiyat ve zaman çizelgesi gibi konuları içeren detaylı teklif hazırlayacaktır.

1. Firma Bilgileri

Firma Adı

Firma Adresi Firma

Diğer Adresleri Web Sitesi:

Posta kodu : İli :

Telefon No : Fax No :

Eğer diğer şubelerde kayıta dahil olacak ise lütfen bu şubeler hakkında ayrı bir başvuru formu ile detaylı bilgileri veriniz

Yönetim Temsilcisinin Adı :

Yönetim Temsilcisinin Görevi : E-mail:

(Elektronik posta adresi)

Yetkili adı: E-mail :

(Elektronik posta adresi) 2. Belge Türü (Kaydı yapılacak standart birden çok işaretleme yapabilirsiniz.)

ISO 9001:2015 ISO 14001:2015 ISO 22000:2005 ISO 22000:2018

ISO 50001:2018 ISO 45001:2018

3. Şirketiniz başka bir belgelendirme kurumu tarafından belgelendirildi mi? Eğer evet ise bu kurumun adını ve belgenin süresinin bitim tarihini yazınız.

………...

4. Sistem belgesi üzerine yazılacak olan Yönetim Sistemi Kapsamını yazınız.

………...

5. Kuruluş türü (Uygun olanı işaretleyiniz)

Tasarım ve Üretim Üretici Perakendeci

Hizmet Endüstrisi Diğerleri (Lütfen Belirletiniz)………

6. Yönetim Sisteminizde hariç tutulan (uygulanamaz) maddeler nelerdir?

………

Doküman No: FR.01 Yeni Yayın Tarihi: 14.03.2009 Rev. No: 10 Rev. Tarihi 10.09.2019 Sayfa No:

2

6

7. Birden fazla lokasyona sahipseniz ve belgelendirme kapsamına dahilse aşağıdaki bilgileri doldurunuz.

Tüm şubelerde aynı faaliyet gerçekleştiriliyor mu? Evet Hayır Tüm şubeler aynı ülkede bulunuyor mu? Evet Hayır Bütün şubeler tek merkezden kontrol ediliyor mu? Evet Hayır Tüm şubelerde iç tetkik gerçekleştirildimi? Evet Hayır

Şubeler arasındaki teknoloji, ekipman,tehlike madde miktarı, depolama gibi faaliyetlerdeki farklılıklar nelerdir ? (ISO 45001 için )

………

Şube Sayısı:

(Belgelendirme kapsamı içerisindeki) Şube Adresi 1 :

Şube Adresi 2 : Şube Adresi 3 :

8. Etkin Çalışan Sayısı :

ISO 9001-14001-45001-22000 Sistemleri Başvurusu ise;

Toplam Çalışan sayısı Firmanın Çalışma alan (m² )

Vardiye Sayısı ve Saatleri: ISO 22000 için Toplam Gıda Çalışan sayısı Varsa Taşeron / Çalışan Sayısı: Şube Sayısı ve Çalışan sayısı

Varsa geçici saha adresi :

Prosesler ve çalışan sayıları

1 8

2 9

3 10

4 11

5 12

6 13

7 14

Doküman No: FR.01 Yeni Yayın Tarihi: 14.03.2009 Rev. No: 10 Rev. Tarihi 10.09.2019 Sayfa No:

3

6

ISO 50001 Başvurusu ise ;

9. Yönetim Sistemi Etkinliği

Sorular Evet / Hayır

1 Entegre dokümantasyon sistemi mevcut mu ?

2 organizasyon ve sorumluluklar entegre yönetim sistemini kapsıyor mu ? 3 Iç denetçiler entegre yönetim Sistemi standartlarının her birinde yetkin mi ? 4 Yönetim temsilcisi her yönetim sistemi için de aynı kişi mi ?

5 Yönetimin gözden geçirmeler entegre yönetim sistemini kapsıyor mu?

10. Belgelendirme Kapsamında yer alan Ürün/hizmetle ilgili uymakla zorunlu oldunuz yasal mevzuatları belirtiniz:

...

11. Kurulan sistemin (dokümanların ) Yayın Tarihi:

...

12. İç Tetkik Tarihi:

...

13. Y.G.G ( Yönetimin Gözden Geçirme ) Toplantı Tarihi:

...

14. Ana ve dış kaynaklı proseslerinizi listeleyiniz :

...

15. Özel prosesiniz yada taşere edilen prosesiniz varsa , listeleyiniz:

...

16. Eğer danışmanlık aldıysanız lütfen danışmanlığınızı yapan şirket/kişi adını yazınız : ...

17. A’ND ve Yöneticileri ile ticari, ailevi ve yönetsel işbirliğiniz varsa belirtiniz:

...

18. Denetim süresince kullanılacak Türkçe dilin dışında başka bir dil varsa belirtiniz:

...

19. Planladığınız Denetim Tarihi:

...

*Sadece ISO 14001 başvurusu için doldurulmalıdır.

20.Şirketiniz çevresel sistem dokümanları neler?

……….

21.Çevresel Faaliyetler ile ilgili iç tetkik ve Yönetimin gözden geçirmesi en son ne zaman yapıldı ?

……….

22.Çevresel Atıklarınız nelerdir ?

……….

EYS Efektif Personeli

Çalışan Sayısı

Merkez Şube 1 Şube 2 Şube 3 Şube 4 Şube 5

Üst Yönetim Yönetim Temsilcisi Enerji Yönetim Ekibi Enerji performansını etkileyen önemli değişikliklerden sorumlu olanlar

EYS etkinliğinden sorumlu olanlar Enerji performansı

iyileştirmelerinden

geliştirilmesinden,uygulanmasından sorumlular

Ana enerji girdilerinden sorumlu olanlar

Doküman No: FR.01 Yeni Yayın Tarihi: 14.03.2009 Rev. No: 10 Rev. Tarihi 10.09.2019 Sayfa No:

4

6

Hava Emisyonları Su Emisyonları Yeraltı Depolama Tankları Tehlikeli atıklar

Tehlikeli olmayan atıklar Toksik Maddeler Nakliye Nükleer Materyaller Diğerleri (Lütfen Belirtiniz) 24. Çevresel Faaliyetler ile ilgili İzleme ve Ölçme

a) Atmosfere verilen hangi emisyonların ölçüm faaliyeti yapılıyor?

...

b) Kuruluşta atıksu için herhangi bir ölçüm faaliyeti yapılıyor mu?

...

c) Gerçekleştirilen diğer izleme ve ölçme faaliyetleri nelerdir?

...

d) Çevre sorununa ilişkin herhangi bir mülki taraf var mı? Evet Hayır

………..

e) Kuruluşunuzda atık satışı yapılıyor mu? Evet Hayır Bunlar neler ?...

25. Faaliyetle ilgili klavuz Çevresel Yayınlar

Lütfen uygun olanı açıklayınız. Rehber Alanları / Yayınları Açıklamalar

Hava Kirliliği Su Kirliliği Atık Yönetimi Bulaşma yeri Zararlı olan kirlilik Kaynak Kullanımı Çevresel Sistemler

26. Çevre Yönetim birimi - Çevre görevlisi ( Eğer bu kapsamda olmayan bir firma iseniz lütfen boş bırakınız) Çalıştığınız çevre danışmanlık firması var ise adını yazınız:...

Çevre görevliniz / görevlilerinizin adınız yazınız:...

*Sadece 45001 başvurusu için doldurulmalır.

27. İş Sağlığı ve Güvenliği Yönünden Kuruluşunuzdaki Tehlikeler Nelerdir ?

………..

28. İş sağlığı ve Güvenliği yönünden uymakla yükümlü olduğunuz yasal mevzuatlar nelerdir ?

………..

29. Bir başka Kuruluşun tesislerinde hizmet veriliyor mu ? Evet Hayır Evet ise adres bilgisi :

30. Son iki yıl içerisinde ölüm, uzuv kaybı vb. iş kazası geçirildi mi ? Evet ( ) Hayır Evet ise kaza bildirim tutanağını gönderiniz.

31. Kurumunuzun kaza ve meslek hastalığı oranı nedir ?

………..

32. Yönetmeliklere uygun olarak tehlikeli maddelerin, endüstriyel kaza riskine maruz kalacak miktarda depolama yapılıyor mu ? Evet Hayır

33. İş sağlığı ve güvenliği yönünden Yasal Otorite tarafından periyodik denetime tabi misiniz ? Evet Hayır Evet ise, Kurum İsmi:

Doküman No: FR.01 Yeni Yayın Tarihi: 14.03.2009 Rev. No: 10 Rev. Tarihi 10.09.2019 Sayfa No:

5

6

Firma Adı

Sistem belgesi üzerine yazılacak olan Yönetim Sistemi Kapsamını yazınız

Firmadaki Diğer Görevleri:

Mesleği:

E-mail:

Ana proseslerinizi yazınız

Dış kaynaklı prosesleriniz varsa belirtiniz Vardiye sayısı,vardiye saatleri ve vardiyeli çalışan sayısını yazınız

Belgelendirme Kapsamında yer alan Ürün/hizmetle ilgili yasal İzin ve belgeleri yazınız

Belgelendirme adresi dışında kapsamla ile ilgili faaliyet (leri) gerçekleştiriliyor ise bu yerlerin adreslerini ve gerçekleştirilen faaliyetler ile ilgili bilgi veriniz

Şirketinizde belgelendirilmiş yönetim sistemi mevcut mu? (Ör: ISO 9001,14001 vb.) Eğer mevcut ise lütfen adını yazınız:

Eğer daha önce bir belgelendirme firmasından denetime girdiyseniz denetim sonuçları hakkında kısaca bilgi veriniz

-Ürün veya ürün gruplarınız yazınız -Mevcut HACCP çalışması sayısını yazınız.

Kritik Kontrol Nokta sayısı ile Operasyonel Ön gereksinim programlarının sayısını belirtiniz.

Üretim hatlarınız ve sayısı hakkında bilgi veriniz

Belgelendirme kapsamındaki ürünlerin raf ömrünü yazınız

Kapsam dahilindeki ürün ve hizmet ile ilgili dönemsel farklılıklar var ise belirtiniz:

Kurulan Gıda güvenliği yönetim sisteminin uygulanmaya başlandığı tarihi yazınız:

İç Tetkik Tarihi

Y.G.G ( Yönetimin Gözden Geçirme ) Toplantı Tarihi

Doküman No: FR.01 Yeni Yayın Tarihi: 14.03.2009 Rev. No: 10 Rev. Tarihi 10.09.2019 Sayfa No:

6

6

Bilgiler Merkez Saha 1 Saha 2

Yıllık enerji tüketimi (tüm enerji kaynakları) TJ cinsinden yıl başına:

Enerji kaynakları sayısı (örneğin elektrik, gaz, mazot vb.):

Enerji kaynaklarının tipini (örneğin elektrik, gaz, mazot vb.) ve ilişkili TJ/yıl belirtiniz:

Önemli enerji kullanımlarının (SEU) sayısı (SEU: üretim tesisleri, soğutma tesisleri, egzoz havası sistemi gibi):

Firmanızda önemli enerji kullanımları (SEU) nelerdir (SEU: üretim tesisleri, soğutma tesisleri, egzoz havası sistemi gibi)?

Enerji Yönetim sistemi kapsamında uymakla yükümlü olduğunuz yasal mevzuatlar nelerdir ?

Kapsam içerisinde yer alana faaliyetler ile ilgili olarak alınması gereken yasal izin ve onaylar nelerdir ?

*AND Uluslararası Denetim ve Gözetim Hiz. Tic. Ltd. Şti. (“AND”) tarafından açıklanan 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’na ilişkin aydınlatma metninin de belirtilen bilgiler dahilinde AND’ nin Kişisel Verilerimi aydınlatma metni çerçevesinde Kişisel Verilerimin 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu'na uygun olarak Şirketiniz AND tarafından verilen hizmetler kapsamında, ilgili hizmetlerden yararlanmak, akreditasyon ve bakanlık gerekliliklerinin yerine getirilmesi, hizmetler ile ilgili bilgilendirilmek gibi amaçların gerçekleştirilmesi için her türlü kanallar aracılığıyla Aydınlatma Metni’nde yer alan bilgiler ışığında işlenmesine ve kanuni ya da hizmete ve/veya iş ilişkisine bağlı fiili gereklilikler halinde Aydınlatma Metni’nde belirtilen kişiler ile paylaşılmasına konu hakkında tereddüde yer vermeyecek şekilde aydınlatılmış ve bilgi sahibi olarak, açık rızamla onay veriyorum.

(AND tarafından konfirme edilen detaylar) Firma Yetkilisinin Adı Soyadı Belgelendirme Müdürü Adı Soyadı İmza

İmza