MENÝSKÜS YARALANMALARI VE CERRAHÝ TEDAVÝLERÝ Bülent ALPARSLAN1, Emre ÇULLU1
ÖZETMenisküs iyileþme yeteneðinin gösterilmesinden ve fonksiyonlarýnýn daha iyi anlaþýlmasýndan sonra menisküs yaralanmalarýnýn tedavisinde eksizyonel iþlemlerin yerine menisküs onarýmý düþüncesi aðýrlýk kazanmýþtýr. Hastanýn yaþý, aktivite seviyesi, mesleði, beklentileri yanýnda menisküsün strüktürel yapýsý, yýrtýðýn lokalizasyonu, tipi, uzunluðu, stabilitesi ve yýrtýkla birlikte olan yaralanmalar göz önünde bulundurularak menisküs lezyonunun tedavisi planlanmalýdýr. Avasküler bölge yýrtýklarýnda klasik onarým tekniklerine ilave olarak iyileþtirmeyi arttýracak yöntemler de eklenmelidir.
Anahtar kelimeler; Menisküs yaralanmalarý, menisektomi, menisküs onarýmý Meniscus injuries and surgical treatments SUMMARY
A better understanding of meniscal functions and repair ability has led to treating a meniscus injury by repair, instead of excision. Patients age, activity level, expectations, profession, structure of torn meniscus, accompa- nied injuries, localisation, type, longevity and stability of tear must be taken into consideration while planning the repair of a meniscal lesion. For avascular zone tears, procedures which promote healing have to be added to classical repair techniques.
Key words; meniscal injury, meniscectomy, meniscus repair
1Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý, AYDIN
Geçen asrýn ortalarýnda bir çok ortopedist menisküs yaralanmalarýnda fonksiyonlarý olmadýðý için bu fibrokartilaj yapýlarýn total olarak çýkarýlmasýný önermiþlerdir. Ayrýca parsiyel menisküs rezeksiyonundan sonra bir fibrokartilaj replasmanýn olamayacaðý ve geride kalan menisküs dokusunun dejeneratif artrite yol açacaðý düþüncesi ile total menisektomi savunulmuþtur.
Ancak artroskopi ile diz patolojilerinin daha iyi anlaþýlmasý, menisküslerin fonksiyonel öneminin gittikçe artan bir þekilde farkýna varýlmasý ve menisektomi sekellerinin uzun dönemdeki kötü sonuçlarý, meniskal yaralanmalarýn algoritminde köklü deðiþikliklere yol açmýþtýr. Bu küçük ayrýcalýklý fibrokartilaj artýklarýn çýkarýlmasý düþüncesinden kaçýnýlmasý ve mutlaka korunmasý gerektiði noktasýna gelinmiþtir.
Anatomi
Menisküsler tibia platolarý üzerinde bulunan yarýmay þeklindeki fibrokartilaj yapýlardýr. Femur kondilleri ile temas eden proksimal yüzeyleri konkav, tibia platosuna bakan distal yüzeyleri ise düz veya çok hafif konvekstir. Menisküsler sert fibröz ön ve arka boynuzlarý ile tibianýn interkondiler bölgesine, periferde ise sinoviyal membran ve eklem kapsülünün iç yüzeyine yapýþýr. Kapsüle yapýþma yerinin tibial bölümü koroner (coronary) ligament olarak adlandýrýlýr. Medial menisküs ayrýca medial kollateral ligamentin derin lifleri ile tibia
ve femur kondiline baðlantý yaptýðýndan daha az hareketlidir. M. popliteusun tendonu lateral menisküs ile kapsül arasýnda yer alarak menisküsün çevreye daha çok baðlantý yapmasýný engeller.1
Menisküs ultrastrüktürü ve biokimyasý
Menisküsler hücreler ve ekstrasellüler matriksten oluþan fibrokartilajinöz yapýlardýr. Menisküslerin temel hücresi fibrokondrosittir. Ekstrasellüler matriks primer olarak kollajen liflerden oluþur. Ayrýca proteoglikanlar, glikoproteinler ve elastin bulunur. Menisküslerin kuru aðýrlýðýnýn %60-70i kollajendir. Total kollajen yoðunluðunun yaklaþýk % 90ý Tip I kollajendir. Tip II,III, V ve VI kollajen de menisküs içinde belirlenmiþtir.2 Proteoglikanlar su çekici özelliktedir. Negatif olarak yüklenen mikro moleküller, kollajen lifler ile bir arada tutulur. Menisküse büyük kompressif yüklenmelere karþý koyacak bir yüksek kapasite saðlar.
Ancak menisküslerin gerilme direncine katkýda bulunmazlar.
Glikoproteinlerin fonksiyonlarý ve tipleri hakkýndaki bilgiler kýsýtlýdýr. Bunlarýn menisküs rejenerasyonunda ve onarým iþlemlerinde aktif olduðu bildirilmiþtir.
Menisküslerin kuru aðýrlýðýnýn % 6sýný oluþturan elastin, kollajen lifler arasýnda çapraz baðlantýlar yapar.
Bu konnektif doku komponenti menisküsü yayan dairesel zorlamalar hafiflediði zaman menisküsün nor-
mal þekline doðru geri çekilmesini saðlar.
Kollajen liflerin oryantasyonu menisküslerin fonksiyonu ile direkt iliþkilidir. Dairesel dizilimli lifler menisküsün gerilme direncini saðlarlar. Daha az kapsamlý olan, radial olarak dizilen ve çaprazlaþan lifler ise makaslama direncini oluþtururlar.
Vasküler Anatomi
Kýsmen avasküler yapýlar olan menisküsler, me- dial ve lateral geniküler arterlerin süperior ve inferior dallarýndan beslenir. Bu arterlerden çýkan uç dallar, diz eklemi kapsülü ve sinoviyal doku içerisinde bir perimeniskal kapiller að oluþturarak menisküslerin kapsüle yapýþma yerine yakýn periferik kýsýmlarýný beslerler. Dairesel dizilim gösteren bu pleksustan çýkan radial dallar menisküste eklemin merkezine doðru yönelirler. Radial yöndeki bu damarlarýn medial menisküste % 10-30, lateral menisküste % 10-25 oranýnda periferden merkeze doðru geldiði saptanmýþtýr.2-4
Menisküslerin ön ve arka boynuzlarý, kendilerini çevreleyen vasküler sinovya yoluyla lateral ve medial geniküler arterden gelen birkaç dal dýþýnda özellikle middle geniküler arterden beslenirler.
Menisküslerin Fonksiyonlarý
Bir dönemde faydasýz organ kalýntýsý olarak düþünülen menisküslerin zamanla çok önemli görevleri olduðu belirlenmiþtir.
Menisküslerin özellikle 1/3 periferik bölümlerinin yük taþýma ve aktarýmýnda önemli rolleri vardýr. Dize binen kompresif yüklenmelerin ekstansiyonda % 50si, 90 derece fleksiyonda % 85 i menisküsler aracýlýðý ile aktarýlýr. Menisküslerin periferal sirkumferensiyal lifleri intakt olduðu sürece Hoop Stress özelliði korunur ve aksiyel yükler bu dairesel kollajen lifler aracýlýðý ile ön arka boynuzlar arasýnda taþýnýr.
Menisküsler birbirlerine uyumsuz olan femur kondilleri ile tibia platosu arasýnda ölü boþluðu doldurarak uyumu saðlarlar. Özellikle santral bölüm temas yüzeyini arttýrarak eklemi çaprazlayan yükleri daðýtýp kontakt basýncý azaltýr. Ekstansiyonda tibia, menisküs ve femur arasýndaki temas alaný maksimale çýkar. Fleksiyonda ise temas yüzeyi azalýr. Menisektomili dizlerde kontakt alan medial kompartmanda % 50-70, dizin genelinde yaklaþýk olarak % 50 azalmýþtýr. Ayrýca parsiyel menisektomi sonuçlarý kontakt basýncýn arttýðýný göstermiþtir. Menisküslerin % 15-30unun çýkarýlmasý ile kontakt basýncýn % 350 arttýðý belirlenmiþtir. Normal dizlerde þok emilim kapasitesi de menisektomili dizlere göre % 20 daha fazladýr. Bu sonuçlar parsiyel menisektominin masum bir giriþim olmadýðýnýn ifadesidir.5
Menisküsler femur üzerinde tibianýn aþýrý
hareketlerini kýsýtlar ve çapraz bað yetersizliðinde sekonder diz stabilizatörleri gibi fonksiyon görürler.
Çapraz bað yetersizliði olan olgularda menisektomi yapýldýðýnda dizin anterior laksitesinde artýþ olduðu saptanmýþtýr.
Ön ve arka boynuzlarda bulunan Tip I ve II sinir uçlarý ile menisküsler proprioseptif özellik gösterirler.
Eklem kayganlýðýný arttýrýp sinoviyal sýkýþmayý önlerler.
Ayrýca kondrositlerin beslenmesine yardýmcý olurlar.
Menisküs Dokusunda Ýyileþme Süreci
Menisküs yýrtýklarý bað dokusuna benzer þekilde iyileþme gösterir. Menisküs çevresindeki damarlý bölgeye kadar uzanan yýrtýklar sonrasýnda eksüdasyon, organizasyon, vaskülarizasyon, hücresel proliferasyon ve remodeling aþamalarýndan oluþan bir onarým süreci baþlar.
Yaralanmadan sonra oluþan hematom organize olarak enflamatuar hücrelerden zengin bir fibrin pýhtýsýna dönüþür. Perimeniskal kapiller pleksusdan bu fibrin pýhtýsýna ilerleyen damarlar ve prolifere olan mezenkimal hücreler, yara dudaklarýný bir zamk gibi birleþtiren fibrovasküler skar dokusu oluþturur. Perimeniskal kapiller pleksus ve sinoviyal damarlarýn buraya penetre olmasý ile fibrovasküler skar dokusu normal bir fibrokartilaj yapýya dönüþür. Ancak bu iþlem aylar alýr.3,6 Menisküs Yýrtýklarý
Menisküs yýrtýklarý görülme sýklýðýna göre travmatik, dejeneratif veya konjenital patolojiler sonucu oluþurlar. Normal bir menisküste dayanýklýlýk sýnýrýný aþan yüklenmeler sonucu yýrtýk olabildiði gibi dejeneratif menisküslerde normal yüklenmelerle de yýrtýklar oluþabilir.
Travmatik yýrtýklar çoðunlukla 10-40 yaþ arasýnda, aktif kiþilerde olur. Dejeneratif yýrtýklar ise genelde 40 yaþ üzerinde izlenir. Bu tip yýrtýklar sýklýkla dizde kýkýrdak ve kemik dokularýn diðer dejeneratif deðiþiklikleri ile beraberdir.
Medial menisküste yýrtýk lateral menisküse oranla 2.5 kat daha fazladýr. Menisküs dokusunda yýrtýk derinliðinin miktarýna göre lezyonlar komplet veya inkomplet olarak ayrýlýrlar.
Morfolojilerine ve lokalizasyonlarýna göre menisküs yýrtýklarýnýn bir çok sýnýflamasý yapýlmýþtýr.
Morfolojik olarak meniskal yýrtýklar tibia platosu ile bulunduklarý konumuna göre vertikal (platoya dik) veya horizontal (platoya paralel) olarak tanýmlanýrlar. Vertikal yýrtýklar longitudinal veya radial (transvers) olabilir.
Oblik veya flep yýrtýklar vertikal ve horizontal yýrtýlmalarýn bir kombinasyonu þeklindedir. Sýk görülen bazý yýrtýk þekillerine kova sapý veyapapaðan gagasý gibi özel tanýmlayýcý isimler verilmiþtir. Kompleks yýrtýklar burada tanýmlanan iki veya daha fazla örneðin
bir arada olduðu yýrtýklardýr.7
Oblik yýrtýklar en sýk görülen lezyonlardýr. Ýkinci sýrada ise vertikal longitudinal yýrtýklar yer alýr. Bunlar genellikle genç hastalarda bir travma sonucu oluþur.
Vertikal longitudinal yýrtýklar sýklýkla ön çapraz bað yaralanmalarý ile birliktedir.
Horizontal yýrtýklarýn 2/3ü lateral menisküstedir.
Genellikle dejenere bir menisküs üzerine etki eden nor- mal yüklenmelerde bu tip yýrtýklar oluþur.
Radial yýrtýklar çoðunlukla travmatiktir.
Menisküsün ön ve arka boynuzlarýný ayýran ve yer deðiþtiren bir kompresyon zorlamasý ile oluþan radial yýrtýklar santral olarak baþlayýp periferik vasküler bölgeye doðru ilerler. Eðer bir radial lezyon meniskokapsüler bileþkeye kadar uzanýrsa meniskal fonsiyon total olarak kaybolur.
Dejeneratif menisküs lezyonlarý 40 yaþýn üzerindeki kiþilerde ve bir major travma olmadan oluþur.
Osteoartrit ile yakýn bir birliktelik vardýr.
Robert W. Metcalf ve arkadaþlarý menisküs yýrtýklarýnýn görülme sýklýðýný þu þekilde bildirmiþlerdir.8 1. Oblik yýrtýklar % 45
2. Vertikal longitudinal yýrtýklar % 36 3. Dejeneratif yýrtýklar % 12
4. Radial (transvers) yýrtýklar % 3 5. Horizontal yýrtýklar % 3
6. Deðiþik (diskoid, menisküs kisti) % 1
Periferik yýrtýklarýn iyileþebilme yeteneðinin anlaþýlmasýndan sonra yýrtýðýn yerleþim yerine ve onarýlabilme özelliklerine göre yeni sýnýflamalar tanýmlanarak, menisküsler vaskülarite yönünden üç dairesel bölgeye ayrýlmýþlardýr.
1. Kýrmýzý-Kýrmýzý Bölge (Periferal kapsüler ayrýlma);
Meniskokapsüler bileþkeden 3 mm. kadar uzaklýktaki bir bölgede olan bu tip yýrtýklarda, yýrtýðýn her iki kenarý da damarlý bölgede olup fonksiyonel bir kan akýmý vardýr. Bu bölgedeki vertikal longitudinal yýrtýklarýn yaklaþýk % 90ýnda onarým baþarýlýdýr.
Sorunsuz iyileþirler.9
2. Kýrmýzý-Beyaz Bölge (Meniskal kenar yýrtýklarý);
Periferal vasküler bölgeden baþlayan bu yýrtýklar damarsýz bölgeye doðru uzanýrlar. Bu yýrtýklarýn meniskokapsüler bölgeye yakýn olan kýsýmlarýnda aktif kan akýmý olmasýna karþýn santral kýsýmlarda kanlanma efektif deðildir. Bu bölge yýrtýklarý da iyileþme þansýna sahiptir. Ancak iyileþmeyi arttýrýcý teknikler kullanýlabilir.
3. Beyaz-Beyaz Bölge;
Tamamen damarsýz bölgede olan bu yýrtýklar menisko-kapsüler sýnýrdan itibaren 5 mm.den daha uzaktadýr. Teorik olarak iyileþme potansiyeli olmayan yýrtýklardýr. Onarým ile birlikte iyileþmeyi arttýrýcý teknikler kullanýlmalýdýr.6,10-12
Taný Dizin meniskal patolojilerinin tanýsýnda klinik muayenenin tanýsal güvenirliði % 64- %85 arasýnda deðiþmektedir. Direkt grafi yanýnda artrografi, MR ve artroskopi gibi ileri tetkikler ile kesin taný konulabilir.
Genç hastalarýn anamnezinde genellikle dizde bir burkulma ile bunu takip eden aðrý ve kilitlenme öyküsü bulunur. Birlikte olan instabilite bulgularý müþterek bað lezyonlarýný düþündürür.
Orta ve ileri yaþ grubundaki hastalarda daha çok dejeneratif yýrtýklar olur. Bunlarýn öyküsünde ise eðilme veya çömelme gibi günlük aktivitelerden sonra oluþan takýlma, kilitlenme, þiþlik ve eklem hattýna lokalize olan aðrý vardýr.
Klinik muayenede diz stabilitesi, kuadriseps atrofisi, effüzyon ve kilitlenme bulgularý araþtýrýlýr.
Aðrýnýn lokalizasyonu, hareketle iliþkisi ve þiddeti deðerlendirilir. Mc Murray, Apley , Steinman, hiperekstansiyon ve çömelme testlerinden yararlanýlýr.
Tedavi
Menisküs lezyonlarýnýn tedavisinde son 30 yýlda herhangi bir meniskal patoloji için altýn standart olarak kabul edilen Total menisektomi düþüncesinden bazý menisküs yýrtýklarýnýn kendiliðinden iyileþebileceði ve tedavi gerektirmediði noktasýna kadar gelinmiþtir.
Tedavi yöntemlerine karar verirken göz önüne alýnacak kriterler þunlardýr;
1. Hastanýn yaþý 2. Aktivite seviyesi
3. Hastanýn mesleði ve beklentileri 4. Menisküsün strüktürel yapýsý 5. Yýrtýðýn tipi, uzunluðu ve stabilitesi 6. Yýrtýðýn yerleþim yeri
7. Birlikte olan diðer yaralanmalar
De Havena göre menisküs yýrtýklarýnýn tümünün klinik semptomlara yol açmayacaðý ilk defa S. W.
Casscells (1980) tarafýndan vurgulanmýþtýr. Bundan sonra yapýlan çalýþmalar periferik lifleri saðlam olan ve biomekanik olarak fonksiyon gören bazý asemptomatik menisküs yýrtýklarýnýn kendiliðinden iyileþebileceðini göstermiþtir.13
Bir meniskal yýrtýk tanýsýný takiben ilk önce yýrtýk kendi haline mi býrakýlmalý yoksa cerrahi olarak mý tedavi edilmeli sorularýna yanýt verilmelidir. Cerrahi tedavi gerektirmeyen menisküs yýrtýklarý þunlardýr.6,13 1. Tam kat olmayan (%50den az), 15 mm veya daha
kýsa, stabil yýrtýklar
2. Menisküs tüm kalýnlýðýný içeren, 10 mm veya daha kýsa, vertikal, oblik, stabil yýrtýklar (probe ile 3 mmden daha az deplasman göstermelidir) 3. Kýsa radial yýrtýklar ( 5mm veya daha kýsa)
Cerrahi Tedavi
Cerrahi tedavi olarak baþlýca üç farklý yaklaþým vardýr.
1. Eksizyonel Ýþlemler a) Total menisektomi b) Parsiyel menisektomi c) Segmental menisektomi 2. Menisküs Onarýmý
3. Menisküs Transplantasyonu 1. Eksizyonel Ýþlemler a) Total Menisektomi;
Total menisektominin altýn standart olarak kabul edildiði dönemlerde menisektomiyi takiben yeni bir fibröz menisküsün rejenere olacaðý ve çýkartýlan menisküsün mükemmel bir kopyasýnýn oluþacaðý öne sürülmüþtür. Parsiyel menisektomiden sonra oluþacak fibröz dokunun renk, geniþlik ve strüktür olarak normalden farklý olacaðý ve bu nedenle total menisektominin tercih edilmesi gerektiði vurgulanmýþtýr.14
A.V. Petrosini, Fairbankýn (1948) total menisektomiden sonra 14 yýl izlediði olgularýnda radyolojik olarak dejeneratif bulgular saptadýðýný bildirmiþtir.
Bu bulgular;
1. Tibia periferinde osteofit formasyonu, 2. Femoral kondilde yassýlaþma,
3. Eklem aralýðýnda daralmadýr.15
Johnson R.J. (1974) 17 yýllýk izlem süresi sonunda total menisektomiden sonra 99 olgunun sadece % 42sinde tatminkar sonuçlar elde edilebildiðini bildirmiþtir.16
Günümüzde total menisektomi parsiyel eksizyonun veya onarýmýn yapýlamayacaðý çok sýnýrlý durumlarda baþvurulan bir yöntem olarak kabul edilmektedir. Meniskokapsüler bölgeye uzanan yýrtýklarda veya lateralde popliteal hiatus önünde yeterli miktarda menisküs dokusu býrakýlamayan eksizyonel iþlemlerde total menisektomi yapýlmasý önerilmektedir.
b)Parsiyel Menisektomi;
Total menisektominin kötü olan uzun dönem sonuçlarý yanýnda menisküslerin fonksiyonel öneminin anlaþýlmasý, parsiyel menisektomi kavramýnýn yaygýnlaþmasýna yol açmýþtýr.
Dandy ve Jackson (1976) beþ yýllýk izlem sonunda total menisektomiden sonra % 65 semptomsuz olgu olmasýna karþýn, bu oranýn parsiyel menisektomi yapýlan olgularda %91 olduðunu bildirmiþlerdir.17
Mc Ginty (1977) 128 olguluk bir seride 3.5 yýllýk izlem sonunda kova sapý ve ön boynuz yýrtýklarýnda parsiyel menisektomi sonuçlarýnýn daha iyi olduðunu açýklamýþtýr.18
Ülkemizde Alturfan (1991) ve Akyýldýz (1993) menisküs yýrtýklarýnda parsiyel menisektomi
sonuçlarýnýn daha iyi olduðunu yayýnlamýþtýr.19,20 Avasküler bölge içinde yerleþim gösteren veya yaygýn meniskal doku harabiyeti nedeniyle onarýmý uygun olmayan menisküs yýrtýklarý parsiyel eksizyon ile tedavi edilir. Parsiyel menisektomide amaç, mümkün olan en az menisküs dokusunun eksizyonu ile stabil ve biomekanik olarak fonksiyon gören bir menisküs elde edilmesidir. Bunun için sadece stabil olmayan bölüm eksize edilmelidir. Ýntakt bir periferal kenarýn (3 mm veya daha fazla) býrakýlmasý fonksiyon ve stabilite yönünden son derece önemlidir.21,22 Yük taþýma ve aktarýmý konusunda çok önemli görev gören bu sirkumferensiyal liflerin bütünlüðünün bozulmasý biomekanik yönden total menisektomiye eþdeðerdir.
Parsiyel Menisektomi Endikasyonlarý 1. Onarýlamayan kompleks yýrtýklar 2. Dejeneratif yýrtýklar
3. Küçük flep yýrtýklar
4. Avasküler bölgedeki vertikal longitudinal yýrtýklar
5. Vasküler bölgedeki ileri derecede hasarlý vertikal longitudinal yýrtýklar
6. Meniskokapsüler bölgeye kadar uzanmayan radial yýrtýklar
7. Horizontal yýrtýklar
8. Menisküs onarýmýna raðmen iyileþmeyen semptomatik yýrtýklar
c) Segmental Menisektomi;
Geride ne kadar çok menisküs dokusu býrakýlýrsa býrakýlsýn segmental menisektomilerde sirkumferensiyal halkanýn bütünlüðü bozulduðundan menisküsler fonksiyonlarýný yitirirler. Korunan segmentin stabilitesi azalacaðýndan aðýrlýk yüklenme sýrasýnda takýlýp semptomlara yol açar.
Eksizyonel iþlemler açýk veya artroskopik yapýlabilir. Ancak arka boynuz lezyonlarýnda açýk cerrahi ile parsiyel menisektomi yapýlmasý mümkün deðildir.
Açýk menisektomiye göre artroskopik parsiyel menisektomide cerrahi morbidite daha düþüktür. Ayrýca iyileþme periyodu hýzlý olup hospitalizasyon süresi kýsadýr. Bir diðer üstün yaný da komplikasyon oranýnýn daha düþük olmasýdýr.18
2. Menisküs Onarýmý
Parsiyel menisektomi çok masum bir giriþim deðildir. Menisküslerin eksizyonu ile dizde kontakt alan azalacaðýndan birim alana düþen yük artarak dejenerasyona neden olur. Seedholm ve Hargreaves (1979) yaptýklarý deneysel çalýþma sonucunda menisküslerin % 15- 30nun çýkarýlmasý ile kontakt basýncýn % 350 arttýðýný bildirmiþlerdir.5
Total menisektomi kadar olmasa bile, uzun dönem takip sonuçlarý artroskopik parsiyel menisektomiden sonra da dizde dejeneratif deðiþikliklerin oluþtuðunu göstermiþtir.20-24
Menisküs dokusunun önemi ve fonksiyonlarýnýn daha iyi anlaþýlmasý ile iyileþme þansý yüksek olan ve iyileþtikten sonra fonksiyon görebilecek yýrtýklarýn tamiri gündeme gelmiþtir.
Artroskopik menisküs tamirinden sonra gerek onarým tekniklerindeki ilerlemeler gerekse eklem kýkýrdaðýnýn korunmasýnda menisküs tamirlerinin uzun dönemde saptanan daha yararlý sonuçlarý, parsiyel menisektomi endikasyonlarýnýn azalmasýna yol açmýþtýr.
Ýyileþme þansý yüksek olan ve iyileþtikten sonra fonksiyon görebilecek menisküs yýrtýklarý tamir edilmeye baþlanmýþtýr.
Sommerlath (1991) 50 menisektomi ve 50 menisküs tamiri yaptýðý toplam 100 olguyu ortalama 7 yýl süre ile izlemiþtir. Yayýnladýðý sonuçlarda, menisküs tamiri yapýlan olgularýn diz fonksiyonu ve radyolojik görüntü olarak diðerlerinden daha iyi olduklarýný açýklamýþtýr.25 Menisküs onarýmýnýn amacý sadece semptomsuz bir diz elde etmek deðildir. Dizin sekonder osteoartrite gidiþini de önlemektir.
Menisküs lezyonlarýnda tamir ya da eksizyon kararýný vermeyi kolaylaþtýrmak için hastanýn yaþý, menisküs dokusunun durumu, yýrtýðýn etiyolojik ve morfolojik tipi, yýrtýðýn lokalizasyonu, stabilitesi süresi ve yýrtýkla birlikte olan diðer patolojiler deðerlendirilmelidir.
Hastanýn yaþý ile menisküs iyileþme potansiyeli arasýnda bir baðlantý gösterilememiþtir. Ancak tamir edilebilir yýrtýklarýn çoðu gençlerde görülür. Ýleri yaþlarda menisküsün özellikleri de deðiþeceðinden tamir edilebilir yýrtýk oraný düþüktür. Dejeneratif yýrtýklar ve menisküs gövdesinde hasar yapan lezyonlar daha çok parsiyel menisektomiye adaydýr. Bunlarda tamir endikasyonu yoktur. Aktivite düzeyi yüksek 12-45 yaþ arasýndaki olgularýn travmatik orjinli yýrtýklarý onarým için daha uygundur.
De Haven izole meniskal yýrtýklarda, yaralanma ile cerrahi arasýnda geçen sürenin iyileþme oranýný deðiþtirmediðini, sekiz yýla kadar olan bir süreç içerisinde izole yýrtýklarýn tamirinin baþarýlý olabileceðini bildirmiþtir 2,13.
Bazý otörler ise yýrtýk olduktan sonra geçen sürenin önemli olduðunu ve akut dönemde (ilk iki ay) yapýlan onarýmlarýn kronik yýrtýklara göre belirgin olarak daha yüksek iyileþme oranýna ulaþtýðýný bildirmiþlerdir.6,26,27
Lateral ve medial menisküs arasýnda tamir endikasyonlarý açýsýndan bir fark yoktur. Ancak yýrtýðýn menisküsteki yerleþimi ve tipi önemlidir. Yapýlmýþ olan vasküler çalýþmalara göre meniskosinoviyal birleþimden 3 mm kadar uzakta olan yýrtýklar vasküler alan içinde kabul edilmektedir. Beþ mmden daha uzak olan yýrtýklar ise avasküler alandadýr. Üç-beþ mm mesafede olanlar ise vaskülarite yönünden deðiþkenlik
gösterir.
Canon WD, (1992) periferik vasküler zondan 2 mm. geniþlikteki yýrtýklarda % 100, 2-4 mm. de % 50 ve 4 mm.den daha uzakta olan yýrtýklarda ise % 0 iyileþme olabileceðini bildirmiþtir.28
Periferik vasküler bölgedeki yýrtýklarýn iyileþme oraný santral avasküler bölgeye göre belirgin olarak yüksektir. Bu bölgedeki vertikal-longitudinal yýrtýklarýn iyileþme oraný % 90ýn üzerindedir. Travmatik orjinli ve stabil olmayan vertikal-longitudinal yýrtýklar onarým için idealdir. Bu bölgede ilave bir harabiyeti olmayan kova sapý þeklindeki yýrtýklarýn da iyileþme potansiyeli vardýr.
Günümüzde periferik vasküler bölgedeki longi- tudinal yýrtýklarýn tamir için ideal özellikler içerdiði kabul edilmektedir. Yapýlan uzun süreli klinik takip çalýþmalar tamir sonrasýnda menisküs dokusunun koruyucu etkisinin devam ettiðini göstermiþtir.
De Haven (1989) menisküs tamiri yaptýðý 80 olguda 2-9 yýllýk izlem süresi sonunda (ortalama izlem süresi 4.6 yýl) tekrar yýrtýk oranýnýn % 11 olduðunun açýklamýþtýr. Bu olgularýn 41inde yük verilerek çekilen grafilerde 40 olguda medial eklem açýklýðýnýn korunduðunu bildirmiþlerdir.29
Avasküler zonda veya vaskülaritesi deðiþken olan kýrmýzý-beyaz bölgedeki yýrtýklarda iyileþme sorunludur. Bu bölgedeki yýrtýklarý tamir ederken iyileþme potansiyelini arttýracak tekniklerin de ilave edilmesinde yarar vardýr.
Kompleks, uzun oblik ve menisküs periferine kadar uzanan radial yýrtýklarýn eksizyonu komplet menisküs fonksiyon kaybýna yol açabilir. Bu lezyonlarýn da tamirinde iyileþmeyi saðlayacak alternatif tekniklerin kullanýlmasý önerilmektedir.
Perifere kadar uzanan komplet radial yýrtýklarýn tedavisi tartýþmalýdýr. Uzun süreli izlem sonuçlarý özellikle lateral menisküste, parsiyel menisektomi sonuçlarýnýn çok baþarýlý olmadýðýný göstermiþtir. Bu nedenle lateral menisküsün radial yýrtýklarý tamir edilmeye çalýþýlmalýdýr.
Tamir edilen radial yýrtýklarýn iyileþtiði bilinmektedir. Ancak bu tamirli bölgenin biomekanik yönden fonksiyonlarý tartýþmalýdýr. Newman 1989da köpeklerde yaptýðý bir çalýþmada radial yýrtýklarda tamir ile yeterli fonksiyonel sonucun kazanýlamadýðýný belirtmiþtir. Bu konuda insanlarda da yeterli uzun takip çalýþmalarý yoktur.30
Menisküs yýrtýklarýnda tartýþýlan bir diðer konu da yýrtýk uzunluðudur. Bazý 1 cmden küçük akut longi- tudinal yýrtýklar spontan olarak iyileþebilmektedir. Kýsa yýrtýklarda ve parsiyel yýrtýklarda karar vermede en önemli konu stabilitedir.
Menisküs yüksekliðinin yarýsýndan daha az olan parsiyel kalýnlýktaki yýrtýklar ile, 1 cmden küçük ve 3 mmden daha az deplasman gösteren tam kalýnlýktaki
yýrtýklar ve 5 mmden küçük radial yýrtýklar stabil olarak kabul edilmektedir. Olduðu gibi býrakýlan bu kriterlerdeki yýrtýklarda Weiss CB (1989) yeniden operasyon oranýnýn
% 4 olduðunu bildirmiþtir.31
Yýrtýk proplandýktan sonra stabil ise olduðu gibi býrakýlabilir. Stabil olmayan yýrtýklar ise tamir edilmelidir.
Maksimum ne uzunluktaki bir yýrtýðýn tamir edilebileceði konusunda farklý görüþler ileri sürülmüþtür. Bazý otörler yýrtýk uzunluðunun menisküsün iyileþme potansiyelini etkilemeyeceðini bildirmiþtir.26,32,33
Cannon ve Vittori (1992) tamir yapýlan olgularda iyileþme oranlarýnýn 2 cmden küçük yýrtýklarda % 85, 2- 4 cm uzunluktaki yýrtýklarda % 60 ve 4 cmden büyük yýrtýklarda % 33 olduðunu bildirmiþlerdir.28
Stone ve Van Winkle (1986) 4 cm.den uzun kova sapý yýrtýklý 16 olgunun tamir sonrasýnda 2 baþarýsýz sonuç aldýklarýný bildirmiþlerdir.34
Uzun yýrtýklarda tamir yapýlacaksa menisküs stabilitesine çok dikkat edilmeli horizontal matris sütürler femoral ve tibial taraftan koyulmalýdýr. Ayrýca iyileþmeyi arttýracak yardýmcý ek yöntemler de kullanýlmalýdýr.
Menisküs tamiri yapýlacak olgularda diz stabilitesi de çok önemlidir. Ön çapraz bað lezyonlarý ile birlikte olan menisküs yaralanmalarýnda ön çapraz bað rekonstrüksiyonu ve menisküs tamiri birlikte yapýlmalýdýr.
Literatürde menisküs tamiri ve ön çapraz bað rekonstrüksiyonunda baþarý % 62-% 96 arasýnda, sadece menisküs tamiri yapýlan olgularda ise baþarý oraný
% 17-% 62 arasýnda verilmektedir.13,35,36
Ön çapraz bað yetersizliði olan dizlerdeki meniskal yýrtýklar dejenerasyonun histolojik bulgularýný göstermezler. Menisküs dokusu harap olmadýðýndan onarým için elveriþlidir.
Ön çapraz bað stabilizasyonundan sonra menisküs tamiri yapýlan taraf, anterior tibial subluksasyona eþlik eden biomekanik zorlamalardan korunduðu için yýrtýk iyileþmesi daha iyidir. Ön çapraz baðýn yýrtýk olduðu anstabil dizlerde ise, menisküsler sekonder diz stabilizatörleri olarak görev yaptýklarýndan tibianýn öne yer deðiþtirmesine direnç gösterirler.
Ön çapraz bað cerrahisi oldukça fazla intraartiküler bir travma nedenidir. Bu nedenle eklem içerisine fazlaca olan kanama ve fibrin pýhtýsý iyileþmeye ilave bir etki yapar.6,37
Menisküs tamirinin ön çapraz bað rekonstrüksiyonu ile birlikte yapýlmasýnýn postoperatif erken hareket yaptýrýlmasýnda olumsuz etkisi yoktur.
Buseck ve Noyes (1991) menisküs tamiri ile birlikte ön çapraz rekonstrüksiyonu yaptýklarý olgularda postoperatif hemen harekete baþlamalarýna raðmen menisküs iyileþmesinde sadece % 6 oranýnda yetersizlik saptadýklarýný açýklamýþlardýr.32
Menisküs onarýmý yapýlmaya karar verildiðinde
ilk önce yýrtýðýn lokalizasyonu ve boyutu belirlenmeli ve yýrtýk tam olarak redükte edilmeye çalýþýlmalýdýr.
Yýrtýðýn her iki tarafý ve perimeniskal sinovyum bir meniskal raspa ile fibröz artýklardan arýndýrýlýp tazelendirildikten sonra, lezyon sütürle sabitleþtirilir.
Menisküs tamiri açýk veya artroskopik tekniklerin her ikisi ile de baþarýlý bir þekilde yapýlabilir.38
Avasküler bölgede yer alan yýrtýklarda klasik onarým tekniklerine ilave olarak iyileþmeyi arttýrýcý yöntemler de eklenmelidir.3,6,27,39-41
Menisküs onarýmýnda iyileþmeyi arttýran yöntemler:
1. Yýrtýk Dudaklarýnýn Debridmaný:
Menisküs yýrtýk dudaklarý raspa veya düþük devirli shaver ile nedbe dokularýndan temizlenip canlandýrýlýr.
2. Vasküler Geçiþ (access) Kanallarý:
Periferik damarsal yapýlarýn avasküler bölgeye ulaþýp iyileþebilme yanýtýný baþlatabilmeleri amacýyla yaralanmanýn vasküler alana doðru uzatýlmasý iþlemidir.
3. Trefinasyon:
Yýrtýk tamirinden sonra dýþarýdan içeriye doðru bir trefin yardýmý ile periferik halkadan yýrtýk bölgesine doðru çok sayýda tüneller açýlmasý iþlemidir. Tam kat olmayan yýrtýklarda çok iyi sonuçlar elde edildiðinin bildirilmesine karþýn bu yöntemde de menisküsün sirküler kollajen liflerine zarar verme olasýlýðý bulunmaktadýr.
4. Sinovyal Pediküllü Flepler:
Menisküs dokusu üzerine sinovyal flep dikilmesi iþlemidir. Menisküs dokusuna zarar vermeyen bu yöntem ile vaskülarite arttýrýlabilir. Ancak immobilizasyon ve hastaya yük verdirilmemesi yöntemin olumsuz yönleridir.
5. Sinovyal Abrazyon:
Femoral ve tibial yüzeylerde menisküs yýrtýðý çevresindeki sinovyal dokunun raspa veya düþük devirli shaver ile törpülenmesi iþlemidir. Sinovyadaki vasküler pannus oluþumunun arttýrýlmasýný amaçlayan bu yönteme kýrmýzý-beyaz bölge yýrtýklarýnýn onarýmýnda çok sýk baþvurulmaktadýr.
6. Doku Yapýþtýrýcýlarý:
Doku yapýþtýrýcýlarý biostabil bir kaynaþma saðlayarak meniskal onarýmýn iyileþmesini arttýrýrlar.
Ýdeal bir doku yapýþtýrýcýsý þu özellikleri içermelidir;
Dokuya uyumluluk, biobozunurluk (biodegradable), iyi baðlamak/baðlanmak, minimal doku reaksiyonu ve uygun fiyat.42
Günümüzde kullanýlan doku yapýþtýrýcýlarý bu özelliklerin tümünü içermediklerinden klinik uygulamalarý sýnýrlýdýr. Doku yapýþtýrýcýlarýnýn sentetik ve endojen tipleri vardýr.
a) Sentetik Doku Yapýþtýrýcýlarý:
Cyanoacrylate (siyanoakrilat) yapýþtýrýcýlar 30 yýldan fazla cerrahide kullanýlmaktadýr. Bu sentetik
bileþikler nemli yüzeylerde bile kuvvetli, stabil yapýþma ve hýzlý polimerizasyon saðlarlar. Maliyetleri de oldukça düþüktür. Ancak siyanoakrilatlar cyanoacetate ve form- aldehyde olarak iki ayrý yapýya ayrýþýrlar. Bu maddeler doku içinde birikerek lokal doku toksisitesi ile akut ve kronik enflamasyona neden olurlar.
Son zamanlarda uzun zincirli siyanoakrilatlar daha yavaþ ayrýþma hýzlarý nedeni ile daha çok tercih edilmektedir. Bunlarýn toksik ürünlerinin az olmasý ve daha az oranda doku nekrozuna yol açmalarý, kullanýldýklarý dokularda verimliliði arttýrmaktadýr.
Uzun zincirli siyanoakrilatlardan klinikte en çok kullanýlan Butyl-2 Cyanoacrylatedir (Hystoacryl).
Düþük toksisitesine raðmen Histoakril bir kronik enflamasyon ve nadiren enfeksiyon kaynaðýdýr. Dokuda lokal olarak oldukça etkili yapýþma saðlamasýna karþýn dev hücreli reaksiyon ile birlikte olan kronik enflamasyona neden olduklarý bilinmektedir.42 b) Endojen Doku Yapýþtýrýcýlarý (Fibrin Pýhtýsý):
Arnoczky ve Warren 1988 de köpeklerin menisküs defektlerine fibrin pýhtýsý yerleþtirildiðinde menisküslerin iyileþebildiðini göstermiþlerdir.43
Fibrin pýhtýsý biolojik iyileþme için gereken sitokinleri (cytokine) oluþturarak yeterli yapýþmayý saðlar.
Son zamanlarda otolog fibrin pýhtýsý yanýnda ticari olarak kullanýma sunulan dondurularak çöktürülmüþ preparatlardan da yararlanýlmýþtýr (Tissucal= Immuno AG, Austria). Ancak bu preparatlarýn AIDS ve benzeri hastalýklarýn nakledilmesinde rol oynayabilecekleri de dikkate alýnmalýdýr.
Ticari fibrin doku yapýþtýrýcýlarýnýn yüksek yapýþma gücü, polimerizasyon kontrolü ve hazýrlama kolaylýðý gibi avantajlarý yanýnda esas yararlarý oldukça yüksek düzeyde fibrinojen içermeleridir. Fibrin pýhtýsýnýn yapýþtýrma gücü primer olarak fibrinojen konsantrasyonuna baðlýdýr. Fibrinojen konsantrasyonu arttýkça doku yapýþtýrma gücü artar. Doku yapýþma özelliðinin etkili olabilmesi için 30 mg/ml. veya daha fazla fibrinojen konsantrasyonu gerekir.
Günümüzde, hastalýk nakli riskini elimine etmek için en fazla otolog fibrin pýhtýsý preparatlarý kullanýlmaktadýr. Bu preparatlar cerrahi sýrasýnda hastadan alýnan kandan hazýrlanabilir. Ancak otolog fibrin pýhtýsý genellikle 8-30 mg/ml gibi daha düþük düzeyde fibrinojen konsantrasyonu içermektedir. Bu özellik yöntemin kullanýmýný sýnýrlamaktadýr.42
Otolog kan pýhtýsýnýn hazýrlanýþý: Hastadan 60 cc kan alýnýp bir kap içinde cam çubuklar ile 5-10 dakika karýþtýrýlýr. Cam çubuklarýn ucunda oluþan pýhtý bir artroskopik kanül veya obturator ile yýrtýk yerine yerleþtirilir. Pýhtý sütürle buraya tespit edilir.40
Otolog fibrin pýhtýsýnýn kemotaktik faktörler ve mitojenler içerdiði bilinmektedir. Bunlar yerleþtirildikleri
menisküs dokusunda fibrokondrosit gibi pluripotansiyel hücrelerin invazyonunu ve çoðalmasýný saðlarlar. Fibrin yapýþtýrýcýlarýnýn yapýþtýrma potansiyelleri ve mitojenik kapasitelerinin daha iyi bilinmesi için ileri çalýþmalara gereksinim vardýr.
7. Menisküs Onarýmýnda Growth Faktörler;
a) PDGF (Platelet Derived Growth Factor):
Menisküs yýrtýklarý içine yerleþtirilen fibrin pýhtýsýnýn bu lezyonlarda iyileþme potansiyelini arttýrdýðý bilinmektedir. Weber ve arkadaþlarýnca meniskal fibrokondrositlerin yara hematomunda mitojenik ve kemotaktik faktörlerle karþýlaþtýðýnda matriks yapma ve hücre proliferasyon yeteneðinin olduðu gösterilmiþtir.44
Bu fibrokondrositler ancak hücre kültürlerinde PDGF varlýðýnda proliferasyon yapabilmiþlerdir. Fibrin pýhtýsý onarým iþlemi sýrasýnda bölgeye gelen ve çoðalan hücreler için bir yapýsal platform görevi görür. Yara hematomu ile birlikte olan growth faktör ise kemotaktik ve mitojenik güç saðlar.
Kesin olarak PDGF yara hematomu içinde sadece bir mitojen deðil ayný zamanda yaralanma bölgesinde fibroblast proliferasyonunu stimüle eden bir güç olarak da görev görür. Genellikle erken dönemde yara içerisindeki plateletlerde (trombositler) yüksek konsantrasyonda bulunur. Fibrokondrosit hücre kültüründe PDGFin bu hücrelerin proliferasyonunu stimüle ettiði gösterilmiþtir.
Spindler ve arkadaþlarý PDGFin periferal ve santral bölgedeki yanýtýný araþtýrmýþlardýr.
Santral bölge ile karþýlaþtýrýldýðýnda periferal bölgede fibrokondrositlerin stimülasyonu ile hücresel aktivitede bir artýþ olduðu gösterilmiþtir. Santral bölgede etki daha az olmuþtur. Araþtýrmacýlar santral bölgede DNA sentezinin düþük bir basal seviyede olduðunu ve PDGFe daha az yanýt verdiðini açýklamýþlardýr. Bu nedenle PDGF tek baþýna menisküsün santral bölgesinde meniskal onarýmý baþlatamaz.45
b) ECGF (Endothelial Cell Growth Factor):
Meniskal yaralanmalarýn iyileþme potansiyeli üzerine ECGFün etkisi araþtýrýlmýþtýr. Sýðýr nöral dokularýndan izole edilen ECGFün endotelial ve deðiþik mezenþimal hücreleri stimüle edebileceði gösterilmiþtir.
Ancak fibrovasküler dokunun kartilajinöz dokuya dönüþümü için 12-24 hafta gerekirken ECGFün ilk birkaç hafta ötesinde etkisinin olmadýðý ve bu iþlemde çok fazla yararlý olamayacaðý ileri sürülmüþtür.42 3. Menisküs Transplantasyonu
Menisküsleri tam olarak çýkarýlmýþ, aks bozukluðu ve artritik deðiþimleri olmayan genç hastalarda artroz geliþimini engellemek için menisküs transplantasyonu yapýlmasý önerilmiþtir. Deneysel ve klinik çalýþmalarda menisküs replasmaný için
yararlanýlan yapýlar þunlardýr ; Otogreftler, allogreftler, ksenogreftler, sentetik polimer yapýdaki implantlar, karbon lifli poliüretan implantlar.46
Menisküs transplantlarý sinovyadan ilerleyen pluripotent mezenkimal hücreler için bir çatý fonksiyonu görür. Klinik ve deneysel çalýþmalarda allogreftlerin dize yerleþtirildikleri meniskokapsüler bileþkede ve kemik baðlantýlarýnda iyileþtikleri saptanmýþtýr.
Çevresel kýsýmlarýn alýcý hücreler ile kaplanýp kollajen sentezi yapabilmesine karþýn bu kollajen dokunun strüktürü ve geometrisi normal deðildir.
Santral kýsýmlarda ise deðiþik boyutlarda hücreden yoksun bölgeler bulunmaktadýr.
Dakron ve Teflondan yapýlan sentetik protezler, kemik tespitinin zor olmasý ve aþýnma sorunlarý nedeniyle çok fazla kullaným alaný bulamamýþtýr.47
Otolog tendonlar, ksenogreftler, sentetik polimer ve karbon lifli implantlar ile kopolimerik kollajen kalýplar henüz deneysel aþamada olan çalýþmalardýr.
Menisküs transplantý olarak yararlanýlan yapýlarýn biomekanik olarak normal menisküs fonksiyonlarýný üstlenip üstlenemeyeceði halen tartýþmalý bir konudur.
Bunlarýn uzun dönemde dizde artrit geliþmesini önleyebileceði de þüphelidir.
KAYNAKLAR
1. Davies DV, Coupland RE. The knee joint.In: Davies DV (ed). Grays Anatomy, London: Longmans, 1972: 555- 2. De Haven KE, Arnoczky SP. Meniscus repair: Basic67.
science, indications for repair, and open repair. In:
Schafer M (ed). Instructional Course Lectures, 1994;
43: 65-76.
3. Arnoczky SP, Dodds JA, Wickrewicz TL. Basic sci- ence of the knee. In: Mc Ginty JB, Caspari RB, Jackson RW, Poehling GG (eds). Operative Arthroscopy, Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1996: 211- 4. Arnoczky SP, Warren RF. Microvasculature of the39.
human meniscus and its response to injury. Am J Sports Med 1983; 11: 131-41.
5. Seedholm BB, Hargreaves DJ. Transmission of load in the knee joint with special reference to the role of me- nisci. II. Eng Med 1979; 8: 220-8.
6. Paulos LE. Meniscus: Structure, function, injury, repair. Arthroscopy Association of North America, 1997 Speciality Day Meeting San Francisco USA. 1997:
164-9.
7. Newman AP, Daniels AU, Burks RT. Principles and decision making in meniscal surgery. Arthroscopy 1993;
9(1): 35-51.
8. Metcalf RW, Burks RT, Metcalf MS, Mc Ginty JB.
Arthroscopic meniscetomy. In: Mc Ginty JB, Caspari RB, Jackson RW, Poehling GG (eds). Operative Arthroscopy, Philadelphia: Lippincott-Raven
Publishers, 1996: 263-98.
9. Cannon WD. Arthroscopic meniscal repair. In: Mc Ginty JB, Caspari RB, Jackson RW, Poehling GG, (eds). Operative Arthroscopy, Philadelphia: Lippincott- Raven Publishers, 1996: 299-315.
10. De Haven KE. Meniscus repair. Am J Sports Med 1999;
27(2): 242-250. 11. Henning CE. Current status of me- niscus salvage. Clin Sports Med 1990; 9(3): 567-576.
11. Henning CE. Current status of meniscus salvage. Clin Sports Med 1990; 9(3): 567-76.
12.Rubman MH, Noyes FR, Barber-Westin SD.
Arthroscopic repair of meniscal tears that extend into the axascular zone. A review of 198 single and complex tears. Am J Sports Med 1998; 26(1): 87-95.
13. De Haven KE: Decision-making factors in the treatment of meniscus lesions. Clin Orthop 1990; 252: 49-54.
14. Smillie IS. Surgical pathology of the menisci. In Smillie IS (ed). Injuries of the Knee Joint. Edinburgh and London:
Livingstone, 1970: 39-69.
15. Petrosini AV, Sherman OH. A historical perspective on meniscal repair. Clinics in Sports Med 1996; 15(3):
445-53.
16. Johnson RJ, Kettelkamp DB, Clark W. Factors affect- ing late results after menisectomy. J Bone Joint Surg 1974; 56(A): 719-29.
17. Dandy DJ, Jackson RW. Partial menisectomy. J Bone Joint Surg 1976, 58(A): 142-47.
18. Mc Ginty JB, Geuss LF, Marvin LA. Partial or total menisectomy: A comparative analysis. J Bone Joint Surg 1977; 59(A): 763-6.
19. Alturfan AK,Çetinkaya SM. Menisküs cerrahisinde artroskopi. In: Ege R (ed). Diz Sorunlarý. Ankara: Bizim Büro Basýmevi, 1998: 825-52.
20. Akyýldýz FF, Gür S, Özdemir H, Aydýn AT, Altýnel E.
Artroskopik parsiyel menisektomi ve sonuçlarý. Acta Orthop Traumatol Turc 1993; 27: 333-5.
21. Baratz ME, Fu FH, Mengato R. Meniskal tears: The effect of meniscectomy and of repair on intra-articular contact areas and stress in the human knee. Am J Sports Med 1986; 14: 270-5.
22. Shoemaker SC, Markolf KL. The role of meniscus in the anterior-posterior stability of the loaded anterior cruci- ate-deficent knee effect of partial versus total excision.
J Bone Joint Surg 1986; 68(A): 71-9.
23. Rockborn P, Gillquist J. Long-term results after arthroscopic partial menisectomy. The role of preexist- ing cartilage fibrillation in a 13 year follow-up of 60 patients. Int J Sports Med 1996; 17(8): 608-13.
24. Schimmer RC, Brulhart KB, Duft C, Glinz W.
Arthroscopic partial menisectomy. A 12 year follow- up and two-step evaluation of the long-term course.
Arthroscopy 1998; 14(2): 136-42.
25. Sommerlath K: Results of meniscal repair and partial menisectomy in stable knees. Int Orthop (SICOT) 1991;
15: 347-50.
26. Henning CE, Lynch MA, Yearout KM, Vequist PT, Stallbaumer RN, Decker KA, Arthroscopic meniscal repair using in xogenous fibrin clot. Clin Orthop 1990;
252: 64-72.
27. Rosenberg TD. Indications and contraindications for
meniscal repair. Arthroscopy Association of North America, 1997 Speciality Day Meeting San Francisco USA.1997; 160-4.
28. Cannon WD, Vittori JM. The Incidence of healing in arthroscopic meniscal repairs in anterior cruciate liga- ment-reconstructed knees versus stable knees. Am J Sports Med 1992; 20: 176-81.
29. Dehaven KE, Black KP, Griffiths HJ. Open meniscus repair: Technique and two to nine year results. Am J Sports Med 1989; 17: 788-98.
30. Newman AP, Anderson DR, Daniels AU, Dales MC.
Mechanics of the healed meniscus in a canine model.
Am J Sports Med 1989; 17:164-75.
31. Weiss CB, Lundberg M, Hamberg P, De Haven KE, Gillguist J. Non-operative treatment of meniscal tears. J Bone Joint Surg 1989; 71(A): 811-22.
32. Buseck MS, Noyes FR. Arthroscopic evaluation of meniscal repairs after anterior cruciate ligament recon- struction and immediate motion. Am J Sports Med 1991;
19: 489-94.
33. Stone RG, Frewin PR, Gonzales S. Long-term assess- ment of arthroscopic meniscus repair: A two-to six year follow-up study. Arthroscopy 1990; 6: 73-8.
34. Stone RG, Van Winkle GN. Arthroscopic review of meniscal repair: Assessment of healing parameters.
Arthroscopy 1986; 2: 77-81.
35. Scott GA, Jolly BL, Henning CE. Combined posterior incision and arthroscopic intraarticular repair of the meniscus. J Bone Joint Surg 1986; 68(A): 847-861.
36. Warren RF. Arthroscopic meniscus repair. Arthroscopy 1985; 1: 170-2.
37. Cannon WD. Arthroscopic meniscal repair. Inside-out technique and results. Am J Knee Surg Summer 1996; 9:
137-43.
38. De Haven KE, Lohrer WA, Lovelock JE. Long-term re- sults of open meniscal repair. Am J Sports Med 1995;
23: 524-30.
39. Alturfan AK, Daldal F, Yazýcýoðlu Ö, Sözen VY. Diskoid lateral menisküs ve artroskopik cerrahi. In: Ege R, (ed).
XIII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabý, Ankara: T.H.K. Basýmevi, 1994: 782-5.
40. Miller MD, Warner JJP, Harner CD. Meniscal repair.
In: Fu FH, Harner CD, Vince KG, (eds). Knee Surgery, Baltimore: Williams-Wilkins, 1994: 615-30.
41. Tandoðan NR. Menisküs Lezyonlarý. In: Tandoðan NR, Alpaslan AM (eds). Diz Cerrahisi, Ankara: Haberal Eðitim Vakfý, 1999: 123-42.
42. Kollias SL, Fox JM Meniscal repair: Where do we go from here? Clin Sports Med 1996; 15(3): 621-30.
43. Arnoczky SP, Warren RF, Spivak JM. Meniscal repair using an exogenous fibrin clot. J Bone Joint Surg 1988;
70(A): 1209-16.
44. Weber RJ, Harris M, Hough AJ. Cell culture of rabbit meniscal fibrochondrocytes: Proliferative and synthetic response to growth factors and ascorbate. J Orthop Res 1985; 3: 36-42.
45. Spindler KP, Mayes CE, Miller RR. Regional mitogenic response of the meniscus to platelet-derived growth factor (PDGF-AB). J Orthop Res 1995; 13: 201-7.
46. Gür S, Janousek AT, Fu FH. Allogreft menisküs
transplantasyonu. Acta Orthop Traumatol Turc 1997;
31: 429-36.
47. Messner K. The concept of permanent synthetic me- niscus prosthesis. A critical discussion after 5 years of experimental investigations using Dacron & Teflon im- plants. Biomaterials 1994; 15: 243-7.
YAZIÞMA ADRESÝ
Prof Dr. Bülent ALPARSLAN
Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý 09100 AYDIN
Tel: (256) 212 40 78 / 113 Geliþ Tarihi : 04.01.2000 Kabul Tarihi : 19.02.2000
