İnflamatuar Çene Lezyonları İnflamatuar Çene Lezyonları

İnflamatuar Çene Lezyonları İnflamatuar Çene Lezyonları

(2015) (2015)

Prof. Dr. Cahit ÜÇOK

Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

Ağız Diş Çene Cerrahisi Anabilim Dalı

Anatomi Anatomi



Kemik Yapı

Anatomi

Anatomi

Enflamasyon/İnflamasyon/İltahap Enflamasyon/İnflamasyon/İltahap

Vücudun herhangi bir iç-dış etkene karşı verdiği cevaptır. Bu etkenler;

Travma

Fiziksel (Cerrahi) Kimyasal

Termik (Güneş ışınları, yanıklar) Mikroorganizmalar (Bakteriler, virüsler,mantarlar)

Enflamasyon/İnflamasyon Enflamasyon/İnflamasyon

/İltahap /İltahap

Dolor (Ağrı)

Rubor (Kızarıklık) Tumor (Şişlik)

Calor (Sıcaklık)

Functio Leata (Fonksiyon kaybı)

Periapikal enflamasyon sekelleri Periapikal enflamasyon sekelleri

Periapikal Enflamasyon

Akut Kronik

Periapikal Granülom

Periapikal(Radiküler) kist

Periapikal Apse

Kan akımı Bakteriemi Kavernöz Sinüs Trombozu

Penetrasyon

Mukozal-cilt sinüsleri Yumuşak dokuya yayılım Apse-sellülit

Kemiklere yayılım Osteomiyelit Periostitis

Kronikleşme Kronik apse

Kronik osteomiyelit

Ağrı Termal Elektrik

Radyograf Tedavi

Fokal reversible Pulpitis

Haff Normal Periapikal yok İritanın uzaklaştırılması

Akut Pulpitis Orta-ciddi Çok-yok Periapikal yok Kanal/Çekim Hiperplastik Pulpitis Yok yok Periapikal yok Kanal Tedavisi Kronik Pulpitis Haff -aralıklı azalmış Periapikal yok Kanal Tedavisi Periapikal apse Perküsyonda

ciddi

Yok nekrotik pulpa

Genellikle yok Kanal/Çekim

Periapikal Granuloma Yok-az Yok nekrotik pulpa

Lüsent Kanal/Çekim

Periapikal kist Yok-az Yok nekrotik pulpa

Lüsent Kistektomi/Kanal/Çekim

Pulpitis ve Periapikal hastalıkların özellikleri

Pulpitis Pulpitis



Dental pulpa vücuttaki tüm organların

verdiği inflamatuvar reaksiyonları verir.

 ÖNCELİKLE; etrafını saran sert dokular(Dentin-Mine)inflamatuvar reaksiyona bağlı gelişen eksuda nedeniyle oluşan şişliğe izin

vermez

 Vitaliteyi sağlayacak kollateral sirkülasyonu yoktur

 Pulpanın tamamını nekroze etmeden biopsi almak ve ilaç uygulamak imkansızdır

 AĞRI pulpadaki inflamasyonun derecesini saptamak için TEK BULGUDUR

Pulpitis Pulpitis

 Etiyoloji

 Dental pulpa’nın travmaya verdiği inflamatuvar cevaptır

 Pulpal cevap odontoblastların tamir dentini(reparative dentin) yapımını stimüle eder. Böylece pulpa için bir

koruma mekanizması devreye girmiş olur. Ancak travma ciddi ise olay bu hücrelerin nekrozu ile sonuçlanır.

 Çürük pulpitis için en sık görülen travma kaynağıdır

Periapikal apse Periapikal apse

 Etyolojisi

 Tedavi edilmemiş pulpa nekrozu mikroorganizmanın virulansına ve hastanın defans mekanizmasının

durumuna göre bir seyir izler

 Nekrotik pulpa dokusu artıkları, inflamatuar hücreler, bakteriler (Anearobikler)

 Periapikal inflamasyonu artırıcı rol oynarlar

Periapikal apse Periapikal apse

 Klinik Özellikleri

 Periapikal apseli hastalarda tipik olarak kimyasal

mediatörlerin sinir dokusuna etkisi ile non-vital dişin olduğu bölgede şiddetli ağrı hissederler.

 Eksuda ve nötrofl infltrasyonu çevre dokuda baskıya neden olur. Dişin soket içinde haff yükselmesine neden olur.

 Eksuda sadece lokal olarak değil çevre dokudaki zayıf noktalar üzerinden yayılma yolları arar.

Periapikal apse Periapikal apse

 Etkilenen bölge palpasyonda hassas olup perküsyona hassasiyet de artar.

 İlgili pulpa nekrozu nedeni ile diş termal ve elektrik testlerine cevap vermez

 Olayın hızlı seyri nedeni ile kemik rezorpsiyonu için yeterli zaman yoktur.

 Radyografk olarak apikal periodontal membran

boşluğundaki haff kalınlaşma ile sınırlı bir görünüm vardır

 Kronik periapikal granülomun akut alevlenmesi

durumunda apikalde radyolüsent görüntü izlenebilir.

Periapikal apse Periapikal apse

 Mikroskopik olarak lezyon bölgesi bir likefaksiyon bölgesi olarak görülür

 Pus,pü,irin, iltihabi hücre sıvısı

 Nekrotik bölgenin etrafında nötrofl infltrasyonu ve kan damarlarının dilatasyonu izlenir.

Periapikal apse Periapikal apse

 Tedavi ve Prognoz

 Akut apikal apse tedavisinde akut inflamasyon standart prensipleri uygulanır

 Dişin açılması yada çevre dokuda sellülit gelişmişse yumuşak dokudan drenaj yapılmalıdır.

 Antibiyotik uygulanmalıdır.

 Cerrahi olarak dişin çekimi yada kanal tedavisi uygulanır.

Periapikal apse Periapikal apse

 Apsenin yayılımı; bukkal kortikal kemik veya gingival yumuşak doku yolu ile doğal drenaj oluşabilir.

 Şayet drenaj sağlanamazsa pürulan exuda apseleşebilir veya yüzün yumuşak dokusunda, oral kavitede veya boyunda sellülit gelişebilir.

 Sellülit; iltihabi prosesin apseleşme şeklinde lokal

tutulmadan ziyade derine doğru yayılım gösteren akut bir şeklidir. Bu tip yayılım virulan mikroorganizmanın enzimleri vasıtası ile dokular arasına süratle

gerçekleşebilir.

 Sellülit submandibuler boşlukta ise “Ludwig Anjini”

adını alır. Major kan damarlarını içine alması ile durum ciddiyet arz eder. Bakteriemi ile sonuçlanabilecek

şekilde mikroorganizmaların kan akımına geçmesi

anlamını taşır. Aynı şekilde retrograd yayılım ile fasiyal ven yolu ile “cavernöz sinüs trombozu” tablosu

gelişebilir ki ölümcül bir tablo riski yüksektir.

Periapikal Enflamasyon?

Periapikal Enflamasyon?

Apse Apse

(periodontal/periapikal??)

(periodontal/periapikal??)

Periapikal enflamasyon sekelleri Periapikal enflamasyon sekelleri

Periapikal Enflamasyon

Akut Kronik

Periapikal Granülom

Periapikal(Radiküler) kist

Periapikal Apse

Kan akımı Bakteriemi Kavernöz Sinüs Trombozu

Penetrasyon

Mukozal-cilt sinüsleri Yumuşak dokuya yayılım Apse-sellülit

Kemiklere yayılım Osteomiyelit Periostitis

Kronikleşme Kronik apse

Kronik osteomiyelit

Lokalize osteitis/dry Lokalize osteitis/dry

socket/alveolitis sicca socket/alveolitis sicca

dolorosa dolorosa

En sık görülen alveolar lezyon

%3

Kan pıhtısı ekspose olan alveol kemiğini örter

Kan damarları ve bağ dokusu oluşumunu sağlar

Lokalize osteitis/dry Lokalize osteitis/dry

socket/alveolitis sicca socket/alveolitis sicca

dolorosa dolorosa

Diş çekimini takiben 2-3 gün içerisinde koruyucu pıhtının soketten uzaklaşması halinde soket duvarı ve çevreleyen

yumuşak dokuda enflamasyon tablosu ortaya çıkar

Ağrılı bir tablodur Travmatik çekim

Oral hijyen bozukluğu Sigara kullanımı

Pıhtının uzaklaşması

Süpuratif soket Süpuratif soket

Çekim soketinde pü, kemik parçacıkları ve granülasyon dokusu bulunması

Tedavi Tedavi

Soketin anestezi altında temizlenmesi Ilık serum fizyolojik ile irigasyon

Antiseptik

Antibiyotik+Analjezik Oral hijyen

Osteomiyelit Osteomiyelit



Havers kanalları yolu ile korteks ve

periosteuma yayılım gösterebilen bir

kemik iliği infeksiyonudur

Osteomiyelit Osteomiyelit



Kemiğin inflamatuar yıkımı ile devam eden tablo periostu etkilediği

taktirde nekroz ile sonlanır

Osteomiyelit Osteomiyelit

Epidemiyoloji

 Akut Hematojen Osteomiyelit için;

 3-12 yaş Erkekler

 10-100/100.000 yıl (İngiltere) Gelişen ülkelerde daha yüksek

Osteomiyelit Osteomiyelit

Etyoloji

 Periapikal Apse yayılımı

 Fiziksel Travma (Kırık veya cerrahi)

 Bakteriemi (Hematojen Osteomiyelit)

Osteomiyelit Osteomiyelit

 Akut

 Kronik (+ 6 Ay)

 Akut osteomiyelit çoğunlukla infeksiyon kaynaklıdır

Osteomiyelit Osteomiyelit

Mikrobiyolojik Etkenler

 Staphylococcus aureus

 Haemophilus influenzae

 Streptococcus

 Escherichia coli

 Proteus

Osteomiyelit Osteomiyelit

 İnflamatuar yapıda AĞRI ilk belirtidir

 Pirexia (Yüksek Ateş)

 Ağrılı lenfadenopati

 Lökositoz

 Parestezi (Alt Dudak)

Osteomiyelit Osteomiyelit

Histopatoloji

 Osteoblastik aktivite AZALIR

 Osteoklastik aktivite ARTAR

 Nekrotik kemik (Sekestr)sahaları bulunan bölgelerde osteositlerin kaybı ile birlikte kemik iliğinde likefaksiyon gelişir

Osteomiyelit Osteomiyelit

 Akut Osteomiyelit’in tedavisinde

genellikle antibiyotik kullanımı ve drenaj

 İdeal olarak hassasiyet testi sonuçlarına göre hedefli antibiyotik kullanılmalıdır

 Tedavide her vaka bireysel değerlendirilmelidir

(Hastalığın şiddeti, etken organizma, hastanın genel sağlığı)

Osteomiyelit Osteomiyelit

 İnflamasyon’un akut fazında radyografik belirti genellikle gözlenmez

 Zaman içerisinde diffüz radyolüsent değişimler ortaya çıkar

Kronik Osteomiyelit Kronik Osteomiyelit

 Garre Osteomiyeliti

 Diffüz Skleroze Osteomiyelit

 Fokal Skleroze Osteomiyelit

 Osteoradyonekroz

Garre Osteomiyeliti Garre Osteomiyeliti



PA CT MR

Garre Osteomiyeliti

Garre Osteomiyeliti

Nonsupuratif ossifiying periostitis

 Proliferatif periostitis ile karakterize bir kronik osteomiyelit subtipidir

 Periostal osteoblastik aktivite maksimum

 25 yaş altı

 Kalıcı periosteal inflamatuar reaksiyon

 Sıklıkla mandibuler molar dişler

Garre Osteomiyeliti Garre Osteomiyeliti

 Mandibula posterior

 Genellikle tek taraflı

 Asemptomatik

 Normal deri veya mukoza ile kaplı kemiksi sert şişlik

 “Soğan kabuğu” radyografik görünüm

Garre Osteomiyeliti Garre Osteomiyeliti



Tedavisi

Sorumlu dişin çekimi

Antibiyotik

Kronik Osteomiyelit Kronik Osteomiyelit

 Akut Osteomiyelit’in bir sekeli olarak ortaya çıkabilir.

 Tedavi edilmemesi – Yetersiz Tedavi edilmesi

 Anatomik lokalizasyon

 Hasta’nın direnci

 Mikroorganizma’nın direnci

 İmmünolojik durum

 Beslenme

 Yaş

 Sistemik hastalıklar (Paget, osteopetrozis….)

 Radyoterapi (Baş boyun bölgesi)

Kronik Osteomiyelit Kronik Osteomiyelit



Vital olmayan dişlerden kaynaklanan periapikal inflamasyon



Diş Çekimleri



Periodontal hastalıklar



Açık kırıklar (Cilt veya mukoza

bağlantılı)

Kronik Osteomiyelit Kronik Osteomiyelit



Spesifik infeksiyöz ajanın tespiti zordur



Bakteriyel odağa ulaşma güçlüğü



Mevcut floradan kontamine olma riski



Önceden kullanılan antibiyotikler kültür şansını azaltır.



Staphylococci,Streptococci,

Bacteroides, actinomyces….

Kronik Osteomiyelit Kronik Osteomiyelit

KLİNİK BULGULAR



Mandibula



Ağrı



Şişlik



Diş kaybı, Sinüs açıklığı



Anestezi

Kronik Osteomiyelit Kronik Osteomiyelit

RADYOGRAFİK ÖZELLİKLER



Tipik değil



Fokal opak sahalar içeren lüsent lezyon



Lüsent görüntü “Güve Yeniği”



Geniş ve sınırları belirsiz

Kronik Osteomiyelit Kronik Osteomiyelit

HİSTOPATOLOJİ



İnflamasyon



İnflamatuar hücre



Fibro-osseoz lezyonlara benzerlik

(Ossifiying fibroma, Fibröz displazi..)



İleri vakalarda nekrotik kemik dokusu



Nekrotik Kemik iliği-Osteositler

Radyoterapi Radyoterapi

Primer tümör ve ilgili lenf düğümü alanını hedefleyen lokal bir

tedavidir.

Cerrahi ile birlikte uygulandığında

daha iyi sonuçlar verir.

Radyoterapi Radyoterapi

Küratif (tedavi amacı ile)

Palyatif (Küçültmek veya ağrıyı azaltmak) Preoperatif (Küçültmek)

Postoperatif (Mikroinvazyonları kontrol)

Radyoterapi Radyoterapi

Eksternal

İnterstisiyel

Radyoterapi Radyoterapi

Eksternal yöntemde yüksek enerjili radyoterapi üniteleri kullanılır.

Cobalt 60 1.2Mev gamma ışınları Van de Graaf 1-2Mev X ışınları

Baş boyun bölgesinde genellikle 6000- 7000 Rad haftada 5 gün/200 rad

Radyoterapi Radyoterapi

İnterstisyel yöntemler kısa süreli ve lokal etkili olması avantajdır.

Radyum 226, Sezyum 137, iridyum 192 izotopları

Radyoterapi Radyoterapi

Uygulanan bölge(Göğüs,cilt, mesane,baş boyun)

Süresi ve dozu

İdeal olan tedavi öncesi müdahale

Tedavi sırasında hastaya cerrahi işlem yapılmaz

Cerrahi işlem için 3-6 hafta

beklenir,antibiyotik profilaksisi yapılır

Radyoterapi Radyoterapi

Atravmatik cerrahi uygulanmalı Hijyen şartları

Postoperatif bakım önemli

Kronik Osteomiyelit Kronik Osteomiyelit

OSTEORADYONEKROZ

 Azalan vaskülarite ve osteosit yıkımı

 Lokal radyasyon alan hastaların %20’sinde

 Sekonder infeksiyon genellikle eklenir

 Aseptik orijinlidir

 Antibiyotik tedavisi sekonder etkene karşı yapılır

Kronik Osteomiyelit Kronik Osteomiyelit

TEDAVİ



Uygun antibiyotik seçimi



Kültür ve Hassasiyet Testi



Doğru zamanda cerrahi yaklaşım

Kronik Osteomiyelit Kronik Osteomiyelit

TEDAVİ



Sekestr oluşumunda yapılan cerrahi müdahale iyileşme dönemini

hızlandırır.

Osteoradyonekroz Osteoradyonekroz

Damarlanmadaki azalma, enfeksiyona direncin düşmesi, radyasyon (baş-boyun bölgesinden radyoterapi), travma ve

enfeksiyon bir araya gelince osteoradyonekroz ortaya çıkar.

Osteoradyonekroz Osteoradyonekroz

Radyasyonun büyük bir kısmı kemik dokusu tarafından absorbe edilmektedir. Maksilla ve mandibula karşılaştırıldığında mandibula daha dens yapısı nedeniyle daha fazla radyasyon

absorbe etmektedir. Mandibulada damarlanma azdır ve mandibuler osteoradyonekroz

görülme riski daha fazladır.

Eğer radyasyon tehtidi altında bulunan

mukozada diş çekimi ya da protez vuruğu gibi bir yaralanma meydana gelirse kemikte

enfeksiyon ve bunun sonucu nekroz ihtimali çok yüksektir

Kronik Osteomiyelit Kronik Osteomiyelit



İnatçı vakalarda ve

osteoradyonekrozda “Hiperbarik oksijen” uygulamaları belirgin

fayda sağlamaktadır

Hiperbarik Oksijen Tedavisi Hiperbarik Oksijen Tedavisi



Hiperbarik Oksijen Tedavisi (HBOT) bir basınç odasında tümüyle basınç altına alınan hastaya aralıklı olarak % 100 oksijen solutmak suretiyle

uygulanan medikal bir tedavi

yöntemidir.

Hiperbarik Oksijen Tedavisi Hiperbarik Oksijen Tedavisi



HBOT uygulamalarında hastaların büyük çoğunluğu normalde içinde bulunduğumuz atmosferik

basıncın 2-2,5 katı basınç altında

oksijen solurlar.

Hiperbarik Oksijen Tedavisi Hiperbarik Oksijen Tedavisi



Bir HBOT seansı, olguya göre değişmekle birlikte, genellikle

1,5-2 saat sürer. Hastaların büyük bir bölümü günde bir seans

tedavi görürler.

Hiperbarik Oksijen Tedavisi Hiperbarik Oksijen Tedavisi



En sık görülen yan etki basınç

değişikliğinin kulak ve sinüslerde yaptığı etkidir. Bu durum tehlikeli olmayıp, basınç eşitleme

yöntemlerinin öğrenilmesiyle

önlenebilir.

Hiperbarik Oksijen Tedavisi Hiperbarik Oksijen Tedavisi



Diğer yan etkiler oldukça nadir görülmekte olup, oksijen

toksisitesi, klostrofobi (kapalı

yerde kalma korkusu) ve geçici

miyopi olarak sıralanabilir.

Hiperbarik Oksijen Tedavisi Hiperbarik Oksijen Tedavisi

 Plazmada çözünen oksijen miktarı artar

 · Hipoksik dokuların oksijenasyonu sağlanır

 · Anaerobik bakterilerin üremesi durdurulur

 · Bazı antibiyotikler ile sinerjistik etki sağlanır

 · Vazokonstriksiyon sayesinde ödem azalır

 · Karbonmonoksit ve siyanid zehirlenmesinde sitotoksik etkiyi önler

 · Yara bölgesindeki lökosit aktivasyonu güçlenir

 · Yara bölgesinde yeni damar oluşumunu (angiogenesis) sağlar

 · Yara bölgesinde konnektif doku oluşumunu uyarır

Hiperbarik Oksijen Tedavisi Hiperbarik Oksijen Tedavisi

 Dekompresyon hastalığı (vurgun)

 · Hava ve gaz embolisi

 · Karbonmonoksit, siyanid zehirlenmesi, akut duman inhalasyonu,

 · Gazlı gangren

 · Yumuşak dokunun nekrotizan enfeksiyonları (derialtı, kas, fas, fasya)

 · Crush yaralanmaları, kompartman sendromu ve diğer akut travmatik iskemiler.

 · Yara iyileşmesinin geciktiği durumlar (diyabetik ve non-diyabetik)

 · Kronik refrakter osteomiyelit

 · Aşırı kan kaybı

 · Radyasyon nekrozları

 · Tutması şüpheli deri flepleri ve greftleri

 · Termal yanıklar

 · Beyin absesi

 · Anoksik ensefalopati

 · Ani işitme kaybı

 · Retinal erter oklüzyonu

 · Kafa kemikleri, sternum ve vertebralakarın akut osteomiyelitler

Hiperbarik Oksijen Tedavisi

Hiperbarik Oksijen Tedavisi

Hiperbarik Oksijen Tedavisi

Hiperbarik Oksijen Tedavisi

Hiperbarik Oksijen Tedavisi

Hiperbarik Oksijen Tedavisi

Hiperbarik Oksijen Tedavisi

Hiperbarik Oksijen Tedavisi

Kronik Osteomiyelit Kronik Osteomiyelit



Antibiyotik



Cerrahi



Hiperbarik Oksijen

BİRLİKTE KULLANIM!!

Hiperbarik Oksijen Tedavisi Hiperbarik Oksijen Tedavisi



Vasküler proliferasyonu



Kollajen sentezini



Osteogenesizi

UYARIR!!

Osteomiyelit

Osteomiyelit

Osteomiyelit

Osteomiyelit

Osteomiyelit

Osteomiyelit

Osteomiyelit

Osteomiyelit

Osteomiyelit

Osteomiyelit

Osteomiyelit

Osteomiyelit

Osteomiyelit

Osteomiyelit

Osteomiyelit

Osteomiyelit